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ANÁLISIS DEL SECTOR DE LA SANIDAD PRIVADA
EN GALICIA
ACCÉSIT AL IV PREMIO AL ESTUDIO DE LA ACTIVIDAD EMPRESARIAL
(2006)
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Prohibida la reproducción, total o parcial, sin autorización escrita de la Escuela de Negocios Caixanova.
Análisis del Sector
de la Sanidad Privada
en Galicia
por Carlos Otero Barros
Executive MBA - XVI Edición
Prohibida la reproducción, total o parcial, sin autorización escrita de la Escuela de Negocios Caixanova.
1 INTRODUCCIÓN................................................................................................................. 1
2 ANÁLISIS DEL ENTORNO GENERAL ............................................................................ 2
2.1
Entorno Económico...................................................................................................... 2
2.2
2.1.1 España .............................................................................................................. 2
2.1.2 Galicia .............................................................................................................. 3
Sanidad Privada y entorno económico......................................................................... 4
2.3
2.2.1 OCDE y Zona del Euro .................................................................................... 5
2.2.2 España .............................................................................................................. 6
2.2.3 Galicia .............................................................................................................. 7
2.2.4 Sostenibilidad del Sistema Sanitario................................................................ 8
Entorno Sociocultural .................................................................................................. 9
2.4
2.3.1 Causas socioculturales del crecimiento en gasto sanitario............................... 9
2.3.2 Causas socioculturales que podrían multiplicar el gasto privado .................. 10
2.3.3 Causas socioculturales que podrían deprimir el gasto privado ...................... 11
2.3.4 Correlación entre gasto sanitario y salud ....................................................... 11
Análisis del Entorno Tecnológico.............................................................................. 11
2.5
2.4.1 Alta tecnología para el diagnóstico y tratamiento.......................................... 11
2.4.2 Tecnologías de la Información....................................................................... 12
Análisis del Entorno Político y Normativo ................................................................ 12
2.5.1 El Sistema Nacional de Salud (SNS) en España ............................................ 12
2.5.2 El Servizo Galego de Saúde en Galicia (SERGAS)....................................... 13
2.5.3 Marco legal..................................................................................................... 14
3 ANÁLISIS DEL ENTORNO ESPECÍFICO....................................................................... 16
3.1
Introducción ............................................................................................................... 16
3.2
3.1.1 Universo ......................................................................................................... 16
3.1.2 Definición del sector ...................................................................................... 16
3.1.3 Limitaciones ................................................................................................... 17
Tamaño del sector ...................................................................................................... 17
3.3
3.2.1 Volumen total de negocio .............................................................................. 17
3.2.2 Volumen de negocio y tipología empresarial................................................. 20
3.2.3 Número de empleados .................................................................................... 22
3.2.4 Volumen de Recursos Financieros................................................................. 23
Medida del atractivo para el inversor......................................................................... 23
3.4
3.3.1 Rendimiento ................................................................................................... 23
Análisis de la salud del negocio................................................................................. 25
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
3.4.1 Gestión del Circulante.................................................................................... 25
3.4.2 Perdurabilidad ................................................................................................ 25
3.4.3 Productividad ................................................................................................. 26
4 ANÁLISIS DAFO ............................................................................................................... 27
4.1
Amenazas y Oportunidades ....................................................................................... 27
4.2
Debilidades y Fortalezas ............................................................................................ 28
4.3
Factores clave para el sector ...................................................................................... 28
5 MODELO DE NEGOCIO – CLÍNICA SUPERESPECIALIZADA .................................. 30
5.1
Definición................................................................................................................... 30
5.2
Estrategia.................................................................................................................... 30
5.3
5.2.1 La ubicación ................................................................................................... 30
5.2.2 Redes de Referencia ....................................................................................... 31
Perfil económico ........................................................................................................ 32
5.3.1 Volumen de negocio....................................................................................... 32
5.3.2 Margen ........................................................................................................... 32
