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TABAQUISMO EN LA ADOLESCENCIA: INICIO DE UNA ADICCIÓN
Juan Alonso López Andreu, Josep Ferrís i Tortajada*, José Manuel Roqués Serradilla, Isidoro
Cortell Aznar.(Sección de Neumología Pediátrica y Unidad de Oncología Pediátrica* Hospital
Infantil Universitario La Fe.Valencia.)
Magnitud del problema
En la Comunidad Valenciana, el 37,4 % de la población se declara fumadora (40 % de los
varones y 24,5 % de las mujeres)1. El porcentaje de fumadores en la adolescencia oscila entre
el 12 % y el 32 %2-6. El 89 % de los adultos fumadores inició su hábito antes de los 19 años7.
La edad media de inicio es de 13,2 años, con un consumo medio de 7 cigarrillos8.
Factores asociados
El inicio del hábito tabáquico está determinado fundamentalmente por factores
medioambientales, mientras que en la progresión hasta el consumo diario influyen factores
personales, genéticos y farmacológicos (receptores cerebrales nicotínicos). La iniciación es
generalmente un proceso de grupo. Alrededor del 90 % de los jóvenes manifiestan haber
fumado su primer cigarrillo en compañía de otros jóvenes9. Se trata de una actividad que
refuerza la pertenencia al grupo y fortalece las interrelaciones. El número de adultos y
compañeros que fuman influye en la percepción de normalidad que el adolescente tiene del
hábito tabáquico. El papel ejemplarizante que juegan los padres, profesores y profesionales
sanitarios es crucial en el efecto que tengan las recomendaciones, consejos y prohibiciones
realizadas por éstos. El tabaquismo en la adolescencia y en la edad adulta se ha asociado a
experiencias negativas durante la infancia, incluídos el abuso físico, emocional o sexual, madre
maltratada, separación o divorcio parental y la convivencia con enfermo mental, adicto a drogas
o exrecluso10. Por otro lado, la accesibilidad al tabaco y al alcohol, así como la frecuentación de
locales de ocio en los que se fuma como salas de juego y discotecas son factores que se
asocian al hábito de fumar en adolescentes11. El porcentaje de fumadores aumenta con la edad
y con el número de progenitores, hermanos o amigos fumadores11-15. El abandono del hábito
tabáquico de los padres se asocia a un menor riesgo de tabaquismo en los adolescentes,
especialmente si el abandono se produce antes de que los hijos cumplan los 9 años16. Las
características propias del adolescente (por edad o rasgos personales), como la rebeldía, la
búsqueda de nuevas emociones, la influenciabilidad social, la ignorancia de los efectos
adversos, la predisposición a la ansiedad o la depresión, la baja autoestima, la baja percepción
de autoeficacia, el bajo rendimiento escolar, parecen influir en el inicio del hábito tabáquico17, 18.
Se ha demostrado que las campañas promocionales con productos no relacionados con el
tabaco y que incitan a su compra están relacionadas con el hábito tabáquico de los
adolescentes15, 19. Los jóvenes fumadores tienen un mayor riesgo de iniciarse en el consumo
de alcohol y otras drogas ilegales2, 20.
Estrategias de prevención del tabaquismo: una lucha desigual
Cualquier estrategia de prevención del tabaquismo debe medir sus fuerzas con la potente e
influyente industria tabaquera21. Ni tan siquiera el Acuerdo Marco de Principios, suscrito por el
gobierno de EE.UU. y las 4 principales industrias tabaqueras en 1998 por el que se
comprometían a no realizar acciones publicitarias, promocionales y de venta de tabaco
dirigidas, directa o indirectamente, a los adolescentes y jóvenes, apenas ha cambiado la
realidad. Los gastos en publicidad en revistas juveniles realizados por 15 marcas de tabaco no
variaron en los años 1995, 1998, 1999 y 2000. Este gasto representa tan sólo el 4,6 % del
presupuesto destinado a marketing comercial, que incluye estrategias tan diversas como la
publicidad en periódicos, artículos promocionales (camisetas, bolsas de deporte, sorteo de
viajes, etc.) con la compra de tabaco, muestras gratuitas, publicidad directa, financiación de
espectáculos musicales o de otro tipo, anuncios en Internet y en los puntos de venta,
descuentos en especias (2 por el precio de uno), incentivos a los distribuidores y vendedores
de tabaco22.
