Download tratamiento farmacologico para la intoxicacion

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
CENTROS DE INTEGRACIÓN JUVENIL, A. C.
ESPECIALIDAD PARA EL TRATAMIENTO DE LAS
ADICCIONES.
GENERACIÓN
2006 - 2007.
REPORTE DE INVESTIGACIÓN FINAL PARA CONCLUIR EL
PROGRAMA ACADÉMICO DE LA ESPECIALIDAD PARA EL
TRATAMIENTO DE LAS ADICCIONES.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA
INTOXICACIÓN AGUDA Y DEPENDENCIA A COCAÍNA.
PRESENTA: JOSEFA MÉNDEZ LUDWIG.
19 DE FEBRERO DE 2008.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
ÍNDICE
1. RESUMEN
…………..…………………….………...………..……………..… 4
1.1. Justificación ………………………..………….…….….………….………….... 4
1.2. Estrategia de búsqueda
……………………………..………….…………… 5
1.3. Criterios de selección
……………………………..……..…...…………… 5
1.4. Recopilación y análisis de datos …………………….………….….………… 5
1.5. Resultados principales
1.6. Conclusiones
………………………...….…….……….…………. 5
…………………………....………….……….………….... 6
1.7. Resúmenes en términos sencillos
2. ANTECEDENTES
2.1 Historia
…………………….…....….………. 6
……………………………………………..……….……… 7
…………………………………………….…………….…………. 7
2.2 Aplicación en medicina
………………………………………..……….…… 9
3. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
…………………….……….……..…….… 11
4. FORMAS DE CONSUMO …………………….……….…………….…….…. 13
5. FARMACOLOGÍA
………………………..……………………….……….… 16
5.1 Farmacodinamia
…………………………………......…………………….. 16
5.2 Vía de administración de metabolismos ……………………………......…... 16
5.3 Efectos farmacológicos
5.4 Farmacocinética
………………………….…….………………...… 17
………………………….…………….……………….…. 18
5.5 Mecanismo de acción
………………………………………..…..…...…. 20
6. PATRONES DE CONSUMO
6.1 Dependencia
……………………………………....……. 21
………………………..…………………….…….…...…. 21
1
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
6.2 Fisiopatología toxica del sistema nervioso ocasionado por los alcaloides
combinados con cocaína …………………….…..……………….…………. 22
6.3 Intoxicación aguda …………………………………………….……………… 25
6.4 Síndrome de abstinencia
…………………………….……………………… 28
7. COMPLICACIONES AGUDAS Y CRÓNICAS DEL CONSUMO DE
COCAÍNA ……………………………………………………………………….. 28
8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
…………………...………….…..… 37
8.1 Desintoxificación de intoxicación aguda por cocaína …………………..... 39
8.2 Manejo con antioxidante
……………………….…………………………… 40
8.3 Antiinflamatorios esteroideos
………………………….………………… 41
8.4 Manejo antihipertensivo
…………………………..…….………………….. 43
8.5 Manejo antiarritmico
…………………………..………..…………..….. 44
8.6 Manejo para la vasoconstricción ………………………………………….… 46
8.7 Manejo antitrombotico
……………………………...……………..……... 47
8.8 Manejo analgésico antipirético
……………………………………………. 50
8.9 Tratamiento para el manejo de la ansiedad
……………………….…… 51
8.10
……………….………….... 56
Alcoholismo y usuarios de cocaína
9. OBJETIVOS ……………………………………………………….….……….. 59
9.1Objetivos de esta revisión ………………..………………………….….…… 59
10. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS ………..…... 59
11. TIPOS DE ESTUDIOS
……………………………………….………….... 59
12. TIPOS DE PARTICIPANTES
…………………………...……..………… 59
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
13. TIPOS DE INTERVENCIONES
……………………………………………. 59
14. TIPOS DE MEDIDAS DE RESULTADOS
………………………..…... 60
15. MEDIDAS DE RESULTADO PRIMARIAS
………………..…………... 60
16. ESTRATEGIAS DE BUSQUEDA PARA LA IDENTIFICACION DE LOS
ESTUDIOS
………..……………………………………………….….……… 61
Búsquedas electrónicas
………………..…………..…..………….. 61
17. METODOS DE LA REVISION
……………………….…..….……………. 62
16.1
18. EVALUACIÓN DE LA CALIDAD METODOLÓGICA
19. SÍNTESIS DE DATOS
…………...……….. 62
………………..……………………..……………. 64
20. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
…………………….……………… 65
21. ESTUDIOS EXCLUIDOS …………………..…….………………………….. 65
22. REVISION DE ARTICULOS
…………….……………..…………….…. 65
…………….. 65
22.1
Antidepresivos para la dependencia a cocaína
22.2
Agonistas dopaminérgicos para la dependencia a cocaína
22.3 Carbamacepina para la dependencia a cocaína
…….. 66
…………….…….… 67
23. DISCUSION ………………………………….………………………………... 68
24. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACION ………..…………………... 69
25. AGRADECIMIENTOS
…………………………….…….……………….. 69
26. POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERES ….…………………………. 69
27. BIBLIOGRAFIA
………………………………………………………….... 70
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
TÍTULO: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA
INTOXICACIÓN AGUDA Y DEPENDENCIA A COCAÍNA
Autor: Josefa Méndez Ludwig.
Revisor: Dr. Raúl J. G. Fernández Joffre.
RESUMEN.
JUSTIFICACIÓN.
Los tratamientos para las personas usuarias de cocaína que se encuentran con
intoxicación aguda tienen una efectividad porque se conocen los cambios a nivel
celular, el efecto que causa a nivel orgánico y la formación de radicales libres,
aunque no existe evidencia científica suficiente para respaldar estas prácticas y
afirmaciones; para el tratamiento a la dependencia de cocaína existen múltiples
fármacos que actúan a diferentes partes del SNC para los cuales no se tienen
suficientes estudios que puedan confirmar su eficacia y los beneficios para los
usuarios y dependientes a cocaína.
OBJETIVO GENERAL.
Comparar los diferentes tratamientos para las personas con uso, abuso,
dependencia e intoxicación por cocaína, y así poder determinar aquellos que
cuenten con un respaldo científico, con el fin de proporcionar una mejor atención
clínica.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados
(Cochrane Central Register of Controlled Trials), en MEDLINE (1995 a octubre de
2007); EMBASE (1995 a octubre de 2007); en español o en inglés; de
publicaciones y referencias de los artículos.
CRITERIO DE SELECCIÓN.
Se consideraron todos los ensayos controlados aleatorios y revisiones
sistemáticas que examinaban la efectividad, la seguridad y el riesgo-beneficio
global de los tratamientos para la intoxicación y dependencia a cocaína en
comparación con placebo u otro tratamiento farmacológico.
RECOPILACIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS.
Se evaluó la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.
RESULTADOS PRINCIPALES.
Teniendo en cuenta los artículos y revisiones aquí citadas, sobre los estudios en el
tratamiento de la dependencia a cocaína, todos concluyen que no existen
evidencias científicas suficientes que avalen el uso de los fármacos mencionados,
podemos agregar a estos resultados que, nuestros pacientes usuarios de cocaína
suelen presentar cuadros graves durante la intoxicación aguda debido a los
alcaloides agregados a esta droga, de los cuales poco tenemos conocimientos
sobre sus efectos combinados con cocaína y la respuesta del organismo. De las
muertes y fracasos citados en los artículos, ninguno menciona la presencia de
estos alcaloides, estos datos serán muy importantes verificarlos y contemplarlos
en las próximas revisiones, de ser así, nos abriría un panorama diferente y un
punto de vista toxicológico generalizado.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
CONCLUSIONES.
No se puede establecer conclusiones definitivas acerca de la efectividad y la
seguridad de los fármacos para el tratamiento en la intoxicación y dependencia de
cocaína, debido a la heterogeneidad de los ensayos tanto en las intervenciones
como en la evaluación de los resultados. La tasa de mortalidad extremadamente
baja en todos estos estudios es tranquilizadora, pero los datos sobre otros
resultados en la eficacia en la dependencia es muy baja.
RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS.
Los datos sobre los tratamientos para la intoxicación aguda y dependencia de
cocaína son limitados y las comparaciones con otros fármacos no muestran
ninguna diferencia clara.
Esta revisión resume los estudios controlados aleatorios que evalúan la efectividad
y la seguridad de los tratamientos de la intoxicación aguda. Los datos que
comparan los tratamientos para la dependencia son limitados y no hay ninguna
diferencia clara entre los tratamientos para cocaína y otros fármacos en las tasas
de éxito terapéutico. Los datos sobre los resultados de seguridad son dispersos y
fragmentados. Se necesita realizar ensayos bien diseñados y de mayor tamaño en
esta área.
Sería necesario realizar investigaciones sobre los alcaloides agregados a la
cocaína, los cuales suelen ser los responsables de las intoxicaciones graves y
muerte en algunos casos. El cambio a nivel estructural que podrían causar y su
importancia como tratamiento de elección en las intoxicaciones agudas. Ya que
durante la búsqueda de artículos y revisiones la poca información encontrada deja
a la expectativa este punto importante para los tratamientos.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
ANTECEDENTES.
La cocaína es el principal alcaloide de las hojas del Erythroxylon coca, arbusto de
la familia de las eritroxiláceas, originaria de la zona tropical de los Andes, que
crece fundamentalmente en las regiones cálidas y húmedas entre 600 y 1.500
metros sobre el nivel del mar, sobre todo en Perú, Bolivia, Chile y Brasil.
El arbusto de cocaína es una planta leñosa de color pardo-rojizo que alcanza unos
120 a 160 cm. de altura, con hojas verdes, flores blancas y frutos rojizos. Las
hojas tienen forma oval lanceolada, con el borde entero, de 4 a 8 cm de largo y
unos 2 a 4 cm de ancho.
El cultivo de la hoja de coca puede considerarse como altamente rentable, ya que,
después de 3 a 5 años de ser plantada, puede dar de 3 a 4 cosechas al año
durante 30 a 40 años. Tras su recolección, las hojas son desecadas por calor
artificial, contralando la temperatura. (1)
El contenido en cocaína de las hojas secas de coca es variable según las zonas
de cultivo, entre 5 y 12 g por Kg de hojas.
Se calcula:
1 hectárea de coca = 250 Kg de hojas
de clorhidrato de cocaína.
1250 g de pasta de coca= 500 g
El proceso de la pasta de coca se realiza en Colombia y Ecuador, donde se
exporta a América del Norte y Europa.
Químicamente, la cocaína es la benzoilmetilecgonina. La Ecgonina es una base
amino alcohólica estrechamente relacionada con la tropina, es por tanto un éster
del ácido benzoico y una base nitrogenada, tiene un aspecto de cristales blancos
escamoso y, de manera característica, posee un sabor amargo y provoca
insensibilidad gustativa debido a su acción anestésica local. (1)
HISTORIA.
El cultivo de la coca en las laderas de los Andes Ecuatorianos y peruanos se
remonta hace 5000 años a.C., y parece ser que los conquistadores Incas
aprendieron de los habitantes de esta zona la utilidad de mascar las hojas de
coca, convirtiéndola en su planta divina. El nombre de coca deriva de una palabra
de pronunciación similar de origen aimara, cuyo significado sería “el árbol”. El uso
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
de la coca guarda relación con la leyenda de Manco Capac, “……el hijo del sol,
que descendió desde el cielo hasta el lago Titicaca, para enseñar a los hombres
las artes y la agricultura y regalarles la coca…..”(1)
Con la dominación española se produjo primero un rechazo eclesiástico de la
planta por considerarla proclive a favorecer las supersticiones de los indios. Así a
mediados del siglo XVI, cuando el cultivo de la coca se encontraba en pleno
apogeo el Concilio de Lima (1577) prohibió expresamente el consumo por los
indígenas. Estas disposiciones no fueron atendidas porque perjudicaban los
intereses de algunos propietarios españoles dado que el trabajo forzado de los
indios en las minas y plantaciones se solía pagar con coca. (1)
En España fue introducida a finales de siglo XVI por los conquistadores y utilizada,
en medicina y para efecto afrodisiaco, pero su uso no se difundió en esa época, la
iglesia declaro que el consumo de coa era “inútil, perniciosos y verdadero talismán
del diablo” y prohibida la masticación con pena de excomunión, que fue
conmutada después. (1)
En los años de 1880 en celebro Psicoanalista Sigmund Freud se hizo consumidor
de cocaína parece ser por curiosidad científica y como automedicación para
algunas de sus depresiones y dolores posible a un cáncer. (1) además la utilizo
para desintoxicación de sus pacientes morfinómanos. En su principal obra de
cocaína, Freud recomienda la cocaína, no solo en el uso d la depresión, si no de
alcoholismo y de la adicción a morfina, del asma y de los problemas
gastrointestinales. (1) posteriormente la utilizo con su amigo Von Fleihsl, los
resultados obtenidos fueron catastróficos, no solo se volvió adicto si no fue el
primer caso de psicosis por cocaína. (1)
Koller comenzó a utilizar la cocaína como anestésico local en oftalmología, al
comprobar sus propiedades vasoconstrictoras y anestésicas, y los comunico al
congreso de su especialidad en Heidelberg. (1) también se utilizo como anestesia
raquimedular en Alemania, en España en 1921 como anestesia epidural. Su uso
decayó al comprobar que los efectos secundarios se reducían drásticamente con
los nuevos anestésicos locales. (1)
El uso de la cocaína con fines recreativos se basó en la elaboración de bebidas
alcohólicas con coca. Con el empresario llamado Mariani, quien elaboro una
infusión de hojas de coca en vino (Vino de coca Mariani). Por lo contrario médicos
eminentes recomiendan inmediatamente su uso para anemia, debilidad de los
pulmones, asma, debilidad nerviosa, y pérdida del apetito, bilis, trastornos
gástricos entre muchas más. (1) también se elaboraron bebidas sin alcohol, que
contenían coca; as í la mezcla de coca con cola nítida fue la base de la famosa
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
bebida refrescante coca Cola. En el siglo XX se decidió controlar el cultivo de
coca, ya que al haberse aislado de cocaína, los efectos de esta, empezaron crear
los primeros problemas de drogadicción cocaínica. Con el uso de aspiración por
la nariz se extendió rápidamente hacia E.U.A, produciendo los primeros casos de
cocainomanía. En Europa solo era importante su consumo en el medio artístico y
bohemio de las grandes ciudades aunque aumento durante la primera Guerra
Mundial. (1)
APLICACIÓN EN MEDICINA.
Estas sustancias son drogas que bloquean la conducción nerviosa cuando se
aplican localmente al tejido nervioso en concentraciones adecuadas. Existen
muchas sustancias capaces de bloquear la transmisión nerviosa, pero la gran
ventaja de los anestésicos locales es que su efecto es reversible.
El primer anestésico local descubierto fue la cocaína, un alcaloide contenido en las
hojas de una planta que crece en las montañas andinas, entre 1 000 y 3 000
metros sobre el nivel del mar, la Erythroxylon coca. En 1884, dos jóvenes médicos
vieneses, Sigmund Freud y Karl Koller, realizaron uno de los primeros estudios
sobre los efectos farmacológicos de la cocaína. Freud notó las importantes
reacciones que tenía esta sustancia sobre el SNC y buscando sacar a un colega
de la dependencia a la morfina, contribuyó a la creación de uno de los primeros
cocainómanos de los tiempos modernos.
La cocaína empezó a utilizarse ampliamente en oftalmología y odontología y,
hacia finales del siglo pasado, como anestésico a nivel de la médula espinal. En
1905 se introduce la procaína, el anestésico local sintético prototipo de los
actuales. (El problema del abuso de la cocaína se trata más adelante).
Antes de examinar algunos agentes en particular, describiremos las propiedades y
efectos farmacológicos comunes a todos los anestésicos locales.
Se trata de sustancias que previenen tanto la generación como la conducción del
impulso nervioso, por sus efectos en la membrana celular. Como vimos en la
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Primera Parte, el impulso nervioso se produce por cambios de la permeabilidad de
la membrana a los iones sodio y potasio. Cuando la membrana se despolariza, el
sodio entra rápidamente hacia el interior de la célula, al tiempo que el potasio sale.
Es esta inversión momentánea de concentraciones iónicas la que produce el
potencial de acción. Los anestésicos locales impiden estos cambios de
permeabilidad iónica membranal y, por lo tanto, que se produzca el mensaje
nervioso.
Aunque no sabemos aún qué mecanismos íntimos son los responsables de estos
efectos, se han identificado receptores a anestésicos locales que se relacionan
directamente con los canales del sodio y que al ser bloqueados, impiden el paso
de estos iones.
Las diferencias que se observan en la susceptibilidad de los diferentes tipos de
fibras nerviosas (sensitivas, motoras, mielinizadas o no mielinizadas) a los
anestésicos locales probablemente se base en diferencias de la concentración y
expresión de estos receptores de la membrana celular.
