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7-Evaluación de masas anexiales
Servicio de Ginecología – Ambulatorios OSECAC
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7-Evaluación de masas anexiales (Enero 2003)
Pacientes posmenopáusicas
El hallazgo de formaciones anexiales en pacientes postmenopáusicas requiere una evaluación
minuciosa y en general una exploración quirúrgica.
Teniendo en cuenta que estas lesiones deberán ser abordadas quirúrgicamente los estudios están
orientados a evaluar la posibilidad de benignidad o malignidad de la patología.
Si las características orientan a una patología benigna puede planificarse un abordaje
laparoscópico.
En cambio si las características de la masa anexial orientan a una patología maligna son
preferibles el abordaje laparotómico y la preparación para una gran cirugía abdominopelviana.
La incidencia de cancer de ovario en pacientes con masas anexiales es del 0,3 al 1,2 %.
Se calcula que el 1% de las mujeres desarrolla cancer de ovario a lo largo de toda su vida; la
mayoría de estas pacientes son diagnosticadas en estadíos III y IV.
Sintomatología
Las pacientes pueden consultar por control y el tumor ser un hallazgo del examen físico o de los
estudios complementarios.
Los tumores de mayor tamaño pueden causar síntomas por compresión de órganos adyacentes y
distensión abdominal.
Los tumores de ovario complicados pueden dar sintomatología aguda (torsión, hemorragia o
ruptura).
Los tumores malignos pueden dar síntomas generales ( astenia, adinamia caquexia etc)
Los tumores productores de hormonas pueden producir síntomas relacionados a exceso de
andrógenos o estrógenos.
Signos
El examen fisico general y pelviano debe estar orientado a discriminar si se trata de un tumor
de ovario benigno o maligno.
Los elementos clínicos que orientan a benignidad son: tamaño menor a 7 cm. , unilateral,
superficie lisa, móvil, ausencia de ascitis, ausencia de nódulos en el fondo de saco de Douglas.
Las características clínicas que orientan a malignidad son: tamaño mayor a 7cm., bilateral,
tumor fijo o con poca movilidad, superficie irregular, ascitis, nódulos en el fondo de saco de
Douglas, rápido crecimiento.
Estudios
Pap y colposcopía
Para descartar patologías concomitantes del cuello del útero.
Ecografía transvaginal
Debe ser el primer estudio por imágenes para evaluar un tumor de ovario.
Las lesiones que son benignas se caracterizan por ser: unilaterales, quísticas, menores de 10 cm,
uniloculares y de bordes regulares.
Las lesiones malignas en general son: bilaterales, con áreas sólidas, mayores de 10 cm, con
papilas, bordes irregulares, presencia de septos o tabiques con grosor mayor a 2mm.
La ecografía tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad de 93% para el diagnóstico de
malignidad.
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El uso de la ecografía con Doppler incrementa la sensibilidad y especificidad levemente, por lo
tanto su uso se restringe a pacientes en los cuales la ecografía transvaginal, CA-125 y examen
físico son no concluyentes.
CA 125
Este marcador tumoral es útil para orientar sobre la posibilidad de malignidad del tumor.
Niveles menores de 35 U/ml se asocian a patologías benignas.
Los canceres de ovario estadío I presentan elevación del marcador en un 50% de las pacientes;
los canceres de ovario estadío II presentan elevación del marcador en un 90 % de las pacientes.
En caso de sospecha de malignidad pueden realizarse de manera opcional otros estudios por
imagen: TAC abdomen y pelvis con y sin contrate, colon por enema, urograma excretor.
En las pacientes en las cuales el quiste de ovario es un hallazgo ecográfico
(con
características ecográficas de benignidad), asintomática con examen físico normal y con CA
125 normal, puede repetirse la ecografía en 6 semanas, si la lesión persiste la conducta es
exploración quirúrgica.