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Las estrategias utilizadas para disuadir a los adolescentes de fumar son variadas y su
efectividad a veces poco establecida cuando se consideran individualmente23. Sin embargo,
resulta la mejor aproximación desde el punto de vista de política sanitaria y, por tanto, es objeto
de intensos esfuerzos e investigación. Las acciones con repercusión más amplia a nivel social,
como las medidas económicas, legislativas y sociales, son las que probablemente tengan un
impacto más duradero y generalizado; las que tienen un marco de acción más limitado, como
las medidas educativas y clínicas, son fundamentales para prevenir el inicio y facilitar el
abandono del tabaquismo21. La aplicación combinada y coordinada de ellas tiene un efecto
sinérgico que mejora tanto la eficacia como la eficiencia24.
1. Intervenciones en el ámbito escolar
Las acciones dirigidas a los alumnos de educación obligatoria (primaria y secundaria) se
fundamentan en alguno de 3 modelos:
- Racional o déficit de información. Los programas basados en este modelo aportan
información sobre los riesgos para la salud y otras consecuencias negativas del tabaco,
intentando generar miedo y/o preocupación. La premisa de este modelo es que los
niños y adolescentes desconocen los riesgos asociados al tabaquismo por
desinformación. Los programas que contemplan sólo la oferta de información fueron los
primeros en aplicarse, pero también los que se han mostrado más inefectivos.
- Educación afectiva. Los programas pretenden modificar creencias, actitudes,
intenciones y normas relacionadas con el consumo de tabaco, potenciando la
autoestima y la clarificación de los valores propios. Este modelo enfatiza las
circunstancias del inicio del hábito, en la mayoría de los casos en el contexto del grupo.
Los contenidos del programa incluyen técnicas de potenciación de la autoestima y la
imagen propia, control del estrés, clarificación de valores, toma de decisiones y
consecución de objetivos.
- Resistencia a la influencia social. En este modelo se reconoce y enfatiza la importancia
del ambiente social en el consumo del tabaco. Además de los factores individuales, la
conducta y actitudes de los compañeros, las circunstancias familiares y culturales son
determinantes en el inicio y consolidación del hábito. Las intervenciones de los
programas basados en este modelo están dirigidas al desarrollo de habilidades
personales para reconocer y resistir influencias negativas, incluídas las tácticas
publicitarias y la influencia de los compañeros, potenciando la capapacidad de
comunicación y toma de decisiones y la asertividad. Estos programas son los que más
claramente han demostrado su efectividad. Aquellos en los que los destinatarios del
programa han tenido un papel activo y en los que los que impartían el mismo eran de
edad similar en vez de investigadores o profesores parecen obtener mejores
resultados.
Un aspecto a considerar en la aplicación de estos programas es la temporalidad del efecto,
el cual parece disiparse a los 2 años. Como consecuencia, es necesaria la aplicación posterior
de programas de refuerzo, cuyos contenidos y periodicidad no han sido todavía estudiados.
2. Intervenciones comunitarias
El reconocimiento de los factores ambientales, sociales y culturales como determinantes del
inicio del tabaquismo en la adolescencia ha conducido al desarrollo y aplicación de programas
exhaustivos en el ámbito comunitario. Estos programas se caracterizan por la intervención
simultánea y coordinada a distintos niveles, familiar, escolar, asociaciones locales, medios de
comunicación, actividad comercial, normas y ordenanzas locales restrictivas sobre el acceso y
consumo de tabaco. El objetivo es crear un ambiente social en el entorno próximo favorable a
no fumar. La reproducción de este tipo de programas es difícil dada la importancia de los
factores locales para hacer viable su implantación. En general, lo que han aportado es una
prueba de eficacia de los programas escolares cuando su aplicación se acompaña de
intervenciones en otros ámbitos de la comunidad. Sin embargo, a pesar de estos resultados
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moderadamente favorables algunos autores consideran que no deben descuidarse los
esfuerzos legislativos, impositivos y mediáticos.
