Download Plan de cuidados al paciente encamado

Código plan: 04/14UPC
Plan de cuidados al paciente en situación de: encamado prolongado (> 72h).
La movilidad es un componente esencial en la vida del hombre. Gran parte de nuestras funciones vitales (respiración, eliminación…) precisan de esta actividad
para realizarse de forma satisfactoria. Las enfermeras denominamos síndrome de desuso al conjunto de riesgos que engendra la inmovilidad. Éstos y la
incapacidad para el autocuidado, constituyen los problemas básicos del paciente encamado.
La capacidad de movilización es un indicador del nivel de salud del paciente y de su calidad de vida, ya que determina su independencia.
Sctott y Campbell señalan la elevada prevalencia de situaciones de deficiente movilidad en unidades de hospitalización tanto agudas como crónicas.
Jiménez Herrero aporta datos que sugieren diferencias en la incidencia de inmovilidad y las relaciona de forma directa con la calidad asistencial y de los cuidados
que se aplican en los diferentes centros.
La actuación ante estos pacientes debe ser integral. Se individualizará el plan de cuidados estándar, aquí presentado, para determinar en cada caso los problemas o
diagnósticos de enfermería que presente el paciente.
Este plan de cuidados está orientado a mejorar o mantener el estado de salud y a prevenir las complicaciones propias del encamamiento prolongado. La aparición
de estas complicaciones dependerá del grado de inmovilidad, del tiempo que lleve encamado y de la patología de base que presente el paciente así como de su
estado general.
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Sistemas corporales y psicosociales
Cardíaco
Efectos adversos de la inmovilidad
Disminución del rendimiento miocárdico.
Disminución de la frecuencia cardiaca.
Circulatorio
Trombosis venosa.
Retorno venoso disminuido
Edema dependiente
Respiratorio
Estasis de secreciones.
Respiraciones lentas y superficiales.
Músculo esquelético
Atrofia muscular.
Acortamiento de la fibra muscular (contractura)
Disminución de la fuerza y tono muscular.
Osteoporosis.
Degeneración articular.
Endocrino
Anorexia.
Hipercalcemia.
Obesidad.
Gastrointestinal
Estreñimiento.
Genitourinario
Estasis unitaria.
Cálculos urinarios.
Retención urinaria.
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Piel
Disminución de la circulación capilar.
Neurosensorial
Lesión nerviosa (presión y bajo aporte sanguíneo)
Psicológicos
Tensión emocional.
Cambio negativo en el concepto de sí mismo.
Temor, indefensión.
Enfado.
Aprendizaje
Disminución de la motivación, de la capacidad de
retención, atención y transmisión de un mensaje.
Relación social
Cambio en los roles.
Aislamiento social.
Objetivos Generales:
Fomentar actividades para el aumento del nivel de movilidad del paciente.
Prevenir la aparición de complicaciones propias de un déficit de movilidad debido a la situación de encamamiento prolongado.
Educar a la familia o cuidador principal en el manejo del plan de cuidados para aumentar el nivel de movilidad y prevenir complicaciones.
Criterios de aplicación del plan:
Este plan de cuidados estándar se aplicará a todos aquellos pacientes que presenten el síndrome de inmovilidad y requieran encamamiento prolongado sea cuál
sea la patología de base, cuya puntuación en la escala de capacidad funcional de la OMS sea ≥ 3. Se considera paciente encamado prolongado a partir de las 72
horas continuas con un déficit de movilidad que hace que tenga que estar en la cama.
3 = Sólo puede cuidarse en parte. Permanece encamado durante más del 50% de las horas de vigilia.
4= Totalmente inválido e incapaz de cuidarse. Encamado por completo.
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Valoración estandarizada al ingreso según el modelo de D. Orem.
Respiración:
 Alterada: retención secreciones, disminución de la ventilación infecciones respiratorias…
 Sistema Apoyo educativo.
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Alimentación:
 Dependiente: déficit de autocuidado en la alimentación, inapetencia, deshidratación.
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Eliminación:
 Dependiente: estreñimiento, déficit de autocuidado uso del WC, retención urinaria, incontinencia fecal y urinaria, infecciones urinarias…
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Descanso:
 Alterado: insomnio, ansiedad, depresión, alteración del ritmo de sueño habitual del paciente.
 Sistema Apoyo educativo.
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Higiene personal:
 Dependiente: déficit de autocuidado en la higiene y vestido.
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 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Movilidad:
 Dependiente: limitación del movimiento parcial o total.
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Seguridad:
 Alterada: hipotensión ortostática, trastorno de la movilidad física, alteraciones del estado mental, confusión aguda, uso de dispositivos de ayuda para la
movilidad, medicación...
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio.
Estado de consciencia: confuso, obnubilado, consciente…
Riesgo de caídas elevado precisa elementos de seguridad.
Estatus funcional:
La puntuación será de 3-4.
3 = Sólo puede cuidarse en parte. Permanece encamado durante más del 50% de las horas de vigilia.
4= Totalmente inválido e incapaz de cuidarse. Encamado por completo.
Estado piel y mucosas:
 No alterada.
 Alterada: eritemas cutáneos, úlceras por presión, deshidratación cutánea…
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio
