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HOJA DE INSCRIPCIÓN
Nuevas tecnologías de apoyo en oftalmología
Técnicas e instrumentos 2011
Por favor, rellene este formulario y envíelo directamente al Departamento de Comunicación del IMO
Tel. (+34) 93 253 15 00, Fax. (+34) 93 417 13 01 – [email protected] / [email protected]
1. DATOS PERSONALES:
Nombre
Dirección
C.P.
NIF.
Teléfono
E-mail
Institución
Apellidos
Ciudad
País
Fax
2. DATOS DE FACTURACIÓN (rellenar sólo si difieren de los datos personales)
Empresa
Dirección
Ciudad
C.P.
País
Nif
Teléfono
Fax
E-mail
2. TARIFAS INSCRIPCIÓN AL CURSO
Tarifas
Participante
Col.legi Oficial d´Òptics Optometristes de
Catalunya
Antes del 25
de Marzo
Después del 25
de Marzo
150 €
180 €
135 €
* Para la inscripción desde el Col.legi Oficial d´Òptics Optometristes de Catalunya es necesario rellenar el
siguiente cuadro
Nº de Colegiado
Instituto de Microcirugia Ocular de Barcelona (IMO) – Josep Mª Lladó, 3 (08035) Barcelona
Tel. (+34) 93 253 15 00 – Fax. (+34) 93 417 13 01 – [email protected] / www.imo.es
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Nuevas tecnologías de apoyo en oftalmología
Técnicas e instrumentos 2011
2. INSCRIPCIÓN WORKSHOPS
Marque con una X los talleres prácticos a los que desea asistir.
La duración de cada taller es de 1 hora y el coste por taller es de 20 €.
OPTOMETRÍA
Campimetría
ORA y Paquimetría
Topografía corneal y aberrometría
Biometría y recuento de células endoteliales
Pantalla de Hess Lancaster
OQAS y test de osmoralidad
Adaptación de lentes de contacto en queratocono
Pruebas electrofisiológicas (2 horas)
FOTOGRAFÍA OCULAR
Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)
Optomap
Lámpara de hendidura
OCT anterior - Visante
INSTRUMENTACIÓN DE QUIRÓFANO
Instrumentación quirúrgica para Retina, Segmento Anterior y Oculoplástica
Instituto de Microcirugia Ocular de Barcelona (IMO) – Josep Mª Lladó, 3 (08035) Barcelona
Tel. (+34) 93 253 15 00 – Fax. (+34) 93 417 13 01 – [email protected] / www.imo.es
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Técnicas e instrumentos 2011
3. PAGO
Transferencia Bancaria
Concepto:
Banco:
Nuevas tecnologías de apoyo en oftalmología
BBVA – 0182 4370 8302 0151 5732
Importante
•
Hacer constar el nombre del inscrito y el título del curso en la transferencia
•
Adjuntar el comprobante de la transferencia junto con el formulario de inscripción
DECLARACIÓN
Su firma es obligatoria para proceder a la inscripción
Los datos personales facilitados serán incorporados a un fichero del que es responsable el Instituto de Microcirugía Ocular
de Barcelona (IMO), con la finalidad de informarle de actividades, servicios y envío de publicaciones de IMO. El tratamiento
de los datos personales es de uso confidencial y no serán cedidos a terceros. Usted puede ejercer sus derechos de acceso,
rectificación, oposición o cancelación mediante escrito dirigido al Responsable de Fichero en la dirección Josep Mª Lladó, 3
(08035) Barcelona.
Fecha ………………………………………………………..
Firma ………………………………………………………………….
Instituto de Microcirugia Ocular de Barcelona (IMO) – Josep Mª Lladó, 3 (08035) Barcelona
Tel. (+34) 93 253 15 00 – Fax. (+34) 93 417 13 01 – [email protected] / www.imo.es