En 1998, se puso en práctica el programa ESFA (European Smoking Prevention
Framework Approach) de prevención del tabaquismo con un modelo común en 6 países de la
Unión Europea (Dinamarca, España, Finlandia, Holanda, Portugal y Reino Unido). El programa
está dirigido a los escolares de 12-13 años que iniciaron la ESO en el curso 1998-99, distingue
grupo experimental y grupo control (sobre el que no se realiza ninguna intervención), tiene una
duración de 3 años, y los niveles de intervención son el colegio (alumnos, profesores y
personal no docente), el domicilio familiar (progenitores) y el entorno próximo (posters en el
barrio). Sus resultados permitirán conocer la historia natural del tabaquismo en los
adolescentes europeos y valorar la eficacia de la intervención aplicada6.
3. Intervenciones en los medios de comunicación
La publicidad es capaz de cambiar modelos de comportamiento, crear necesidades e
inculcar valores y estilos de vida25. Este tipo de intervenciones es capaz de actuar sobre un
amplio sector de la población, especialmente la económicamente menos favorecida y la más
jóven, cuyo interés por los mensajes de los medios de comunicación y nivel de exposición a
los mismos es elevado. El alto coste de estas intervenciones y las restricciones
presupuestarias de los Estados pueden limitar la aplicación del instrumento que más
efectivamente beneficia a las compañías tabacaleras. En EE.UU. los acuerdos suscritos entre
las Administraciones Públicas y las compañías tabacaleras en concepto de compensaciones
económicas y el incremento de los ingresos fruto de la subida de los impuestos sobre el tabaco
han facilitado, durante los años 90, la puesta en marcha de programas integrales antitabaco
con resultados esperanzadores21. Las campañas publicitarias antitabaco, asociadas al
incremento de los impuestos indirectos que gravan el precio del tabaco o a campañas
educativas escolares, han demostrado su efectividad en términos de reducción de ventas y de
fumadores así como cambio de actitudes y creencias sobre los efectos del tabaco atribuíbles a
la publicidad antitabaco24, 26-28. Las campañas más agresivas que inciden sobre la
manipulación que hace la industria del tabaco con la publicidad, dirigiendo la misma a los
jóvenes potenciales fumadores, y sobre los efectos negativos del tabaquismo pasivo son las
que mejores resultados obtienen28. Otros aspectos a considerar para garantizar la eficacia de
esta estrategia son el empleo de técnicas de marketing social en el diseño de las campañas, la
diferenciación de la población a la que va destinada y, consecuentemente, la particularización
de los mensajes atendiendo a las necesidades e intereses de cada grupo, así como la
extensión suficiente en medios y en tiempo para asegurar el calado en la población diana24, 29.
4. Prohibición de la publicidad de los productos del tabaco
La publicidad modifica el consumo de un producto, en este caso del tabaco. El mecanismo
básico es el de ofrecer una información complementaria del producto en sí. Se pretende
otorgar una “personalidad” al producto. En el caso del tabaco, la publicidad genera fantasías
de sofisticación, placer, éxito social, independencia o rudeza. Estos atributos constituyen el
reclamo de grupos específicos de consumidores, induciéndoles a fumar si no lo hacen, fumar
más, no abandonar el hábito o retomarlo si lo habían dejado. Por otro lado, la ampliación del
mercado se consigue con la técnica de proliferación de marcas. Se distinguen 3 etapas en
este proceso: la fragmentación del mercado, la creación de una nueva marca del mismo
producto y el diseño de publicidad específica dirigida al segmento del mercado que se
pretende acaparar. Son ejemplos de esta técnica los cigarrillos mentolados, con filtro, de
mayores dimensiones o las marcas que se identifican con la publicidad empleada (Marlboro).
El éxito de esta estrategia depende del número de medios disponibles para su publicidad.
La teoría económica sugiere que la curva de respuesta a la publicidad es de tipo sinusoidal,
con un aplanamiento una vez alcanzado un dintel de publicidad, a partir del cual cualquier
incremento de la misma no se acompaña de un alza del consumo. Las prohibiciones parciales,
aquellas que afectan a algunos medios, obligan a derivar los gastos en publicidad hacia los
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medios autorizados. El incremento del gasto puede superar el dintel a partir del cual la
respuesta no es tan ventajosa. Cuanto mayor sea la restricción, más se concentrará el gasto
de publicidad en determinados medios, haciéndolos poco rentables desde el punto de vista
coste beneficio.