Muchas de las preparaciones comerciales de anestésicos locales contienen
también una droga vasoconstrictora, la noradrenalina o la adrenalina. Al producir
una constricción de los vasos sanguíneos que se encuentran en el sitio de la
inyección, estas sustancias previenen que el anestésico local pase a la sangre y
desaparezca del sitio donde queremos que actúen. El efecto neto es el de una
prolongación del efecto anestésico local.
Los efectos farmacológicos de los anestésicos locales se producen en todo tipo de
membrana excitable. Por lo tanto, podemos encontrar efectos a nivel de nervios y
cuerpos de células nerviosas centrales y periféricas y de músculos esqueléticos,
cardiacos y lisos (de vasos y vísceras). Así, si estas drogas llegan al SNC pueden
producir estimulación que va desde inquietud y temblor hasta las convulsiones.
Esta estimulación es seguida de depresión, que puede conducir al paro
respiratorio. En el corazón, los anestésicos locales disminuyen la velocidad de
conducción del impulso nervioso y la excitabilidad y fuerza de contracción del
músculo cardiaco. Estos efectos se observan, en general, sólo a dosis elevadas.
Como en el caso de cualquier fármaco, puede haber hipersensibilidad (alergia)
después de la administración de estas sustancias. Estas reacciones pueden
manifestarse como dermatitis, asma o incluso un estado de choque.
Existe gran número de anestésicos locales y no podríamos mencionar aquí todos
ellos. Además, su disponibilidad depende del país y de las patentes farmacéuticas,
lo mismo que sus nombres comerciales. De acuerdo con sus características
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
fisicoquímicas y su potencia, estas sustancias pueden ser inyectables o de
aplicación local.
Para anestesiar las membranas mucosas (nariz, boca, garganta, tráquea,
bronquios, esófago, tracto genitourinario) se utilizan la cocaína, la tetracaína y la
lidocaína. La procaína y la mepivacaína son ineficaces por esta vía pues no
penetran dichas membranas.
La anestesia local por infiltración requiere de la inyección de la droga directamente
al sitio que se quiere operar o estimular. Es el tipo de anestesia que se usa
cuando se sutura una herida, drena un absceso o extrae un diente. Si la inyección
se realiza cerca de una raíz nerviosa, entonces se producirá anestesia de toda la
región correspondiente.
Finalmente, si la inyección se infiltra en la médula espinal (dentro del espacio
subaracnoideo) se produce anestesia en una región amplia del cuerpo. Es el tipo
de anestesia que se utiliza en algunos partos para bloquear la región por debajo
del nivel de la inyección.
DATOS EPIDEMIOLOGICOS.
Por sus dimensiones actuales se considera como trastorno de salud pública y de
salud mental. El grado con el que afecta a la población usuaria de drogas
ocasiona complicaciones de salud importantes que elevan el costo social de la
enfermedad. Epidemiológicamente, el fenómeno afecta a las personas sin respetar
edad, género, medio urbano o rural, nivel socioeconómico ni creencias religiosas.
Afecta y se manifiesta diferente en las distintas regiones del territorio nacional.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
El abuso y la adicción a la cocaína en 1965 a 1967 solamente el 0.1 por ciento de
los jóvenes habían usado cocaína alguna vez en su vida, pero esta tasa continuó
subiendo a lo largo de las décadas setenta y ochenta alcanzando el 2.2 por ciento
en 1987. Después de una disminución breve, las tasas de prevalencia en el uso de
cocaína alguna vez en la vida llegaron a un tope del 2.7 por ciento en el 2002.
El porcentaje en el consumo de cocaína en el 2002 según la SSA (Secretaria de
Salud), CONADIC (Consejo Nacional Contra las Adicciones) y la ENA (encuesta
nacional de Adicciones) es del 0.3 % en México, mientras que a nivel mundial en
el 2003 el porcentaje de consumidores fue del 0.2% según la ONUDD. En el 2004
se reporta un incremento en el consumo de cocaína según la ONUDD.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Prevalencia anual del uso de drogas:
Estimaciones de la ONU 2000-ENA 2002
Drogas ilícitas Cannabis Anfetaminas Extasis Cocaína
Global
(millones)
Heroína
185
147.4
33.4
7
13.4
9.2
% > 15 años
4.3%
3.5%
0.8%
0.1%
0.2%
0.22%
México 12-65
1.68%
0.60%
0.1%
----
0.35%
0.1%
Fuente: ENA 2002
Observatorio de México: Consumo de cocaína alguna vez en la vida entre
pacientes de primer ingreso a tratamiento en CIJ en 1995, existe una prevalencia
≥ 50.0 % en la Delegación Venustiano Carranza Ciudad de México. Fuente: CIJ.
Subdirección de Investigación. Base de datos del consumo de drogas entre
pacientes de primera vez atendidos en CIJ, 1995. México. En l997 al 2004
continua el consume de cocaína con una prevalencia del mas del 50%. Como
droga de inicio ha incrementado 10 veces de 1991 al 2000; la edad de inicio de los
grupos de 10- 14 años y 25 a 29 años han presentado un aumento del 9%;
consumo por sexo hay un ligero aumento en la demanda por mujeres. Como
droga de inicio es del 1.1 %. (24)
FORMAS DE CONSUMO.
Existen diferentes formas de abuso de la cocaína que determinan las vías de
administración y que influyen de forma muy importante en la farmacología de la
cocaína. En México la forma más frecuente de consumo es la fumada en forma de
cocaína crack fundamentalmente, existen otras vías como la esnifada, e
inyectada, masticada, también existen algunas combinaciones con otras drogas.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
El “esnifar” o la aspiración es el proceso de inhalar el polvo de cocaína por la
nariz, de donde pasa directamente a la sangre a través de las membranas
nasales. La inyección libera la droga directamente en la sangre aumentando así la
intensidad de su efecto. Cuando se fuma, se inhala el vapor o el humo de la
cocaína a los pulmones, donde la sangre lo absorbe a la misma velocidad que
como cuando se inyecta. También se puede aplicar la droga a las membranas
mucosas. Algunos usuarios combinan el polvo de la cocaína o “crack” con la
heroína para crear un “speedball”.
El uso de la cocaína va desde un empleo casual a un consumo repetitivo o
compulsivo, con una variedad de estilos entre estos dos extremos. Fuera de los
usos médicos, no existe una forma segura de usar cocaína. Cualquier método de
uso puede llevar a que se absorban cantidades tóxicas de la droga, causando una
emergencia cardiovascular o cerebral grave que puede resultar en la muerte
súbita. No importa la vía de administración, el uso repetido de la cocaína puede
causar la adicción o tener otras consecuencias adversas a la salud.
Tipo de
sustancia
Concentrac
ión de
cocaína
Vía de
admon.
% en
plasma
Velocidad
de efectos
Concentr
. Max. En
plasma
Duración
de
efectos
Progresión
de
consumo
Hojas de
coca
Clorhid
de
cocaína
Clorhid
de
cocaína
Pasta de
coca
Crack
Desarrollo
de
dependen
cia
NO
0.5-1.5%
Infusión,
mascada
20-30%
LENTA
60 seg
30-60Min
NO
12-7%
TOPICA
20-30%
RELATIVO
, RAPIDA
45 seg
30-60min
Meses
LARGO
PLAZO
12-7%
IV-SC-IM
100%
RAPIDA
10 seg
10-20min
Díassemanas
CORTO
PLAZO
40-85%
Fumada
70-80%
MUY
RAPIDA
10 seg
5-10 min
Díassemanas
CORTO
PLAZO
30-80%
inhalada
70-80%
MUY
RAPIDA
10 seg
5-10min
Díassemanas
CORTO
PLAZO
Modificado de Lorenzo, Drogodependencias,
14
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
FORMAS DE ABUSO
Las formas de abuso de cocaína son de gran interés, ya que condicionan la
farmacocinética, la actividad farmacológica, la toxicidad y el grado de adicción de
la droga. Fundamental se distinguen de las siguientes formas:
Hojas seca: la absorción es muy variable dependiendo, fundamentalmente del
contenido de las hojas, de la preparación usada de la presencia o ausencia de la
sustancia alcalina en la boca del masticador, así como de la habilidad de este. Las
hojas de los arbustos originarios de la Java son por lo general las más ricas en
alcaloides totales y predomina en ellos la cianomil-cocaina, mientras que las hojas
predominan en Perú, Bolivia y Ceilan, contienen menos alcaloides. Se absorbe
fundamentalmente por la mucosa oral.
Pasta de coca: también se denomina sulfato de cocaína, pasta base o
simplemente pasta. Es el primer producto que resulta del primer proceso de
extracción de la cocaína a partir de las hojas de las coca. Se obtiene a través de la
maceración de las hojas de coca con acido sulfúrico, u otros productos químicos.
Contiene de un 40 a 85% de sulfato de cocaína, sirve posterior para la elaboración
del clorhidrato de cocaína. Se administra por vía pulmonar (fumada).
Clorhidrato de cocaína: es la sal de la cocaína formada con acido clorhídrico, se
presenta en forma de cristales escamosos blancos, más o menos adulterados, se
administra por vía intranasal o por parenteral, no se puede fumar pues se destruye
por el calor. Esnifado es un modo común de utilizar cocaína. Debido a la intensa
vascularización de la nasofaringe, la absorción es rápida así como sus efectos que
duran entre 20 y 40 min. La administración de cocina por vía endovenosa, es
también poco frecuente a veces se combina con heroína (speed ball) para evitar
los efectos rebote. Los efectos farmacológicas y psíquicas por cocaína
endovenosa son inmediatos, y potentes, pero de breve duración, con importante
aparición de un crash (disforia, irritabilidad y alteraciones gastrointestinales).
Cocaína base: se obtiene mezclando en clorhidrato de cocina con una solución
básica (amoniaco, bicarbonato sódico), luego se filtra el precipitado o se disuelve
con éter y se deja que este se evapore. Existen dos formas de consumirla, la
primera es inhalar los vapores de base libre, extraída del clorhidrato con solventes
volátiles (éter) a muy alta temperatura (800°C) utilizando mecheros de propano. El
crack es la segunda forma de consumo. Es una forma de cocaína base que se
obtienen añadiendo amoniaco a una solución acuosa de clorhidrato de cocaína en
presencia del bicarbonato sódico para alcalinizarla. Se calienta a 98°C, la base
15
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
libre se precipita en forma de pasta, que una vez seca tiene forma de porcelana,
que se tritura en escama; se suele presentar en forma de gránulos de 125 a 300
mg (1 a 2 dosis). Se inhala en recipientes calentados o se fuma con tabaco,
mariguana en forma de cigarrillos. El crack es generalmente la forma que se fuma,
ya que la base es más volátil, el popular nombre de crack procede del ruido de
crepitación de los cristales cuando se calientan.
El crack se difunde muy rápidamente de los pulmones hacia al cerebro; sus
efectos son inmediatos (5 segundos), muy intensos, 10 veces mayor a la esnifada,
y efectos muy fugaces; su disminución resulta tan insufrible que entraña su uso
compulsivo y muy frecuente, y es muy rápida en comparación con las otras vías.
El crack produce una dependencia psicológica tan adictiva que resulta imposible
casi abandonar su consumo en aquellos adictos que los han probado varias
veces.
FARMACOLOGIA
Farmacodinamia
Las drogas de este grupo mimetizan los efectos de los neurotransmisores
excitadores preparando el organismo para reaccionar frente a los estímulos
amenazantes del entorno mediante a la agresión y la huida. Para obtener una
aproximación inicial a los efectos de los estimuladores, basta pensar que es lo que
sucede en una persona cuando está asustada por una situación de riesgo: está
pálida, tiene la boca seca, sus pupilas se dilatan, su corazón late más de prisa, es
capaz de correr o de hacer un esfuerzo física mayor al habitual, no piensa en
comer ni mucho menos de descansar. De manera similar, el consumo de
estimulantes tiene como resultado final, por mecanismos variables,
la
noradrenalina. La adrenalina, la dopamina y la serotonina. (2)
La cocaína es el “crack” o “piedra” que, si bien no soluble en agua, puede
calentarse y fumarse experimentando, sus efectos casi de inmediato. Esta
presentación es, desde el punto de vista químico, la pureza, no la sal. Cuando el
crack no se encuentra disponible, los consumidores lo preparan a partir de la
cocaína en polvo mezclándola con un solvente alcalino y calentándola
generalmente en una cuchara. A esta variedad se le conoce como cocaína. (2)
Vía de administración y metabolismo
La cocaína y crack son formas químicas diferentes de un mismo compuesto; por
tanto, sus efectos son los mismos, solo varían en intensidad y duración. La
16
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
cocaína en polvo se vende clandestinamente en papeles doblados varias veces
sobre sí mismos a lo que se les llama “grapas”. Se aspira por la nariz donde se
absorbe rápidamente por los vasos sanguíneos de la mucosa hasta llegar al
cerebro rápidamente por los vasos sanguíneos de las mucosas hasta llegar al
cerebro. El polvo también puede absorberse para ser administrada por vía
intravenosa. El crack se calienta y se fuma en pipas o utensilios improvisados,
como latas de refrescos y antenas de auto, por ejemplo. (2) la cocaína que se
vende en la calle tienen adulteraciones que pueden ser sustancias inertes que se
usan solo para darle volumen otros estimulantes como cafeína o anfetamina que
se añaden para producir una adormecimiento de la lengua, efecto que los
consumidores consideran como una prueba, de su pureza. Algunas personas
fuman la cocaína mezclándola en los cigarrillos de nicotina o mariguana. (2)
Los efectos de la cocaína al fumarse o administrarse por vía intravenosa son casi
inmediatos y muy intensos, por lo que la adicción por esas vías se desarrolla más
rápidamente que cuando la cocaína se esnifa. Si se aspira por la nariz, sus efectos
se perciben con mayor intensidad después que quince o veinte minutos, lo cual
coincide con el tiempo en que la droga alcanza su máxima concentración en la
sangre. Independientemente de la vía de administración, la duración de los efectos
de la cocaína es bastante corta ya que se metaboliza y elimina rápidamente. En
términos farmacológicos esto se expresa con que tiene una vida media de
eliminación muy corta. (2) por la duración de sus efectos estimulantes durante
tiempos más largos. Además, cuando las concentraciones de la droga disminuyen
en la sangre, los sujetos experimentan un estado de ánimo desagradable que va
haciéndose más intenso en el consumidor crónico. (2)
La cocaína metaboliza básicamente en el hígado y se elimina por la orina. Los dos
metabolitos más importantes son la benzoilecgonina y el metil ester de ecgonina.
Cuando se detectan en la orina de una persona, puede afirmarse que ha
consumido cocaína recientemente. La mezcla de cocaína con alcohol produce un
metabolitos muy activo, el cocaetileno que potencializa los efectos dañinos sobe el
corazón que tiene una de estas sustancias por separado. Además diferentes
estudios refieren que esta combinación aumenta la tendencia hacia la
presentación de conductas agresivas. (2)
Efectos farmacológicos
La cocaína mejora el estado de ánimo y produce un aumento de la energía
acompañado de una disminución del apetito y del sueño. Este aumento de energía
se da junto con un aumento con la presión arterial y de la frecuencia cardiaca. El
corazón bombea más rápidamente y con más fuerza la sangre que llega a los
17
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
músculos a través de los vasos que los irrigan y que se dilatan bajo los efectos de
la droga. Las venas de la periferia, las más superficiales, se contraen y las pupilas
se dilatan. Se experimenta un inusual vigor y aumento de la fuerza muscular.
Cuando se utilizan dosis altas, se presenta una sobre estimulación, ansiedad y, en
casos extremos, muerte por infarto. (2)
El uso crónico de la cocaína lleva a un deterioro clínico que puede manifestarse
como daño cardiovascular, y por la presentación de complicaciones asociadas con
la vía de administración; si es intranasal, perforación o degaste del tabique nasal.
(2)
Farmacocinética
La cocaína es una base débil con un pKa de 8.6. en su forma básica, tanto en
sangre como en el humo del tabaco que llega a los pulmones, atraviesa las
membranas celulares de forma rápida y eficazmente, atraviesa la barrera
hematoencefálica: esnifada o administrada por vía intravenosa se encuentran
niveles de cocaína en el cerebro en 30 segundos, mientras que fumada solo tarde
5 segundos en tener efectos centrales. (1)
Absorción: la cantidad relativa de cocaína que se absorbe a nivel sistémico
depende fundamentalmente de la vía administración. La absorción por la mucosa
nasal después de esnifar y la del tracto digestivo después de administrarla oral es
mucho más lenta después de fumar o la intravenosa. Ver grafica al final. El pico
plasmático se produce a los 60 minutos después de la administración oral o nasal,
como en o tras parámetros de la cinética de la cocaína, la variabilidad emocional
es muy grande, con intervalo de 30 a 120 minutos, la biodisponibilidad nasal u oral
es de 30 a 40%, aunque la variabilidad es mayor a la vía oral. (1)
Las concentraciones venosas y arteriales máximas después de las diferentes
administraciones varían enormemente no solo depende de las dosis o las vías de
administración sino también de la frecuencia de las inyecciones. El rango de la
dosis de cocaína normalmente varía entre 3 o 4 mg/Kg, dependiendo de la vía de
administración, sin embargo la concentraciones plasmáticas máximas, varían en
un rango entre 50 y 2000 ng/ml. (2)
Distribución: la cocaína después de ser administrada, es distribuida rápidamente
por el organismo. El volumen de la distribución varía entre 1.5 a 2 litros/Kg.
