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REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN
2002: vol. 6, núm. 2, pp. 24-26
Caso clínico
Desprendimiento de retina bilateral
tras corrección de miopía magna con Lasik
en un niño con síndrome de Down
J. Puig, E. Estrella, A. Galán
Hospital General Universitario Vall d’Hebron. Barcelona.
Correspondencia
Dr. J. Puig
Diagnóstico y Terapéutica Ocular
Tuset, 23-25, 3ª 3ª
08006 Barcelona
Artículo recibido el: 07.05.02
Resumen
Un niño con síndrome de Down e hipoacusia grave
fue remitido a nuestro centro para su valoración oftalmológica. Tras realizarle una exploración completa, fue
diagnosticado de miopía magna bilateral y endotropía.
Debido a la imposibilidad de conseguir que llevara gafas o lentes de contacto, se decidió intervenir ambos
ojos, mediante la técnica de Lasik, para corregir su
miopía. El resultado fue satisfactorio, y se mantuvo así
durante varios años. Fue entonces cuando la presencia
de un desprendimiento de retina bilateral y de una catarata unilateral motivaron un nuevo descenso en su agudeza visual no corregida. Tras ser sometido a una vitrectomía bilateral y lensectomía unilateral, su agudeza
visual no corregida volvió a mejorar.
Con motivo de este caso, se analizan las posibles indicaciones, los resultados y las complicaciones de la cirugía refractiva en la edad pediátrica.
Palabras clave: Ametropía, síndrome de Down, cirugía refractiva, desprendimiento de retina.
Bilateral retinal detachment after Lasik surgical correction of myopia in a patient with Down syndrome
Abstract
A boy with Down syndrome and severe hypoacusia
was referred to us. After a complete ophthalmological
examination we detected bilateral high myopia and
esotropia. Because of his difficult of wearing glasses or
contact lens we decided to perform bilateral surgery
with Lasik procedure to correct his high myopia. The
postoperative result remained very satisfactory during
some years, but then his uncorrected visual acuity decreased again because of a bilateral retinal detachment
and a unilateral cataract. He underwent bilateral vitrectomy and unilateral lensectomy, and after that his uncorrected visual acuity improved again.
Indications, results and complications of pediatric
refractive surgery are analized.
Keywords: Ametropia, Down syndrome, refractive
surgery, retinal detachment.
Introducción
Los niños con síndrome de Down (SD) tienen mayor prevalencia de defectos refractivos que la población
general. En este grupo de pacientes la ametropía más
frecuente es la hipermetropía, si bien la miopía se observa en mayor número de casos que en el resto de los
niños [1]. Tal como ocurre en la población general, los niños con SD suelen presentar variaciones en su
refracción durante la infancia y la adolescencia, lo que
les convierte, salvo algunas excepciones, en candidatos
inapropiados para la cirugía refractiva, debido a que
ninguna de las técnicas actuales consigue detener la
progresión de los defectos refractivos.
En este artículo se presenta el caso de un paciente
con SD que fue intervenido mediante cirugía refractiva
en ambos ojos, sometiendo a debate la indicación quirúrgica, los beneficios obtenidos y las complicaciones
apreciadas con el tiempo.
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2002: vol. 6, núm. 2, pp. 24-26
REVISTA MÉDICA INTERNACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE DOWN
Observación clínica
Se trata de un niño, de 12 años en la actualidad, con
SD, hipoacusia bilateral profunda y retraso psicomotor
grave, que fue visitado por primera vez en nuestra consulta oftalmológica a los tres años de edad. Previamente había sido diagnosticado de miopía en ambos
ojos (6,00 dioptrías [D]) y ausencia congénita de punto
lagrimal en el ojo izquierdo (OI). Debido a su deficiente desarrollo psíquico su familia no conseguía que
llevara las gafas, lo que, unido a su intensa hipoacusia,
le producía una importante desconexión con el medio.
El grado de colaboración del niño no permitía la
medición de su agudeza visual, pero sí que se objetivó
una endotropía constante de 10º del OI en la visión
próxima. La refracción, medida tras administrar un colirio de atropina durante dos días, resultó ser de 4,00 D
de astigmatismo y 15,00 D de miopía en el ojo derecho
(OD) y de 17,00 D de miopía en el OI, sin presencia de
patología vitreorretiniana diferente de la propia de su
miopía magna. En ese momento se prescribió de nuevo
el uso de gafas, con toda su corrección óptica, con gran
dificultad por parte de la familia para conseguir que el
niño las llevara, por las razones anteriormente descritas.
