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Diez pasos en torno a la nutrición y
la degeneración macular asociada
a la edad
Hannah Bartlett
Sinopsis
En este breve artículo se pretende ofrecer una visión general del papel que desempe­
ñan los complementos nutricionales en la degeneración macular asociada a la edad y
se habla de la teoría general, los ensayos aleatorizados y controlados, y la seguridad.
Se explica la importancia propuesta de la luteína y se ofrece una guía para los opto­
metristas que deseen hablar a sus pacientes de los complementos nutricionales y una
modificación de la dieta.
1. Patogénesis de la degeneración macular asociada a la edad
Se estima que hay cerca de un millón de personas con discapacidad visual en Gran
Bretaña, de los cuales el 90% tienen más de 65 años [1]. La degeneración macular
asociada a la edad (DMAE) es la enfermedad más frecuente que tiene como resultado
la pérdida de visión permanente en este grupo de edad [2, 3]. La información sobre
factores de riesgo de la DMAE es limitada y no hay opciones de tratamiento para la
mayoría de las personas con esta afección.
La degeneración macular asociada a la
edad es un trastorno que afecta al epitelio
pigmentario de la retina (EPR), fotorrecep­
tores y coriocapilares. Las etapas inicia­
les de la enfermedad pueden describirse
como maculopatía relacionada con la edad
(MRE) y las etapas posteriores (incluida la
atrofia geográfica y la neovascularización
coroidea) como degeneración macular
asociada a la edad (DMAE), de acuerdo
con el sistema internacional de clasifica­
ción [4]. La degeneración macular asocia­
da a la edad está relacionada con una pérdida gradual de la capacidad de la retina
exterior para eliminar los productos metabólicos de desecho que resultan del recambio
normal de fotorreceptores. Las drusas, visualizadas en la retina como puntos amarillos,
son depósitos de suciedad celular y productos de desecho que se acumulan entre el
EPR y la membrana de Bruch. Están compuestos de mucopolisacáridos y lípidos [5].
2. Teoría antioxidante
En general, se piensa que el daño oxidativo es el responsable del envejecimiento y que
ese proceso tiene un importante papel en la patogénesis de afecciones relacionadas
con la edad como la maculopatía senil [6]. La oxidación implica la eliminación de
electrones y está mediada por especies reactivas del oxígeno (ERO). El término
especies reactivas del oxígeno es una denominación general que incluye ciertos tipos
de radicales libres, oxígeno singlete y peróxido de hidrógeno. Los radicales libres tienen
un electrón desparejado en su órbita exterior, lo que los hace inestables y perjudiciales
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para las células del organismo. Para
conseguir estabilidad, arrancan elec­
trones de otras moléculas, con lo que
se producen más ERO y promueven
reacciones en cadena citotóxicas que
generan la enfermedad [7].
El ojo tiene una tendencia especial al
daño por ERO. La transparencia de la
córnea, el humor acuoso, el cristalino
y la retina permiten la exposición con­
tinua a la luz solar que, junto con el envejecimiento, la inflamación, los contaminantes
aéreos y el humo del tabaco, han demostrado aumentar la producción de ERO [8, 9].
Los ácidos grasos poliinsaturados son abundantes en la retina, predominan en las
membranas exteriores de los fotorreceptores y se oxidan con rapidez [8, 10, 11]. Den­
tro del EPR se produce la fagocitosis, un proceso que produce ERO.
3. Ensayos aleatorizados y controlados
Al investigar el efecto de una determinada intervención sobre el proceso de una enfer­
medad, el tipo de estudio de referencia es el ensayo aleatorizado y controlado (EAC).
Entre las características de los EAC utilizados en el estudio de los efectos de los com­
plementos nutricionales sobre la DMAE se incluyen las siguientes:
• Asignación aleatoria de los participantes a los grupos de tratamiento y
control.
• “Doble enmascaramiento”: codificación externa de los comprimidos de
tratamiento y placebo.
• Los comprimidos de tratamiento y placebo deben ser idénticos en aspecto y
sabor.
• La codificación se desvela al final del ensayo y entonces se analizan las
diferencias entre los grupos.
4. Estudio AREDS (siglas de Age-Related Eye Disease Study, estudio sobre
enfermedad ocular relacionada con la edad)
El estudio AREDS investigaba el efecto de un complemento de alta dosis con los si­
guientes nutrientes:
Vitamina C (ácido ascórbico)
Vitamina E (dl-alfa tocoferol acetato)
Vitamina A (betacaroteno)
Zinc (óxido de zinc)
Cobre (óxido de cobre)
113 mg
68 mg
4871 mg
17,4 mg
0,4 mg
(100 UI)
(7160 UI)
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Más de 3500 participantes fueron agrupados en cuatro categorías principales de
acuerdo con la etapa de MRE o DMAE (consulte la Tabla 1). Los participantes de las
categorías 2, 3 y 4 fueron aleatorizados a cuatro grupos: 1) antioxidantes, 2) zinc, 3)
antioxidantes más zinc y 4) placebo.