Metabolismo: la cocaína es rápidamente metabolizada, generalmente por hidrólisis
enzimática, para producir benzoilecgonina, ecgonina metil ester y posteriormente
ecgonina. En 1-5% se excreta por orina sin cambios. La hidrólisis a
18
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
benzoilecgonina se produce en un 45% de la dosis administrada; porcentaje
similar a la hidrolisis de ecgonina metil ester. Ninguno de los dos metabolitos pose
actividad biológica significativa en humanos. La norcocaína nitróxido y otros
radicales libres son metabolitos potencialmente activos, pero se producen en
pequeñas cantidades significativamente en clínica humana.
(2)
Cuando la cocaína se fuma, la droga se piroliza a una serie de compuestos
químicos dependiendo de la temperatura. El principal metabolitos es la
anhidroecgonina metil ester (AEME), también conocida como metil ecgonidina. Es
farmacológicamente activo en los animales, pero en humanos existen muy pocos
trabajos y no se conoce con exactitud su perfil farmacológico. Se puede
determinar en orina, incluso después de que hayan fumado pequeñas cantidades,
este metabolitos no aparece cundo la cocaína se esnifa o se administra por vía
intravenosa. Por tanto, su interés radica en el control urinario tres o cuatro días del
control urinario.
Eliminación: el aclaramiento de la cocaína es muy rápido, variando de 20 a 30
ml/min/Kg. La semivida plasmática es, de 1 a 1.5 hrs. La benzoilecgonina presenta
un semivida plasmática de 6-8 hrs y la ecgoina metil ester de 3-8 hrs.
19
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Mecanismo de acción
Se comporta como una amina simpaticomimética de acción indirecta, es decir, es
capaz de simular la acción de las catecolaminas no actuando directamente sobre
los receptores adrenérgicos o dopaminérgicos, sino aumentando la disponibilidad
del neurotransmisor en la hendidura sináptica. La cocaína es un inhibidor de los
procesos de recaptación tipo I, lo que facilita la acumulación de noradrenalina o
dopamina en la hendidura sináptica.
El aumento de la biodisponibilidad de la dopamina por la inhibición de la
recaptación tipo I media la euforia que produce la cocaína parece que está
implicada en el mecanismo de adicción. El consumo crónico de la cocaína tan bien
produce cambios en la disponibilidad de la dopamina, en los últimos años se ha
reportado el transportador no solo en la acciones conductuales si no también en
las acciones bioquímicas de la cocaína.
El exceso de noradrenalina que se produce por la acción de cocaína es el
responsable de la mayoría de los efectos farmacológicos y de las complicaciones
agudas de la cocaína. También bloquea la recaptación de serotonina y el consumo
crónico de esta sustancia, produce cambios en estos neurotransmisores, con un
cambio en la biodisponibilidad que se refleja en la disminución de los metabolitos.
www.NIDA.gov.mx
20
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
PATRONES DE CONSUMO
La cocaína se puede utilizar de distintas maneras de distintas maneras y desde el
punto de vista es útil conocer el patrón de consumo del adicto. Según el DSMIV
existen 5 patrones de consumo de cocaína:
Uso experimental. Es un consumo periódico, común por todas las drogas
psicoactiva, siendo el consumo de cocaína una parte del proceso de la
politoxicomanía.
Uso recreativo. Excluye el resto de todos los patrones de uso. Los seguidores de
este patrón se asemejan de los bebedores sociales, consumen la cocaína de
manera controlada y raramente derivan de manera controlada a un consumo más
intenso; la utilizan generalmente como facilitador del contacto social y como
estimulante.
Uso circunstancial. Implica consumir cocaína únicamente en determinados
condiciones o situaciones particulares, excluyendo su uso en otras circunstancias
distintas.
Uso intensificado: es un patrón de uso intranasal y de prioridad diaria, en cuantía
que generalmente no produce alteración del nivel de conciencia o problemas en el
trabajo o relaciones sociales.
Uso compulsivo. La cocaína se convierte en el modelo organizador de la propia
vida; las consecuencias negativas en la esfera emocional, psicofísica, social y
profesional, son muy visibles; la cantidad de cocaína consumida, la frecuencia y
duración de uso y el coste económico que conlleva se incremente de tal modo que
el individuo no puede continuar su propia situación. El paradigma clínica de la
pérdida de control serian los episodios de consumos exagerados o atracones.
DEPENDENCIA
El uso y abuso de cocaína constituye una parte de las alteraciones asociadas que
el consumo de drogas que han sido clasificadas de acuerdo a la gravedad por la
APA. Los criterios de uso y abuso de cocaína están especificados en el DSMIV,
listados en los criterios para abuso de drogas.
En pacientes con abuso de cocaína, el uso de las drogas es menos frecuentes y
menos intenso que en aquellos con dependencia a la cocaína. La dependencia se
diagnostica fundamentalmente en base a la evidencia de tolerancia a la cocaína,
del uso y adquisición compulsiva de la droga y de síntomas de abstinencia.
21
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
La cocaína es la droga que pos sus efectos sobre la conducta tiene mayor
capacidad de recompensa o refuerzo positivo]; y esto ocurre tanto en
experimentación animal así como por observaciones en la especie humana. La
cocaína posee un potencial de abuso independientemente de la vía de
administración. La cocaína fumada puede tener mayor capacidad de abuso que la
cocaína intravenosa, ya que sus efectos son más intensos y rápidos y porque,
además, se asocian otros factores. La cocaína genera un alto potencial de abuso y
provoca gradualmente una necesidad inmediata de la droga que en individuos
susceptibles suple a otros intereses. Aunque se utilice de una forma
aparentemente inocua, los cambios en el SNC producidos de forma acumulativa y
combinada en el esfuerzo positivo de la droga pueden convertir su uso esporádico
en uso compulsivo.
FISIOPATOLOGÍA TOXICA DEL SISTEMA NERVIOSO OCASIONADO POR
ALCALOIDES COMBINADOS CON COCAINA
En la producción de procesos tóxicos sobre el SN se distinguen tres niveles de
fenómenos fisiopatológicos según su localización:
Fenómenos
localizados
preferentemente
en
el
SNC:
producidos
fundamentalmente por fármacos psicótropos, hidrocarburos, sulfuro de carbono,
alquilmercurio, bromuro de metilo, barbitúricos, etc.
Fenómenos localizados preferentemente en el SNP: producidos por compuestos
órganos plúmbicos y órgano estánnicos, organofosforados, talio, archilamida,
disolventes lipófilos y procesos inmunitarios.
Fenómenos neurotóxicos acompañados de alteraciones en otros órganos y
sistemas: producidos por tetracloruro de carbono, queroseno, monóxido de
carbono, etc.
Desde el punto de vista orgánico se distinguen dos formas de afectación:
Trastornos funcionales sin lesión permanente
persistentes, sean o no posteriormente reversibles.
y
lesiones
estructurales
Según la localización de la lesión se pueden encontrar, sobre todo en los primeros
momentos, en:
Cuerpo neuronal: la parte más sensible de la neurona es el cuerpo neuronal
(pericarion) y dentro de este el núcleo, cuya afectación es irreversible, se produce
fundamentalmente por anoxia como resultado de falta de riego sanguíneo o por
22
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
inhibición de la respiración celular de causa tóxica. Producen esta lesión el plomo,
mercurio, aluminio y cadmio.
Axón: la mayor parte de los axonotóxicos actúan primariamente sobre el cuerpo
celular y secundariamente sobre el axón, bien directamente en su porción distal
(como el sulfuro de carbono, la archilamida, metabolitos de los hidrocarburos de 6
y 7 átomos de carbono, dicetonas, etc.), seguido de progresión retrógrada; o bien
sobre su porción proximal como el beta iminodipropionitrilo (IDPN) y el aluminio.
Neuroglia (astrocitos y oligodendrocitos): los axones están cubiertos por una
banda de mielina que facilita la propagación del potencial de acción y constituye
un punto diana de los agentes neurotóxicos, lo que explica las manifestaciones
mielopáticas en los individuos con neurotoxicidad, en ocasiones no es necesaria la
destrucción de dicha mielina, bastando solo con que el tóxico se disuelva en ella.
Los tóxicos desmielinizantes son productos muy liposolubles, de gran afinidad por
los lípidos y membranas celulares y por ello destacan como tales los disolventes
orgánicos, especialmente los hidrocarburos halogenádos y los productos
organoclorados como los insecticidas ( DDT, clordado, HCH)
En las sinapsis produciendo alteración transicional del impulso nervioso. Se
pueden distinguir varios mecanismos bioquímicos como:
En la sinapsis: Modificación en los niveles de neurotransmisor: por un bloqueo en
su síntesis ya sea por aporte insuficiente de sustancias precursoras, sustancias
precursoras inapropiadas, deficientes niveles de enzimas sintetizadoras de
catecolaminas, por depleción de los transmisores contenidos en los botones
sinápticos, bloqueo de la liberación, etc.
Interacción con el receptor: el tóxico ocupa receptores y órganos dianas de
sistemas fisiológicos.
Interferencia con los nucleótidos cíclicos: sustancias tóxicas pueden modificar la
síntesis o destrucción de los nucleótidos.
En el axón: Alteración de la mielina. Disregulación del balance iónico y energético,
afectación de los canales iónicos: Tóxicos como el metanol pueden afectar la
fosforilación oxidativa originando alteraciones en el intercambio de los iones Na + y
K + a través de la membrana y su posterior recuperación del equilibrio por la
bomba de sodio.
Músculo: origina miopatías, si un músculo no recibe estímulos se atrofia y debilita,
si recibe estímulos exagerados, por la presencia de tóxicos excitantes, permanece
hiperpolarizado y mantiene su contracción.
23
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Vasos sanguíneos: originando vasculopatías, los derivados de arsénico, aluminio,
cadmio, mercurio, plomo, talio, estaño, etc., se unen a los grupos tioles de las
células endoteliales y aumentan la permeabilidad de la pared de los vasos, lo que
permite la salida al espacio extracelular de sangre o plasma. (19)
GASES ASOCIADOS A EFECTOS NEUROTÓXICOS
GASES
EFECTOS
Dióxido de carbono
Dilatación de vasos sanguíneos
Monóxido de carbono
Deprivación de oxigeno
Sulfuro de hidrógeno
Bloquea metabolismo oxidativo
Oxido nitroso
Cambios agudos en la membrana
de la célula nerviosa.
Queroseno
METALES Y COMPUESTOS ORGANICOS ASOCIADOS A EFECTOS
NEUROTÓXICOS
COMPUESTO
EFECTOS
Plomo
Daña metabolismo oxidativo de la neurona
Mercurio
Daña en múltiples sitios la célula nerviosa
Manganeso
Posibles
cambios
en
dopamina
y
catecolamina en ganglios basales y centro
del cerebro
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
PESTICIDAS
ORGANOFOSFORADOS
Y Inhiben la acetilcolina.
OTRAS SUSTANCIAS ASOCIADAS A EFECTOS NEUROTÓXICOS.
SUSTANCIAS
EFECTOS
Fenol y crisol
Desnaturalización
enzimas
Arsénico, Litio, Banadio,
Daño en la función enzimática.
de
proteínas
y
Talio, Selenio.
INTOXICACION AGUDA
INTOXICACION: Se entiende como un trastorno producido de forma accidental, y
por envenenamiento la consecuencia de un hecho voluntario, sea por parte del
sujeto agente o del paciente. (17)
DEFINICION DE INTOXICACION AGUDA: Consiste en la aparición de un cuadro
clínico patológico, a veces dramático, tras la absorción de una sustancia química.
Lo más representativo es la presencia de los fenómenos tóxicos antes de las 24
horas de una única administración del agente.(17)
Se caracteriza por manifestaciones de hiperactividad noradrenérgica y
dopaminérgica fundamentalmente, que afecta los diferentes aparatos y sistemas.
Aparato cardiovascular: Palpitaciones, taquicardia, bradicardia y palpitaciones,
arritmias, hipertensión e infarto. Así, la cocaína produce: vasoconstricción por su
efecto simpaticomimético periférico, aumento de la presión arterial por su efecto
25
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
inotrópico y cronotrópico positivo unido al efecto vasoconstrictor, bradicardia a
dosis bajas por depresión del nodo sinusal y taquicardia a dosis altas, aumento de
la fuerza de contracción y de la frecuencia cardiaca por un estímulo de los
receptores
ß1 fundamentalmente. También produce midriasis, temblor y
sudoración por estímulo simpático.
El consumo simultanea de cocaína y alcohol produce el cocaetileno, que es un
metabolitos activo y de mayor toxicidad que la cocaína. Su potencial arritmogénico
y de producción de muerta súbita es superior a la de la cocaína.
Aparato respiratorio: taquipnea y respiración irregular. El crack fumado es el
responsable de la mayoría de las complicaciones agudas, que prodúcela cocaína,
tales como el edema agudo de pulmón, el pulmón de crack, de posible origen
isquémico, la exacerbación de cuadros asmáticos, cuadros de neumotórax,
neumomediastino y neumopericardio y parada respiratoria.
Aparato digestivo: Anorexia, nauseas, vómitos, diarreas y, las más graves aunque
raras, las de origen isquémico.
Hepáticas: La cocaína es una toxina hepática específica. La cocaína es
metabolizada por las colinesterasas plasmáticas y hepáticas, pero una pero una
pequeña porción de la dosis administrada sigue un vía microsomica hepático que
conduce la aparición de metabolitos reactivos que tienen la cualidad de ser
radicales libres. El cocaetileno metabolitos activo de cocaína y alcohol, tiene
también esta propiedad. Las lesiones hepáticas agudas toxicas por cocaína son
citolítico.
Metabólico: Hipertermia maligna debida a una juste del control dopaminérgico de
la temperatura. Aparece hipertermia, rigidez y agitación. Además del aumento de
la producción de calor por aumento de la actividad muscular y de la disminución
de su pérdida por la vasoconstricción, la cocaína aumenta la temperatura corporal
por pérdida del control dopaminérgico de receptores hipotalámicos reguladores de
la temperatura por agotamiento de los depósitos de dopamina, con hipertermia de
rebote. La rabdiomiolisis, generalmente por la administración intravenosa o por
crack, aunque rara, es muy grave.
Oculares: Midriasis, vasoconstricción conjuntival y nistagmus vertical.
Neurológica: Cefalea, ictus cerebral, hemorragia cerebral, convulsiones de gran
mal. El crack, de nuevo, es el que más se asocia a la mayoría de estas
complicaciones agudas.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
SNC: Ansiedad a medida que aparecen los efectos euforizantes, confusión,
irritabilidad, euforia, alucinaciones visuales y táctiles, alteraciones de la
percepción, reacciones paranoides, y convulsiones tónico-clónicas. También
pueden sufrir reacciones adversas añadidas por mezclar la cocaína con otras
drogas. La cocaína es un potente estimulante del SNC, aunque sus efectos como
tal depende de factores tales como tipo de consumidor, ambiente, dosis y vía de
administración. Dosis moderadas ocasionan: elevación del estado de ánimo,
sensación de mayor energía y lucidez, disminución del apetito, insomnio, mayor
rendimiento en la realización de tareas, disminución de la sensación de fatiga.
Pasado el efecto agudo aparece un periodo de cansancio y fatiga.
La dosis mortal de cocaína en inyección endovenosa única es de 1 g
aproximadamente.
Los criterios diagnósticos de la intoxicación por cocaína especificados en el DSMIV. No existe tratamiento farmacológico específico para la intoxicación por cocaína
ya que los síntomas y signos conductuales pueden ser distintos a los síntomas
fisiológicos.
Consumo reciente de cocaína.
Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente
significativos (p.ej., euforia o afectividad embotada; aumento de la sociabilidad,
hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad; tensión o cólera;
comportamientos estereotipados; deterioro de la capacidad de juicio, o deterioro
de la actividad laboral o social) que se presentan durante, o poco tiempo después,
del consumo de cocaína.
Dos o más de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después
del consumo de cocaína:
Taquicardia o bradicardia.
Dilatación pupilar.
Aumento o disminución de la tensión arterial.
Sudoración o escalofríos.
Náuseas o vómitos.
Pérdida de peso demostrable.
