Download consentimiento informado fotocoagulación retiniana con láser argón

Paciente
Historia
Habitación
........................................................................................................................
Nombre Paciente: ..........................................................................................
Dr: ..................................................................................................................
C.I.A.: ............................................................................................................
CONSENTIMIENTO INFORMADO
FOTOCOAGULACIÓN RETINIANA
CON LÁSER ARGÓN
Planta: ............................................................................................................
F. Ingreso: ...................................... F. Nacimiento: ......................................
1. IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
En cumplimiento con la ley 41/2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica, le ofrecemos el presente documento (que constituye el Consentimiento Informado) mediante el cual, usted
recibe información sobre el proceso patológico que sufre, autorizando a su vez con su consentimiento a que se le realicen las exploraciones y
tratamientos necesarios para completar su proceso de curación.
Declaro que se me ha informado satisfactoriamente acerca de la naturaleza y propósitos de este tratamiento con láser Argón.
La fotocoagulación retiniana con láser Argón es muy útil en casos de desgarros retinianos y de las alteraciones retinianas producidas por la diabetes,
accidentes vasculares retinianos y otras.
Se me han explicado los posibles riesgos y complicaciones directas o indirectas que puede conllevar la aplicación de este tratamiento con láser de
argón tales como inflamaciones de toadas o de parte de las estructuras del globo ocular, hemorragias, hipertensión ocular, dolor deslumbramiento,
entre otros, que pudieran causar una disminución total o parcial transitoria de la visión, que en casos excepcionales pudiera ser definitiva, y que voy
a necesitar reposo relativo durante 3 o 4 días después de cada sesión de tratamiento.
Del mismo modo he sido informado e que en casos excepcionales podrían presentarse situaciones atípicas de riesgo (como fotocoagulación directa
de la zona de máxima visión por un movimiento fortuito del ojo) ocasionadas indirectamente o puestas de manifiesto durante el tratamiento que
obligasen a suspenderlo o modificarlo.
Se me ha informado así mismo, que dada la naturaleza y evolución de las lesiones en algunas ocasiones se produce un deterioro progresivo de la
visión a pesar de un correcto tratamiento leve.
La anestesia indicada a la que voy a ser sometido es tópica pudiendo existir una reacción alérgica.
Después del tratamiento puede existir una fluctuación en la estabilidad de la visión durante un tiempo prolongado que puede limitar la conducción
de vehículos de tracción mecánica de forma temporal.
También he sido informado de que el hecho de someterme al tratamiento no mejora la agudeza visual y su consecuente aplicación no implica
forzosamente su curación o mejoría, no alcanzándose los objetivos previstos o deseados en la totalidad de los casos, lo cual acepto asumiendo las
consecuencias anteriormente citadas.
Así mismo se me han explicado las posibles alternativas a este tratamiento, sobre su eficacia y riesgos posibles, indirectos que puedan derivarse de
su aplicación y resultados.
En algunos casos pueden producirse limitaciones temporales para la conducción vial según la normativa vigente del permiso de conducción.
Sé que pueden tomar fotografías o filmaciones de la operación y que posteriormente pueden ser vistas por el personal en formación de éste u otro
hospital, también doy mi consentimiento para que a la operación pueda asistir como observador, personal autorizado.
Pero debe cumplirse, siempre, que jamás se empleará ni mi nombre ni el de mi familia para identificar las fotos o videos y que su uso se limitará
únicamente a fines didácticos.
2. CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Puede ser que sus datos sean utilizados con fines de investigación, en cuyo caso se cumplirá estrictamente la Ley de Protección de Datos de Carácter
Personal (Ley 15/1999 de 13 de Diciembre) por lo cual cuando el médico procese y trate sus datos de carácter personal tomará als medidas
oportunas para protegerlos y evitar el acceso a los mismos de terceros no autorizados. Usted es libre de revocar el consentiminto para el tratamiento
de sus datos personales simplemente dirigiéndose al médico. Si usted anula sus consentimiento sus datos ya no podrán ser utilizados con fines de
ionvestigación, sólo si fuesen necesarios para proteger la identidad científica.
A750320022
3. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Don/doña .................................................................................................... de ................ años de edad, con domicilio en ................................................
........................................................................................................., DNI .................................................. y nº de SIP .....................................................
Don/doña..................................................................................................... de ................ años de edad, con domicilio en.................................................
............................................................................................... en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la/el paciente) ...........................
................................................................................................................................................ con DNI ..............................................................................
DECLARO:
Que el Doctor/a ..................................................................................me ha explicado que es conveniente / necesario, en mi situación la realización de
..............................................................................................................................................................................................................................................
y que he comprendido adecuadamente la información que me ha dado.
En .................................... a ........... de ............................................... de 2...............
Fdo.: Don/doña ................................................................................................................................................................. DNI ..........................................
Fdo.: Dr/a .......................................................................................................................................................................... DNI ..........................................
Colegiado nº: ..................................
4. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Revoco el consentimiento prestado en fecha .............. de ..................................... de 2 ................. y no deseo proseguir el tratamiento que doy con
esta fecha por finalizado.
En .................................... a ........... de ............................................... de 2...............
Fdo. el médico
Colegiado nº: ..................................
Fdo. el/la paciente