Categoría 1
Rango entre mácula totalmente normal y pocas drusas pequeñas.
Categoría 2
Muchas drusas pequeñas, drusas únicas o de tamaño intermedio no
extensivo, anomalías pigmentarias.
Categoría 3
Ausencia de DMAE avanzada en ambos ojos, con al menos una
drusa grande en el centro macular, o drusas de tamaño intermedio
extensivas o atrofia geográfica que no afecte a la mácula central.
Categoría 4
Sin DMAE avanzada en un ojo, con deterioro visual por DMAE en el
otro.
Tabla 1: Categorías del estudio AREDS [12]
Había una reducción del 25% del riesgo de progresión de la enfermedad en los partici­
pantes de las categorías tres y cuatro que tomaban zinc más antioxidantes, así como
una ‘sugerente’ reducción del riesgo en el grupo de zinc [13].
5. Seguridad y complementos
Los profesionales del cuidado de la visión necesitan información
sobre las ventajas —y posibles riesgos— de los complementos
nutricionales oculares para poder hablar de su uso con los pacien­
tes. Debe hacerse hincapié en que el riesgo de los efectos secun­
darios de los nutrientes es mucho menor que el de los fármacos
que se dispensan con o sin receta. Por ejemplo, en el estudio Na­
tional Health and Nutrition Examination Survey II se estimó que el
35% de la población de EE. UU. utiliza complementos de vitamina
A [14], y que la tasa de reacciones tóxicas observada es de 1 caso
por cada 1,1 millones por año de exposición.
Un análisis exhaustivo de contraindicaciones y reacciones adversas relacionadas con
los suplementos nutricionales puede encontrarse en Ophthalmic and Physiological
Optics [15]. Con respecto a la formulación del estudio AREDS, los efectos secundarios
potenciales más importantes a tener en cuenta son los siguientes:
• Las dosis de 20 mg/día de betacaroteno se han
asociado a un aumento del riesgo de cáncer de
pulmón en fumadores [16, 17].
• El uso concurrente de vitamina E y warfarina se ha
asociado a sangrados anómalos [18].
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Se ha observado toxicidad aguda por zinc con dosis de 200 mg o más [19]. Es impor­
tante avisar a los pacientes de los riesgos secundarios potenciales si toman más de
un suplemento que contenga zinc.
6. Luteína, zeaxantina, mesozeaxantina y pigmento macular
Desde que comenzó el estudio AREDS, ha au­
mentado el interés por el papel protector de las
xantófilas oxigenadas del grupo carotenoides del
ojo, particularmente en la retina. La luteína y sus
isómeros son los únicos carotenoides presentes
en el cristalino [20] y la retina [21-24] y también
son conocidos como pigmento macular (PM). La
función específica propuesta de las xantófilas en la
mácula [22] está respaldada por el hecho de que
los niveles maculares son varios miles de veces
superiores a los niveles séricos [25]. Esto puede explicarse por el descubrimiento de
una supuesta proteína de unión a luteína en la retina del ojo humano [26], que se une
con alta afinidad y especificidad a luteína y otras xantófilas.
El PM puede reducir el daño fotooxidativo de la retina y por ello proteger contra el
deterioro asociado a la edad [27]. El espectro de absorción del PM tiene su máximo
en 460 nm y la intención es que actúe de filtro de banda ancha, reduciendo la sen­
sibilidad de la región macular para reducir la longitud de onda luminosa que daña
más en el rango de 440 a 460 nm [28, 29]. Se ha observado que la zeaxantina es un
fotoprotector superior durante la exposición prolongada a la luz UV. La menor escala
temporal de eficacia protectora de la luteína se ha atribuido al daño oxidativo del pro­
pio carotenoide [30].
7. El ensayo LAST de luteína y suplemento antioxidante y el EAC Aston
El ensayo LAST de luteína y complemento antioxidante (LAST) era un EAC de 12
meses de duración diseñado para evaluar el efecto de 10 mg de luteína no esterifi­
cada sola o 10 mg de luteína combinada con carotenoides y antioxidantes/minerales
adicionales sobre la densidad óptica del PM y los resultados visuales objetivos medi­
dos en 90 sujetos con DMAE atrófica. La recuperación de destellos y la sensibilidad
al contraste mejoraron significativamente con ambas intervenciones, aunque hay que
destacar que la población del estudio era un 95,6 % masculina [31].
Un segundo ensayo aleatorizado y controlado tuvo lugar en un centro clínico de un
instituto de investigación y una consulta optométrica del Reino Unido. Los participan­
tes diagnosticados con MRE se asignaron aleatoriamente a placebo o complemento
diario con una formulación de luteína y antioxidante (consulte la Tabla 2).