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Riesgo UPP:
Valoración del riesgo de úlcera por presión a través de la escala de Braden:
 Riesgo bajo (14-16 puntos)
 Riesgo moderado (13-14 puntos).
 Riesgo alto (menor de 12 puntos).
Capacidad sensorial:
 No alterada.
 Alterada: déficit auditivos, visuales, táctiles y sensoriales.
 Sistema Parcialmente compensatorio.
 Sistema Totalmente compensatorio
Aspectos psicológicos y sociales:
Ansiedad, depresión, déficit de actividades recreativas…
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Diagnósticos de Enfermería identificados en el paciente en situación de : encamado prolongado.
Requisitos de autocuidado universal:
 Respiración.
Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c encamamiento prolongado.
 Alimentación.
Desequilibrio nutricional por defecto r/c inapetencia debida al encamamiento prolongado.
 Eliminación.
Riesgo de estreñimiento r/c inmovilidad.
Retención urinaria r/c vaciado vesical incompleto, posición incómoda…
Incontinencia urinaria r/c disminución tono muscular vesical y del esfínter.
 Movilidad.
Intolerancia a la actividad r/c el encamamiento prolongado, debilidad muscular, edad avanzada..
Deterioro de la movilidad física r/c deterioro progresivo de la enfermedad, edad avanzada, alteraciones preceptúales y sensoriales, dolor,
depresión…
 Descanso.
Deterioro del patrón del sueño r/c la inactividad, encamamiento prolongado.
 Aislamiento e interacción social.
Déficit de actividades recreativas r/c hospitalización prolongada y encamamiento.
Riesgo de baja autoestima situacional r/c la situación de encamamiento prolongado.
 Prevención accidentes
Riesgo de deterioro de la integridad tisular r/c movilidad limitada e irritantes mecánicos.
Riesgo de infección (urinaria, respiratoria…) r/c la situación de encamamiento y estancia hospitalaria.
Riesgo de lesión r/c alteración en el estado mental, edad superior a 65 años, medicación, hipotensión ortostática…
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Desarrollo del plan de cuidados estandarizado para el paciente en situación de: encamado prolongado durante toda su
estancia.
Intervenciones propias
hospitalización
Cuidados de
ingreso (7310)
de
enfermería
la Actividades
al 1. Presentarse a sí mismo y su función en los cuidados.
2.
3.
4.
Protección de los derechos del 1.
paciente.(7460)
2.
Intermediación cultural (7330)
3.
1.
2.
3.
4.
Informe de turnos (8140)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la
unidad.
Realizar la valoración de enfermería al ingreso.
Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnósticos,
resultados e intervenciones.
Proporcionar al paciente la Carta de derechos y obligaciones del
paciente.
Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene,
eliminación y aseo personal.
Mantener la confidencialidad de la información sanitaria del paciente.
Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el
paciente y el profesional de enfermería sobre los problemas de salud o
el plan de tratamiento.
Identificar, con el paciente, las prácticas culturales que puedan afectar
negativamente a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de
manera informada.
Facilitar la comunicación intercultural (uso de traductor,
materiales/medios bilingües por escrito…)
Modificar las intervenciones convencionales (enseñanza al paciente)
de manera culturalmente adecuada.
Identificar las enfermedades y razones principales del ingreso, si
procede.
Identificar los diagnósticos médico y de cuidados clave, si procede.
Dar la información de forma concisa, centrándose en los datos
recientes e importantes necesarios para el personal que asume la
responsabilidad en cuidados.
Describir el régimen de tratamiento.
Identificar las pruebas de laboratorio y de diagnóstico que deban
completarse en las próximas 24 horas.
Describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los
signos y síntomas presentes durante el turno.
COD
P.H.
ENF/
AE
R/NR
Al
ingreso
En
la
estancia
En la
estancia
En la
estancia
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7.
8.
Planificación del alta (7370)
1.
2.
3.
4.
5.
Describir las intervenciones de enfermería llevadas a cabo.
Resumir los progresos en las metas fijadas.
Determinar las capacidades del paciente para el alta
Colaborar con el médico, paciente/familiar/ser querido y demás
miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de
los cuidados.
Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades
necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner
en práctica después del alta.
Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermería al alta.
Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial de
cuidados.
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Dx / Problemas
Enfermería
Criterios
resultado
 Riesgo de limpieza
ineficaz de las vías aéreas r/c
retención secreciones,
inmovilidad, infecciones
respiratorias.
Estado
respiratorio
permeabilidad
vías
aéreas.(0410)
Inicio:
Fin:
04. Frecuencia
respiratoria.
06.Movilización del
esputo hacia fuera de
las vías respiratorias
Inicio:
Fin:
Intervenciones
Actividades/ Procedimientos
COD
P.H.
ENF/
AE
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:
Administración de oxígeno (mascarilla, gafas…)
Respiración diafragmática
Inspirómetro incentivado
Tos asistida.
Drenaje postural.
Drenaje por percusión/vibración.
Aspiración de secreciones orofaríngeas y nasofaríngeas.
Cambios Posturales. Posiciones de los pacientes encamados.
Prevención de la aspiración.

