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Autorización para la divulgación de información médica: facturas y tarifas
Vanderbilt University Medical Center
Servicios de Información Médica  4560 Trousdale Drive, Suite 101, Nashville, TN 37204
Vanderbilt University Medical Center tiene contrato con HealthPort para procesar las solicitudes de copias de
expedientes médicos. La divulgación de la información médica de los pacientes está regida por leyes federales y
estatales.
Para permitir la divulgación de su información médica existente en el Vanderbilt University Medical
Center, usted debe:
 Llenar todos los apartados del formulario: Autorización para la divulgación de información médica.
 Entregar en persona, por correo postal o por fax, una solicitud escrita y firmada dirigida a VUMC, Attn:
Release of information.
 Si tiene menos de 18 años de edad, su padre, madre o tutor legal deben firmar también.
Lo que le proveemos sin costo (para pacientes que vengan en persona solamente):
Le proveemos, sin cobrarle, un máximo de 50 páginas de expedientes médicos que sean relevantes para su
atención. A esto se le llama resumen. Si desea más expedientes, tendrá que especificar en la página 1 cuáles
quiere.
¿Qué es un resumen?
Un resumen contiene sólo los expedientes médicos que usted y sus proveedores necesitan para continuar su
atención después de que le den el alta. Esto es lo que se entrega a menos que usted pida su expediente médico
legal (el resumen normalmente incluye: resumen del alta, antecedentes y exploración física, análisis de
laboratorio, patología, informes de operaciones, notas de procedimientos, informes de radiología, lista de
problemas y medicinas).
¿Qué es un expediente médico legal?
Además de lo que contiene el resumen, su expediente médico legal tiene toda la información necesaria para
identificarlo, respaldar su diagnóstico, justificar su tratamiento y documentar su atención y resultados.
Lo que le proveemos por una tarifa razonable
Si desea que sus expedientes se le envíen a alguien que no sea su médico o los quiere para uso personal, debe
llenar y firmar una autorización. Además, usted o la persona a la que se le entreguen los expedientes tienen que
aceptar pagar las tarifas.
Estas son las tarifas, basadas en el Código de Tennessee Comentado 68-11-304(a)(2):
$0.85 por página, de 1 a 50 páginas
$0.35 por página, si son más de 250 páginas
$0.60 por página, de 51 a 250 páginas
$0.50 por fotografía electrónica
Más los gastos de correo y cualquier impuesto que aplique
Si quisiera saber con anticipación si la tarifa será de más de cierta cantidad, indíquelo aquí:
Quiero saber si la tarifa que cobrarán para entregar mis expedientes será de más de $____________.
Entiendo que pueden haber tarifas por el copiado de mis expedientes médicos. Al firmar a continuación acepto
pagar estas tarifas cuando HealthPort me pase la factura.
Nombre: _____________________________________________ Teléfono: ( ____ ) _____________________
