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 The Door – A Center of Alternatives, Inc. Centro de Salud para Adolescentes SERVICIOS DE ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARENTAL Nombre del niño (nombre y apellido): ____________________ Fecha de nacimiento: ______________ Otorgo permiso para que mi hijo, (nombre y apellido), ___________________________________ reciba servicios de atención oftalmológica integral por parte de un optometrista profesional y del personal de apoyo del Centro de Salud para Adolescentes) de The Door ‐ A Center of Alternatives, Inc. Los servicios de atención oftalmológica incluyen:  examen integral de la vista, diagnóstico y tratamiento  refracción ocular para recetar anteojos  evaluación binocular  evaluación de glaucoma y cataratas  evaluación de salud oftalmológica a fin de evaluar posibles infecciones o enfermedades  derivaciones para realizar pruebas, procedimientos y tratamientos especializados Acepto recibir los servicios antes mencionados. Sí No, salvo: ______________________________________________________________ Me gustaría recibir una notificación antes de que mi niño reciba cualquier tipo de medicamento durante la consulta. No Sí, contáctenme al siguiente número de teléfono: ___________________________________ Comprendo que toda la información se mantendrá confidencial, o en caso de firmar un consentimiento que permita al centro de salud divulgar mis registros. He leído y comprendido la información precedente. Este consentimiento permanecerá vigente a menos y hasta que lo cancele por escrito. Nombre (completo) del padre o tutor: _____________________ Parentesco: ______________ Firma del padre o tutor: _____________________________ Fecha: ____________________ Firma o cargo del testigo: _______________________________ Fecha: ____________________ Rev.9-2015
T:\SHARE\Forms\ Parental Consent Form – Servicios de atención oftalmológica y dilatación‐ Español
The Door – A Center of Alternatives, Inc. Centro de Salud para Adolescentes EXAMEN DE DILATACIÓN FORMULARIO DE CONSENTIMINETO PARENTAL Nombre del niño (nombre y apellido): ____________________ Fecha de nacimiento: ______________ El examen de dilatación es un procedimiento en el que se administran unas gotas en cada ojo para aumentar el tamaño de la pupila para que el médico del Centro de Salud para Adolescentes de The Door ‐ A Center of Alternatives, Inc. pueda examinar mejor el interior del ojo. Este procedimiento ha sido recomendado por el médico a fin de realizar el más completo examen médico ocular Posible. Revise la declaración concerniente al consentimiento: SÍ. Comprendo la importancia de realizar un examen de dilatación y brindo mi consentimiento para que un optometrista profesional le realice a mi hijo un examen de dilatación. NO. Comprendo la importancia de realizar un examen de dilatación pero no deseo que se le realice a mi hijo un examen de dilatación durante el examen médico de la vista. Comprendo que toda la información se mantendrá confidencial, o en caso de firmar un consentimiento que permita al centro de salud divulgar mis registros. He leído y comprendido la información precedente. Este consentimiento permanecerá vigente a menos y hasta que lo cancele por escrito. Nombre (completo) del padre o tutor: ________________________ Parentesco: ______________ Firma del padre o tutor: _____________________________ Fecha: ____________________ Firma o cargo del testigo: _______________________________ Fecha: ____________________ Rev.9-2015
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