continuo
ENF








9-16-23
ENF
c/hora
ENF
9-16-23
ENF
9-17-22
ENF/AE
9-17-22
ENF
c/precise
ENF
c/2-3h
AE
comidas
ENF/AE
c/24 h.
ENF
c/precise
ENF/AE
Obj.:El paciente
mantendrá libre
secreciones las vías
aéreas en todo
momento.
Desequilibrio nutricional
por defecto r/c inapetencia
debida a la inmovilidad.
Inicio:
Fin:
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:
Realizar una selección de comidas.
1. Preguntar al paciente si tiene alergia algún alimento.
01.Ingestión
Manejo de la
2. Determinar las preferencias de comidas del paciente.
nutrientes.
nutrición(1100)
3. Determinar al número de calorías y tipo de nutrientes necesarios para
11.Hidratación.
satisfacer las exigencias de alimentación.
Inicio:
4. Fomentar la ingesta de calorías adecuadas al tipo corporal y estilo de
Fin:
vida.
5. Ofrecer tentempiés, cuando sea preciso.
6. Dar comidas ligeras, en puré y blandas, si procede.
7. Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar
Obj.: El paciente
mantendrá una dieta
el estreñimiento.
ajustada a sus
8. Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y
necesidades
proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente.
nutricionales.
9. Realizar una selección de comidas.
10. Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente.
11. Comprobar la ingesta del paciente.
12. Pesar a intervalos adecuados.
13. Animar al paciente a que utilice dentaduras de ajuste correcto.
14. Proporcionar información adecuada acerca de las necesidades
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Estado
nutricional.
(1004)
R/NR
10
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nutricionales y modo de satisfacerlas.
15. Determinar la capacidad del paciente para satisfacer las necesidades
nutricionales.
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Dx / Problemas
Enfermería
Criterios
resultado
Retención urinaria r/c
Eliminación
urinaria.(0503)
vaciado vesical incompleto,
posición incómoda…
Inicio:
Fin:
01.Patrón de
eliminación.
32.Retención
urinaria
Inicio:
Fin:
Intervenciones
Actividades
COD
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:
1.
Manejo de la
eliminación
urinaria.(0590)
2.
3.
4.
1.
Cuidados de la
retención
urinaria.(0620)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ENF/
AE
c/24 h.
ENF/AE
c/precise
ENF
c/precise
ENF
R/NR
Controlar periódicamente la diuresis, incluyendo frecuencia,
consistencia, olor y volumen.
Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al aseo, si
procede.
Enseñar al paciente a vaciar la vejiga antes de los procedimientos
pertinentes.
Restringir los líquidos, si procede.
5.
Sondaje vesical
Obj.: El paciente
conseguirá una
eliminación urinaria
antes de 24 horas.
P.H.
Realizar una evaluación urinaria exhaustiva centrándose en la incontinencia
(producción urinaria, esquema de eliminación urinaria, función cognoscitiva
y problemas urinarios anteriores).
Controlar periódicamente los efectos de los fármacos prescritos.
Proporcionar intimidad para la eliminación.
Utilizar el poder de la sugestión haciendo correr agua.
Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la
parte interior del muslo, haciendo correr agua.
Proporcionar tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga (10 min.)
Enseñar modos de evitar el estreñimiento o la impactación de heces.
Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la
palpación y la percusión.
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
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Actividades
COD
P.H.
ENF/
AE
Continencia
urinaria.(0502)
07.Pérdidas de
orina entre
micciones.
Inicio:
Fin:
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:

c/precise
ENF
Integridad
Tisular: piel y
membranas
mucosas. (1101)
11.Piel intacta
Inicio:
Fin:
Sondaje vesical

c/precise
ENF
Cuidados en la incontinencia urinaria.

c/precise
ENF
Dx / Problemas
Enfermería
Criterios
resultado
Incontinencia urinaria
funcional r/c disminución
tono muscular vesical y del
esfínter.
Inicio:
Fin:
Intervenciones
R/N
R
Ejercicios de Kegel
Obj:. El paciente
mantendrá la piel
libre de erosiones o
irritaciones.
El paciente
presentará una
disminución de la
frecuencia de los
episodios de
incontinencia
Deterioro del patrón del
Sueño (0004)
sueño r/c la inactividad.
03.Patrón del sueño.
04.Calidad del
sueño
Inicio:
Fin:
Inicio:
Fin:
Obj.:El paciente
recuperará su patrón
habitual de sueño
durante la estancia
hospitalaria.
Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:
Cuidados de enfermería para favorecer el descanso del paciente.
Aumentar el
afrontamiento. (5230)
Aplicar según sea necesario:
1. Hacer partícipe al paciente y familia en la planificación y ejecución
de los cuidados.
2. Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación.
3. Ayudar al paciente para que manifieste sus sentimientos, miedos y
percepciones negativas que influyen o pueden estar alterando su
patrón de descanso.

c/24 h.
(noche)
c/precise
ENF/AE
ENF
El paciente
manifestará la
sensación de sueño
reparador.
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Dx / Problemas
Enfermería
Criterios
resultado
Riesgo de estreñimiento r/c
inmovilidad.
Eliminación
intestinal.(0501)
Inicio:
Fin:
01.Patrón de
eliminación
Inicio:
Fin:
Intolerancia a la actividad
r/c la inmovilidad
prolongada.
Inicio:
Fin:
Obj.: El paciente
defecará c/ 24-48 h
y continuará con su
patrón habitual
Autocuidados:
actividades de la
vida diaria (0300)
01.Come.
02.Se viste.
03.Uso del inodoro.
06.Higiene.
08.Deambulación:
camina.
Intervenciones
Actividades
COD
P.H.
ENF/
AE
Sistema Apoyo educativo:
Fomento de la eliminación fecal
Control de heces

c/24h
ENF/AE

c/24 h.
AE
Sistema Parcial/Totalmente Compensatorio:
Aplicar según sea necesario:
Manejo de la energía
(0180)
1.
Determinar las limitaciones físicas del paciente.
2.
3.
Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor…)
Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos
adecuados.
Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física o
emocional.
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras
disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y
frecuencia respiratoria).
Observar y registrar el esquema de número de horas de sueño del
paciente.
Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el
movimiento o actividad.
Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función
cognoscitiva y el autocontrol / regulación de la actividad.
Favorecer el reposo / limitación de actividades.
Facilitar la alternancia de períodos de reposo o actividad.
Ayudar en las actividades físicas normales (deambulación, traslados,
giros y cuidado personal), si es necesario.
Instruir al paciente / familiar a reconocer los signos y síntomas de fatiga
que requieran una disminución de la actividad.
Ayudar al paciente a limitar el sueño diurno proporcionando las
actividades que fomenten el estar despierto de forma plena, si procede.
4.
5.
Inicio:
Fin:
6.
Obj.: El paciente
mantendrá y
adaptará su nivel de
actividad a las
limitaciones propias
de su situación de
salud.
R/N
R
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
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Código plan: 04/14UPC
Ayuda con los
autocuidados:
alimentación
(1803)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Ayuda en el
autocuidado:
vestir
/acicalamiento
(1802)
Identificar la dieta prescrita.
Poner la bandeja y la mesa de forma atractiva.
Crear un ambiente agradable durante la hora de la comida
(colocar cuñas, orinales y equipo de aspiración fuera de la vista).
Proporcionar alivio adecuado al dolor antes de las comidas, si
procede.
Proporcionar higiene bucal antes de las comidas.
Arreglar la comida de la bandeja, si es necesario, como cortar la
carne o pelar unos huevos.
Abrir los alimentos empaquetados.
Evitar colocar la comida en el lado ciego de una persona.
Describir la ubicación de la comida en la bandeja para las
personas con impedimentos de la visión.
Colocar al paciente en una posición cómoda.
Proteger con una servilleta, si procede.
Suministrar los alimentos a la temperatura más apetitosa.
Anotar la ingesta, si procede.
Proporcionar los dispositivos de adaptación para facilitar que el
paciente se alimente por sí mismo, si es necesario.
c/comida
ENF/AE
Administración de la dieta oral