6 MODELO DE NEGOCIO – CADENA ESPECIALIZADA .............................................. 33
6.1
Definición................................................................................................................... 33
6.2
Estrategia.................................................................................................................... 33
6.3
6.2.1 La elección de la especialidad........................................................................ 33
6.2.2 La expansión geográfica................................................................................. 33
Perfil económico ........................................................................................................ 34
6.3.1 Volumen de negocio....................................................................................... 34
6.3.2 Margen ........................................................................................................... 35
7 MODELO DE NEGOCIO – CLÍNICA GENERALISTA .................................................. 36
7.1
Definición................................................................................................................... 36
7.2
Perfil económico ........................................................................................................ 36
7.3
7.2.1 Producto ......................................................................................................... 36
7.2.2 Clientes........................................................................................................... 36
7.2.3 Volumen de negocio....................................................................................... 37
7.2.4 Margen ........................................................................................................... 38
Los grupos hospitalarios ............................................................................................ 39
8 MODELO DE NEGOCIO – SUBSISTEMA SANITARIO ............................................... 41
8.1
Definición................................................................................................................... 41
9 MODELO DE NEGOCIO – PARTENARIAZGO PÚBLICO-PRIVADO (PPP).............. 42
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
9.1
Definición................................................................................................................... 42
9.2
MUFACE ................................................................................................................... 42
9.3
Private Finance Initiative (PFI).................................................................................. 42
9.4
9.3.1 Experiencias ................................................................................................... 43
Modelo Alcira ............................................................................................................ 43
9.4.1 Experiencias ................................................................................................... 44
10 ANÁLISIS ESTRUCTURAL DE PORTER....................................................................... 45
10.1 F1 - Rivalidad entre competidores actuales ............................................................... 45
10.1.1 Factor: numerosos competidores o de igual fuerza........................................ 45
10.1.2 Factor: lento crecimiento de la industria........................................................ 45
10.1.3 Factor: altos costes fijos o de almacenamiento .............................................. 46
10.1.4 Factor: ausencia de diferenciación ................................................................. 46
10.1.5 Factor: aumento de la capacidad en grandes incrementos ............................. 47
10.1.6 Factor: intereses encontrados ......................................................................... 47
10.1.7 Factor: importantes intereses estratégicos...................................................... 48
10.2 F2 - Riesgo de que entren nuevos participantes......................................................... 48
10.2.1 Barrera: economías de escala ......................................................................... 49
10.2.2 Barrera: diferenciación de productos ............................................................. 49
10.2.3 Barrera: necesidad de mucho capital.............................................................. 49
10.2.4 Barrera: acceso a los canales de distribución................................................. 50
10.3 F3 - Productos sustitutivos......................................................................................... 51
10.4 F4 - Poder de negociación de los compradores.......................................................... 51
10.5 F5 - Poder de negociación de los proveedores........................................................... 52
11 TENDENCIAS Y OPORTUNIDADES.............................................................................. 53
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
1 INTRODUCCIÓN
El presente Análisis presenta una síntesis del panorama actual de la iniciativa privada en el
Sistema Sanitarioi español. Analizar el Sistema Sanitario es una tarea ardua por cuanto confluyen en él multitud de actividades económicas bien distintas entre sí pero fuertemente relacionadas a modo de cadena con un eslabón final: el paciente. Sin embargo este sector de la
Sanidad Privada está adquiriendo un auge inusual en su historia pero acorde con un conjunto
de hechos socioculturales que están ocurriendo sincrónicamente en Occidente. Al emprendedor y al inversor les interesa conocer qué ocurre para que la actividad privada esté en crecimiento y cómo va a evolucionar previsiblemente el Sistema Sanitario español la en próxima
década.
Existen signos objetivos que sustentan la afirmación de que el sector está en pleno auge y
cambio. En la mente de todos están las más llamativas: el hecho de que Corporación Dermoestética haya salido a bolsa, las inéditas campañas publicitarias en televisión de la propia
Corporación y de Sanitas, la entrada del capital riesgo en gran parte de los grupos hospitalarios españoles, el éxito del modelo de concesión administrativa en el Hospital de Alcira, los
ocho nuevos hospitales de la comunidad de Madrid construidos bajo el modelo PPP o la compra de POVISA por parte del grupo Nosa Terra en Vigo.