En los siguientes tres años se apreció un aumento
progresivo de su defecto refractivo, hasta alcanzar 1,00
D de astigmatismo y 22,00 D de miopía en el OD y
1,00 D de astigmatismo y 23,00 D de miopía en el OI.
A pesar de los continuos intentos, la familia del niño
no conseguía que éste llevara sus gafas, ya que se las
quitaba inmediatamente. Otra opción terapéutica consistía en intentar adaptar unas lentes de contacto, pero
fue desechada ante la imposibilidad de conseguir un
adecuado control e higiene de las mismas.
Teniendo en cuenta esta progresiva desconexión del
medio por parte del niño, se decidió proponer la cirugía
refractiva como tratamiento definitivo de su ametropía.
En ese momento se informó adecuadamente a sus familiares sobre esta opción quirúrgica, haciendo especial hincapié en la posibilidad de que la ametropía continuara aumentando con el tiempo, debido a la edad del
paciente. Sin embargo, en ese caso, la ametropía partiría de los valores refractivos obtenidos tras la intervención, permitiendo al niño un mejor desarrollo. Así, el
objetivo quirúrgico era reducir al mínimo la ametropía
para conseguir una visión útil sin corrección óptica.
De este modo, a los 7 años de edad se procedió a intervenir su OD mediante queratomileusis in situ con láser Excimer. Atendiendo a los cambios apreciados en la
conducta del niño por parte de sus padres, el resultado
de la intervención se consideró muy satisfactorio, con
un incremento considerable de su conexión con el medio exterior y una mejoría importante de su actitud y
comportamiento familiar y escolar. Por ello, un año
más tarde se hizo lo mismo en su OI. En ambos casos
la cirugía se realizó bajo anestesia general, mediante
sedación sin intubación, dadas las condiciones especiales del paciente.
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En el examen postoperatorio, unas semanas después
de la última intervención, su agudeza visual (AV) con el
test de Teller era de 20/160-20/190 en ambos ojos, teniendo en cuenta su deficiente colaboración. La refracción con atropina demostró la presencia de 3,00 D de
miopía en el OD y de 2,00 D de miopía en el OI. En la
motilidad ocular extrínseca se apreciaba una endotropía
constante del OD, en la visión cercana, de 10º.
Durante los siguientes años no se observaron cambios significativos en la agudeza visual, en la refracción, en la motilidad ocular extrínseca ni en la exploración ocular.
En uno de los controles periódicos, cuando el niño
tenía 12 años de edad, la familia refirió haber notado un
retroceso general en las actividades habituales del niño
(que ellos atribuían a una pérdida de visión) y la presencia de una leucocoria en el OD. En la exploración se
observaba una AV binocular de 20/380 (test de Teller),
una catarata total en ese ojo, que impedía observar su
fondo, y un desprendimiento de retina inferior en el OI.
En la ecografía en modo B se observó un desprendimiento de retina total en su OD, que había sido el causante de la catarata. Por todo ello, se decidió intervenir
quirúrgicamente al niño. Para los desprendimientos de
retina, se practicó una vitrectomía vía pars plana con
láser endocular y taponamiento con aceite de silicona
de 5000 cs. en ambos ojos y, para la extracción de la catarata, una lensectomía vía pars plana asociada en el
OD. No implantamos lente intraocular, ya que consideramos que existían riesgos de complicaciones importantes en un niño que no se dejaba explorar adecuadamente en la lámpara de hendidura. El postoperatorio
transcurrió sin complicaciones, comprobándose en las
sucesivas exploraciones que la retina se encontraba
aplicada en sus 360º.
En la actualidad aún no hemos conseguido objetivar
la agudeza visual real de este paciente, debido al mínimo grado de colaboración. Sin embargo, sus padres
manifiestan no encontrar en su hijo diferencia alguna
entre el actual nivel de adaptación al medio (deambulación, orientación espacial, juegos, etc.) y el que mostraba justo después de someterle a la cirugía refractiva
bilateral mediante la técnica de Lasik. En este sentido,
cabe destacar que la visión binocular actual de este paciente depende solamente de su OI, debido a la gran diferencia de graduación óptica residual que conlleva el
hecho de presentar una falta de cristalino quirúrgica en
su OD, sin implantación de lente intraocular, y a que es
su OI el que actualmente se halla más próximo a la
emetropía. Del mismo modo que ocurría antes de la cirugía refractiva, resulta imposible conseguir en este
niño la adaptación de una lente de contacto o que lleve
ningún tipo de gafa, además del problema de tolerancia
de estas últimas que supone la presencia de un elevado
grado de anisometropía. Por todo ello, hemos decidido
no aplicar corrección alguna sobre su ojo más amétrope
(OD), «reservándolo» para aquella teórica situación
que se produciría si por alguna causa disminuyera en el
futuro la agudeza visual del ojo contralateral.
