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SÍNTOMAS DIFÍCILES Y CALIDAD DE VIDA
Conferencia dictada por John Jairo Franco, M.D.
Internista Oncólogo, Profesor de la Facultad de Salud.
Universidad del Valle. Cali - Colombia.
Resumida por Juan Guillermo Guevara, M.D.
Residente de Medicina Interna,
Universidad del Valle.
La definición de cuidado paliativo, según la OMS, "es el cuidado activo y total del paciente
en el momento en que su enfermedad no responde a medidas curativas".
El principal objetivo es el control del dolor y otros síntomas, así como de los problemas
sociales y espirituales, para lograr la más alta calidad de vida posible de la familia y del
paciente. La tríada del cuidado paliativo es:
1.
Afirma la vida y considera el proceso de morir como normal.
2.
No acelera ni pospone la muerte (no hace eutanasia ni distanacia).
3.
Provee alivio del dolor y otros síntomas.
Se ofrece un sistema de soporte para permitir la mayor actividad hasta la muerte y da ayuda a
la familia para afrontar la enfermedad y el duelo por la pérdida del paciente.
Las prioridades son:
Compasión sobre el intelecto.
La dignidad humana sobre el intelecto.
Profundo respeto por el individuo sobre lo rutinario y los estándares.
Las siete CES del cuidado paliativo (para el equipo a cargo de estos pacientes):
1. Competencia: excelente control de los síntomas.
2. Consistencia: un equipo multidisciplinario integrado.
3. Coordinación: planeación en equipo; no manejo fragmentado.
4. Clima: ambiente físico y emocional adecuado para el paciente.
5. Cooperación: no hay competencia ni rivalidad en el equipo.
6. Comunicación: compartir la información.
7. Compasión: es el corazón del cuidado paliativo.
¿Qué es calidad de vida?
Es un concepto multidimensional, que comprende cuatro factores:
1.
Controlar los síntomas y evitar los efectos colaterales.
2.
Preservar la función física.
3.
Preservar la función sicológica y el estado emocional.
4.
Preservar la función social.
Cuando se maneja un paciente terminal deberá tenerse en cuenta el carácter multidimensional
de ese manejo, porque hay síntomas diferentes del dolor que producen alteración en la calidad
de vida. Además, coexisten con el dolor y su tratamiento y pueden comprometer su
evaluación, como la ansiedad/depresión, fatiga, tos/disnea, prurito, diarrea o constipación,
anorexia y úlceras en la boca, disfagia, caquexia, Sx neurológicos.
Síntomas que no se asocian, pero sí interactúan con el dolor; como son todos los anteriores y
además los movimientos involuntarios y abstinencia de opioides.
Síntomas que se asocian a la terapia del dolor; como son constipación, náusea y vómito, boca
seca, sedación, confusión, Sx urinarios, prurito.
Síntomas que comprometen la evaluación del dolor; como son, demencia por HIV, delírium,
ceguera, abstinencia de opioides.
Fatiga/astenia
Es uno de los síntomas más comunes, 40 a 60% de los pacientes la sufren, aun en los
portadores asintomáticos.
Causas: Efecto directo del VIH sobre el músculo y el sistema nervioso central SNC;
neoplasias y gérmenes oportunistas; anemia; desnutrición y síndrome del desgaste; efectos
secundarios de medicamentos, dolor, depresión y alteraciones del sueño.
Manejo: Control del dolor, insomnio y depresión. Sicoestimulantes. Ejercicio y terapia física.
Entretenimiento aeróbico. Educación.
Disnea
De cada 100 pacientes hospitalizados 50 de ellos sufren esta enfermedad.
En su estudio deben descartarse en primera instancia las causas secundarias como hongos,
TBC, P. carinii, sarcoma de Kaposi, linfoma, neumonitis intersticial, compromiso de la
pleura, etc., ya que el tratamiento será de acuerdo con la etiología. Una vez descartado todo
esto, se conocen pacientes que por la caquexia hacen disnea, lo que se llama "disnea de la
debilidad terminal"; mejora notablemente con opioides.
Prurito
Múltiples causas infecciosas oportunistas, por el mismo virus, por falla renal, por linfomas,
etc.
Manejo: Se debe buscar la causa y tratarla. Hay manejo sintomático con agentes tópicos,
como esteroides, emolientes, mentol, fenol; manejo sintomático sistémico con
antihistamínicos, esteroides; la naloxona y la colestiramina son útiles, pero se dejan, para el
prurito refractario, otras medidas. Otras medidas son la luz UV y el metotrexate.
Síndrome del desgaste (Wasting syndrome)
La anorexia, la boca seca y la fatiga contribuyen a una pobre ingesta y pérdida de peso;
igualmente, la anorexia por náusea crónica-quimioterapia-infecciones. En estos pacientes se
ha encontrado el síndrome de estómago lento en mediciones del vaciado gástrico con
medicina nuclear, el cual genera náusea crónica. En ocasiones, la causa no es clara.
Manejo: Lo principal, nuevamente, es tratar las causas específicas. Se ha visto que estos
pacientes tienen concentraciones de TNF altas, lo que se asocia con el retardo del vaciamiento
gástrico, para lo cual se ha encontrado que la talidomida es inhibitoria y se han encontrado
respuestas adecuadas con 100 a 300 mg/día.
Es importante este manejo porque la consecuencia de este síndrome altera la autoimagen, las
relaciones sociales del paciente, etc.
Caquexia/anorexia
Esta entidad aumenta la morbilidad (aumenta las infecciones), produce alteraciones físicas y
emocionales, disminuye la tolerancia al tratamiento y la calidad de vida.
Entre las causas se encuentran infecciones, fiebre, malabsorción, diarrea, citoquinas y el
mismo VIH.
Manejo: Acetato de megestro. Su uso se inició en pacientes con CA de seno y en estos
pacientes encontraron aumento de peso que, se comprobó, no era por sólo retención hídrica.
Es un progestágeno, no actúa como corticoide pero sí disminuye los niveles de cortisol, por un
mecanismo no claro, lo que no es un efecto importante. Su mecanismo de acción es como
sigue:
Promueve la diferenciación de fibroblastos a adipositos.
Efecto anabólico, mejora el balance de nitrógeno.
Inhibe la liberación de citoquinas por los macrófagos.
Mejora el estado emocional.
Aumenta la motilidad del TGI.
La toxicidad es mínima. Es una droga muy bien tolerada. Se ha reportado impotencia sexual
en el 26% de los casos, lo que no es dependiente de la dosis; también hay quejas de
alteraciones menstruales y edemas.
Diarrea
Se observa en el 50 al 90% de los pacientes. Es causa de dolor abdominal, disminuye la
calidad de vida. Tiene múltiples causas, algunas inmanejables.
Manejo: Buscar la causa y tratarla.
Si el paciente continúa con diarrea y no se encuentra la causa, se utiliza el octeotride, que es
un análogo de la somatostatina.
Inhibe la secreción de NaCl y H2O al lumen intestinal; estimula la absorción intestinal de H2O
y electrólitos y disminuye la motilidad del TGI. En otras palabras, seca el tubo digestivo.
También sirve en pacientes con vómito intratable. Se usa en dosis de 300 mg/día en infusión
continua; no se debe preparar la infusión combinada con esteroides.