Agitación o retraso psicomotores.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardíacas.
Confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma.
Los síntomas no se deben a enfermedad médica si se explican mejor por la
presencia de otros trastornos mentales.
SINDROME DE ABSTINENCIA
A pesar de la idea de que los estimulantes del SNC no producen dependencia
física ni síndrome de abstinencia, sino solo dependencia psicológica, la
suspensión brusca del consumo de cocaína da lugar a una serie de síntomas que
conducen que reúne la APA para ser considerada un síndrome de abstinencia.
Entre la sintomatología psíquica destaca la depresión, la dificultad para
concentrarse que se une al aturdimiento, la labilidad emocional con fenómenos de
irritabilidad emocional y fenómenos de locuacidad y la amnesia. Entre los
síntomas físicos, los más comunes son, trastornos de coordinación, taquicardia,
vértigo y diarrea. Los síntomas más comunes son la hiperinsomnia, astenia,
bulimia, anhedonia, disforia y el deseo de droga.
COMPLICACIONES AGUDAS Y CRONICAS DEL CONSUMO DE
COCAINA
Puede haber una gran cantidad de complicaciones graves asociadas con el uso de
cocaína. Entre las más frecuentes se encuentran las cardiovasculares, tales como
irregularidades en el ritmo cardiaco y ataques al corazón; los problemas
respiratorios como dolor en el pecho y falla respiratoria; los efectos neurológicos
incluyendo apoplejía, convulsiones y dolor de cabeza; y las complicaciones
gastrointestinales que causan dolor abdominal y náusea. Varios tipos de
enfermedades cardiacas han sido asociados al uso de cocaína. Se sabe que esta
droga ocasiona ritmos caóticos del corazón como la fibrilación ventricular; acelera
los latidos del corazón y la respiración; y aumenta la presión arterial y la
temperatura del cuerpo. Los síntomas físicos pueden incluir dolor en el pecho,
náusea, visión nublada, fiebre, espasmos musculares, convulsiones, coma y
muerte. Las reacciones adversas al uso de cocaína varían dependiendo de cómo
se administra. Por ejemplo, cuando se inhala regularmente puede causar una
28
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
pérdida del sentido del olfato, hemorragias nasales, problemas al tragar, ronquera
y una irritación general del tabique nasal lo que puede producir una condición
crónica de irritación y secreción de la nariz. Cuando se ingiere, la cocaína puede
causar gangrena grave en los intestinos porque reduce el flujo sanguíneo.
Además, las personas que se la inyectan tienen marcas de pinchazos y trayectos
venosos conocidos como “tracks”, usualmente en los antebrazos. Los usuarios
intravenosos también pueden experimentar reacciones alérgicas, ya sea a la
droga o a algunos de los componentes que se agregan a la cocaína en la calle y,
en los casos más severos, estas reacciones pueden provocar la muerte.
La cocaína tiende a reducir el consumo de alimentos, por lo que el uso crónico
causa pérdida del apetito haciendo que muchos usuarios tengan una pérdida
significativa de peso y sufran de malnutrición.
Debido a que las complicaciones cardiovasculares, cerebrovasculares, y
gastrointestinales secundarias a la cocaína y a que las muertes inducidas por
cocaína generalmente ocurren en las primeras horas del consumo y es muy
importante ingresar al paciente al servicio de urgencias y monitorizarlo.
Arritmias cardiacas: Dosis bajas de cocaína pueden inducir bradiarritmias por
depresión del nódulo sinusal y lenificación da la conducción del estímulo. Lo más
habitual, sin embargo, es que la administración de cocaína por cualquier ruta
produzca taquicardia, generalmente sinusal, como consecuencia directa del
estímulo simpático, tanto central como periférico. Es habitual que se superpongan
extrasístoles supraventriculares. Con menor frecuencia aparecen arritmias más
graves, sobre todo fibrilación auricular, y menos veces ritmos idioventriculares,
taquicardia ventricular y fibrilación ventricular, que es la causa más frecuente de
muerte súbita por cocaína. La refractariedad de algunas de estas arritmias se ve
incrementada por el hecho de que la cocaína prolonga el período refractario y el
intervalo QT. Con menor frecuencia aparecen arritmias más graves, sobre todo
fibrilación auricular, y menos veces ritmos idioventriculares, taquicardia ventricular
y fibrilación ventricular, que es la causa más frecuente de muerte súbita por
cocaína. La refractariedad de algunas de estas arritmias se ve incrementada por el
hecho de que la cocaína prolonga el período refractario y el intervalo QT.
Miocardiopatía y miocarditis: En el ser humano se ha comprobado que el uso
intenso y reiterado de cocaína por cualquier vía puede dar lugar a una
miocardiopatía dilatada con intensa disminución de la fracción de eyección. Este
trastorno es parcialmente reversible tras varias semanas de abstinencia, por lo
que también en parte podría deberse al deterioro funcional (“aturdimiento”) del
miocardio debido a los episodios de isquemia inducidos por el espasmo coronario
29
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Rotura y disección aortica: El estímulo α-adrenérgico generado por la cocaína
produce una elevación tensional súbita que puede llegar a ser extrema y que
incrementa la distensión circular de la aorta ascendente en un grado tal que puede
desgarrar su pared en todo su espesor o iniciar la disección de la íntima. La rotura
aórtica es excepcional y produce la muerte instantánea, pero la disección es algo
menos infrecuente y produce un cuadro agudo menos infrecuente y produce un
cuadro agudo presidido por el dolor torácico, que puede ser tratado eficazmente si
se diagnostica a tiempo. Ante un dolor torácico intenso tras consumo de cocaína
en el que se haya descartado un infarto de miocardio, cabe sospechar esta
complicación, que puede diagnosticarse rápidamente mediante ecocardiografía.
Otros territorios vasculares: La isquemia secundaria al vasoespasmo puede
afectar al riñón, cuya distribución arterial es terminal y no establece colaterales,
por lo que pueden producir infartos renales. Se han señalado algunas
complicaciones oculares de probable origen isquémico: hemorragia vítrea,
obstrucción de la arteria central de la retina e iritis. La administración de cocaína
por aplicación sobre la mucosa oral produce aftas y úlceras orales y alteración del
esmalte dentario. La cocaína puede producir trombosis venosas.
Hay tres mecanismos que afectan al lecho coronario y que sólo en parte son
excluyentes, que pueden explicar la aparición de accidentes isquémicos
coronarios en usuarios de cocaína: espasmo, trombosis y arterioesclerosis
acelerada.
Se considera que la isquemia miocárdica se debe a un espasmo focal y mantenido
de las arterias coronarias que se extiende a sus ramas más finas intramiocárdicas
y que reduce el aporte de oxígeno a un órgano cuyas necesidades están
aumentadas por el mayor trabajo cardíaco que exige el estímulo simpático
inducido por la cocaína.
Hay tres mecanismos que afectan al lecho coronario y que sólo en parte son
excluyentes, que pueden explicar la aparición de accidentes isquémicos
coronarios en usuarios de cocaína: espasmo, trombosis y arterioesclerosis
acelerada.
Se considera que la isquemia miocárdica se debe a un espasmo focal y mantenido
de las arterias coronarias que se extiende a sus ramas más finas intramiocárdicas
y que reduce el aporte de oxígeno a un órgano cuyas necesidades están
aumentadas por el mayor trabajo cardíaco que exige el estímulo simpático
inducido por la cocaína.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Durante las primeras semanas del tratamiento de deshabituación de
cocainómanos son frecuentes las alteraciones asintomáticas del espacio ST que
reflejan, probablemente, episodios de espasmo coronario, que excepcionalmente
pueden conducir a un OAM.
La cocaína incrementa la agregabilidad plaquetaria, puede incrementar la tasa de
inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) y reducir los niveles de
anticoagulantes fisiológicos, como las proteínas C y S. Además, incrementa la
permeabilidad del endotelio vascular, lo que puede facilitar que se depositen
plaquetas. El riesgo de que se forme un trombo plaquetario es mayor en las zonas
de flujo más lento, en la vecindad de un área de espasmo, por lo que ambos
mecanismos pueden actuar conjuntamente.
La mortalidad secundaria de IAM en usuarios de cocaína es inferior a la habitual,
debido seguramente a que la mayoría de estos pacientes son jóvenes y no sufren
enfermedades crónicas asociadas.
El problema del infarto de miocardio relacionado con cocaína es importante, por su
gravedad y frecuencia no desdeñable. Sin embargo, hay que situarlo en el
contexto global de los dolores torácicos que aparecen tras consumir cocaína.
Alteraciones respiratorias: Son frecuentes, dado que la vía de entrada habitual es
respiratoria, ya sea por inhalación nasal (esnifado) o por fumado de base libre
(generalmente crack).
De las vías respiratorias altas: La perforación del tabique nasal es una
consecuencia conocida de antiguo del potente efecto vasoconstrictor local de la
cocaína inhalada, que produce necrosis isquémica. Esta alteración puede afectar
de forma difusa al bloque rino-sinual, produciendo extensas lesiones
osteocartilaginosas muy mutilantes que pueden recordar a la enfermedad de
Wegener o al granulona central de la línea media.
Los fumadores de crack pueden sufrir quemaduras en la laringe o en la tráquea,
consecuencia de una inhalación demasiado ávida o por la combustión de residuos
de éter utilizado para la extracción de la base libre.
Pulmonares: Aunque el pulmón puede sufrir lesiones secundarias al empleo por
cualquier vía de cocaína, casi siempre es el consumo de crack fumado el
responsable de estas alteraciones. La parada respiratoria, sin embargo, es una
complicación excepcional y exclusiva de la administración intravenosa.
Edema agudo de pulmón: La mayoría de los casos descritos se han considerado
secundarios a un mecanismo no cardiogénico, por aumento de la permeabilidad
31
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
alveolocapilar debido al efecto vasoconstrictor e isquémico de la cocaína o a la
acción tóxica de algún contaminante.
Otras veces, sin embargo, se considera que el edema es cardiogénico, secundario
al fracaso ventricular izquierdo inducido por el aumento de las resistencias
periféricas que produce la acción presora de la cocaína.
Pulmón de Crack: En sentido estricto y de acuerdo con la descripción inicial de
Kissner, en 1987, se trata bien de una neumonitis de hipersensibilidad aguda o
bien de un síndrome de infiltrados pulmonares con eosinófilia, similar a un
síndrome de Loeffler. El informe de Kissner se trató de un paciente que desarrollo
tres episodios de infiltrados pulmonares transitorios, fiebre, broncoespasmo,
eosinófilia y aumento de IgE después del uso de crack. La biopsia reveló
neumocitos hiperplásicos con eosinófilos y depósitos de fibrina.
En 1990, Forrester informó que desarrollaron un cuadro respiratorio agudo, 1 a 48
horas después de fumar crack; dos paciente tuvieron resolución espontánea en 36
horas, pero dos presentaron una lesión pulmonar, inflamatoria prolongada con
fiebre, hipoxemia, hemoptisis, falla respiratoria e infiltrados difusos. La biopsia
pulmonar de estos pacientes reveló un daño alveolar difuso en fase de
organización, formación de membrana hialina, hemorragia alveolar e inflamación
intersticial y alveolar. Aunque se encontraron depósitos de eosinófilos e IgE estos
pacientes no presentaban eosinófilia. El tratamiento con altas dosis de esteroides
intravenosos (metilprednisolona 125-250 mg cada 6 horas) produjo rápidamente
mejoría.
Se denomina así a una situación aguda y con una relación temporal muy estrecha
con el consumo de cocaína consistente en dolor torácico inespecífico, tos
productiva de esputo hemoptoico, y a veces hemoptisis franca con infiltrados
alveolares difuso. Aunque la hemoptisis es rara, la hemorragia intrapulmonar es
frecuente, como ponen de manifiesto los estudios autópsicos y el que en muchos
de estos sujetos el líquido de lavado broncoalveolar contenga macrófagos
cargados de hemosiderina, prueba evidente de que se ha producido extravasación
sanguínea. El origen de este síndrome es probablemente el daño isquémico por la
intensa vasoconstricción.
Inflamación: El asma se considera una enfermedad inflamatoria y el consumo de
cocaína inhalada y sobre todo de crack puede inducir una exacerbación en sujetos
asmáticos
Se han publicado casos de eosinófilia pulmonar y neumonitis intersticial en
consumidores habituales, cuyo mecanismo es probablemente alérgico.
32
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Como formas extremas de este tipo de respuestas inflamatorias o de
hipersensibilidad se han detectado algunos casos de bronquiolitis obliterante y de
neumonía organizada con fibrosis pulmonar.
Barotrauma: Algunos fumadores de determinadas drogas (crack, cannabis) han
descubierto que la realización de una maniobra de Valsalva tras hacer una
inhalación profunda incrementa el efecto de la sustancia, que alcanza más
alvéolos y más superficie de la membrana alveolocapilar. Este efecto es aún
mayor si un partenaire le hace una insuflación forzada “boca a boca” al usuario
Estas maniobras incrementan tanto la presión dentro de los alvéolos que a veces
los rompen y originan el paso de aire a la pleura, al mediastino o al pericardio,
produciéndose
respectivamente
neumotórax,
neumomediastino
y
neumopericardio. Estos accidentes, aunque raros, son fáciles de diagnosticar
clínica y radiológicamente y deben formar parte del diagnóstico diferencial del
dolor torácico relacionado con el consumo de cocaína.
Complicaciones neurológicas: Suelen ser graves y potencialmente mortales.
Algunas se deben a los efectos vasculares de la cocaína y otras son el resultado
directo de sus acciones farmacológicas sobreestimuladoras de determinadas
áreas cerebrales
Vasculares: En algunos centros, la cocaína es la causa más frecuente de los ictus
cerebrales en personas jóvenes.
Los ictus cerebrales secundarios al consumo de cocaína pueden ser hemorrágicos
e isquémicos. Entre los primeros hay una incidencia de hemorragias
subaracnoideas que supera ampliamente la que se da en la población general de
enfermos con ictus y que se deben a la rotura de un aneurisma o de una
malformación arteriovenosa intracraneal. La mayoría de los sujetos portadores de
estas alteraciones están asintomáticos e ignoran que las padecen. Solo si
consumen cocaína tendrán la ocasión de averiguarlo.
Las hemorragias cerebrales intraparenquimatosas aparecen también en
proporción superior a la habitual. Ambos procesos se deben a la rotura de los
vasos por el incremento paroxístico de la presión arterial que se produce tras el
consumo de cocaína, que sobrepasa los mecanismos de autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral.
Los ictus isquémicos pueden producirse por una combinación variable de factores,
entre los que ocupa lugar preponderante la isquemia focal por vasoespasmo. La
cocaína puede producir ictus cerebral independientemente de la vía de
33
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
administración, pero el crack fumado implica un riesgo mucho mayor. El crack
produce con igual frecuencia ictus isquémicos y hemorrágicos. La inhalación de
clorhidrato de cocaína produce sobre todo ictus hemorrágicos, especialmente
hemorragias subaracnoideas.
Crisis convulsivas: La cocaína es la droga ilegal que con más frecuencia produce
convulsiones. Ello es debido a su capacidad estimuladora del neocórtex y del
cerebro límbico, que disminuye el umbral convulsinógeno y puede desencadenar
crisis convulsivas en sujetos no epilépticos. Generalmente desencadena
convulsiones generalizadas de tipo gran mal.
Síndrome de hipertermia maligna: Es una complicación debida a sobre estímulo
dopaminérgico, similar al síndrome neuroléptico maligno y que se debe a un
desajuste del control dopaminérgico de la temperatura corporal. Los casos
secundarios a cocaína suelen aparecer tras consumir dosis bajas y se
caracterizan por hipertermia, rigidez y agitación. La rigidez muscular puede
producir Rabdomiólisis. Esta complicación es rara.
Rabdiomiólisis: La necrosis del músculo estriado es una complicación
relativamente frecuente si se la define como una elevación de al menos cinco
veces sobre el límite máximo normal de la creatíncinasa (CK) plasmática. La
cocaína puede producir rabdomiólisis tras su administración por cualquier vía,
aunque la mayor parte de los casos se producen tras su administración
intravenosa o por fumar crack. Persistente facilita el paso de Ca al interior de las
fibras musculares y facilita su destrucción. En algunas ocasiones la necrosis
muscular es secundaria a la contracción muscular persistente originada por
convulsiones generalizadas secundarias a cocaína. La rabdomiólisis clínicamente
manifiesta produce dolor y tumefacción de grupos musculares, impotencia
funcional y a veces síndromes compartamentales. El paso a la sangre de los
productos de la destrucción muscular puede originar hipotensión y desencadenar
una coagulación intravascular diseminada y la mioglobinuria masiva puede originar
una insuficiencia renal aguda por necrosis tubular. En los casos graves se pueden
detectar elevaciones de transaminasas, probablemente por isquemia hepática
asociada.