Dirección:_________________________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Código postal
Firma: ____________________________________________
Fecha: _______________________________
No es parte del expediente médico permanente
Autorización para la divulgación de información médica
Por favor comuníquese directamente con los siguientes departamentos si su solicitud para
obtener información está relacionada con servicios de atención a domicilio, servicios de
radiología / diagnóstico por imágenes, servicios de farmacia o registros financieros.
SERVICIOS DE ATENCIÓN A
DOMICILIO/HOME CARE SERVICES:
2120 Belcourt Avenue
Nashville, TN 37212
(615) 936-0336
FARMACIA (Pacientes ambulatorios)/
PHARMACY (Outpatient):
1301 22nd Ave. S.
Nashville, TN 37232-5611
(615) 322-6480
IMÁGENES RADIOLÓGICAS (Rayos
X)/RADIOLOGY IMAGES (X-Rays):
Medical Imaging Library
1301 Medical Center Drive
TVC 1631
Nashville, TN 37232-2675
Phone: 615-322-0866
Fax: 615-343-6373
REGISTROS FINANCIEROS O DE
FACTURACIÓN/ FINANCIAL OR
BILLING RECORDS:
Patient Accounting
One Hundred Oaks
719 Thompson Lane, Ste 30140
Nashville, TN 37204
(615) 936-0910 u (866) 488-4677
Cómo revocar (suspender) su autorización para la divulgación de información médica
Usted tiene derecho a revocar (suspender) su autorización para la divulgación de sus expedientes
médicos. Para hacerlo, debe solicitarlo por escrito y enviarlo por correo postal a:
Vanderbilt University Medical Center
Medical Information Services
Attn: Release of Information
4560 Trousdale Drive
Suite 101
Nashville, TN 37204-4538
Si tiene alguna pregunta, llame por favor al Departamento de Divulgación de Información (Release of
Information Department) al 615-322-2062.
El revocamiento de esta autorización no afectará ninguna de las acciones que el Vanderbilt University
Medical Center pueda haber tomado basándose en la autorización.
Además, si la autorización era condición para obtener seguro de salud, el revocarla no afecta el
derecho que tiene la compañía aseguradora de disputar una reclamación hecha bajo la póliza, o de
disputar la póliza misma.
Cuando usted permite la divulgación de su información médica, aquel que la reciba puede compartirla
con alguien más (con excepción de las notas sobre el uso de alcohol o drogas o los apuntes de
psicoterapia). En tal caso, puede ser que la información ya no esté protegida por el reglamento de
privacidad de la HIPAA (Ley de responsabilidad y transferencia del seguro médico, Health Insurance
Portability and Accountability Act, por sus siglas en inglés).
El tratamiento no podrá ser negado ni estar condicionado a la obtención de esta autorización.
No es parte del expediente médico permanente
Expediente médico / Medical Record #
________________________________
SOLO PARA USO DEL PERSONAL
FOR STAFF USE ONLY
Servicios de Información Médica
Autorización para la divulgación de información médica
administrative>authorization>release of medical information
Por favor llene todas las páginas de este formulario, firme y devuelva a:

