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SÍNDROME DE WISKOTT-‐ALDRICH: 2 CASOS CON DIFERENTE TAMAÑO PLAQUETARIO Y DIAGNÓSTICO PREVIO DE TROMBOCITOPENIA INMUNE Autores: Bas=da JM1, Revilla N2, Del Rey M3, Benito R3, Padilla J2, Perez-‐Andrés M4, Riesco S5, González B6, Janusz K3, Galera A7 Fuster JL7, Bueno D6, Hortal Benito-‐Sendin A5,, Blanco E4, López-‐Cadenas F1, Hernández-‐Rivas JM1,3, Vicente V2,8, Rivera J2,8, González-‐Porras JR1, Lozano ML2,8. PC-‐400 Afiliaciones: 1Servicio de hematología, H. Universitario de Salamanca-‐IBSAL, Salamanca. 2Centro Regional de Hemodonación, H. Universitario Morales Meseguer, IMIB-‐Arrixaca, Murcia. 3InsOtuto de InvesOgación Biosanitaria (IBSAL), IBMCC, Centro InvesOgación del Cáncer (CIC), Universidad de Salamanca-‐CSIC, Salamanca. 4Cancer Research Centre (IBMCC, CSIC-‐USAL), InsOtuto de InvesOgación Biosanitaria (IBSAL), servicio de Citometría (NUCLEUS) and Departamento de medicina, Universidad de Salamanca. 5Servicio de Pediatría, H. Universitario de Salamanca. 6Servicio de Pediatrías, H. Universitario La Paz, Madrid.7.Servicio de Pediatría, H. Universitario Virgen de la Arrixaca. 8Grupo de InvesOgación CB15/00055 del Centro de InvesOgación Biomédica en Red de Enfermedades Raras (CIBERER), InsOtuto de Salud Carlos III (ISCIII), Madrid.
Introducción y objetivo
• La trombocitopenia inmune (PTI) es la causa de trombocitopenia más frecuente en la infancia. El diagnós=co es de exclusión. • Las trombocitopenias hereditarias (TH) son un grupo heterogéneo de enfermedades raras que son habitualmente diagnos=cadas y tratadas como una PTI. En niños, una de las causas de TH que siempre se debe tener presente es el síndrome de WiskoI-‐Aldrich (SWA). • El SWA se caracteriza por la triada clásica de eccemas, infecciones y microtrombocitopenia. Este úl=mo hallazgo permite su diferenciación con otros =pos de trombocitopenia. • El obje=vo del estudio ha sido establecer el diagnós=co correcto de 2 casos tratados previamente como PTI. Pacientes & Métodos & Resultados
Paciente 2 (Forma leve o Trombocitopenia ligada al Cr X)
Paciente 1 (Forma grave de SWA)
Historia clínica, hallazgos de laboratorio y tratamientos recibidos • Niño de 4 años de edad • Ictericia al nacimiento que precisó fototerapia • Niño de 5 años de edad. Origen caucásico. Petequias y hematomas con 2 años de edad • Hb = 7.2 g/dL, Plaquetas = 4.1 x 109/L, and Volumen Plaquetario (VPM) = 20.5 fl • Exploración tsica: no adenomegalias ni visceromegalias • Contaje plaquetario fluctuante = 18-‐85 x 109/l y VPM = 8 fl • Durante episodios infecciosos: P < 20 x 109/l asociando petequias y equimosis • Fro=s sangre periférica: megatrombocitos • Serologías (virus hepatotropos, VIH, B19, VEB y CMV), Autoinmunidad, inmunoglobulinas y pro=nograma = normal. Unidad de cuidados intensivos (UCI) por shock hipovolémico • Aspirado MO = Hiperplasia megacarioci=ca; Citogené=ca: cario=po = normal • Autoinmunidad, inmunoglobulinas y pro=nograma = normal • Biología molecular: RUNX1 = normal; WAS = exones 1-‐4 = normal • Aspirado MO = Hiperplasia megacarioci=ca; Citogené=ca: cario=po = normal • Evolución de tratamientos recibidos: refractariedad • Tratamientos recibidos • Prednisona (1 mg/kg/día) Plaquetas
