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Reporte de Caso
TROMBOSIS del SENO CAVERNOSO ASOCIADO a ABSCESO CEREBRAL y
CEGUERA.
Cavernous sinus thrombosis associated to brain abscess and blindness.
Julio Ramirez1,2,a, Gustavo Wong 1,b, Erick Manrique 1,c Cesar Durand 1,d, Maricarmen Dávila
Huivin3,e
1-Hospital Nacional Dos de Mayo, Lima Perú
2-Universidad Nacional de San Marcos, Lima-Perú
3-Universidad san Martin de Porres
a-medico medicina interna
b-medico neurólogo
c-medico radiólogo
d-Jefe del Servicio de Oftalmologia
e-Interna de la facultad de medicina de la Universidad San Martin de Porres,Lima-Peru
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Resumen. Varón de 47 años, con cefalea fronto-parietal izquierda intensa de inicio
súbito de 8 días de duración, asociada a diaforesis, fiebre, vómitos, quemosis ocular
bilateral, protrusión de ojo derecho, edema de conjuntiva bulbar ocular con secreción
purulenta. Ojo derecho: proptosis, midriasis arreactiva a la luz, ausencia de
movimientos oculares. Fondo de ojo: atrofia macular y microhemorragias. Ojo
izquierdo: normal. Rigidez de nuca, signos de Kerning y Brudzinsky : positivos.
14/11/2015: Secreción ocular: Cultivo: Staphylococcusaureushaemolyticus, resistente a
meticilina. 21.11.2015. Angiografía cerebral arterial, sin contraste: Sistema venoso:
áreas pequeñas con ausencia de flujo en ambos senos cavernosos, sugerentes de
trombos incompletos. RM de orbita: protrusión del globo ocular, múltiples abscesos
retroculares y compresión del nervio óptico y vasos sanguíneos en órbita derecha. REM
cerebral con contraste: Meningitis con colecciones abscedadas extraxiales en región
temporo-parietal izquierda. Severa otomastoiditis izquierda y derecha. 10/12/2015.
Resonancia magnética cerebral, con contraste: Abscesos cerebrales fronto-temporales,
extraaxiales (epidurales parietales y temporales izquierdos, comunicados entre sí, con
efecto de masa y desplazamiento de la línea media. 16/12/2015. Neurocirujanos
realizan craneotomía fronto- temporal parietal izquierda,
evacuando múltiples
abscesos cerebrales. 17/12/2015:Vigil, pupilas isocóricas, amaurosis de ojo derecho,
paresia braquial derecha, herida operatoria sin flogosis. 07/01/2016. Tomografía
cerebral de control, con contraste: ausencia de abscesos cerebrales residuales.
Palabras clave. Trombosis
cerebral,absceso retro-ocular.
del
seno
cavernoso,
proptosis
ocular,
absceso
Revista Médica Carrionica 2016;3(1): 69
Reporte de Caso
Summary. 47 year old male, with left fronto-parietal headache of sudden onset since 8
days, associated to diaphoresis, intense fever, vomiting, bilateral ocular chemosis,
bulging right eye, ocular edema of bulbar conjunctiva with purulent discharge. Right
eye: proptosis, unreactive mydriasis to light, absence of eye movements. Right fundus
eye: macular atrophy and microhaemorrhages. Left eye: Normal. Stiff neck, positive
Kerning and Brudzinsky signs. 11/14/2015: ocular discharge: Cultivation:
Staphylococcus aureushaemolyticus, methicillin resistant. 21/11/2015. arterial cerebral
angiography without contrast: venous system: small areas with no flow in both
cavernous sinus, suggestive of incomplete thrombi. MR orbit: multiple retrocular
abscesses and compression of the optic nerve and blood vessels in right orbit. Retroocular microabscess in left eyeball and soft tissue of nasal region. Left acute sinusitis,
ethmoiditisand
mastoiditis. Brain REM
with contrast: Meningitis with
abscedatedextraxial collections in left temporo-parietal region. Erosion and thinning of
the left temporal bone adjacent to left cavernous sinus thrombosis. Left and right
severeotomastoiditis. 10/12/2015. Brain MRI with contrast :fronto-temporal, epidural
extra-axial brain abscesses (left parietal and temporal), interconnected, with mass effect
and midline shift of the brain. 12/16/2015. Neurosurgeons performed left frontotemporal craniotomy, evacuating multiple brain abscesses. 17/12/2015. Vigil, isochoric
pupils, amaurosis of right eye, right brachial paresis, surgical wound without flogosis.