Pero la razón fundamental para ahondar en el detalle del sector es que en medio de un panorama de globalización industrial la sanidad privada se tiene por un negocio netamente local
y no aglutinado (aún). Para el emprendedor y para el inversor esto supone una oportunidad de
alto interés dado que se gozará de cierta inmunidad ante las turbulencias de la deslocalización
y de oportunidades de distinto tamaño en función del capital con que se cuente. En último
término, si el aglutinamiento sigue su curso ello también asegura compradores a los que vender la inversión en un futuro.
Realizamos este estudio con una metodología clásica, basada en el análisis del entorno general y específico, seguido de una clasificación de los distintos modelos de negocio que operan en España y rematado por un análisis estructural de Porter que nos permitirá entender la
dirección e intensidad de las fuerzas intercompetitivas del sector. Aunque trataremos de no
prescindir en ningún momento de la visión global del sistema sanitario, sí concentraremos, en
lo tocante a modelos de negocio y análisis estructural, nuestro esfuerzo en las empresas proveedoras de servicios médicos y hospitalarios (hospitales, clínicas, sanatorios, consultorios,
etc.).
Nuestro objetivo declarado es no sólo plasmar una foto fija de la situación actual del sector
y una algo borrosa de su previsible evolución, sino dotar al emprendedor con una guía de modelos de negocio y estrategias al uso sobre los cuales pueda innovar y crear una oferta relevante para el paciente final.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
1
2 ANÁLISIS DEL ENTORNO GENERAL
2.1 ENTORNO ECONÓMICO
2.1.1 España
PIB
En línea con lo vivido en estos últimos años, la economía española vuelve a presentar un
dinamismo singular que le mantiene en crecimientos del PIB del 3,5%. Incluso la lenta desaceleración de la demanda nacional que se produjo a lo largo de 2005 parece haberse recuperado en el primer trimestre de 2006, eso sí, gracias a la mejora de las exportaciones. El gasto
interior prosigue, sin embargo su lenta desaceleración.
IPC
Según datos del Banco de Españaii, el IPC español finalizó el segundo trimestre de 2006
(junio) con una tasa interanual del 3,9%, en un contexto de subidas importantes del precio
del crudo y con una inflación subyacente del 3%.
Se estiman dos causas fundamentales para el crecimiento de la inflación:
• la productividad aparente del trabajo volvió a experimentar una tasa de avance muy
moderada (0,3%), que no ha compensado el comportamiento alcista de las remuneraciones, con lo que el crecimiento de los costes laborales unitarios se ha incrementado.
• el encarecimiento de la energía, aunque su efecto sobre la inflación está siendo más
moderado de lo que cabría esperar en función de experiencias históricas anteriores.
Hay que destacar que el INE ha publicado una cifra del 2,9% interanual en el mes de
septiembre, lo que permitiría pensar en un cambio de dirección para la inflación. Para el año
2007 el FUNCASiii prevé un crecimiento del IPC mucho más moderado, cercano al 2,7%.
Sin embargo, la componente de servicios de este IPC (dentro de la cual se enmarca la actividad sanitaria) se estima crecerá al 3,9% en 2007.
Consumo privado
El consumo familiar es una cifra especialmente relevante para el análisis del mercado sanitario privado ya que éste se puede describir mayoritariamente como un mercado de consumo
de servicios. El descenso en el consumo familiar aunque lento puede resultar un indicador negativo en nuestro análisis, así que lo analizaremos con la máxima cautela.
El consumo privado, que presentó crecimientos del 4% en 4T05 y del 3,9% en 1T06,
habría crecido en torno al 3,8% en el segundo trimestre de 2006, confirmando así el descenso
lento del que hablábamos antes. El Banco de España explica este descenso por un menor crecimiento de la renta disponible, afectada tanto por la erosión de poder adquisitivo que está
originando el aumento de la tasa de inflación como por la contribución más negativa de los
pagos netos por intereses.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
2
Empleo
La generación de puestos de trabajo ha seguido situada en torno al 3%, concentrada, sobre
todo, en las actividades menos expuestas a la competencia. Como es ya costumbre, las fuentes
de generación de puestos de trabajo han seguido siendo la construcción y los servicios.
