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Northwestern Memorial
Hospital
TRANSPLANT PATIENT CARE PROCEDURE
Subject:
Transplant Patient Care
Title:
Organ Transplantation: APPENDIX C: Spanish Kidney Donor Financial Letter
Page
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Revision
of: NEW
Procedure #
30.0009C
Effective Date:
5/29/2012
Carta Financiera al Donante
Como donante vivo potencial de riñón, se requieren varios exámenes para asegurarse de que su salud es óptima para ser un donante de órganos. Los exámenes estándar para donantes que cubre el
seguro de su receptor son un electrocardiograma (EKG), una radiografía de tórax, una tomografía
computarizada (CT), orina de 24 horas, análisis de sangre y ocasionalmente un ecocardiograma.
Con base en los resultados de esos exámenes, es posible que nuestros médicos recomienden que su
médico de atención primaria ordene estudios adicionales. Estos son exámenes que necesitaría para
ver cómo se encuentra su estado de salud, independientemente del estado de donante. Si los resultados indican que existe un problema, necesitará que su médico de atención primaria recomiende un
tratamiento. Cualquier examen y tratamiento adicional será su responsabilidad y usted deberá pagarlo o facturarlo a su seguro. Esto puede incluir, pero no está limitado a, exámenes de estrés y ultrasonidos.
Si es aprobado como donante de riñón, el costo de su cirugía y consultas de seguimiento posteriores
a la donación, a la primera semana, seis meses y dos años no serán su responsabilidad financiera.
Aunque es poco frecuente, usted puede presentar complicaciones relacionadas a la donación y necesitará citas médicas o tratamientos adicionales para el cuidado en Northwestern Memorial Hospital
(NMH). Los costos derivados de las complicaciones tratadas en NMH tampoco serán su responsabilidad.
Las dos complicaciones más frecuentes vistas en Northwestern Memorial Hospital (NMH) son el
desarrollo de hernias en el área de incisión, que le ocurre al 0.002% de los pacientes, o la necesidad
de revisar quirúrgicamente la cicatriz debido a dolor o a que no sanó, que le ocurre al 0.002% de los
pacientes.
Si en cualquier momento durante los exámenes o luego de la donación, recibe una factura de
Northwestern Memorial Hospital (NMH) o de cualquier otra institución de servicios relacionados a
donaciones, por favor envíenosla inmediatamente. ¡No la deseche o la ignore! Si usted recibe
una factura, quiere decir que nosotros no la recibimos y no podemos pagarla. Envíe la factura
detallada a:
Kovler Organ Transplantation Center
Attn: Financial Analyst
676 N. St. Clair Street
Suite 1900
Chicago, IL 60611
Northwestern Memorial Hospital y Northwestern Memorial Faculty Foundation facturarán los costos derivados de las complicaciones al seguro del receptor SOLO si el cuidado se proporcionó en
NMH a menos que sea una emergencia que ponga en riesgo su vida. La resolución de si un problema es una complicación relacionada con la donación queda bajo criterio del cirujano que realizó el
trasplante. Tenga en cuenta: no podemos cubrir los cuidados recibidos en otro hospital sin la
autorización expresa del Director, previo a recibir dichos cuidados.
5/29/2012
Title:
ORGAN TRANSPLANTATION: APPEDNIX C Spanish Kidney Donor Financial Letter
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Procedure #:
30.0009C
Sin esta autorización, requerimos que las facturas por servicios proporcionados por instituciones
ajenas a NMH se emitan a su seguro.
Nuestra meta es que usted no tenga dificultades financieras debido a la donación y es importante
que entienda que no se le negarán cuidados médicos relacionados a la donación como consecuencia
de su situación financiera.
He leído y comprendo lo indicado anteriormente y mis preguntas han sido contestadas. HE LEÍDO
y acepto plenamente cada una de las declaraciones en este formulario y firmo abajo de forma libre
y voluntaria.
________________________________________
Firma del Paciente
_____________________
Fecha
RESPONSIBLE PARTY:
APPROVED ELECTRONICALLY
Luke Preczewski
Division Administrator
NMFF Division of Transplantation Surgery
APPROVED ELECTRONICALLY
Gwen McNatt
Director
NMH Solid Organ Transplantation
5/29/2012
Date
5/24/2012
Date
APPENDICES:
Appendices may be updated with an independent approval process from the body of the
policy:
Date of Last Update: 4/25/2012
Revision of: APPENDIX C: SPANISH Donor Financial Letter
Approval Dates: 5/29/2012
 Director, NMH Solid Organ Transplantation
 Division Administrator, NMFF Transplant Surgery
5/29/2012