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Nutriente
Ésteres de luteína
Retinol
Vitamina C
Vitamina E
Zinc
Cobre
Dosis
6 mg
750 μg
250 mg
34 mg
10 mg
0,5 mg
Tabla 2: Constituyentes de la intervención del ensayo del Reino Unido
Este estudio no encontró diferencia significativa alguna entre los grupos en el cambio
de la sensibilidad al contraste, medida con la prueba de Pelli-Robson, después de
nueve meses de complemento [32]. El estudio tenía una potencia del 80% y un nivel
de significación del 5% para detectar un cambio en la sensibilidad al contraste de
0,3 unidades logarítmicas. Los resultados de estos dos ensayos pueden sugerir que
se requiere un mínimo de 10 mg al día de complemento de luteína para producir un
efecto positivo.
8. Biodisponibilidad
Los investigadores concluyeron que la disponibilidad de la luteína del huevo es mayor
que la de otras fuentes y que esto puede estar relacionado con el hecho de que en
el huevo, la luteína se encuentra en la matriz lipídica digerible [33]. Debe tenerse en
cuenta que los huevos utilizados en este estudio contenían aproximadamente cinco
veces la cantidad de luteína que los huevos convencionales. No obstante, los resulta­
dos ofrecen información útil sobre la biodisponibilidad de la luteína de diferentes fuen­
tes, lo que sugiere que una base lipídica puede ser óptima para los complementos.
9. Directrices gubernamentales
La Food Standards Agency del Reino Unido reco­
mienda que un tercio de los alimentos que ingeri­
mos cada día esté compuesto por fruta y verdura.
Debemos comer al menos cinco porciones de fruta
y verdura al día.
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UNA porción = 80 g = cualquiera de las siguientes frutas y verduras
1 manzana, plátano, pera, naranja u otra fruta de tamaño similar
2 ciruelas o frutas de tamaño similar
1/2 pomelo o aguacate
1 raja de fruta grande, como melón o piña
3 cucharadas colmadas de verdura (cruda, cocinada, congelada o de lata)
3 cucharadas colmadas de legumbres (aunque coma más, las legumbres cuentan
como un máximo de una porción al día)
3 cucharadas colmadas de macedonia de frutas (frescas o en su jugo) o en
compota
1 cucharada colmada de frutas desecadas (como uvas pasas y albaricoques)
1 puñado de uvas, cerezas u otras bayas
1 bol de ensalada
1 vaso (150 ml) de zumo de frutas (aunque beba más, el zumo de frutas cuenta
como un máximo de una porción al día)
Tabla 2: Directrices de la Food Standards Agency del Reino Unido sobre el tamaño
de las porciones de fruta y verdura.
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La luteína puede obtenerse de varios alimentos, pero las mejores fuentes son las ver­
duras de hoja verde, como las espinacas y el repollo (consulte la Tabla 3).
ALIMENTO
PORCIÓN
LUTEÍNA/ZEAXANTINA (mg)
Repollo, cocinado
1 taza
20,5
Berza, cocinada
1 taza
15,4
Espinacas, cocinadas
1 taza
12,6
Grelos, cocinados
1 taza
12,1
Brécol, cocinado
1/2 taza
4,0
Espinacas crudas
1 taza
3,6
Berenjena, cruda
1 taza
2,6
Guisantes, cocinados
1 taza
2,2
Brécol, crudo
1 taza
2,1
Maíz, cocinado
1/2 taza
1,5
Lechuga, romana
1 taza
1,5
Coles de Bruselas, cocinadas 1/2 taza
1,1
Papaya
1 pieza
0,3
Melocotón
1 pieza
0,2
Manzana
1 pieza
0,04
Tabla 3: Contenido de luteína y zeaxantina de diferentes alimentos. Una taza repre­
senta un tamaño de servicio estándar y una porción de este tamaño será similar al
de un puño cerrado.
10. Recomendaciones a los pacientes
Debe animarse a todos los pacientes a no fumar, a llevar gafas de sol en días muy
luminosos y a comer al menos cinco porciones de frutas y verduras al día, siendo ideal
que una de las porciones sea de verduras de hoja verde.
Los pacientes del estudio AREDS con DMAE de categoría 3 ó 4
pueden considerar tomar la formulación AREDS, como PreserVision
original (Bausch and Lomb), siempre que no fumen. Para aquellos
que fumen, también hay disponible una formulación AREDS
modificada sin betacaroteno, como PreserVision Leutin (Bausch
and Lomb). Se aconsejará a los pacientes que hablen del uso del
complemento nutricional con su médico de cabecera.
Se aconsejará específicamente a los pacientes con MRE, o con antecedentes
familiares de DMAE, que aumenten su ingesta de luteína. Para aquellos pacientes
que, por alguna razón, no puedan aumentar su ingesta de verduras de hoja verde, se
recomendará un complemento que contenga luteína. La literatura actual sugiere que
un complemento que contenga al menos 10 mg de luteína y combinado con aceite
proporcionará la mejor biodisponibilidad.
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