En los sectores menos expuestos a la competencia se siguen observando avances muy reducidos de la productividad observada.
Por lo que se refiere a los costes laborales, los salarios han tendido a repuntar en la primera
parte del año 2006, como indica la evolución de la remuneración por asalariado en la economía de mercado, que registró un incremento del 2,4% en el primer trimestre, cuatro décimas
más que en el trimestre anterior.
2.1.2 Galicia
PIB
El PIB gallego alcanzó en el año 2005 la cifra de 45.780,5 Millones de euros, un 5,1% del
PIB español (904.323 millones de euros)iv. Este indicador está experimentado un crecimiento
similar al español, así, en ese mismo año la tasa de cambio interanual fue de 3.3%, ligeramente inferior a la tasa nacional de 3,4% para el mismo período. En la figura se muestra la evolución del crecimiento interanual del PIB en Galicia para los últimos diez años, donde se puede
ver la recuperación paulatina experimentada por el PIB desde que en el año 2000 se produjese
la ruptura de la burbuja tecnológica. En los tres últimos años el PIB gallego ha estado creciendo por encima del nacional para descontar un retraso acusado que viene de principios de
siglo.
La estructura sectorial del PIB gallego es similar a la española pero con una menor participación del sector Servicios compensada por Agricultura, Industria y Construcción.
6
5,5
Galicia
Espa–a
5,49
5
5
4,77
4,7
4,5
4,5
4
3,9
3,82
3,72
3,6
3,71
3,5
3,66
3,5
3,48
3,2
3
3
2,79
2,5
2,76
2,7
2,4
2
1,79
1,5
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
A–o
Figura 1. Crecimiento interanual del PIB gallego
Fuente: Ministerio de Administraciones Públicas
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
3
ES
GZ
3,3
17,9
5,3
0%
11,6
19,2
10%
67,2
13
20%
Agricultura
Industria
Construcción
Servicios
30%
62,5
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Participación en el PIB [%]
Figura 2. Participación en el PIB gallego y español de los distintos sectores
Fuente: Ministerio de Administraciones Públicas.
IPC
La cifra publicada por el INE para Galicia recoge un comportamiento paralelo al de España, con un 2,9% de inflación interanual en el mes de septiembre. Anteriormente, en el mes
de junio, cuando España se inflacionaba al 3,9% Galicia lo hacía al 4,1%.
2.2 SANIDAD PRIVADA Y ENTORNO ECONÓMICO
Para cualquiera de los países de la zona del Euro o de la OCDE el gasto sanitario, esto es,
el gasto que sus ciudadanos dedican a materias sanitarias por vía directa o indirecta, se
ha convertido en los últimos años en una partida de su PIB de importancia capital. El problema del crecimiento del gasto sanitario se está volviendo tan importante que ya se cita como
uno de los tres problemas más acuciantes que cualquier gobierno ha de direccionar durante su
mandato. Para hacernos una idea de la magnitud de este gasto en términos absolutos España
dedicó en el año 2004 73.342 millones de euros de los 905.455 millones de euros que conforman su PIB, lo que corresponde a una participación del 8,1%
En cualquier sistema sanitario nacional existen tres fuentes de gasto o financiación bien diferenciadas:
• Pública de forma indirecta: mediante el pago de impuestos por parte de los ciudadanos, que reciben a cambio el derecho de uso de la red sanitaria pública bajo la cobertura
establecida por las Administraciones Sanitarias.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
4
• Privada de forma indirecta: mediante pago de cuotas de seguros privados, que da derecho a los suscriptores al uso de un catálogo de servicios en una red de centros o profesionales definida por la aseguradora.
• Privada de forma directa (out-of-pocket spending): mediante compra directa de servicios médicos o fármacos, que dan el derecho de atención eventual a su contratante.
A continuación presentamos las proporciones de cada una de estas fuentes en los sistemas
sanitarios que nos competen.