9-13-1623
AE
Manejo del orinal tipo botella/ cuña

c/precise
ENF/AE
Higiene del paciente en cama

c/precise
ENF/AE
Cambio de ropa de cama de paciente encamado
1. Proporcionar las prendas personales de vestir y acicalamiento.
2. Ayudar en el vestir.
3. Mantener la intimidad.
4. Reafirmar los esfuerzos del paciente por vestirse a si mismo.


c/precise
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
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Código plan: 04/14UPC
Dx / Problemas
Enfermería
Criterios
resultado
Deterioro de la movilidad
Movilidad.(0208)
física r/c deterioro progresivo de
la enfermedad, edad avanzada,
alteraciones perceptúales y
sensoriales, dolor, depresión…
03.Movimiento
muscular
04.Movimiento
articular.
14.Se mueve con
facilidad
Inicio:
Fin:
Inicio:
Fin:
Intervenciones
Terapia de
ejercicios: control
muscular,
deambulación y
movilidad articular.
(0221), (0226),
(0224)
Actividades
COD
P.H.
ENF/
AE
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:
Normas generales en la movilización del paciente.

c/2-3 h.
ENF/AE
Posiciones de los pacientes encamados.

c/2-3 h.
ENF/AE
c/turno
ENF/AE
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:
1.
2.
Obj.: Proporcionar
los medios y la
ayuda necesaria para
mejorar la
movilidad.
Obj.: El paciente no
presentará rigidez
muscular y de las
articulaciones, ni
atrofia muscular
durante la estancia
hospitalaria.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
R/N
R
Determinar la disposición del paciente para comprometerse a realizar un
protocolo de actividades o ejercicios.
Consultar al fisioterapeuta para determinar la posición óptima del
paciente durante el ejercicio y el número de veces que debe realizar el
ejercicio.
Evaluar las funciones sensoriales (la visión, audición y percepción).
Explicar el fundamento del tipo de ejercicio y el protocolo al paciente /
familia.
Establecer una secuencia de actividades diarias de cuidados para
potenciar los efectos de la terapia de ejercicios.
Ayudar al paciente a colocarse en la posición de sentado o de pie para la
realización de los ejercicios.
Reforzar las instrucciones dadas al paciente respecto a la forma correcta
de realizar los ejercicios para minimizar la aparición de lesiones y
maximizar su eficacia.
Reorientar al paciente en cuanto a la consciencia de su cuerpo y sobre
las funciones de movimiento del cuerpo.
Utilizar dispositivos de ayuda para la enseñanza de los movimientos.
Proporcionar un ambiente relajado al paciente después de cada período
de ejercicios.
Ayudar al paciente a desarrollar el protocolo de ejercicios para
conseguir resistencia, fortaleza y flexibilidad.
Incorporar actividades de la vida diaria en el protocolo de ejercicios, si
procede.
Animar al paciente a practicar los ejercicios de forma independiente, si
está indicado.
Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente
al protocolo de ejercicios.
Observar los ejercicios realizados por el paciente para su correcta
ejecución.
Determinar la localización y naturaleza de las molestias o dolor durante
el movimiento o actividad.
Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el
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16
Código plan: 04/14UPC
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Riesgo de deterioro de la
integridad tisular r/c movilidad
limitada e irritantes mecánicos y
químicos.
Inicio:
Fin:
ejercicio de las articulaciones.
Proteger al paciente de lesiones durante el ejercicio.
Ayudar al paciente a colocarse en una posición óptima para el
movimiento articular pasivo/activo.
Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los ejercicios.
Animarle a visualizar el movimiento corporal antes de comenzarlo.
Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los
límites del dolor, de la resistencia y de la movilidad articular.
Evaluar el progreso del paciente en la mejora / restablecimiento del
movimiento y la función corporal.
Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y
deambulación seguras.