En el resto de las pacientes postmenopáusicas la conducta es quirúrgica; y los estudios
complementarios y el examen físico orientaran sobre la vía de acceso mas apropiada
(laparoscopía o laparotomía con una incisión mediana)
Cuando los elementos disponibles orientan hacia la presencia de una enfermedad benigna se
puede realizar una laparoscopía; sin embargo en todas las pacientes se deben tomar las
precauciones necesarias para evitar la diseminación en caso de tratarse de un cancer de ovario.
(Open Lap, lavados peritoneales, extirpación evitando la ruptura del quiste, extracción en bolsa,
congelación y eventual estadificación quirúrgica)
Cuando se trata de un tumor de ovario con características clínicas de malignidad es preferible un
abordaje laparotómico con una incisión mediana.
Historia Clínica
Examen Físico
PAP y colposcopía
Ecografía transvaginal
CA 125
Reevaluación en
6 semanas
Laparoscopia
Laparotomía
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Pacientes premenopáusicas
Las pacientes premenopáusicas se caracterizan por una frecuencia mayor de quistes de ovario
funcionales como causa de masa anexial.
Por este motivo se justifica frente a quistes de ovario de hasta 8- cm de diámetro, que además
presenten características de benignidad clínicas y ecográficas, una conducta expectante que se
puede extender 2 –3 meses.
Es controversial el uso de anticonceptivos durante ese periodo.
Si persiste la masa ovárica la conducta es quirúrgica.
El CA 125 en las pacientes premenopáusicas puede aumentar por: endometriosis, adenomiosis,
miomas uterinos, embarazo y salpingitis. Por eso su utilidad es menor en comparación con las
pacientes posmenopáusicas.
Quistes de ovario
Historia clínica
Examen físico
PAP y colposcopía
ECO transvaginal
CA- 125
Sólido
Mayor de 8 cm.
Quiste complicado
Cirugía
Reevaluación en 3 meses
Quiste de ovario persistente
Si la conducta es quirúrgica esta puede ser endoscópica o laparotómica y los criterios para una u
otra metodología son los mismos que en las pacientes posmenopáusicas.
Bibliografía
1. Canis M, Rabischong B, Houlle C, Botchorishvili R, Jardon K, Safi A, Wattiez A,
Laparoscopic management of adnexal masses: a gold standard? Curr Opin Obstet
Gynecol 2002 Aug;14(4):423-8
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2. Mettler L. The cystic adnexal mass: patient selection, surgical techniques and long-term
follow-up. Curr Opin Obstet Gynecol 2001 Aug;13(4):389-97
3. Serur E, Emeney PL, Byrne DW. Laparoscopic management of adnexal masses. JSLS
2001 Apr-Jun;5(2):143-51
4. Mol BW, Boll D, De Kanter M, Heintz AP, Sijmons EA, Oei SG, Bal H, Brolmann HA.
Distinguishing the benign and malignant adnexal mass: an external validation of
prognostic models. Gynecol Oncol 2001 Feb;80(2):162-7
5. Aslam N, Tailor A, Lawton F, Carr J, Savvas M, Jurkovic D. Prospective evaluation of
three different models for the pre-operative diagnosis of ovarian cancer. BJOG 2000
Nov;107(11):1347-53
6. Padilla LA, Radosevich DM, Milad MP. Accuracy of the pelvic examination in
detecting adnexal masses. Obstet Gynecol 2000 Oct;96(4):593-8
7. Jeong YY, Outwater EK, Kang HK. Imaging evaluation of ovarian masses.
Radiographics 2000 Sep-Oct;20(5):1445-70
8. Marret H. Doppler ultrasonography in the diagnosis of ovarian cysts: indications,
pertinence and diagnostic criteria] J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2001 Nov;30
Suppl 1:S20-33
9. Mettler L, Semm K, Shive K. Endoscopic management of adnexal masses. JSLS 1997
Apr-Jun;1(2):103-12