2.2.1 OCDE y Zona del Euro
Participación en el PIB
El gasto en sanidad en el conjunto del área del euro alcanzó en el año 2004 el 9,7% del
PIB, siendo la contribución media del gasto privado el 25,1% del total (algo superior a la
europea por la inclusión de los datos de EEUU y Méjico). Lógicamente, siendo éstos datos
promedio, existen divergencias entre países, de forma que el gasto total en sanidad en porcentaje del PIB oscila entre el 10,9% de Alemania y el 7,1% de Irlanda, y la proporción del componente privado varía entre el 9,5 % de Luxemburgo y el 47,2 % de Grecia. España presenta
una proporción privada del 29,6%.
12
10
Gasto Privado
2,4
Gasto Público
2,3
2,9
2,8
8
2,8
4,7
3,5
2
0,8
2,4
1,8
1,5
5,7
5,7
5,7
ES
FI
IE
6
4
8,5
8,3
7,2
7,2
7,3
6,8
5,7
5,3
6,4
2
0
DE
FR
BE
PT
GR
AT
NL
IT
LU
País de la OCDE
Figura 3. Estructura del gasto sanitario en la OCDE (2004)
Fuente: OCDE, Health Data 2006
Aunque es la financiación pública la que provee casi ¾ de los recursos financieros de los
sistemas sanitarios en la UE y la OCDE, las fuentes de financiación privada no están ausentes
en este panorama.
En la OCDE el pago directo de servicios sanitarios privados es una fuente muy importante
de financiación sanitaria, especialmente en aquellos países donde la Seguridad Social es débil.
Como ejemplo tómese el 51% de participación de Méjico, el 45% de Grecia o el 37% de Corea.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
5
El caso de Medicare en EEUU, con un 37% de participación en el gasto sanitario, no es
norma en los restantes países de la OCDE, donde las aseguradoras privadas responden por tan
sólo el 6% del gasto sanitario. Alemania es otro de los países que ha desarrollado un importante sector de aseguramiento privado, si bien prepara una reforma sanitaria retrógrada para
2007 donde los pagos a compañías privadas de seguros dejarán de realizarse en directo e irán
a una caja de compensación nacional.
Ha de entenderse que las aseguradoras privadas cubren no sólo los servicios médicos y
hospitalarios sino también el gasto farmacéutico asociado, de hecho ése es su principal gasto
ya que en muchos de los países miembros la cobertura pública del gasto farmacéutico es incompleta o baja.
2.2.2 España
Participación en el PIB
Según datos de la OCDEv, en España el gasto total en sanidad fue en 2004 de 8,1% del
PIB, siendo la parte debida al gasto privado el 2,4% del PIB (29,3% del gasto sanitario total). En términos per cápita la cifra que se maneja es de 2.094 $ per cápita de los cuales 620 $
corresponderían a gasto privado. Al cambio actualvi esto supondría 493 € dedicados a nuestro sector por cada español.
De modo paralelo a lo sucedido en los demás países industrializados, entre 1980 y 2003, el
gasto sanitario (público y total) creció más rápidamente (3,3 y 3,8% anual respectivamente)
que el PIB (2,3% anual). Entre 1990 y 2001, la partida de gasto en servicios médicos ha perdido importancia relativa (pasa del 49% a valores en torno al 35%) en beneficio del gasto en
medicamentos (crece del 42% a valores cercanos al 47%) y, sobre todo, del gasto en seguros.
Con todo, el gasto sanitario per cápita en España sigue siendo inferior a la media de la OCDE
en términos de paridad del poder adquisitivo.
9
8
Gasto Privado
Gasto Público
7
2,1
2,1
2,2
2,2
5,3
5,3
5,4
5,4
5,5
1990
2000
2001
2002
2003
1,4
6
5
1,1
4
3
1,3
4,3
2
1
2,3
0
1970
1980
Año
Figura 4. Estructura del gasto sanitario en España
Fuente: OCDE, Health Data 2006
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
6
Gasto familiar privado
Aún cuando el SNS ofrece cobertura universal, el español recurre de modo creciente a la
sanidad privada, normalmente a través de algún tipo de entidad aseguradora.