c/turno
ENF/AE
Vigilancia de la piel

c/turno
ENF/AE
Estado inmune.
(0702)
07.Temperatura
corporal
08.Integridad
cutánea
Inicio:
Fin:
Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:
Prevención de infecciones.

c/turno
ENF/AE
Precauciones estándar.

c/turno
ENF/AE
Obj.: El paciente no
presentará
infecciones
nosocomiales
durante la estancia
Valoración de la temperatura corporal

c/turno
c/precise
ENF/AE
Riesgo UPP
Braden:
Inicio:
Fin:
Integridad tisular:
piel y mucosas.
(1101)
11. piel intacta.
Inicio:
Fin:
Sistema Parcial / Totalmente compensatorio:
Actuación de enfermería en la prevención de las úlceras por presión.
Obj.: El paciente no
presentará ninguna
erosión o úlcera
durante la estancia
hospitalaria.
Riesgo de infección (urinaria,
respiratoria…) r/c la situación de
encamamiento y estancia
hospitalaria.
Inicio:
Fin:
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Código plan: 04/14UPC
hospitalaria.
Detectar de forma
precoz los signos y
síntomas de
infección.
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Código plan: 04/14UPC
 Riesgo de lesión r/c el
deterioro físico, confusión
aguda, medicación,
hipotensión ortostática.
Inicio:
Fin:
Estado
neurológico :
Conciencia (0912)
02. Orientación
cognitiva.
05.Atiende a
estímulos
ambientales.
Inicio:
Fin:
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:
Actuación de enfermería en la prevención de las caídas
Sujeción del paciente.
Valoración del nivel de conciencia del paciente.
Manejo ambiental:
seguridad (6486)
Conducta de
prevención de
caídas. (1909)
01.Uso correcto
de dispositivos de
ayuda.
06.Eliminación de
objetos peligrosos
del suelo.
Inicio:
Fin:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Identificar las necesidades de seguridad, según la función física,
cognoscitiva y el historial de conducta del paciente.
Identificar los riesgos respecto a la seguridad en el ambiente.
Eliminar los factores de peligro en el ambiente, cuando sea posible.
Disponer dispositivos de adaptación para aumentar la seguridad del
ambiente.
Utilizar dispositivos de protección para limitar físicamente la movilidad
o acceder a situaciones peligrosas.
Observar si se producen cambios en el estado de seguridad del
ambiente.