07/01/2016 :Control Brain Tomography with contrast : absence of residual brain
abscesses.
Keywords.Cavernous sinus thrombosis, ocular proptosis, brain abscess, retro-ocular
abscess.
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INTRODUCCION
Se sabe que los principales factores de riesgo para la emergencia de abscesos cerebrales
son: otitis media crónica, Diabetes Mellitus 2, inmunosupresión, infección de senos
nasales y paranasales, cardiopatías congénitas, tumores del sistema nervioso, trauma
encéfalo-craneano y otros (1), siendo los gérmenes más frecuentes estafilococoaureus,
estreptococos, anaerobios, bacilos gram negativos (1,2). Aunque los antibióticos han
mejorado el pronóstico(1,3),la mayoría de pacientes requiere aun manejo quirúrgico:
craneotomía, mastoidectomia, aspiración y/odrenaje (3,4).Pese a ello, las secuelas post
tratamiento médico-quirúrgico (epilepsia, déficit intelectual y neurológico), requieren
reevaluaciones y mejoras (5,6). De otro lado, es conocida la asociación entre trombos
del seno cavernoso infectadospor distintas causas y abscesos cerebrales (7, 8, 9,
10,11), incrementando la morbi-mortalidad de estos pacientes. El objetivo de este
trabajo es analizar las causas de proptosisaguda asociadas a trombosis del seno
cavernoso (TSC), avalar los métodos diagnósticosimagenologicosde primera línea,
reflexionar sobre el uso o no, de la anticoagulación, ya que este paciente sin
seranticoaguladotuvo
una respuesta cognitiva, neurológica y antiinfecciosa
favorable.Finalmente explicar la ceguera del ojo derecho.
REPORTE DE CASO
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Reporte de Caso
Foto-1.Proptosis y quemosis del ojo derecho.
Varón, de 47 años, sin antecedentes de importancia,con tiempo de enfermedad de
8días caracterizada por cefalea intensa tipificada inicialmente (hace 5 días), como
migraña en un hospital general y hace 3 días como pseudotumor ocular en el Instituto
Nacional de Oftalmología. Ingresa
por Emergencia al Hospital Dos de Mayo:
HNDM(12/11/ 2015), con cefalea fronto-parietal izquierda de gran intensidad, de inicio
súbito irradiada a la región derecha, diaforesis, fiebre, vómitos, quemosisocular
bilateral, protrusión de ojo derecho,edema de conjuntiva ocularcon secreción
purulenta. Ojo derecho:proptosis,
midriasis
arreactiva a la luz,ausencia de
movimientos oculares. Fondo de ojo: atrofia macular y microhemorragias. Ojo
izquierdo :fondo de ojo y movimientos oculares normales. Rigidez de nuca, signos de
Kerning y Brudzinsky : positivos. Marcada desorientación en tiempo, espacio y
persona. En el HNDM le realizan diagnostico presuntivo de Trombosis del Seno
Cavernoso, solicitándole Resonancia magnética encefálica con contraste (10/12/2015:
Abscesos cerebrales fronto-temporales izquierdos),siendo evaluado por Neurocirugía
quienes el 16/12/2015, realizan Craneotomía fronto-temporal-parietal izquierda,
evacuandomúltiples abscesos cerebrales. Tomografía cerebral de control (07/01/2016):
ausencia de abscesos cerebrales.Alta, el 17/12/2015: Vigil, ventila espontáneamente,
pupilas isocóricas, amaurosis de ojo derecho. Paresia braquial derecha.