Complicaciones gastrointestinales: Las náuseas y los vómitos no son raros
después de consumir cocaína, pero las complicaciones más graves en la esfera
digestiva son de origen isquémico. El intenso vasoespasmo altera la integridad de
la pared del tubo digestivo y da lugar a inflamación y necrosis. También se han
comunicado casos de colitis isquémica o de aspecto pseudomembranoso y de
isquemia intestinal crónica
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Complicaciones Hepáticas: Se sabe que la cocaína es una toxina hepática
específica, tanto en animales de experimentación (sobre todo ratones) como en
seres humanos. La cocaína es metabolizada fundamentalmente por las
colinesterasas plasmática y hepáticas, pero una pequeña proporción de la dosis
administrada sigue una vía oxidativa microsómica hepática que conduce a la
aparición de metabolitos reactivos que tienen la cualidad de ser radicales libres. El
cocaetileno, metabolito mixto de cocaína y alcohol, tiene también esta propiedad.
Esta capacidad tóxica está modulada por diferentes factores:
1) La disponibilidad de glutatión, que es el responsable de la neutralización de la
norcocaína-nitróxido y de otros radicales libres.
2) El grado de actividad del sistema P450, ya que si está inducido por el consumo
habitual de etanol o de barbitúricos incrementa su tasa de producción de
metabolitos tóxicos.
El posible efecto bloqueante del sistema microsómico de determinadas sustancias,
entre ellas cimetidina, que jugaría un papel protector.
Las lesiones hepáticas tóxicas por cocaína son de tipo citolítico, junto con una
infiltración grasa microvesicular bastante característica
Piel y Faneras: La madarosis, o caída de las pestañas, es propia de fumadores de
crack. Los usuarios por vía parenteral, que muy pronto deben recurrir a la
inyección subcutánea por quedarse sin venas practicables (skin poppers)
presentan ulceraciones isquémicas de la piel, que tienden a confluir y a infectarse.
A su agravamiento puede colaborar el denominado síndrome de Magnam, que es
un cuadro propio de usuarios inveterados y caracterizado por alucinaciones
táctiles que hacen sentir a los pacientes que les corren bichos por debajo de la
piel. Al intentar eliminarlos, se auto mutilan.
Sistema endocrino: Los usuarios habituales pueden presentar prolactinemia. La
cocaína produce disfunción sexual intensa en ambos sexos, y en las mujeres es
frecuente la amenorrea.
Complicaciones psiquiátricas: Podemos clasificar los síntomas por consumo de
cocaína en dos vertientes, los que busca la persona y los indeseados por el
individuo. Los primeros son calificados por el consumidor como positivos y los
segundos como negativos. Entre los del primer grupo encontramos dos series de
manifestaciones: las vivencias como un aumento de las “cualidades psicológicas”:
euforia, hiperactividad, lucidez, hipervigilancia (incremento de la curiosidad),
taquipsiquia, mayor conciencia sensorial (sexual, auditiva, táctil, visual) sin
35
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
alucinaciones o confusión cognoscitiva, y sensación de ser muy competente, lo
cual deriva en un aumento de la autoestima, autoconfianza, egocentrismo y
megalomanía; y los que se vivencian como un incremento de “cualidades
corporales”: mayor sentimiento de energía, menor necesidad de dormir, inhibición
de la sensación de fatiga, de hambre y de sed, etc.
Entre los efectos negativos son prominentes, por una parte, los síntomas físicos
producidos por la descarga simpática generalizada que tiene lugar (hipertensión
arterial, taquicardia, sudoración, temblor de extremidades, etcétera) y, por otra, la
clínica ansiosa-depresiva (inquietud, decaimiento y malestar general), que se hace
más evidente conforme van desapareciendo los efectos estimulantes.
Efectos psicopatológicos por intoxicación de cocaína: Ciertas vías de
administración, por sus propias características y la farmacocinética de la cocaína,
son más propensas a producir cuadros psiquiátricos por intoxicación. Estas vías
son la pulmonar y la endovenosa. Los efectos “positivos” cesan bruscamente y
una mezcla de ansiedad e irritabilidad en seguida se hacen patentes, esto empuja
a una administración repetitiva y compulsiva de toda la cocaína que la persona
tenga a su alcance en ese momento, produciéndose la borrachera cocaínica
(consumos compulsivos con intervalos de 10-15 minutos, denominados
“atracones” o binges).
Este estado se caracteriza por una clínica similar a la manía: desinhibición
eufórica, grandiosidad, impulsividad, irresponsabilidad, generosidad, impulsividad,
irresponsabilidad, generosidad atípica, hipersexualidad, agitación psicomotora
extrema, y a veces ideación paranoide.
Algunas veces se desencadena un episodio maníaco, es decir los síntomas no
desaparecen cuando deja de estar presente la cocaína, entonces será necesario
tratarlo como tal.
Otras alteraciones que pueden producirse durante o inmediatamente después de
un consumo importante de cocaína son:
Trastornos de ansiedad, principalmente crisis de pánico caracterizadas por un
desmesurado temor a una muerte inminente. Se presenta en el 50% de los
consumidores.
Trastornos psicóticos agudos con ideas delirantes paranoides y un enjuiciamiento
de la realidad muy comprometido que se asocia, con frecuencia, a
comportamientos agresivos, incluso homicidas. Las alucinaciones son típicamente
táctiles, con sensación de que la piel es recorrida por insectos (formicación).
36
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Cuadros de delirium, estos son más raros. Se trata de una grave psicosis orgánica
con desorientación y desregulación vegetativa.
Trastornos depresivos que se desarrollan en el estado poscocaínico o crack, sobre
todo cuando se realiza un consumo regular de dosis altas y repetidas e imitan
totalmente a una depresión con melancolía (DSM-IV, 1994), excepto por su breve
duración. En éstos, la idea suicida es muy importante y, aunque transitoria, puede
tener consecuencias letales.
En los consumidores de cocaína los trastornos psiquiátricos más frecuentes son:
esquizofrenia paranoide; desarrollos delirantes, principalmente de tipo paranoide;
trastornos del estado de ánimo (episodios depresivos y maníacos) y crisis de
pánico. Los sujetos con trastornos psicóticos inducidos por cocaína presentan
habitualmente un comportamiento muy violento congruente con la ideación
delirante. En relación a los trastornos afectivos, un 20% de los casos son de tipo
bipolar. Por otra parte, las crisis de pánico que en un primer momento sólo ocurren
como efecto directo del consumo de la droga, más tarde tienen lugar de manera
espontánea, es decir sin la presencia de la sustancia.
Otros trastornos, asimismo importantes, son los que se producen en la esfera de
la sexualidad y de la alimentación.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
El tratamiento del abuso de cocaína es problemático. La ausencia de un receptor
específico hace difícil ofrecer alternativas de bloqueo o de terapia sustitutiva. Los
diversos receptores dopaminérgicos estimulados por la presencia de grandes
cantidades de dopamina en la hendidura sináptica han sido estudiados en la
búsqueda de estrategias en el tratamiento, principalmente los D2 de dopamina,
aunque algunos ensayos clínicos han probado con agonistas de receptores del
tipo D3. El tratamiento de la etapa de desintoxicación regularmente no exige
grandes alternativas farmacológicas y los estados depresivos asociados que no
requieren en general de antidepresivos en su manejo. (18)
El tratamiento farmacológico de la dependencia a cocaína está enfocado
principalmente a revertir la sintomatología producida por la cocaína en el sistema
dopaminérgico, especialmente la hipersensibilidad de receptores por el uso
prolongado de la droga y el agotamiento del neurotransmisor, responsable de la
disforia, del síndrome de abstinencia y finalmente de la anhedonia. Se han
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
ensayado numerosos fármacos para el tratamiento relacionados con la cocaína;
pero actualmente no existe un tratamiento eficaz para el abuso y dependencia de
cocaína.
Fármacos antidepresivos: las alteraciones del humor aparecen frecuentemente
tras el cese del consumo de cocaína ya que los procesos depresivos pueden
aparecer antes o durante el consumo de cocaína. Algunos fármacos
antidepresivos compiten con la cocaína para la recaptación del neurotransmisor
sin llegar agotarlo a corto plazo; a largo plazo revierten la hipersensibilidad de los
receptores dopaminérgicos por el uso prolongado, induciendo susceptibilidad
recepcional, incluidos los receptores dopaminérgicos, equilibrando la
neurotransmisión dopaminérgica, de esta manera mejoran la abstinencia cocaínica
y revierten los síntomas de anhedonia.
La desipramina fue utilizada en el uso del tratamiento de cocaína siendo eficaz y
beneficiosa, estudios con doble ciego más recientes han demostrado que no es
efectiva en el tratamiento de cocaína. Imipramina también han sido utilizadas pero
tienen más efectos adversos que la desipramina. Estudios clínicos demuestran
que la fluoxetina, que se utiliza como antidepresivo por su efecto inhibidor a la
recaptación de serotonina, es ineficaz en el tratamiento de la dependencia a la
cocaína.
Fármacos que afectan la función dopaminérgica: estas aminas, basadas en los
efectos de la cocaína en la transmisión dopaminérgica, inhibe la recaptación
dopaminérgica y actúa como agonista indirecto. Asimismo, durante el consumo
crónico de cocaína existe una depleción dopaminérgica. El uso de fármacos con
los efectos similares a las de la cocaína, pero con menos efectos tóxicos, podrían
ser beneficiosos en el tratamiento, del mismo modo que se utiliza metadona para
el tratamiento de heroína. Desgraciadamente estos fármacos producen efectos
secundarios
principalmente
gastrointestinales,
cefaleas,
alteraciones
cardiovasculares, hipertensión y cuadros pseudo-psicóticos.
La eficacia de bromocriptina (5-30mg/dia) un fármaco agonista dopaminérgico
utilizada para la hiperprolactinemias, a sido evaluada en diferentes estudios y
parece disminuir el deseo de cocaína, durante la desintoxicación y también
disminuye la disforia durante la abstinencia y desintoxicación. El flupentixol es un
agonista dopaminérgico que presenta efectos antidepresivos a dosis bajas y
efectos neurolépticos a dosis altas. Este ha sido utilizado en la dependencia a
cocaína.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Fármacos opiáceos: el uso de fármaco de antagonistas opiáceos, se basa en que
los cocainómanos adictos a los opiáceos. La naltrexona parece ser más eficaz que
la metadona, aun sin estudios clínicos concluyentes en reducir el consumo de
cocaína de pacientes que consumen opiáceos. Hasta la fecha no existen trabajos
publicaos con respecto de fármacos opiáceos en el tratamiento de dependencia a
cocaína.
Otros fármacos: la carbamacepina un fármaco con capacidad anticonvulsivante y
analgesia que se usa en el tratamiento de la epilepsia y en la neuralgia del
trigémino y que también se ha utilizado en el tratamiento de la dependencia a
cocaína- interactúa con receptores de adenosina estimulando receptores A1 y
bloqueando receptores A2. La administración de 200-800mg cada 4 hrs suprime el
deseo de cocaína y disminuye su uso.
DESINTOXIFICACION DE INTOXICACION AGUDA POR COCAINA
Al ingresar el paciente al servicio de urgencias se realizará una exploración física
completa para conocer su estado de conciencia, su estado mental, sus signos
vitales, su estado de hidratación, etc. en caso procedente se realizará
interrogatorio directo, de lo contrario se realizara en forma indirecta, a través de
los familiares o personas que lo acompañen.
Es importante recordar que no existe antagonista para la cocaína.
En caso de que el paciente curse con hipertensión arterial, no se deberá utilizar
solución salina, por su composición con sodio, ya que esto agravaría su estado, al
incrementar su tensión arterial
Si el paciente tiene una glicemia menor de 170 mg,y no hay datos de
deshidratación se podrá utilizar una solución glucosada al 5 %.
La solución glucosada ayudaría aunque mínimo pero como aporte energético,
como vía de entrada para medicamentos, pero lo más importante es que en la vía
del ácido urónico (Vía metabólica de importancia ya que forma glucoronidos) esta
vía utiliza como cofactor a la glucosa para la formación de glucoronidos.
Los glucorónidos tienen importancia ya que participan en la 2ª fase del
metabolismo de xenobióticos en la glucoronidación para la formación de
metabolitos polares (sustancias hidrosolubles, lo cual favorece su eliminación).
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
ACETILACIÓN: Reacción de conjugación correspondiente a la 2a fase del
metabolismo de Xenobióticos, la Acetilación se representa de la siguiente manera:
:
X + Acetil CoA------- Acetil-X + CoA.
Donde X representa Xenobiótico, como en otras reacciones de acetilación, la
Acetil CoA (Acetato activo) es el donador de acetilo.
Estas reacciones son catalizadas por las acetil transferasas presentes en el citosol
de muchos tejidos, particularmente en el hígado.
Existen tipos polimórficos de acetiltransferasas, localizadas en individuos
clasificadas como acetiladores lentos o rápidos.
Se pensaba que las colinesterasas que principalmente metabolizaban a la cocaína
eran las colinesterasas del citosol hepático, sin embargo estudios recientes
demuestran que las colinesterasas plasmáticas son las que principalmente se
encargan del metabolismo de la cocaína, y en menor grado las del citosol
hepático.
MANEJO CON ANTIOXIDANTE
ÁCIDO ÁSCORBICO
El ácido ascórbico no se une a proteínas plasmáticas, el ácido ascórbico como un
donador de electrones actúa como un cofactor de 8 enzimas involucradas en la
conversión de algunos residuos de prolina y lisina. Actúa como agente reductor y
eliminador de radicales libres.
De tal forma que si consideramos que en el proceso metabólico de la cocaína hay
formación de radicales libres, el utilizar el ácido ascórbico como antioxidante
ayudaría a evitar su formación y favorecer su eliminación.
En el adulto se puede utilizar una dosis de entre 75 y 150 mgs en la solución.
Es importante considerar el uso de un antiinflamatorio de tipo esteroideo para
disminuir el proceso irritativo e inflamatorio tisular, (principalmente cerebral,
pulmonar y hepático), así mismo como protector del endotelio, si el paciente se
encuentra con una tensión arterial dentro de límites normales, se podrá utilizar
Hidrocortisona.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDEOS
HIDROCORTISONA
La hidrocortisona, como los esteroides adrenocortícales, modifica la respuesta
inmune corporal a diversos estímulos.
Además tiene un potente efecto antiinflamatorio.
La hidrocortisona tiene una vida media plasmática corta de aprox. 1.5 horas, la
excreción cercana a la dosis total administrada se logra aproximanadmente a las
12 hrs.
Contraindicaciones: la hidrocortisona está contraindicada en las micosis
sistémicas, estados convulsivos, psicosis grave, úlcera péptica activa.
Precauciones generales: grandes dosis de hidrocortisona pueden provocar
hipertensión arterial, retención de agua y sales, e incremento en la excreción de
potasio y calcio.
Reacciones secundarias: El uso excesivo puede producir retención de sodio,
hipertensión arterial, pérdida de potasio, debilidad muscular osteoporosis,
distensión abdominal, pancreatitis petequias, equimosis, eritema facial, aumento
de la presión intracraneal, síndrome de cushing, supresión del crecimiento en los
niños, irregularidades menstruales, glaucoma, catarata subcapsular, insomnio,
irritabilidad, nerviosismo, euforia, hirsutismo.
Dosis y vías de administración: Puede ser administrada por vía intramuscular,
intravenosa o fleboclisis.
La dosis inicial puede ser de 100 a 500 mgs dependiendo de la severidad del
cuadro, esta dosis puede ser repetida 2-4 ó 6 horas, lo cual se basará en la
respuesta clínica y condiciones del paciente.
DEXAMETASONA
En caso de que el paciente curse con elevación de la T/A, para el manejo del
proceso inflamatorio e irritativo podrá considerarse el uso de la dexametasona.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
La dexametasona es un glucocorticoide 25 veces más potente que la
hidrocortisona, tiene menor efecto sobre la retención de sodio que ésta y sus
derivados.
Se absorbe efectivamente cuando se administra por vía IM, con una disponibilidad
casi inmediata y se excreta por la orina, con vida media biológica de 36 a 54
horas.
La dexametasona al igual que los demás glucocorticoides, actúa a nivel celular
ligándose a los receptores esteroideos citoplásmicos intracelulares y ejerce su
efecto antiinflamatorio en todos los tejidos
Previniendo la respuesta tisular y la reacción en cascada del proceso inflamatorio
por bloqueo en la producción de prostaglandinas y leucotrienos.
Su concentración en los tejidos estabiliza las enzimas lisosomales y actúa
manteniendo la integridad capilar y evitando la migración de complejos inmunes a
través de las membranas del basamento.
Su efecto sobre los distintos componentes celulares del proceso inflamatorio se
ejerce alterando la función de los monocitos, macrófagos y linfocitos T, durante la
reacción antígeno anticuerpo previene la reacción del macrófago y del mastocito a
los factores de migración y de la granulación de este último, así mismo inhibe la
fagocitosis y digestión del antígeno.
