Download CONSENTIMIENTO INFORMADO CAPSULOTOMÍA CON LÁSER YAG

Paciente
Historia
Habitación
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Nombre Paciente: ..........................................................................................
Dr: ..................................................................................................................
C.I.A.: ............................................................................................................
CONSENTIMIENTO INFORMADO
CAPSULOTOMÍA CON LÁSER
YAG
Planta: ............................................................................................................
F. Ingreso: ...................................... F. Nacimiento: ......................................
1. INTRODUCCIÓN
En cumplimiento con la ley 41/2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica, le ofrecemos el presente documento (que constituye el Consentimiento Informado) mediante el cual, usted
recibe información sobre el proceso patológico que sufre, autorizando a su vez con su consentimiento a que se le realicen las exploraciones y
tratamientos necesarios para completar su proceso de curación.
Durante la cirugía de la catarata se extrae el cristalino opacificado (catarata), siendo sustituido casi siempre por una lente intraocular, que se coloca
sobre la cápsula posterior del cristalino. Es frecuente que transcurrido un tiempo tras la intervención, se opacifique esta cápsula posterior
provocando disminución de la agudeza visual.
Se considera una consecuencia de la cirugía intraocular, en ningún caso como una complicación o fallo de esta.
2. TRATAMIENTO
El tratamiento para la recuperación de la visión en la CAPSULOTOMIA con láser Nd-Yag. Se realiza en consulta ambulatoria, con anestesia tópica
(colirio) y es un procedimiento indoloro.
La recuperación de la visión tras la aplicación del láser ocurre en pocos días, dependiendo de la existencia y no de patologías previas.
3. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
El tratamiento de elección para la opacificación capsular es la capsulometría con láser Ne-Yag. Si no se realiza el tratamiento se produce una
disminución de la visión, sin otros problemas de interés. Existe la posibilidad de realizarla mediante intervención quirúrgica, pero solo está indicada
en algunos casos seleccionados.
4. RESULTADOS ESPERADOS
La finalidad de este tratamiento es recuperar la visión provocada por la opacificación capsular que se produce en algunos casos tras la intervención
de cataratas. La visión después del tratamiento depende del estado de las diferentes estructuras del ojo, pudiendo no recuperar visión si existe alguna
lesión en otras partes del globo ocular como pueden ser: alteraciones retinianas, patología del nervio óptico, glaucoma,. Retinopatía, ojo vago, etc.
5. COMPLICACIONES POSIBLES
Tras la realización el láser puede ocurrir una inflamación moderada que pueda provocar una elevación de la tensión ocular. Esta elevación sería de
carácter transitorio y solamente en casos excepcionales precisaría tratamiento médico o quirúrgico.
Existen otras complicaciones poco frecuentes que podrían provocar una disminución de visión como el edema macular, desprendimiento de retina y
hemorragia.
Excepcionalmente se puede provocar desplazamiento de la lente intraocular.
Existen descritas otras complicaciones otras infrecuentes y no incluidas en este texto que podrán ser comentadas por su oftalmólogo si usted lo
desea.
En algunos casos pueden producirse limitaciones temporales para la conducción vial según la normativa actualmente vigente del permiso de
conducción.
He comprendido la naturaleza del tratamiento y potenciales complicaciones que me han sido explicadas satisfactoriamente por el médico
oftalmólogo. El procedimiento descrito es una de las indicaciones establecidas en Oftalmología para la solución de mi problema, no existiendo
contraindicaciones para su realización, así pues de forma voluntaria:
Información complementaria solicitada y/o circunstancial especial: ..................................................................................................................................
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A750320021
6. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Don/doña .................................................................................................... de ................ años de edad, con domicilio en ................................................
........................................................................................................., DNI .................................................. y nº de SIP .....................................................
Don/doña..................................................................................................... de ................ años de edad, con domicilio en.................................................
............................................................................................... en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la/el paciente) ...........................
................................................................................................................................................ con DNI ..............................................................................
DECLARO:
Que el Doctor/a ..................................................................................me ha explicado que es conveniente / necesario, en mi situación la realización de
..............................................................................................................................................................................................................................................
y que he comprendido adecuadamente la información que me ha dado.
En .................................... a ........... de ............................................... de 2...............
Fdo.: Don/doña ................................................................................................................................................................. DNI ..........................................
Fdo.: Dr/a .......................................................................................................................................................................... DNI ..........................................
Colegiado nº: ..................................
7. REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Revoco el consentimiento prestado en fecha .............. de ..................................... de 2 ................. y no deseo proseguir el tratamiento que doy con
esta fecha por finalizado.
En .................................... a ........... de ............................................... de 2...............
Fdo. el médico
Colegiado nº: ..................................
Fdo. el/la paciente