c/turno
ENF/AE


c/turno
AE
c/turno
ENF
c/turno
ENF/AE
c/precise
ENF/AE
Obj.: El paciente no
presentará lesión /
caída física
consecuencia de su
confusión durante la
estancia hospitalaria.
Sistema apoyo educativo:
Autoestima.(1205)
Riesgo de baja autoestima
situacional r/c la inmovilidad.
Inicio:
Fin:
01.Verbalizaciones
de autoaceptación.
Inicio:
Fin:
Potenciación de la
autoestima (5400)
Obj.: El paciente
referirá un aumento
de su nivel de
autoestima.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Reafirmar las virtudes personales que identifique el paciente.
Proporcionar experiencias que aumenten la autonomía del
paciente, si procede.
Mostrar confianza en la capacidad del paciente para controlar la
situación.
Ayudar a establecer objetivos realistas para conseguir una
autoestima más alta.
Ayudar al paciente a aceptar la dependencia de otros, si procede.
Fomentar el aumento de responsabilidad de sí mismo, si procede.
Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución
de objetivos.
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Código plan: 04/14UPC
8.
9.
Aumentar el
afrontamiento
(5230)
Facilitar un ambiente y actividades que aumente la autoestima.
Observar los niveles de autoestima, si procede
c/precise
ENF/AE
1.
2.
3.
4.
Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
Disponer de un ambiente de aceptación.
Ayudar al paciente a obtener la información que más le interese.
Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos
aspectos de los cuidados de enfermería.
5. Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar
los sentimientos de impotencia.
6. Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
7. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes o capacidades.
8. Valorar las necesidades / deseos del paciente de apoyo social.
9. Animar la implicación familiar, si procede.
10. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse
cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida o su papel
necesario en ella.
11. Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación, si resulta
necesario.
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Dx / Problemas
Enfermería
Criterios
resultado
Déficit de actividades
Participación en
actividades de
ocio.(1664)
recreativas r/c hospitalización
prolongada y encamamiento.
Inicio:
Fin:
12. Elige actividades
de ocio de interés.
Inicio:
Fin:
Intervenciones
Actividades
Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio:
1.
Facilitar las visitas
(7560)
2.
3.
4.
Obj.: El paciente
participará en las
actividades
recreativas elegidas
previamente por él
mismo.
5.
6.
COD
P.H.
ENF/
AE
c/precise
ENF/AE
R/
NR
Determinar la necesidad de limitación de las visitas, como, por ejemplo,
demasiados visitantes, que el paciente está impaciente o cansado o su
estado físico no lo permite.
Preparar el entorno para las visitas.
Establecer horas de visita óptimas por parte de la familia.
Comprobar periódicamente la respuesta del paciente a las visitas de la
familia.
Ayudar al paciente a elegir actividades recreativas coherentes con sus
Capacidades físicas, psicológicas y sociales.
Facilitar al paciente los recursos recreativos disponibles en el hospital:
catálogo de libros de la biblioteca, juegos…
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Anexo I: Tabla resumen Cuidados Generales en el paciente encamado.
Diagnósticos de enfermería
Cuidados de enfermería
Riesgo de limpieza ineficaz de las vías aéreas.
Desequilibrio nutricional por defecto.
-
Riesgo de estreñimiento.
Retención urinaria.
Incontinencia urinaria.
Deterioro patrón sueño.
Déficit de actividades recreativas.
-
Hidratación.
Administración de oxígeno prescrito.
Fisioterapia respiratoria.
Aspiración de secreciones.
Administración de la dieta apropiada según las necesidades
energéticas del paciente.
Pesar al paciente.
Vigilar ingesta.
Observar la presencia de náuseas/vómitos.
Dieta rica en fibras, verduras y frutas.
Adaptación horaria.
Intimidad para la defecación.
Control de defecaciones.
Administración de laxantes, si procede.
Evitar sondaje vesical permanente.
Vigilancia de diuresis.
Restringir líquidos, si procede.
Evitar sondaje vesical.
Adaptación horaria.
Higiene del paciente siempre que sea preciso.
Ejercicios de Kegel.
Cuidados para favorecer el descanso del paciente.
Disminuir la ansiedad, temor…
Expresión de sentimientos.
Ambiente agradable y tranquilo.
Facilitar las visitas.
Informar al paciente de los recursos recreativos disponibles en el
hospital.
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Intolerancia a la actividad.
Ayuda en los autocuidados:
- Higiene del paciente.
- Ayuda en la alimentación.
- Ayuda en el vestir.
- Ayuda en la eliminación.
- Manejo de la energía.
- Cambios posturales.
- Fomento de la deambulación y ejercicios pasivos.
- Ejercicios para pacientes encamados.
- Movilización articular activa y pasiva.
- Posiciones funcionales durante el reposo en cama.
Deterioro de la movilidad física.
Riesgo de deterioro de la integridad tisular.
Riesgo de infección.
Riesgo de lesión.
Riesgo de baja autoestima situacional.
-
Valoración del riesgo de úlcera por presión.
Cambios posturales.
Higiene e hidratación de la piel.
Cama limpia y seca.
Alimentación equilibrada.
Vigilancia continua.
Actuación de enfermería en la prevención de las úlceras por presión.
Precauciones estándar.
Prevención de infecciones.
Valoración temperatura corporal.
Actuación en la prevención de las caídas.
Monitorización continua.
Vigilancia del nivel de conciencia.
Aplicar medidas de sujeción, si procede.
Actuación de enfermería en la prevención de caídas.
-
Potenciación de la autoestima.
Aumentar el afrontamiento.
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Actuación de enfermería: Manual de procedimientos. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Secretaría Autonómica para la Agencia Valenciana de la Salud. 2003.
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