Inhibe la producción de interleucinas 1y 2 y el mediador de proliferación de
linfocitos T que normalmente se produce en la exposición de mitógenos.
Estos efectos se consideran la base de su efecto antiinflamatorio y bloqueador de
la respuesta inmune.
Dosis y vías de administración:
Puede ser por vía intravenosa, intramuscular, intraarticular, intralesional,
intradérmica. La dosis inicial puede variar de .5 a 20 mg al día.
En niños 0.024 – 0.34 mg/kg diario.
Generalmente la dosis diaria total no necesita ser mayor de 80 mg en infusión
continua o fraccionada c 4,6 u 8 horas.
Presentación. ALIN Sol inyectable. Contiene:
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Fosfato sódico de dexametasona equivalente a .............4 mg de fosfato de
dexametaona.
21 isonicotinato de dexametasona equivalente a...............8 mg de dexametasona.
Para el manejo de los pacientes con intoxicación por cocaína con elevación de la
presión arterial, deberá EVITARSE el uso de betabloqueadores, ya que estos
dejan sin oposición a los receptores alfa adrenérgicos y podrían condicionar un
infarto en el paciente.
Podrán ser utilizados medicamentos como los inhibidores de la ECA.
MANEJO ANTIHIPERTENSIVO
IECA
CAPTOPRIL
El efecto hemodinámico hipotensor se inicia a los 15 min después de la
administración por vía oral, su máximo efecto se presenta entre los 60 y 90
minutos, y va declinando en un lapso de 5 a 5.30 horas.
La vida media de eliminación del plasma es aproximadamente de 1.9 hrs
La renina sintetizada por los riñones, es liberada a la circulación, donde actúa
sobre un sustrato de globulina plasmática para producir angiotensina 1, la cual es
convertida por la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) en angiotensina II,
sustancia vasoconstrictora potente.
La Angiotensina II también estimula la secreción de aldosterona, contribuyendo
con esto a la retención de sodio y de líquidos.
La renina sintetizada por los riñones, es liberada a la circulación, donde actúa
sobre un sustrato de globulina plasmática para producir angiotensina 1, la cual es
convertida por la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) en angiotensina II,
sustancia vasoconstrictora potente.
La Angiotensina II también estimula la secreción de aldosterona, contribuyendo
con esto a la retención de sodio y de líquidos.
Captopril evita la conversión de angiotensina I en angiotensina II al inhibir la ECA.
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Reacciones anafilactoides :
Se han observado reacciones anafilactoides con el uso de captopril.
TOS: Puede llegar a más del 30% de los pacientes que utilizan captopril,
probablemente se deba a una acumulación de mediadores inflamatorios como
bradicinina, sustancia P y prostaglandinas.
Se puede iniciar con una dosis de 25 mgs vo, en caso de que después de 1.5 hrs
o 2 horas no haya descendido la presión podrá darse una siguiente dosis de 25
mgs.
Debemos esperar el descenso en forma gradual, NUNCA deberá bajarse la
tensión arterial en forma brusca, ya que existe el riesgo de que con el descenso
rápido ocurra enclavamiento de las amígdalas y el paciente fallezca.
EL uso de la vía sublingual deberá reservarse para casos especiales, en donde la
T/A diastólica se encuentre por arriba de 110 mm/hg, y vigilar siempre que el
descenso sea gradual.
En caso de que el descenso con captopril no sea efectivo, podrá coadyuvarse con
diuréticos de asa como piretanida.
MANEJO ANTIARRITMICO.
AMIODARONA:
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Esta indicado en la prevención de la crisis de angina de pecho y en la prevención
y supresión de la taquicardia auricular y supraventricular paroxísticas o
permanentes.
También se utiliza en el tratamiento del flutter auricular recidivante y ventricular y
en el síndrome de preexcitación (Wolf Parkinson White).
La amiodarona es un derivado benzofuránico yodado, estructuralmente
relacionado a la tiroxina, que ejerce un efecto vasodilatador coronario y
simultáneamente disminuye la resistencia periférica, así como la frecuencia de la
contractilidad miocárdica, lo que equilibra la oxigenación.
Tiene propiedades antiarrítmicas que se atribuyen a su acción de alargar la
duración del potencial de acción y del periodo refractario de aurículas, ventrículos
y nodo auriculoventricular y el sistema de conducción especializado, disminuyendo
la frecuencia sinusal en 12 a 15 %.
Frena la actividad simpática a nivel de los receptores alfa y beta.
Sus efectos hemodinámicos incluyen bradicardia, caída de la resistencia vascular
periférica y coronaria, y un incremento en el gasto cardíaco.
Disminuye la frecuencia e intensidad de ataques anginosos y del consumo de
nitroglicerina después de administrarse por vía oral durante tres o cuatro semanas.
La amiodarona bloquea la conversión periférica de tiroxina a triyodotironina y
resulta en un incremento en la conversión de triyodotironina y, por consiguiente se
sugiere que la concentración de triyodotironina en el suero está relacionada con la
eficacia y toxicidad de la amiodarona
Contraindicaciones: Está contraindicada en el distiroidismo, además cuando hay
trastornos específicos de la conducción interauricular como son bloqueo
sinoauricular, bradicardia sinusal, bloqueo A-V de cualquier grado, a menos que
se implante un marcapaso, por que produce asistolia.
Precauciones generales: Se aconseja no exponerse al sol o protegerse de él
durante el tratamiento.
Reacciones secundarias: A dosis terapéuticas produce debilidad, temblor,
síndrome cerebral (depresión, insomnio, pesadillas, alucinaciones, cefalea,
nerviosismo) sensación de vértigo, náuseas, vómito y constipación, el uso crónico
pigmentación cutánea y corneal.
45
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Dosis y vía de administración:Dosis de impregnación 200 mgc/8 hrs durante dos
semanas. Dosis de mantenimiento de 100 a 400 mg c/24 hrs durante cinco días de
cada semana.
PRESENTACIÓN.
AMIODARONA (BRAXAN)
Caja con 20 tabs de 200 mgs.
MANEJO PARA LA VASOCONSTRICCIÓN
Es importante que en el manejo de la intoxicación de cocaína se considere el uso
de vasodilatadores coronarios, para disminuir el riesgo de infarto.
Se puede utilizar el ISOSORBIDE.
Las tabletas orales están indicadas para la profilaxis de dolor cardiaco isquémico
asociado con insuficiencia coronaria, estas no están indicadas en el ataque de
angina.
NITRITOS (ISOSORBIDE)
Las tabletas sublinguales son las que están indicadas para el tratamiento de la
angina de pecho aguda y profilaxis en situaciones capaces de provocar un ataque
de angina, por ej. Estrés físico o emocional.
Las cápsulas de liberación prolongada están indicadas en la profilaxis sostenida
contra los ataques de angina de pecho, incluyendo la presentación nocturna.
ISOSORBIDE: Las tabletas sublinguales son las que están indicadas para el
tratamiento de la angina de pecho aguda y profilaxis en situaciones capaces de
provocar un ataque de angina, por ej. Estrés físico o emocional.
Las cápsulas de liberación prolongada están indicadas en la profilaxis sostenida
contra los ataques de angina de pecho, incluyendo la presentación nocturna.
La frecuencia cardiaca permanece inalterada o experimenta un ligero aumento
compensatorio.
46
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
En ausencia de insuficiencia cardiaca, el gasto cardiaco aumenta en forma
transitoria y luego disminuye.
La resistencia vascular pulmonar y la presión pulmonar disminuyen.
Farmacocinética
La absorción intestinal de isosorbide es rápida y completa.
El fármaco experimenta un extenso efecto del primer paso con cierta variación de
paciente a paciente.
El isosorbide es metabolizado para formar
subsecuentemente experimenten glucoronidación.
dos
mononitratos
que
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a la fórmula, pacientes con tratamiento con sildenafil, ya que
puede ocurrir choque por hipotensión.
Precauciones general:
Incluso con dosis pequeñas puede presentarse una hipotensión severa,
especialmente con la postura de pie.
La hipotensión inducida puede acompañarse de bradicardia paradójica e
intensificación de la angina de pecho.
MANEJO ANTITROMBOTICO
ACIDO ACETILSALICILICO
Reducción del riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con diagnóstico de
infarto miocárdico previo.
Prevención secundaria de enfermedad vascular cerebral (EVC).
Reducción del riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con angina de
pecho estable o inestable.
Profilaxis de trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar.
Farmacocinética y farmacodinamia: El ácido acetil salicílico inhibe la agregación
plaquetaria al bloquear la síntesis de tromboxano A2, en las plaquetas.
47
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Su mecanismo de acción se basa en la inhibición irreversible de la ciclooxigenasa
(COX-1)
El ácido acetil salicílico pertenece al grupo de medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos ácidos, con propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias.
En general las dosis orales de 0.3 a 1.0 g se usan para alivio del dolor y en
condiciones febriles menores.
También se usa en trastornos inflamatorios agudos y crónicos como AR
El ácido acetil salicílico pertenece al grupo de medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos ácidos, con propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias.
En general las dosis orales de 0.3 a 1.0 g se usan para alivio del dolor y en
condiciones febriles menores.
También se usa en trastornos inflamatorios agudos y crónicos como AR
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a los salicilatos, enfermedad ácido péptica
activa, asma inducida por salicilatos, último trimestre de embarazo, diátesis
hemorrágica, insuficiencia renal o hepática.
Uso en el embarazo: 1er trimestre: paladar hendido, malformaciones cardiacas.
3er trimestre prolongación del periodo de gestación, cierre prematuro del conducto
arterioso, e inhibición de las contracciones uterinas.
Dosis y vías de administración: Como antiagregante plaquetario y protector
cardiovascular se recomienda un comprimido de 100 mg cada 24 horas de
preferencia por la noche.
Presentación: caja con 30 comprimidos de 100 mg en envase de burbuja.
PENTOXIFILINA
Es de utilidad el uso de la pentoxifilina, la cual está indicada en enfermedad
oclusiva, y alteraciones arteriovenosas, de origen ateroesclerótico, alteraciones
tróficas de la piel, como úlceras y gangrena, insuficiencia vascular cerebral y
manifestaciones concomitantes como dificultad en la concentración, alteraciones
de la memoria, vértigo, estados isquémicos
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TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Farmacocinética: Cuando se administra pentoxifilina por vía oral, su absorción es
rápida y casi completa, la sustancia activa es liberada lentamente en 10 a 12
horas, la pentoxifilina experimenta metabolismo del primer paso, la vida media de
eliminación es de 1.6 horas.
La pentoxifilina se metaboliza totalmente y más del 90 % se elimina vía renal.
Farmacodinamia: La pentoxifilina mejora el flujo sanguíneo debido a que
incrementa la capacidad de deformabilidad de los eritrocitos, reduce la agregación
de eritrocitos y plaquetas, disminuye los niveles de fibrinógeno, reduce la
adherencia de leucocitos al endotelio, reduce la activación de leucocitos y el daño
endotelial resultante y disminuye la viscosidad resultante.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la pentoxifilina, a otras metilxantinas o
cualquiera de los excipientes, hemorragia intensa, hemorragia retiniana.
Precauciones generales: Es necesario vigilar de cerca de los pacientes con:
Arritmias cardiacas severas (riesgo de empeoramiento de la arritmia).
Infarto del miocardio (aumento del riesgo preexistente de arritmias cardiacas y
caída de la presión arterial).
Hipotensión (riesgo de reducción adicional de la presión arterial).
Precauciones: Insuficiencia renal (depuración de creatinina menor a 30 ml/min).
Insuficiencia hepática severa (riesgo de acumulación y aumento del riesgo de
reacciones adversas).
Tendencia a las hemorragias debido a la medicación anticoagulante o trastornos
de la coagulación.
Dosis y vías de administración: la dosis y la vía de administración depende de la
severidad del cuadro, así como la tolerancia al fármaco de cada paciente.
Se recomienda una dosis de 400 mgs c/8-12 hrs. ó 600 mgs c/12 hrs.
El IAM suele cursar con la tríada clásica dolor torácico, anomalías en el EKG y
elevación de la enzima CPK, pero los cocainómanos pueden tener alteraciones en
el EKG y elevaciones de la CPK que no indican IAM, por lo que el diagnóstico
suele hacerse por el juicio clínico
Presentación: TRENTAL Grageas de liberación prolongada de 400 o 600 mgs.
49
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
TRENTAL SOL. INYEC.
Pentoxifilina inyec. 300 mgs.
MANEJO ANALGESICO ANTIPIRETICO
HIPERTERMIA: El control de la temperatura, en el paciente intoxicado por cocaína
debe ser inicialmente con medios físicos.
Si no se logra el control de la temperatura se podrá utilizar METAMIZOL:
Analgésico antipirético, para el tratamiento sintomático de los pacientes que
cursen con dolor y/o fiebre.
METAMIZOL
Farmacocinética: El metamizol presenta una absorción rápida y virtualmente
completa, se hidroliza rápidamente formándose su principal metabolito activo 4
metilaminoantipirina en el jugo gástrico.
El metamizol como tal sólo puede detectarse cuando se administra vía
intravenosa.
La MAA (metilaminoantipirina) metabolito activo se metaboliza a nivel hepático por
el citocromo P 450 IIB dando lugar a la 4 aminoantipirina (AA), ésta es acetilada
para formar 4 acetilaminoantipirina, por oxidación de MAA se forma el 4
formilaminoantipirina.
La vida media de eliminación de MAA tras una administración única es de 2.7
horas, los otros metabolitos es de 3.7 a 11.2 hrs
El metamizol es un analgésico no narcótico que actúa por impregnación neuronal
en los receptores periféricos y en el sistema nervioso central y ejerce acciones
analgésica, antipirética, antiinflamatoria y espasmolítica, el efecto analgésico
máximo se obtiene a partir de la primera hora de su administración oral.
Se ha demostrado que 4-MAA y 4-AAP son inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas.
Precauciones generales: Deberá administrarse con precaución en pacientes con
ASMA, o con infecciones crónicas de las vías respiratorias que pudieran estar
asociadas a urticaria crónica.
50
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
En los pacientes que con la ingestión de pequeñas cantidades de alcohol,
presente estornudos, lagrimeo y rubefacción facial intensa, puede existir peligro de
choque.
Metamizol : dosis y vía de admon.
Tabs 1-2 tabs c-6 u 8 horas en 24 hrs.
Sol. Inyec 1 a 4 ampolletas vía intramuscular o intravenosa por día.
Advertencia: la aplicación intravenosa inadecuada puede causar hipotensión
severa y choque. Instrucciones de uso intravenoso: diluir la ampolleta de 4ml en
mínimo 50 ml de sol inyec, y administrar a una velocidad de 1ml por min.(20 gotas
o 60 microgotas/min)
TRATAMIENTO PARA EL MANEJO DE LA ANSIEDAD
En la actualidad no se cuenta aún con un tratamiento específico y totalmente
eficaz para tratar la dependencia a la cocaína.
Dentro del manejo médico se encuentra el de controlar la sintomatología que
presenta el paciente en su abstinencia, como lo es el “craving” (deseo intenso de
consumo una sustancia), ansiedad, irritabilidad, insomnio, ya que estos síntomas
llevan al paciente a una recaída.
Para el manejo de ansiedad se tendrá que valorar las condiciones del paciente,
tratando de disminuir su ansiedad con medicamentos que no sean del grupo de
benzodiacepinas, ya que como sabemos este grupo de medicamentos, sin tener
un control adecuado se puede llegar al abuso e incluso a la dependencia.
En algunos pacientes es necesario manejar benzodiacepinas, por lo que será con
las reservas del caso.
(Hidroxicina) ATARAX
Esta indicado en ansiedad leve y moderada, crisis generalizada de ansiedad,
estrés, nerviosismo intranquilidad, irritabilidad cardiopatías emocionales,
antihistamínico, prurito, trastornos gástricos de origen emotivo.
51
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Farmacocinética: Atarax es un agente ansiolítico y psicoléptico.
La hidroxicina es un derivado de la piperazina que no se relaciona químicamente
con las fenotiazinas, la reserpina, el meprobamato o las benzodiacepinas.
La hidroxicina no es un depresor cortical, su acción puede deberse a la supresión
de actividad en ciertas zonas del área subcortical del SNC.
La hidroxicina se absorbe rápidamente del tracto gastrointestinal, la concentración
plasmática pico se alcanza aproximadamente dos horas después de la
administración de la dosis.
La vía metabólica principal produce un metabolito carboxilado, la cetirizina (45%
de la dosis oral).
Este metabolito posee una significativa acción antagonista periférica H1.
HIDROXICINA.