Exámenesauxilares: (14/11/2015): Secreciónocular: leucocitos (0-1 x campo), Cocos
gram (+), Cultivo: Staphylococcusaureushaemolyticus, resistente a meticilina. Liquido
cefalorraquideo : leucocitos: 6-8 x campo. Tinta china y Gram: negativos. Cultivo:
Negativo.VIH: No reactivo. Deshidrogenasa láctica: 688 U/L (N: 313-618 U/L),
Anticuerpo anti Hepatitis C y antiHepatitisA(IgM):No reactivos. Glucosa basal: 132
mg/dl, Na: 133.0 mmol/L (N: 136-146 mmol/L) K: 4.52 mmol/L (N: 3.5-5.2 mmol/L)
Cl:95mmol/L (N: 98-109 mmol/L), R.P.R : No reactivo. Proteína total: 6.72 gr/dl,
Albumina: 2.78 gr/dl, Globulina: 3.94 gr/dl, Bilirrubina total: 1.49 mg% (N: 0.2-1.3
mg%). Bilirrubina directa: 1.25 mg%,Bilirrubina indirecta: 0.24 mg%,Fosfatasa
alcalina: 204.0 U/L (N: 38-126 U/L). T.G.O. 28.0 U/L, T.G.P. 24.0 U/L, G.G.T: 143.0
U/L (N: 15-73 U/L). Tiempo de sangría: 2.00”, Tiempo de protrombina: 17.4”/13.9”,
I.N.R: 1.33, Tiempo de tromboplastina parcial: 45.1”/37.3”, Fibrinógeno: 613.00
mg/dl (N: 200-400 mg/ dl). Hematíes: 3’760.000 x mm3. Leucocitos: 6,000 x/mm3,Hb:
10.6 g/dl, Hematocrito: 31.0 % V.C.M. 82.4 fl,H.C.M 28.2,Eosinofilos: 4%,
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Basófilos: 1 %, Abastonados: 0%, Segmentados: 57%, Linfocitos: 33%, Monocitos:
5%, Plaquetas: 405, 000 x mm3.
Foto-2. Sistema venoso: Pequeñas imágenes con ausencia de flujo en ambos senos
venosos cavernosos.
21.11.2015. Angiografía cerebral arterial sin contraste: Carótidas internas, polígono
de Willis, arterias cerebrales anteriores, medias y posteriores:diámetro y
calibre:normal.Sistema venoso:pequeñas imágenes con ausencia de flujo en ambos
senos cavernosos, sugestivo de trombos incompletos.
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Foto-3. Protrusión del globo ocular derecho, microabscesosretroculares,
severa compresión del nervio óptico y vasos sanguíneos derechos.
RM de orbita: protrusión del globo ocular derecho, múltiples abscesos retrocularesy
severa compresión del nervio óptico y vasos sanguíneos en órbita derecha.
Microabscesosretroculatresen globo ocular izquierdo y partes blandas de región
nasal.Sinusopatia aguda en seno esfenoidal, células etmoidales y mastoiditis aguda
izquierda.
REM cerebral con contraste: Meningitis con colecciones abscedadas extraxiales en
región temporo-parietal izquierda. Múltiples abscesos en partes blandas en área
posterior de hemicuello izquierdo, abscesos en
espacio faríngeo, parafaringeo y
masticatorio izquierdo.
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10.12.2015.Abscesosextraaxiales: epidurales parietales(20 cc) y temporales (15 cc)
izquierdos, comunicados entre sí,con efecto de masa y desplazamiento de la línea media
(8mm). Trombosis de seno cavernoso izquierdo (disminución del calibre de la carótida
interna).Sinusitis esfenoidal izquierda, mastoiditis izquierda y derecha.
Angioresonancia cerebral.Disminución del calibre de lacarótida interna
izquierdadesde su segmento cavernosohasta su bifurcación extendiéndose hasta las
arterias cerebrales anterior y media ipsilaterales proximales, compromiso del seno
cavernoso izquierdo.
RM del macizo facial Persistencia de microabscesosextraaxialesepidural,parietal y
temporalizquierdo con extenso edema y discreto efecto de masa sobre el parénquima
cerebral, mostrando mejoría respecto a hallazgos del 07.12.15. Erosión y
adelgazamiento del hueso temporal adyacente, trombosis del seno cavernoso izquierdo.