Vanderbilt University Medical Center  Medical Information Services  Attn: Release of Information  4560 Trousdale Drive  Suite 101 
Nashville, TN 37204-4538. O envíe la solicitud por fax al (615) 343-0126. Si tiene preguntas, llámenos a la oficina al (615) 322-2062.

Vanderbilt Psychiatric Hospital  Medical Information Services  Attn: Release of Information  1601 23rd Ave. South
Nashville, TN 37212. O envíe la solicitud por fax al (615) 327-7158. Si tiene preguntas, llámenos a la oficina al (615) 327-7153
IDENTIFICACIÓN
DEL PACIENTE
Nombre:_________________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________
Dirección:_________________________________________________________________________________
Ciudad:__________________________________________Estado:____________ Código postal:___________
Nombre anterior:__________________________________ Número de seguro social:_____________________
Teléfono del paciente:_________________________
Solicito y autorizo que el Vanderbilt University Medical Center divulgue la información médica
del paciente mencionado anteriormente.
ENTREGAR LOS EXPEDIENTES A: (A dónde hay que enviar los expedientes)
La misma dirección que aparece anteriormente
 Correo
 Recoger en persona
 Fax
 Electrónicamente
Nombre/agencia:___________________________________________________________________
Dirección:_________________________________________________________________________
Ciudad:_________________________________ Estado: ___________ Código postal: ___________
Teléfono: _______________________________Fax: ______________________________________
(Sólo para doctores u otros proveedores de salud)
Dirección de correo electrónico:_______________________________________________________
INFORMACIÓN SOLICITADA: Pueden aplicarse tarifas. Vea la página de facturas y tarifas.
¿Está solicitando apuntes de psicoterapia?
 Si la respuesta es "sí", eso es lo único que puede solicitar en esta autorización. Se requiere una solicitud aparte para cualquiera de los elementos a
continuación
 Si la respuesta es "no", entonces puede marcar cualquiera de los elementos a continuación
EL EXPEDIENTE
MÉDICO INCLUYE
EXPEDIENTES DE
 Vanderbilt
University Hospital
 Monroe Carell Jr.
Children’s Hospital at
Vanderbilt
 Vanderbilt
Psychiatric Hospital
 Vanderbilt Medical
Group
OTRO
DEPARTAMENTO
FECHAS DEL TRATAMIENTO A SER DIVULGADO
Desde la fecha: _______________ Hasta:_______________ O la fecha específica: ______________
 Resumen (ver la definición en la página 1)
 Expediente médico legal (ver la definición en la página 1)
O categorías específicas
 Antecedentes y exploración física
 Resúmenes del alta
 Notas de operación/procedimiento
 Consultas médicas
 Otro (especifique):
_________________________________
 Informes de radiología
 Informes de cardiología
 Informes de patología
 Resultados de análisis
 Servicio de emergencia
 Obstetricia (labor y parto)
 Anotaciones del consultorio/clínica
 Informes respiratorios
 Encierre en círculo uno de estos:
Licencia por razones médicas y
familiares (FMLA), poder legal,
preingreso y revisión de residente)
La información a ser divulgada cubrirá el período de: _________ a _________ Fecha específica: ___________
 Imágenes cardíacas (ej., cateterismo/ecografía/electrocardiograma – especifique): _____________________
 Imágenes radiológicas (especifique):_________________________________________________________
 Facturas  Registro de pagos  Monitoreo fetal (cardiotocografía)
 Farmacia  Atención a domicilio
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MC 3916-SPA (Rev. 06/2015)
Expediente médico_________________
SOLO PARA USO DEL PERSONAL
PROPÓSITO DE LA
DIVULGACIÓN
 Atención al paciente
 Uso personal
 Administrativo (ej., FMLA)
 Citas/para mostrar a otro proveedor de salud cuando lo necesite
 Por discapacidad/ para solicitud o reclamación al seguro médico
 Abogado/caso jurídico
 Otro (especifique):________________
Autorización para la divulgación de información médica
Entiendo que mi expediente médico puede incluir información del diagnóstico o tratamiento referente a condiciones
psicológicas o psiquiátricas, adicciones al alcohol o las drogas y del estado del síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA) o el VIH (virus de inmunodeficiencia humana). Estoy de acuerdo con que cualquier información sobre tal diagnóstico
o tratamiento pueda ser divulgada.
También entiendo que si no pido mi expediente médico legal ni especifico cuáles son los expedientes que quiero, el Servicio
de Información Médica enviará un resumen de mi expediente médico legal.
POR FAVOR MARQUE LA DECLARACIÓN CORRESPONDIENTE:
(Tiene que marcar una): Sí ________ No ________ autorizo la divulgación de esta información.
Quisiera limitar la información a: ____________________________________________________________________
Entiendo que:

Puedo negarme a firmar esta autorización.

El negarme a firmar esta autorización no afectará mi tratamiento, pagos, inscripción o elegibilidad para recibir
beneficios.

Puedo revocar (suspender) esta autorización por escrito, con excepción de las acciones que ya se hayan ejecutado
basándose en la misma.

Entiendo que esta autorización quedará sin vigor cuando se entreguen los expedientes de la solicitud fechada a
continuación. Cualquier solicitud posterior a esta fecha necesitará una autorización por separado.

Si el solicitante o el que recibe no es un plan de atención de salud o un proveedor de salud, puede ser que la
información divulgada deje de estar protegida por los reglamentos federales de privacidad y puede ser que se comparta
con otros.

Obtendré una copia de este formulario después de firmarlo.
Nombre del paciente/representante legal (en letra de molde):______________________________________
Firma del paciente/representante legal:______________________________ Fecha: ______________Hora: _________
Relación con el paciente: ___________________________________________________________________
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MC 3916-SPA (Rev. 06/2015)