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Discusión
Los oftalmólogos asistimos hoy en día al gran debate abierto en nuestra especialidad sobre las posibles
indicaciones de la cirugía refractiva en los pacientes en
edad pediátrica [2, 3, 4].
Sintetizando, algunas de las razones más importantes por las que a priori no estaría indicada esta cirugía
en esas edades son:
• La inestabilidad refractiva es casi una constante
en esas etapas de la vida y ninguna técnica refractiva corrige esa progresión.
• Algo similar ocurre con muchos de los parámetros anatómicos oculares, lo que ha llevado a algunos autores a contraindicar en estos pacientes
las técnicas refractivas intraoculares.
• Según la edad del paciente, es necesaria una anestesia general, más o menos profunda, lo que aumenta el peso específico de los contras respecto a
los pacientes adultos y dificulta el centrado en los
casos de tratamiento con técnicas de fotoablación
(Lasik o PRK).
• No existe una gran experiencia sobre las posibles
complicaciones postoperatorias específicas de
este grupo de pacientes. Algunos autores han descrito opacidades corneales y molestias postoperatorias considerables cuando la cirugía refractiva
se realiza en edades pediátricas [5].
Sin embargo, cada vez es mayor el número de autores que considera que algunos niños podrían beneficiarse de la aplicación de este tipo de técnicas, siempre
que sean adecuadamente seleccionados esos posibles
candidatos [6, 7, 8]. Desde 1995, diversos autores han
publicado su experiencia con técnicas de cirugía refractiva en edades pediátricas, con gran diversidad de indicaciones y resultados [2, 9].
Entre las razones esgrimidas para decidir la aplicación de una de estas técnicas a un niño, cabe destacar
las siguientes:
• Utilidad en la corrección de patologías asociadas
a defectos refractivos que, por una u otra razón,
no se puedan tratar con gafas o lentes de contacto:
anisometropías graves con ambliopía asociada [6,
7, 9], estrabismos acomodativos, etc.
• Mejoría de las aberraciones ópticas de alto orden.
• Posibilidad de mejoría en la visión binocular.
Una de las posibles indicaciones de las técnicas de
cirugía refractiva en estas edades es la que se ha aplicado en nuestro caso clínico: la corrección de ametropías imposibles de tratar con los procedimientos convencionales (gafas o lentes de contacto), para así
conseguir una mejoría de la agudeza visual sin corrección óptica. Esta aplicación resulta especialmente útil
en aquellos pacientes en los que una hipoacusia grave o
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un déficit mental profundo contribuyen a deteriorar su
conexión con el medio exterior. De este modo, un problema refractivo inicialmente intratable pasa a ser solucionable total o parcialmente, superando así los beneficios a las posibles contraindicaciones, anteriormente
descritas.
En el caso que se comenta, se consiguió una espectacular mejoría de la calidad de vida del paciente mediante la aplicación de la técnica Lasik en ambos ojos,
debido al grave problema que suponía la imposibilidad
de solucionar su ametropía con métodos ópticos. Sin
embargo, con el tiempo, fue necesario intervenir al
niño de desprendimiento de retina bilateral, situación
que había condicionado una franca regresión de su calidad de vida. Actualmente existen opiniones encontradas sobre la influencia de la cirugía refractiva corneal
en la aparición de patología retiniana. Algunos autores
creen que sí están relacionadas, mientras otros afirman
que cuando aparece un desprendimiento de retina tras
la cirugía, éste se debe a la propia retinopatía miópica,
y no a la cirugía en sí.
De cualquier manera, consideramos que la cirugía
refractiva constituye una opción terapéutica válida en
aquellos pacientes en los que se ha descartado otros tratamientos ópticos para su ametropía, condicionando
ésta una dificultad manifiesta de adaptación al medio.
Bibliografía
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