Los estudios que han investigado la relación entre el consumo y los gastos publicitarios,
considerados para todo el país a lo largo de un año, no han encontrado ninguna asociación
debido a que estos gastos son muy elevados (porción aplanada de la curva) y tienen una
escasa variación interanual. Sin embargo, los estudios locales, de tipo transversal, en los que
es posible encontrar diferencias en el gasto publicitario y en los que éste es de menor cuantía
(porción media de la curva), han demostrado un efecto positivo significativo30. En este sentido,
el efecto persuasivo de la publicidad para iniciar a los jóvenes en el consumo del tabaco ha
sido demostrado indirectamente por el incremento histórico del número de mujeres fumadoras
simultáneamente al lanzamiento de campañas específicamente dirigidas a la mujer o por la
mayor probabilidad de comenzar a fumar que tienen los jóvenes que han recibido un artículo
promocional y/o declaran interés o gusto por un anuncio de una marca de tabaco24. Parece
claro que la restricción o prohibición parcial de la publicidad del tabaco facilita las estrategias
de derivación a otros medios publicitarios, resultando al final inefectiva para el objetivo
establecido. Tal es el caso de la prohibición de la publicidad del tabaco en televisión, pero no
del patrocinio de acontecimientos deportivos que son retransmitidos por este medio, el cuál es
comparativamente más rentable que la compra directa de espacios publicitarios en televisión
para la emisión de anuncios.
Se estima que la prohibición total de la publicidad sería capaz de reducir el consumo de
tabaco el 6,9 %30.
5. Restricciones a la disponibilidad de productos del tabaco a menores
Con objeto de limitar el acceso de los jóvenes a los productos del tabaco se han regulado la
compra, la venta, los canales de distribución (muestras gratuitas) y las formas de venta
(máquinas expendedoras). El cumplimiento de las normas es mayor cuando se acompaña de
la aplicación estricta de las medidas sancionadoras previstas y de la intensificación de la
vigilancia24. Sin embargo, es difícil que estas medidas se mantengan durante largos periodos
de tiempo, perdiendo por tanto su efectividad31. Por otro lado, creemos que las medidas
punitivas no dejan de ser un mero puente hasta conseguir el cambio de actitud y de creencias
de la mayoría de la sociedad que haga innecesarias estas acciones. Esta creencia se
convierte en argumento cuando consideramos que los cigarrillos que fuman los jóvenes tienen
su origen no sólo en la venta ilegal en establecimientos sino en los propios familiares, amigos
o desconocidos.32
6. Impuestos sobre el precio de venta al público de los productos del tabaco
El incremento del precio del tabaco a través de impuestos indirectos se ha asociado a un
descenso del consumo de tabaco21. La población más jóven respondería a esta medida
económica no iniciándose en el consumo, reduciendo la cantidad fumada o abandonando el
hábito, generalmente no establecido de forma definitiva. El margen de respuesta, en general,
es proporcional al incremento del precio. Sin embargo, en la población adulta, especialmente si
tiene un nivel cultural y adquisitivo elevados, el grado de respuesta es menor que el observado
en los jóvenes. Además, se ha constatado que la reducción del consumo puede acompañarse
de un cambio del tipo de producto consumido (cigarrillos más largos, con mayor contenido en
nicotina y alquitrán)24, 33.
Marco legislativo en la Comunidad Valenciana
El Real Decreto 709/82, modificado por el Real Decreto 2072/1983, que regula la publicidad
y consumo de tabaco, establece la supresión de la publicidad encaminada a fomentar el
consumo de tabaco, salvo que se trate de publicidad informativa de la aparición de nuevos
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productos, que por su bajo contenido en alquitrán y nicotina u otras características supongan
un menor riesgo para la salud, en cuyo caso podrá realizarse durante un plazo máximo de 2
años. Se regula además la advertencia del riesgo que el consumo de tabaco supone para la
salud, la limitación de los coeficientes de nicotina y alquitrán y la venta de tabaco a los
menores de 16 años.