El crecimiento del gasto privado está en una fase de aceleración en la que aumenta más rápidamente que el PIB. Entre 1990 y 2003 el porcentaje del gasto total per cápita en sanidad
realizado en el sector privado aumentó del 21 al 28% del gasto sanitario total. A pesar de estos avances comparativamente España hace un uso bajo de la iniciativa privada puesto que en
el conjunto de la OCDE los porcentajes de gasto sanitario vía compañías privadas se mantuvieron ligeramente por encima del 40% en los últimos años.
Las familias dedican cerca del 3% de sus gastos totales a la sanidad privada. Este gasto
se concentra fundamentalmente en medicamentos y prótesis (46,8%), el resto se reparte entre
primas de seguro (18,7%), dentista (18,4%) y servicios médicos y hospitalarios (16,1%). Este
reparto ha ido variando relativamente en el tiempo, pero muestra unas constantes. El gasto sanitario privado de las familias se concentra fundamentalmente en los copagos y en aquellos
aspectos que complementan el Sistema Nacional de Salud.
2.2.3 Galicia
El fenómeno del crecimiento en gasto sanitario tiene su réplica en Galicia. Así, el gasto per
cápita se ha multiplicado por más diez desde el año 1982, en que todavía la sanidad gallega
era controlada por el INSALUD.
1200,00
Gasto Sanitario Pœblico en Galicia [Millones de Eur]
3000,00
1000,00
2500,00
Gasto Sanitario Real
Gasto Sanitario por Habitante
2000,00
800,00
1500,00
600,00
1000,00
400,00
500,00
200,00
0,00
0,00
1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Figura 5. Gasto sanitario público en Galicia
Fuente: SERGAS, Memoria 2004
En el año 2004 el Servizo Galego de Saúde (SERGAS) reportó un gasto real de 2.685,68
millones de euros vii, un 10,13% mayor que en 2003 y alcanzando cotas de 976,26 euros per
cápita. Más del 97% de este gasto proviene de la transferencia anual del SNS.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
7
2.2.4 Sostenibilidad del Sistema Sanitario
Existe un fenómeno no lineal que están viviendo en menor o mayor medida todos los sistemas sanitarios mundiales y que se expresa como una relación exponencial entre el crecimiento del gasto sanitario y el del PIB.
La magnitud del fenómeno, estudiada entre 1970 y 2004, es equivalente a un crecimiento
anual del 4% para la media ponderada de los 11 países del área para los que existen datos para
todo el período.
Figura 6. Relación entre PIB per cápita y Gasto Sanitario per cápita
Fuente: OCDE 2002
En términos generales podemos decir que esta relación no lineal entre bienestar y gasto sanitario conduce a convertir el sistema sanitario en un sistema no sostenible.
Predicción para el crecimiento del gasto sanitario en la OCDE
La OCDE ha advertidoviii de que el gasto sanitario continúa creciendo más rápidamente
que el PIB en sus países miembros (excepto Finlandia) desde 1990. Lo que a principios de la
década de los 90 suponía un 7% del PIB, actualmente ronda el 9%. Aunque la OCDE no hace
predicciones acerca de cuál será el porcentaje de PIB futuro disponemos del informe Healthcast 2020 de la consultora Price Waterhouse Coopers, que concluye que el gasto sanitario de
los países industrializados se multiplicará por más de 3 hasta 2020, alcanzando el 21%
del PIB en EEUU y una media del 16% en la OCDE.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
8
Figura 7. Proyección del Gasto Sanitario medido como % del PIB
Fuente: Price Waterhouse Coopers. HealthCast 2020
Las predicciones de PWC para los países industrializados se fundamentan en:
• Se espera que el PIB global tenga crecimiento de un dígito en ese período.
• Los países de la UE están inmersos en un proceso de convergencia, que los llevaría a
elevar el gasto sanitario hasta niveles de los más ricos de sus socios.
• Se espera un mayor uso de los servicios sanitarios en la envejecida Europa Occidental y
en Europa del Este, donde existe una demanda sanitaria contenida.