La vida media de la hidroxicina es de 14 hrs. (rango de 7-20 hrs.), la depuración
aparente corporal total calculada en los estudios es de 13 ml/min/Kg., sólo el 8%
se elimina por la orina sin cambio.
En pacientes con disfunción hepática, el efecto antihistamínico de una dosis puede
prolongarse hasta 96 hrs.
Los efectos sedantes de la hidroxicina se observan 5 – 10 min. después de la
administración de una forma líquida oral y después de 30-45 min. si se administró
en tabletas.
El efecto antihistamínico se observa una hora después de su administración por
vía oral.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes de la
fórmula, incluyendo cetirizina, a otros derivados de la piperazina, aminofilina o
etilendiamina.
Pacientes con porfiria, embarazo, lactancia, niños menores de 6 años y pacientes
que estén utilizando simultáneamente medicamentos depresores del SNC.
Precauciones generales: Debe administrarse con precaución a los pacientes con
potencial creciente a las convulsiones.
Se han reportado mayor número de casos con convulsiones en niños que en
adultos.
52
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Debido a sus efectos anticolinérgicos potenciales, la hidroxicina debe usarse
cuidadosamente en los pacientes que padezcan glaucoma.
Así como obstrucción vesical, disminución de la motilidad gastrointestinal,
miastenia grave o demencia.
Debe evitarse el uso concomitante de alcohol y la hidroxicina.
Se necesita tener precaución con los pacientes que representen factores
predisponentes de arritmia cardiaca, que deban tratarse con medicamentos
potencialmente arritmogénicos.
Reacciones secundarias: Los efectos indeseables se relacionan con depresión del
sistema nervioso central, con efectos de estimulación paradójica, con actividad
anticolinérgica o con reacciones de hipersensibilidad al mismo.
Se han reportado de manera espontánea : Taquicardia, problemas de
acomodación ocular, visión borrosa, constipación, resequedad de mucosas,
náusea, vómito, convulsiones, mareos, discinesia, cefalea, insomnio, sedación,
somnolencia, retención urinaria, broncoespasmo.
Dosis y vía de administración.: la dosis debe ser ajustada cuidadosamente de
acuerdo con los requerimientos y respuesta individual del paciente, utilizando la
dosis mínima efectiva.
Se recomienda disminuir la dosis 33% a los pacientes con disfunción hepática, y
reducir la dosis al 50% en disfunción renal moderada o grave.
NO debe indicarse en niños menores de 6 años.
La dosis NO debe rebasar los 50 mgs al día.
En niños de 6-12 años la dosis recomendada es de 5 a 25 mgs al día repartida en
3-4 tomas.
En niños mayores y adultos la dosis recomendada es de 10 a 50 mg al día.
Repartida en 2 -4 tomas.
Otro de los medicamentos para manejo de ansiedad, NO benzodiacepinico es la:
BUSPIRONA
Esta indicado en los trastornos de ansiedad, como el trastorno generalizado de
ansiedad, así como para el alivio de los síntomas de ansiedad, acompañados o no
de depresión.
53
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
El clorhidrato de buspirona es el primero de una clase de agentes ansiolíticos
llamados azapironas
La buspirona
no se relaciona química, ni farmacológicamente a las
benzodiacepinas, barbitúricos ni otros agentes psicotrópicos conocidos.
Farmacocinética: Buspirona ha demostrado actividad psicotrópica ansiolítica
selectiva, alivia la ansiedad sin efectos sedantes ni miorrelajantes y sin
comprometer el estado de alerta mental.
En estudios se ha detectado una gran afinidad por los receptores a la serotonina,
en modelos preclínicos, la buspirona no parece actuar directamente, ni con los
receptores benzodiacepínicos ni con los del GABA in vitro.
Pudiera ejercer sus efectos indirectos sobre otros sistemas receptores de
neurotransmisores, incluyendo los receptores benzodiacepínicos, GABA y
dopamina.
Respecto a la dopamina parece tener efecto antagonista dopaminérgico
presináptico.
Contraindicaciones: buspirona está contraindicada en pacientes hipersensibles al
clorhidrato de buspirona o a cualquiera de sus componentes inactivos.
Advertencia: la administración de buspirona a pacientes que están recibiendo
inhibidores de la monoaminooxidasa puede ser peligrosa.
Se ha reportado aumento de la presión arterial, cuando se suministra buspirona a
pacientes tomando IMAO, por ello no se recomienda su uso concomitante.
NO se recomienda en pacientes con historia de crisis convulsiva.
Precauciones generales: Interferencia con habilidades cognoscitivas y actividad
motora.
Potencial para reacciones de abstinencia en pacientes dependendientes a
depresores del SNC (sedantes, hipnóticos, ansiolíticos). Debido a que buspirona
no posee tolerancia cruzada con benzodiacepinas ni otros sedantes, no bloquea el
síndrome de supresión.
Dosis y vías de administración: La dosis inicial recomendada es de 15 mg al día
en 2-3 dosis divididas, para obtener una respuesta terapéutica optima, la dosis
puede incrementarse 5 mg al día, cada 2-3 días, en los pacientes que lo requieran.
La dosis diaria no debe exceder de 60 mg,
54
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
La respuesta óptima se obtiene con una dosis promedio diario de 20 a 30 mg
dividida en 2-3 tomas.
Presentación: BUSPAR Tabs 5 y 10 mgs.
Caja con 40 tabs
Considerando que el consumo de cocaína en forma crónica produce cambios a
nivel de las neuronas dopaminérgicas, ya que actúa bloqueando la recaptura del
neurotransmisor dopamina, en la actualidad se trata médicamente a los pacientes
con agonistas dopaminérgicos con la finalidad de disminuir el craving, con es el
caso de la bromocriptina.
BROMOCRIPTINA
Agonista de los receptores dopaminérgicos, inhibidor de la secreción de prolactina.
Farmacocinética: bromocriptina se absorbe tras la administración oral, las
concentraciones plasmáticas máximas se obtienen de 1 a 3 horas.
BROMOCRIPTINA.
El fármaco se elimina sin cambios del plasma de forma bifásica, con una semivida
Terminal aproximadamente igual a 15 horas.
El fármaco sin cambios y sus metabolitos se excretan casi por completo vía
hepática, sólo 6 % se elimina vía renal.
Farmacodinamia: Inhibe la secreción de la hormona prolactina de la hipófisis
anterior, sin afectar las concentraciones normales de otras hormonas hipofisiarias.
Teniendo en cuenta su efecto dopaminérgico se han observado cambios en el
deseo de consumo de cocaína en los pacientes adictos.
Reacciones secundarias: Durante los primeros días los pacientes experimentan
náuseas y, más raramente, mareos, fatiga, o vómitos.
Puede inducir hipotensión ortostática, en ocasiones sobreviene un síncope.
Se ha notificado congestión nasal, estreñimiento somnolencia, cefalea y con
menor frecuencia confusión, excitación psicomotriz, alucinaciones, discinesia.
55
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Dosis y vías de administración: Dependerá el trastorno a manejar, en el caso de
los pacientes con adicción a cocaína, se recomienda una dosis de 2.5 mgs c/24
hrs. x 3 semanas repartida dos veces al día. Es decir 1.25 mg c/12 hrs.
En estudios recientes se han utilizado medicamentos para disminuir el craving en
los pacientes con consumo de cocaína, como el Topiramato.
TOPIRAMATO
Esta indicado como monoterapia en pacientes adultos o niños mayores de 2 años,
con epilepsia de reciente diagnóstico, así como también para la conversión a
monoterapia en pacientes con epilepsia.
ALCOHOLISMO Y USUARIOS DE COCAINA
Tratamiento coadyuvante junto con otras terapias conductuales de adicción al
alcohol y cocaína.
Farmacocinética: Topiramato es un agente a antiepiléptico clasificado como un
monosacarido sulfamato sustituido.
Los potenciales de acción producidos repentinamente por una despolarización
sostenida de las neuronas fueron bloqueadas por topiramato en forma flujo de
iones cloruro hacia las neuronas, sugiriendo que topiramato intensifica la actividad
de este neurotransmisor inhibitorio.
Los eventos adversos que se reportaron con más frecuencia fueron mareos,
parestesias y pérdida de peso.
De igual forma la conclusión del estudio fue que 200 mg administrados de forma
constante durante más de 12 semanas, facilita el control del abuso de alcohol y
cocaína.
Debido a que el perfil antiepiléptico de topiramato difiere marcadamente de las
benzodiacepinas, puede entonces modular un subtipo de GABAa receptor
insensible a la benzodiacepina.
56
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Topiramato antagonizo la capacidad del cainato para activar el subtipo de receptor
para aminoácidos excitativos (glutamato), cainato/AMPA (ácido amino 3 hidroxi 5
metilisoxazol 4 propiónico. Adicionalmente inhibe algunas isoenzimas de la
anhidrasa carbónica. Generalmente 13-17 % de topiramato está ligado a las
proteínas del plasma.
El volumen aparente medio de distribución ha sido determinado en 0.55 – 0.8L/Kg.
para dosis sencillas desde 100 hasta 1,200 mg
Se aislaron 6 metabolitos formados a partir de hidroxilación, hidrólisis y
glucoronización.
En seres humanos la más importante vía de eliminación de topiramato intacto y
sus metabolitos, es el riñón (por lo menos 81%) en forma general, la capacidad de
depuración plasmática es de aproximadamente 20 a 30 ml/min. en humanos
después de una dosis.
Precauciones generales: Los fármacos antiepilépticos, incluyendo topiramato
deben disminuirse gradualmente para minimizar el potencial de incremento de
crisis. En estudios clínicos en adultos la dosis se disminuyó en 100 mg/día en
intervalos de una semana.
La principal vía de eliminación de topiramato inalterado y sus metabolitos es el
riñón.
Disminución de la función hepática: En pacientes con falla hepática, se debe
administrar topiramato con precaución.
Se han llegado a reportar a nivel ocular cierre angular, caracterizado por miopía
aguda asociada con glaucoma, los síntomas incluyen un inicio agudo de
disminución de la agudeza visual y dolor ocular.
Los hallazgos oftalmológicos pueden incluir miopía, estrechamiento de cámara
anterior, hiperemia ocular (ojo rojo), aumento de la presión intraocular.
ACIDOSIS METABÓLICA.
Se ha asociado con el tratamiento del topiramato, acidosis metabólica
hiperclorémica de brecha no aniónica (por ejemplo disminución de bicarbonato
sérico por debajo del rango normal de referencia en ausencia de alcalosis
respiratoria).
Esta disminución del bicarbonato sérico se debe al efecto inhibitorio del topiramato
sobre la anhidrasa carbónica renal.
57
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
Reacciones secundarias: Se han reportado con el uso de topiramato somnolencia,
vértigo, nerviosismo, ataxia, fatiga, problemas del habla, lentitud de los
movimientos, dificultad con la memoria, parestesia, diplopía, anorexia, nistagmo,
disminución del peso, problemas de lenguaje, concentración/atención, astenia,
alteraciones en el estado de ánimo.
Dosis y vías de administración: Se debe iniciar la terapia con topiramato de 25 –
50 mg por la noche por una semana, subsecuentemente a intervalos de una
semana, la dosis debe incrementarse en 25 – 50 mg/día y tomarse en dos dosis
divididas, la valoración de la dosis se debe guiar por la evaluación clínica.
Algunos pacientes pueden alcanzar eficacia con una sola dosis al día.
Dosis y vías de administración: En estudios clínicos de terapia adjunta, la dosis
más baja efectiva estudiada fue de 200 mg, por lo tanto se considera ésta la dosis
mínima efectiva. La dosis usual diaria es de 200 a 400 mg en dos dosis divididas.
Presentación: TOPAMAX Tab. Fco con 20 tabs de 25,50 y 100 mg. TOPAMAX
SPRINKLE Cápsulas fco con 60 cáps de 15 y 25 mg.
58
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
OBJETIVOS
Objetivos de esta revisión:
(1) Determinar la efectividad en el tratamiento de la intoxicación aguda y
dependencia a cocaína.
(2) Evaluar la seguridad de los fármacos.
(3) verificar las causas de intoxicación aguda por alcaloides asociados a cocaína.
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN
Tipos de estudios
Se consideraron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que examinaban
la efectividad, la seguridad y la relación general entre riesgos y beneficios de un
fármaco en comparación con placebo u otro tratamiento farmacológico u otro
fármaco. Los ensayos no aleatorios fueron excluidos de esta revisión. Así mismo,
se incluyeron los ECA que revisaban las causas de intoxicación aguda por
alcaloides asociados a cocaína.
Tipos de participantes
Se consideraron a todos los pacientes con dependencia a cocaína con criterios
estandarizados adecuados (p.ej. criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de
Trastornos Mentales [DSM] o equivalentes), que presentaban síntomas de
dependencia independientemente de la gravedad de las manifestaciones de la
abstinencia y/o que presentaban un cuadro agudo de intoxicación por cocaína o
por alcaloides asociados a cocaína.
Todos los pacientes se incluyeron independientemente de la edad, el sexo, la
nacionalidad y de si el tratamiento era ambulatorio u hospitalario. Se consideraron
los antecedentes de tratamientos anteriores, pero no era un criterio de elegibilidad.
Tipos de intervenciones
Se consideraron todos los ECA que comparaban:
(1) uso de fármacos antidepresivos;
59
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
(2) fármacos que afectan la función dopaminérgica;
(3) fármacos opiáceos y otros como carbamacepina;
(4) fármacos para la intoxicación aguda.
Tipos de medidas de resultado
La información sobre los resultados se recopiló en formularios estandarizados de
extracción para cada tipo de tratamiento.
Medidas de resultado primarias
(1) Gravedad de la intoxicación aguda por cocaína, la evaluación global por el
médico o el paciente, éxito terapéutico [alivio de los síntomas de la intoxicación
aguda.
(2)] y a la evaluación global de eficacia por el médico o el paciente)
(3) cuadros de abstinencia después del tratamiento de intoxicación aguda.
(4) respuesta del tratamiento para la dependencia de cocaína y eficacia.
(2) Medidas de resultado secundarias
(5) Dosis de fármacos de rescate total necesario
(6) Número de efectos secundarios
(7) Apego al tratamiento
(8) Interrupciones debidas a efectos secundarios
(9) Retiros
(10) Mortalidad
(11) Síntomas psiquiátricos (puntuaciones combinadas para todos: ilusiones,
alucinaciones, obnubilación del sensorio, calidad del contacto)
(12) Síntomas neurológicos (puntuaciones combinadas para todos: temblor,
agitación, cefalea)
(13) Síntomas autonómicos (puntuaciones combinadas para todos: sudor, rubor
facial, náuseas, vómitos, otros síntomas GI)
(14) Calidad de vida
60
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
(15) Calidad del sueño
(16) Costo del tratamiento
(17) Otros
(18) Los tratamientos para las intoxicaciones agudas por cocaína suelen fallar por
la combinación con otros alcaloides.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
BÚSQUEDAS ELECTRÓNICAS
Para identificar los estudios incluidos en esta revisión se utilizaron las siguientes
estrategias de búsqueda detalladas para cada base de datos consultada sin
restricción de idioma ni publicación.
Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Drogas y Alcohol (Cochrane Drugs
and Alcohol Group) (octubre de 2004):
Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL - The Cochrane Library
Número 4, 2004):
1. SUBSTANCE-RELATED DISORDERS: ME
2. COCAINE-RELATED DISORDERS: ME
3. COCAINE-INDUCED DISORDERS, Nervous System: ME
La estrategia de búsqueda de la base de datos MEDLINE (OVID enero de 1995 a
octubre de 2007) bajo los siguientes términos de búsqueda:
1. Cocaine AND treatment AND dependence
2. Cocaine AND treatment AND acute
3. Cocaine AND poisoned
4. Cocaine AND substance AND related AND poisoned
5. 1 OR 2 OR 3 OR 4
La estrategia de búsqueda de la base de datos EMBASE (OVID - enero de 1995 a
octubre de 2007) se basó en los siguientes términos:
61
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
1. exp Cocaine Dependence/
2. exp withdrawal syndrome
3. exp Cocaine withdrawal/
4. exp cocaine abuse/
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Selección de los estudios
Se realizó el cribaje (screening) de los títulos y resúmenes de todas las
publicaciones obtenidas con la estrategia de búsqueda. Se obtuvieron todos los
estudios potencialmente elegibles como artículos completos y se consideró su
inclusión.
Se aceptaron todos los ensayos aleatorios de tratamientos con fármacos para la
dependencia e intoxicación aguda de cocaína de forma independiente al tipo de
tratamiento, dosis diaria y total, la duración del tratamiento y el tipo de terapia (en
el hospital o ambulatoria). Cuando los informes incluían los mismos pacientes, se
consideraba sólo el estudio más amplio, para evitar la repetición de la información.