La Ley 34/88 General de Publicidad establece la prohibición de la publicidad de tabacos y la
de bebidas con graduación alcohólica superior a 20 grados centesimales por medio de la
televisión, además de extender esta prohibición a los lugares en los que no esté autorizada su
venta o consumo.
Los Reales Decretos 192/88, 510/92 y el 1293/99 establecen las limitaciones en la venta y
uso del tabaco para protección de la salud de la población. Es de destacar el reconocimiento
expreso del riesgo para la salud del tabaquismo pasivo, estableciendo el derecho a la salud de
los fumadores pasivos. Se marca como objetivo reducir con las medidas decretadas la
inducción al consumo de tabaco. Estas incluyen:
- Prevalecerá siempre el derecho a la salud de los no fumadores
- Figurará obligatoriamente una advertencia sobre los riesgos del consumo de tabaco en
el exterior de los paquetes
- Figurarán los límites de nicotina y alquitrán establecidos (1,3 mg y 15 mg
respectivamente) en el exterior de los paquetes
- Limitación de los lugares y formas de venta, obligando a la exposición de advertencias
del efecto perjudicial para la salud
- Prohibición de la venta o entrega a menores de 16 años y del uso por éstos de máquinas
expendedoras
- Prohibición absoluta de fumar en todos los vehículos o medios de transporte colectivo
urbano e interurbano, incluídos funiculares y teleféricos. Prohibición parcial de fumar
en los transportes ferroviarios y marítimos, en los que estará autorizado fumar en la
cubierta al aire libre y los vagones, camarotes o departamentos completos destinados
a viajeros fumadores, siempre que su cuantía no supere el 36 % del total de plazas.
- Prohibición de fumar en centros laborales con mujeres embarazadas o en los que se
esté expuesto a algún otro agente nocivo industrial para la salud, en centros de
atención social destinados a menores de 16 años, en centros, servicios o
establecimientos sanitarios, en centros docentes, en zonas de atención al público de
las oficinas de la Administración Pública, en locales donde se elaboren, transformen,
preparen o vendan alimentos excepto en los destinados a consumo de los mismos, en
salas de uso público general, lectura y exposición, en locales comerciales cerrados, en
salas de teatro, cinematógrafos y otros locales cerrados destinados a espectáculos
públicos y deportivos, en ascensores y elevadores. Se reconoce la necesidad de
habilitar zonas diferenciadas ostensiblemente señalizadas en locales destinados a
espectáculos públicos, locales comerciales, centros y establecimientos sanitarios y
centros docentes.
La aplicación del RD 192/88 en el territorio autonómico se realizó mediante la Resolución
de 15 de enero de 1990, de la Dirección General de Ordenación e Innovación Educativa. En
esta se establece que la dirección del centro, de conformidad con el consejo escolar,
determinará las áreas o zonas del centro en las que se autorice fumar. Estas zonas deberán
poseer una adecuada ventilación y serán, en todo caso, diferentes a las zonas expresamente
prohibidas (las aulas, laboratorios, salas de estudio, bibliotecas, gimnasios, seminarios,
salones de actos, oficinas de atención directa al público, pasillos y distribuidores de accesos,
tanto en período lectivo como no lectivo).
Orden de 15 de enero de 1990, de la Conselleria de Cultura, Educación y Ciencia, por la que
se prohibe la venta y distribución de tabaco y la venta, distribución y consumo de bebidas
alcohólicas en los centros escolares públicos de niveles no universitarios.