• Se espera una inflación mundial media contenida, debido a la enorme reserva de mano
de obra china, mientras que los precios de los servicios sanitarios seguirán creciendo al
no contar con competencia global; el efecto neto será el crecimiento del porcentaje de
representatividad en el PIB para el gasto sanitario.
2.3 ENTORNO SOCIOCULTURAL
2.3.1 Causas socioculturales del crecimiento en gasto sanitario
En los años 80 el NHS (National Health System) inglés era aún tomado como el paradigma
de los Sistemas Sanitarios en Europa. Disponía de cobertura total y gratuita para todos los
ciudadanos de U.K. o cualquier otra persona que circunstancialmente estuviese en las islas
(sin necesidad de presentar ningún tipo de documentación o trámite), se enorgullecía de poseer una de las mejores y más complejas redes sanitarias, así como un destacado equipo técnico y la última tecnología médica a su disposición.
Con la llegada de los 90 se puso en evidencia que el sistema estaba en crisis, dado que
siendo ya el primer empleador del Reino Unido no dejaba de incrementar su presupuesto año
tras año. Durante los 80 se habían puesto en marcha estrategias de externalización de la inversión mediante PPP (Private Public Partnership), que permitieron al gobierno de Margaret
Thatcher crecer en activos sin endeudar más al Gobierno pero en los 90 las soluciones tuvieron que ser mucho más drásticas:
• amplio (y a menudo injusto) recorte de catálogo de servicios para la población
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
9
• congelación de inversiones en nuevos hospitales
• supresión de la asistencia privada a pacientes
• masificación con listas de espera de hasta dos años para intervención quirúrgica
Como resultado la población se orientó a la atención privada (facilitada por cambios ad
hoc en la legislación sanitaria), adquiriendo los seguros privados un desarrollo importante en
los últimos años.
Hoy el NHS afronta un proceso de rediseño de procesos muy serio, con una de las mayores
inversiones en Tecnologías de la Información de Europa y avanza lentamente hacia su recuperación pero mantiene las limitaciones impuestas en la década anterior.
Lo que ocurrió en el más prestigioso sistema sanitario de Europa no es casual ni fruto de
una gestión singularmente inadecuada. Desde luego existen causas socioculturales que explican el crecimiento tan importante del gasto sanitario. Las más relevantes pueden ser:
• La gente tiende a ocuparse más de su salud conforme disfruta de un mayor poder
adquisitivo porque, entre otras cosas, la salud es un prerrequisito para preservar dicho
bienestar.
• Un éxito de los sistemas sanitarios es haber prolongado la esperanza de vida hasta los
80 años lo que deriva en un uso persistente de los servicios sanitarios.
• Acceso a la información y a los centros sanitarios mucho más fácil por el acercamiento
de los mismos al paciente.
• Algunos economistas opinan que a medida que los ingresos familiares crecen se gasta
menos en bienes y servicios básicos (comida, ropa, vivienda) y más en ocio, viajes y
servicios sanitarios.
También desde el lado de la oferta se han creado efectos de segunda vuelta que ayudan a
explicar el fenómeno:
• La innovación tecnológica ha introducido sistemas de diagnóstico y tratamiento por
imagen de altísimo coste de adquisición y mantenimiento; siendo estos sistemas de
aplicación a, prácticamente, cualquier cuadro clínico, el gasto clínico se ha disparado en
aras de la seguridad jurídica del personal médico (medicina defensiva).
• Durante el decenio 1990-2000, el aumento de los precios relativos de la sanidad fue de
aproximadamente un 1,5% anual.
• Presión comercial desde las multinacionales farmacéuticas
A estas razones podríamos añadir que un crecimiento desmedido de la demanda ha tomado
por sorpresa a los gestores del sistema sanitario y a los políticos que los regulan. La consecuencia inmediata es que la gestión sanitaria muestra un enorme grado de ineficiencia en
comparación con la alcanzada en otras industrias.