Cambios inflamatorios de partes blandas en región parieto-temporal izquierda, sinusitis
esfenoidal y etmoidalizquierda, severa otomastoiditis izquierday derecha.
Foto-4. RM de orbitas post tratamiento antibiótico y quirúrgico, con mejoría
evidente.
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22.12.2015. RM de orbitas. Adelgazamiento del nervio óptico izquierdo, cambios
inflamatorios en ambas orbitas. RM de orbitas, con contraste. Adelgazamiento del
nervio óptico izquierdo,discretos cambios inflamatorios en
tejido graso
intraconalizquierdo.
DISCUSION
Aunque la tétrada :fiebre, cefalea intensafronto-temporal, déficit neurológico y
presencia de factores de riesgo infeccioso, sugierenocasionalmente la presencia de un
absceso cerebral como en este caso (1,5,6), el añadido de una proptosis aguda (5todía de
la signo-sintomatología referida), en el contexto sugiere la existencia de una
Trombosis del seno cavernoso : TSC (11,12,13,14,15,16,17), una rara enfermedad en
países desarrollados en la actualidad, en la cual importa mucho el diagnostico precoz.
Las proptosis oculares agudas asociadas a quemosis, eritema del parpado y
movimientos oculares restringidos sugieren hematomas, abscesos, canceres
retrooculares y otros, pero también TSC. En tanto,
los
senos cavernosos
supraesfenoidales contienen los pares craneales III-IV-VI (10), causantes de los
movimientos oculares normales, las miradas paraliticas al ingreso deben hacer
sospechar en una TCS (11,12,13,14).
La cercanía y conexiones de los senos cavernosos con venas cerebrales, oftálmicas,
oticas, senos etmoidales, maxilares, petrosos,etc sugirieron inicialmente un foco
pansinusal u otico(15,16).Los casos publicados últimamente de TSCachacan a la
pansinusitis ser la causa más común de TSC, a consecuencia de infecciones faciales no
tratadas adecuadamente con antibióticos. Cuando los senos paranasales son causa de
TSC, los senos etmoides y esfenoides, son los responsables primarios.
En este paciente, la pansinusitis (per se o por complicaciones de los otros senos), fue
demostrada persistentemente en imágenes. Se especula que los senos trabeculados
atrapan bacterias, émbolos, trombos, progresando desde áreas infectadas de la nariz,
tercio medio de las cara o retrógradamente desde los senos venosas laterales, oídos o
dientes (17). Es posible que trombos rápidamente infectados originen TCS agudos.
La presencia de un gran coagulo infectado que se disemina al lado opuesto es una
complicación ominosa. Los efectos sistémicos de la sepsis, y las injurias directas a los
nervios craneales III-IV-VI, y a los vasos sanguíneos condicionan drenajes
insuficientes causantes de meningitis, empiema subdural, necrosis pituitaria y hasta
ceguera por compresión (10,18).
No siendo inmunosuprimido, la sepsis por contigüidad es el mecanismo obligado a
tener en cuenta en este paciente (1, 19,20). En este caso las imágenes revelaron
abscesos retrocularesa predominio izquierdo y solo después de la primera semana:
abscesos cerebrales encapsulados, enfatizando la virulencia del Stafilococoaureus
identificado.El manejo antibiótico temprano y de amplio espectro parece haber tenido
efecto en controlar los mecanismos protromboticos, porque no
necesito
anticoagulación,aunque no sobre la infección sistémica asociada a abscesos >2 cm
(persistencia de fiebre y efecto de masa cerebral). El procedimiento que mejoro
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definitivamente al paciente fue la craneotomía descompresiva, la aspiración y el
drenaje del absceso.
Respecto a los métodos diagnósticos, son importantes la Tomografía computarizada
con contraste, la resonancia magnética y la venografia, que en este caso demostraron
defectos de llenado de los senos cavernosos principales, los senos cavernosos
supraesfenoidales, de la vena oftálmica superior y del seno sagital lateral izquierdo
(16,17,18).
La ceguera del ojo derecho tiene pocas referencias internacionales:existiendo
recuperación en un caso y en otro: no (21,22).
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E-mail :
[email protected]
Hospital Dos de Mayo,Lima-Peru
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