Lo cierto es que la existencia de legislación no garantiza su cumplimiento, aunque es el
presupuesto para que así se haga. En este sentido, los comportamientos que eluden el marco
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legislativo afectan tanto a los vendedores (tabacaleras) como a los consumidores. En el
primero de los casos, los gastos publicitarios directos se han derivado, por ejemplo, al
patrocinio de acontecimientos deportivos que son finalmente vistos en televisión. De esta forma
las compañías tabacaleras no sólo son capaces de rentabilizar la inversión sino, al mismo
tiempo, mejorar la imagen ante la sociedad. En esta misma línea se encuadran las inversiones
realizadas para que actores populares aparezcan en las películas caracterizando personas
jóvenes, atractivas, felices, saludables, con buen poder adquisitivo y, además, fumadoras25. En
el segundo de los casos sirva de ejemplo los resultados de una encuesta realizada a más de
3000 directores de centros de educación primaria y/o secundaria, que reveló que en el 81 % de
los centros se exigía el cumplimiento de la legislación, en el 65 % había carteles de prohibición
de fumar, en el 87 % se impartían contenidos de Educación para la Salud, en el 76 % se
incluían temas anti-tabaco, entre el 29 y 33 % de los profesores eran fumadores y entre el 6 y
el 13 % fumaban delante de los alumnos5.
La Directiva del Parlamento Europeo y del Consejo relativa a la publicidad y patrocinio de los
productos del tabaco de Mayo 200134 sustituye a la de Julio 1998, anulada por el Tribunal de
Justicia de las Comunidades Europeas. No aborda la publicidad indirecta, los gastos en
publicidad realizados por las industrias tabaqueras ni las máquinas expendedoras, que serán
objeto de una Recomendación del Consejo. La Directiva refleja la situación de tolerancia que
se observa en España, excepción hecha de algunas Comunidades Autónomas, estableciendo
restricciones sólo en la televisión y en los lugares donde se prohibe la venta y el consumo de
tabaco. Otros países como Francia prohiben toda forma de publicidad directa e indirecta,
siendo extensible al patrocinio y la distribución gratuita. La Directiva prohibe la publicidad de los
productos del tabaco en la prensa y otras publicaciones impresas salvo las destinadas a los
profesionales del tabaco o publicadas en el ámbito extracomunitario y cuyo destino mayoritario
no sea la UE, la publicidad en la radio y el patrocinio de programas, el patrocinio de
acontecimientos que afecten a varios estados miembros (participación, celebración o alcance),
y la distribución gratuita de productos del tabaco en el marco del patrocinio de acontecimientos.
Sin embargo, la fecha límite de adecuación legislativa de cada país se prolonga hasta el 31
Julio 2005.
El informe del Banco Mundial sobre la lucha contra el tabaquismo35 subraya que las
prohibiciones en relación con la publicidad y la promoción resultan eficaces, pero únicamente si
son globales y atañen a todos los medios de comunicación y a toda utilización de nombres y
logotipos de marcas
Plan Nacional de Prevención y Control del Tabaquismo36
Este plan nacional elaborado por el Grupo de Trabajo de Tabaco constituído por técnicos
responsables en este tema de las Comunidades Autónomas y de la Subdirección General de
Promoción de la Salud y Epidemiología será desarrollado en el periodo 2002-2006. Recoge los
aspectos fundamentales para el abordaje global del tabaquismo desde una estructura lo menos
compleja posible. Los objetivos generales son disminuir la prevalencia, proteger la salud de la
población y potenciar la coordinación y la participación social. Se desglosan para cada uno de
los objetivos las estrategias informativa, educativa, formativa, asistencial, legislativa, de
coordinación y participación, de investigación y evaluación. Constituye, en suma, un esfuerzo
esperado, integral y decidido ante un problema de salud claramente evitable.
Conclusiones
El inicio del hábito tabáquico acontece en la adolescencia.
Los esfuerzos encaminados a prevenir el tabaquismo en los jóvenes son los más rentables en
materia de salud pública.
La concienciación y convencimiento de los profesionales sanitarios, los pediatras en particular,
es el primer paso para que puedan jugar un papel relevante en esta tarea preventiva. Los
niveles de actuación comprenden:
- Servir como modelo ejemplarizante para la población que atiende.
- Colaborar con otros estamentos y profesionales sensibilizados para la concienciación
social.
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-
Asesorar y ejercer medidas de presión para la promulgación y aplicación de medidas
legislativas y reguladoras en el ámbito europeo, nacional, autonómico y local.
Investigar, desarrollar y evaluar nuevas estrategias de prevención, haciendo especial
hincapié en aquellas destinadas a eliminar el tabaquismo pasivo (actuando sobre la
familia próxima), identificar precozmente los adolescentes fumadores ocasionales y
prevenir la consolidación del hábito.
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