Evaluación de la calidad metodológica
Los factores que justifican una evaluación están relacionados con la aplicabilidad
de los resultados, la validez de los estudios individuales y ciertas características
del diseño que afectan a la interpretación de los resultados. En el contexto de una
revisión sistemática, la validez de un estudio se refiere a la capacidad de evitar los
errores sistemáticos o sesgos mediante el diseño y la realización del estudio.
En los estudios sobre los efectos de la atención sanitaria hay cuatro tipos de
sesgo o errores sistemáticos: sesgo de selección, sesgo de realización, sesgo de
deserción y sesgo de detección. Todos se cotejaron en cada estudio elegible.
La evaluación del método de ocultamiento de la asignación de los estudios se
realizó como una evaluación del sesgo de selección. Se indicó si el ocultamiento
de la asignación era adecuado (A), dudoso (B), inadecuado (C) o no se había
ocultado la asignación: A. Bajo riesgo de sesgo: ocultamiento adecuado de la
asignación, es decir asignación al azar central (p.ej. asignación por una oficina
central sin conocimiento de las características de los sujetos); botellas o envases
62
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
idénticos codificados o prenumerados que se administran en serie a los
participantes; el fármaco preparado por la farmacia; sobres sellados, opacos,
numerados consecutivamente; sistema computadorizado en el lugar combinado
con asignaciones registradas en un archivo electrónico ilegible al cual sólo puede
accederse después de haber ingresado las características del participante
matriculado; u otra descripción que incluía elementos que avalen el ocultamiento;
B. Riesgo de sesgo moderado: ocultamiento incierto de la asignación, en el cual
los autores no informaron el enfoque del ocultamiento o informaron un enfoque
que no correspondía a la categoría A o C; C. Alto riesgo de sesgo: ocultamiento de
la asignación inadecuado, como la alternación o referencia a números de historia
clínica, fechas de nacimiento, día de la semana. Cualquier procedimiento que sea
completamente transparente antes de la asignación, como una lista abierta de
números u otra descripción que incluya elementos que avalen el no ocultamiento;
D. Esta puntuación se refiere a los estudios en los cuales los investigadores no
usaron el ocultamiento de la asignación, es decir para los estudios no aleatorios.
Cuando se examinó el sesgo de realización, consideró el uso del "cegamiento"
como criterio de validez. Esto podría evaluarse con las siguientes preguntas: ¿Los
receptores de la atención desconocían la intervención asignada? ¿Aquellos que
proporcionaron la atención desconocían la intervención asignada?
El sesgo de desgaste se refiere a las diferencias sistemáticas entre los grupos de
comparación en cuanto a la pérdida de participantes durante el estudio. Cuando la
información sobre cómo se tratan las pérdidas de participantes (p.ej. retiros,
abandonos, desviaciones del protocolo) es insuficiente, se tuvo mucha precaución
con los cálculos del seguimiento. No se ha encontrado una relación coherente
entre las pérdidas posteriores a la asignación y el sesgo en los informes de los
estudios. Por lo tanto, no se usó el seguimiento informado como criterio de validez.
El sesgo de detección se refiere a las diferencias sistemáticas entre los grupos de
comparación en la evaluación de resultados. Se consideró la especificación de las
medidas de resultado y de los análisis predefinidos por parte de los investigadores
como indicadores de validez. La notificación selectiva de los resultados
particulares se consideró como evidencia de sesgo potencial.
Al evaluar la calidad general, se usó enfoques simples que incluyen criterios
individuales, como adecuación de ocultamiento de la asignación, el método de la
asignación al azar, cegamiento a la asignación de intervenciones y la notificación
selectiva de los resultados.
Se evitaron escalas con elementos múltiples y un sistema de calificación complejo
porque no están avalados por la evidencia empírica, no constituye evaluaciones
63
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
de calidad más confiables, y pueden implicar un mayor riesgo de confusión de la
calidad de los informes con la validez del estudio.
Extracción de los datos
Se extrajeron los datos sobre las características de los estudios y los pacientes,
las mediciones y los resultados (medidas de resultado). Para cada informe se
registraron los nombres de los autores, la revista y el año de publicación, el país
de origen, los años de inscripción de los pacientes, el número de participantes
asignados al azar, el número de participantes analizados, los motivos para las
diferencias entre los participantes aleatorios y analizados y el número de brazos y
el tipo de intervención(es) por brazo, las características demográficas en cada
brazo, los antecedentes de síntomas de abstinencia, desintoxicación anterior o
retiro del tratamiento, la gravedad de los síntomas de intoxicación por cocaína
antes del tratamiento, el tiempo de evaluación preterapia, el tipo de fármaco(s), la
dosis (diaria y total) de fármaco(s), el número de sesiones y la duración del
tratamiento farmacológico, el tiempo, la dosis y la duración de otras terapias y
cualquier fármaco complementario usado. Además se registró la información sobre
la seguridad de las intervenciones comparadas haciendo hincapié en las
interrupciones debidas a toxicidad así como todos los eventos adversos graves y
potencialmente mortales.
Finalmente, se determinó si cada ensayo especificó la modalidad de asignación al
azar, el cegamiento, el ocultamiento de la asignación y los retiros por brazo así
como el evaluador de resultados en cada ensayo.
SÍNTESIS DE LOS DATOS
Se realizó el análisis para cada uno de los resultados preespecificados. Las
medidas continuas se resumieron mediante diferencias de medias ponderadas y
se resumieron los resultados binarios mediante riesgos relativos. La
heterogeneidad entre estudios se calculó con la chi cuadrada (considerada
estadísticamente significativa a p < 0,10). Para las medidas continuas con
estimaciones faltantes de la desviación estándar por brazo, se ingresó la
desviación estándar mediana de los otros estudios disponibles.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
Las estrategias de búsqueda dieron lugar a 12 registros en MEDLINE, 4 en el
Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, 3 en EMBASE que fue
64
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
revisada al leer los títulos y los resúmenes. Se consideraron 10 artículos
importantes para la evaluación adicional de elegibilidad, de los cuales 6 se
recuperaron como texto completo.
Estudios excluidos
Se excluyeron 13 artículos. Las razones para la exclusión fueron: el diseño del
estudio no era parte de los criterios de inclusión de esta revisión (no se trataba de
un ensayo controlado aleatorio), los resultados del estudio (no relacionado con el
tratamiento para cocaína), intervenciones (no fármacos para tratamiento de
cocaína), el idioma diferente del inglés y español o publicación duplicada del
mismo ensayo
REVISION DE ARTICULOS
ANTIDEPRESSANTS FOR COCAINE DEPENDENCE/ANTIDEPRESIVOS PARA
LA DEPENDENCIA DE COCAÍNA.
Autores: Lima MS, Reisser Lima AAP, Soares BGO, Farrel M. de Cochrane
Library.
La realización de una revisión sistemática de todos los ECA sobre la utilización de
antidepresivos. Se realizaron búsquedas en el registroo de Cochrane de Ensayos
Controlados (Cochrane Controlled Trials Register)( Cochrane Library, numero 4,
2000), LILACS (desde 1982 hasta el 2000), PaycLIT (desde 1974 hasta el 2000),
Biological Abstracst (desde 1982 al 2000). Los criterios de inclusión establecieron
que todos los ensayos controlados aleatorios se deben centrar en el uso de
antidepresivos en el tratamiento en la dependencia de la cocaína. Los revisores
asumieron que las personas que murieron o abandonaron los ensayos no
presentaban mejoría y comprobaron la efectividad de los resultados finales a esta
suposición. Se incluyen 18 estudios en la revisión, con 1177 personas asignadas
al azar, la prueba positiva a los metabolitos de la cocaína fue el principal estudio
de eficacia, pero no se obtuvieron resultados significativos independientemente del
tipo de antidepresivos. En comparación con otros fármacos, la desipramina
funciono pero no demostró una tendencia significativa contra la heterogeneidad
que presento según revelo la prueba de Pi cuadrada (8.6, gl = 3; p=0.04). Un único
ensayo mostro que la imipramina funciono mejor que el placero en términos de
65
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
respuesta clínica según el autoinforme del paciente. Se encontró una tasa similar
de pacientes que permanecieron en el tratamiento, tanto para los pacientes que
tomaron desipramina como para los que tomaron placebo. Los resultados de un
único resultados sugirieron que los pacientes tratados con fluoxetina con ISRS
presenta menos probabilidades de abandonar el ensayo.se obtuvieron resultados
semejantes en los que los pacientes tuvieron un diagnostico adicional de
dependencia de opiáceos y presentaron un tratamiento de mantenimiento con
metadona. No se encuentran pruebas actuales que apoyen el uso clínico de
antidepresivos para el tratamiento de la dependencia a cocaína. Dada la tasa de
abandonos en esta población, los médicos pueden considerar la posibilidad de
agregar medidas de apoyo psicoterapéuticas para mantener a los pacientes en el
tratamiento.
Se concluye, sobre el estado de antidepresivos en el tratamiento de la
dependencia a la cocaína, que no existen evidencias suficientes que avalen el uso
de estos fármacos.
DOPAMINE AGONISTS FOR COCAINE DEPENDENCE /
DOPAMINERGICOS PARA LA DEPENDENCIA A LA COCAINA
AGONISTAS
Autores: Lima MS, Reisser Lima AAP, Soares BGO, Farrel M. de Cochrane
Library.
El tratamiento terapéutico de los adictos a la cocaína incluye un periodo inicial de
abstinencia de la droga. Durante esta fase, adema de experimentar avidez intensa
de consumir cocaína, los sujetos pueden presentar síntomas tales como
depresión, fatiga, irritabilidad, anorexia y alteraciones del sueño. Se demostró que
el uso agudo de cocaína puede aumentar la transmisión de dopamina y
crónicamente reduce las concentraciones de dopamina en el cerebro. El
tratamiento farmacológico que afecta a la dopamina en teoría puede reducir estos
síntomas y contribuir al desarrollo de un enfoque terapéutico de mayor éxito. En
2001, se realizaron búsquedas electrónicas de la Cochrane Library; en diciembre
del 2002, se realizo otra búsqueda de la base de datos electrónicas para esta
actualización hasta el 2003. Los criterios de inclusión concluyeron que todos los
ensayos controlados aleatorios debían centrarse en el uso de agonísticas
dopaminérgicos para el tratamiento de la dependencia de cocaína. Los revisores
asumieron que las personas que murieron o abandonaron los ensayos no
presentaban mejoría y comprobaron la susceptibilidad de los resultados finales a
esta suposición. Se incluyeron 17 estudios; se asignaron al azar 1224 participante;
66
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
los fármacos evaluados fueron la amantadina, la bromocriptina y la pergolida.
Muestra de orina positiva para los metabolitos de cocaína, a fin de estimar la
eficacia y permanencia en el tratamiento, como medida de aceptabilidad. No se
observaron diferencias significativas entre las intervenciones, y en aquellos
exámenes en los que los participantes presentaron dependencia primaria a
cocaína, tuvieron u n diagnostico adicional de dependencia de opiáceos o estaban
recibiendo tratamiento para el mantenimiento de metadona. Las pruebas actuales
no apoyan el uso clínico de los agonistas dopaminérgicos para el tratamiento de
mantenimiento de la dependencia a cocaína. Dada la elevada tasa de abandonos
en esta población, los médicos pueden considerar la posibilidad de agregar otras
medidas de apoyo que tengan por objeto mantener a los pacientes en el
tratamiento
Se concluye, sobre el estudio de agonista dopaminérgico en el tratamiento de la
dependencia a cocaína, concluye que no existen evidencias suficientes que avalen
el uso de estos fármacos.
CARBAMACEPINE FOR COCAINE DEPENDENCE/ CARBAMACEPINA PARA
LA DEPENDENCIA A COCAINA
Autores: Lima MS, Reisser Lima AAP, Soares BGO, Farrel M. de Cochrane
Library.
Determinar si la carbamacepina es eficaz para el tratamiento de la dependencia de
la cocaína. Se hicieron búsquedas en el Registro de Cochrane de ensayos
controlados; revisión de la lista de referencias de los artículos pertinentes;
comunicación personal; resúmenes de conferencias; ensayos no publicados de la
industria farmacéutica; capítulos de libros sobre el tratamiento de cocaína. Se
realizaron búsquedas en el registro especializado de ensayos del grupo Cochrane
de drogas y alcohol hasta febrero del 2003. Los criterios de inclusión para todos
los ensayos controlados aleatorios fueron que ellos deberían centrarse en el uso
de la carbamacepina un placebo para el tratamiento de la dependencia a la
cocaína. La revisión se extrajo los datos de forma independiente y se calcularon
odds-ratios, diferentes medidas ponderadas y el número necesario a tratar. Las
evaluaciones metodológicas cualitativas de los estudios elegibles se llevaron a
cabo con el uso de listas de control convalidadas. Los revisores asumieron que las
personas que murieron o abandonaron los ensayos no presentaban mejoría y
comprobaron la sensibilidad de los resultados finales a esta suposición. Cuando
fue posible, el análisis se realizo según los principios de “intensión de tratar”. Se
67
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
incluyeron 5 estudios en la revisión, con 455 personas asignadas al azar. No se
encontró ninguna diferencia con respecto a la positividad de muestra de orina
para determinar a los metabolitos a la cocaína. Las puntuaciones de Spielberg
favorecieron ligeramente a la carbamacepina, pero no alcanzaron significación
estadística. No hay evidencia actual que apoye el uso clínico de la carbamacepina
para el tratamiento de la dependencia de cocaína.
Se concluye, sobre el estudio de carbamacepina en el tratamiento de dependencia
a la cocaína, que no existen evidencias suficientes que avalen su uso de este
fármaco.
DISCUSION
Para esta revisión, 6 estudios, cumplieron los criterios de inclusión. A pesar del
considerable número de ensayos controlados aleatorios, hubo una variedad muy
grande de resultados y de diferentes escalas de calificación lo que limitó
significativamente la síntesis cuantitativa de datos. Gran parte de la información no
pudo resumirse.
Para la comparación de tratamientos tanto para la dependencia como para la
intoxicación aguda por cocaína, el éxito terapéutico fue más frecuente entre los
participantes tratados con fármacos para la intoxicación aguda y las
complicaciones agudas, y la evaluación de eficacia global por el paciente mostró
cierta mejoría en los resultados en comparación con el grupo placebo. El
tratamiento para la dependencia mostró una disminución en el beneficio
potencialmente protector para evitar los cuadros de abstinencia o recaídas. El
grupo de fármacos utilizados en los pacientes que se sometieron durante el
estudio, no generaron eficacia, estos pacientes mostraron una deserción por no
presentar mejoría durante sus cuadros de abstinencia. Ninguna de estas
tendencias alcanzó significación estadística.
Algunos artículos mencionan la importancia de incrementar la muestra de estudio
y el tiempo de exposición para los pacientes en tratamiento, los márgenes de error
que reportan son muy interesantes, porque hablan del apego terapéutico y la falla
de este. Los fármacos útiles en la práctica no suelen ser confirmados mediante
estudios ello revela la necesidad que se realicen mas estudios enfocados en la
relación de beneficio-eficacia. Teniendo en cuenta el mecanismo de acción de la
cocaína y las alteraciones dopaminergicas que causa a nivel de estos receptores,
implica que en teoría estos fármacos con acción dopaminérgica deberían mejorar
los cuadros de abstinencia, aunque los estudios revelan no contar con suficientes
evidencias científica que avalen su eficacia.
68
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PARA LA INTOXICACION AGUDA Y
DEPENDENCIA A COCAINA
No se puede establecer conclusiones definitivas acerca de la efectividad y la
seguridad de los tratamientos para la dependencia e intoxicación aguda de la
cocaína, debido a la heterogeneidad de los ensayos tanto en las intervenciones
como en la evaluación de los resultados. Los datos dispersos que comparan un
tratamiento y otro, no muestran ninguna diferencia significativa de las tasas de
éxito terapéutico. El hecho de descartar o no tomar en cuenta que pueden
presentarse la intoxicaciones por los alcaloides con lo que combinan la cocaína,
como el talio y el queroseno, los cuales llegan hacer estos los causantes de la
mortalidad durante los cuadros de intoxicación aguda por cocaína y la falla en los
tratamientos de la dependencia a cocaína. Se debería realizar más estudios sobre
este tema.
IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN.
Aunque ha surgido un número significativo de tendencias, la mayoría fueron
pequeñas y los datos para la mayoría de los resultados no alcanzaron significación
estadística, lo que indica la necesidad de estudios bien diseñados más grandes
sobre este tema. Estos estudios deben limitarse a pocas medidas de eficacia y
seguridad importantes como la gravedad de la intoxicación aguda por consumo de
cocaína, y la intoxicación por los alcaloides que contiene la cocaína.
AGRADECIMIENTOS.
Se agradece al Dr. Raúl J. G. Fernández Joffre por la revisión y asesoramiento
durante la elaboración del trabajo.
POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERÉS
Ninguno.
BIBLIOGRAFIA:
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DEPENDENCIA A COCAINA
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