Rituximab
Ig
Ig Romiplostin Eltrombopag
MPDN
DXM
MPDN
• IGIV (0.8 g/kg) Respuesta Parcial • Shock Hipovolémicoà UCI à IGIV • Tendencia a infecciones de repe=ción à an=bió=cos profilác=cos • No eczema MPDN à Metilprednisolona / DXM: Dexametasona
• Escala WAS = 2 Pruebas específicas: Next-‐genera=on sequencing y Citometría de Flujo Tipos Factores de transcripción {
• MiSeq Illumina (Librería, captura de secuencia, procesamiento de datos, anotación de variantes) 71-‐Genes (Minimum coverage read = 100X) HOXA11, MPL, RBM8A, RUNX1, GATA1, FLI1, STIM1, GFI1B, CYCS, USF1 Receptores de agonistas plaquetarios • Variant Studio Data Analysis e IntegraTve Genomics Viewer soXwares P2RX1, P2RY1, P2RY12, TBXA2R, ADRA2A, GP6, CD36, ITGA2, GP1BA, GP1BB, GP5, GP9, A2M, ITGA2B, ITGB3 Gránulos plaquetarios NBEAL2, PLAU, HPS1, HPS3, HPS4, HPS5, HPS6, LYST, MLPH, DTNBP1, BLOC1S3, BLOC1S6, AP3B1, VIPAS39, VPS33B, RAB27A, MYO5A, PRF1, UNC13D, STX11, STXBP2, ANO6 Proteínas citoesqueleto ACTN1, WAS, MYH9, FLNA, ANKRD26, ABCA1, FERMT3, MASTL, TUBB1, PRKACG, ABCG5, ABCG8 • Filtros: calidad (Phred score of > 20 and coverage> 20, selección de variantes, MAF < 0.05% (Exome databases (Exome Variant Server, NHLBI GO Exome Sequencing Project y 1000 genomes database. Búsqueda de variantes en HGMD professional database, PubMed and OMIM y LSDB. Modelos in silico (SIFT y PolyPhen-‐2) • Recodificación según ACMMG and Genomics of AMP Transducción de señales GNAI3, GNAQ, GNAS, PLA2G4, TBXAS1, PTGS1, PLCB2, PTS, DPAGT1, DHCR24, RGS2, RASGRP2 Paciente 1
Figura 1. Nueva c.802delC en exón 9 de WAS (p.Arg268Gly fs*40 ) • CMF: detección de WASP mediante CMF (Kawai S et al, 2002), mediante FACSDiva (PRP) y EuroFlow (sangre total) Paciente 2
Figura 2. Expresión de WASP en células T Figura 3. WAS (splicing) nueva IVS6+5 g>a Figura 4. Expresión de WASP en células hematopoyé=cas Figura 2 and 4. Expresión de WASP en linfocitos T, T-‐CD4 y T-‐CD8, neutrófilos, monocitos y plaquetas en células de control sano (A), paciente (B), madre portadora (C); Histograma vacío (no anOcuerpo frente a WASP), gris (AnOcuerpo frente a WASP). Figura 3b: Gel de agarosa: 1ª línea: marcador phiX174/HinfI; 2ª: control sano, 3ª: paciente; 4º Madre. Conclusión
Es importante incluir la sospecha de Síndrome de WiskoI-‐Aldrich y/o Trombocitopenia ligada al Cr X en el diagnós=co diferencial de trombocitopenia crónica en niños, incluso en los casos con VPM normal o elevado y que no respondan al tratamiento de PTI. La detección de variantes gené=cas nos ayudará a establecer la correlación entre el geno=po y feno=po de los pacientes, incluso con el VPM. LVIII SEHH
XXXII SETH
La beca de la Gerencia Regional de Salud (GRS 1370/A/16) ha financiado parcialmente este estudio. 400--P
SETH - DIÁTESIS HEMORRÁGICA
JOSE MARIA BASTIDA BERMEJO
DOI: 10.3252/pso.es.58SEHH.2016
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