2.3.2 Causas socioculturales que podrían multiplicar el gasto privado
Cabe destacar:
• Aumento de la renta de las familias
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
10
• La progresiva masificación del sistema sanitario público hasta límites de listas de espera
no resolutivas para caso de enfermedad grave o acuciante
• La quiebra económica parcial del sistema sanitario público
2.3.3 Causas socioculturales que podrían deprimir el gasto privado
• La disminución de la renta de las familias
• Un incremento progresivo del precio del dinero, encareciendo las hipotecas y afectando
globalmente a la cesta de la compra.
2.3.4 Correlación entre gasto sanitario y salud
No existe evidencia de que el nivel de salud de la población o la esperanza de vida crezcan
parejamente para cualquier valor del gasto. Esto es, si bien en el tramo inicial de gasto la salud de la población mejora notablemente, para valores superiores se produce un fenómeno de
saturación y la salud de la población deja de mejorar en la misma medida en que se gasta dinero. El ejemplo más significativo lo aporta la OCDE, que revela que EEUU es el país que
más gasta en porcentaje de PIB pero sólo ocupa el lugar 22 en cuanto a esperanza de vida.
Curiosamente la sensación generalizada del ciudadano es que la cobertura es siempre insuficiente o lenta, de modo que este dato objetivo no va a detener el imparable ascenso del gasto.
Para la iniciativa privada éste puede ser un handicap futuro si no aprende a racionalizar su
oferta aportando un valor diferencial y comunicando perfectamente su esfuerzo al paciente
contratante.
2.4 ANÁLISIS DEL ENTORNO TECNOLÓGICO
Existe una contradicción muy llamativa en Sanidad entre el alto nivel de inversión y de resultados que se realizan en tecnología diagnóstica o terapéutica y el bajo nivel y resultados
que se realizan en tecnologías de la información.
2.4.1 Alta tecnología para el diagnóstico y tratamiento
El sector sanitario es aquél en que se prueban todos los nuevos avances científicos después
de haber pasado por el ámbito militar. Es pues un sector de tecnología puntera en lo tocante al
desarrollo de instrumentos para la diagnosis y el tratamiento de enfermedades.
Desde un punto de vista estrictamente economista la inversión recurrente en sistemas de
alta tecnología (especialmente diagnóstica) es uno de los factores que impulsan el gasto sanitario por encima del crecimiento del PIB y ello porque a medida que se desarrollan nuevas
pruebas físicas o químicas existe la tendencia a su utilización desde todas las especialidades
médicas (medicina defensiva).
Tanto España como Galicia tienen un amplio catálogo de técnicas diagnósticas y terapéuticas, de modo que podemos decir que no somos deficitarios en variedad. En España existe, por
ejemplo un desarrollo del intervencionismo singularmente superior al de otros países de Europa.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
11
2.4.2 Tecnologías de la Información
Aunque ya tempranamente, en 1978, se pusieron las bases del sistema informático del
INSALUD, basado en la aplicación HP-HIS (Hewlett Packard Hospital Information System),
lo cierto es que el avance ha sido lento y frustrante desde el punto de vista del usuario.
Si HP-HIS (o su evolución posterior dentro del INSALUD) sólo cubría los aspectos más
básicos del ciclo informativo (información demográfica, citaciones, estadística asistencial, registro básico de pacientes) la situación actual no está a la altura de otras industrias. En general
podemos decir que:
• No existe una Historia Clínica Única digital y completa dentro de un mismo hospital
• La parte de la Historia Clínica que pueda existir en formato digital no está integrada con
el rastro informativo que dejan los pacientes en su interacción con los distintos centros
de un sistema de salud
• No hay un acceso unificado y sencillo a la información clínica de un paciente
• El nivel de implantación de la norma HL7 (Health Level 7) americana es tímido o nulo
en la mayoría de las comunidades autónomas
• El paciente tiene poco o ningún acceso a sus datos personales vía web
• Sí existen sistemas on-line para reserva de citas
• No existe una tarjeta sanitaria avanzada en la mayoría de las CCAA. Cuando existe no
es compatible entre ellas
• No hay un sistema de receta electrónica general en España. Sólo recientemente se realiza un proyecto piloto en Cataluña.
• No se utilizan sistemas de fidelización de clientes (CRM)
• El nivel de implantación de los GRDs en soporte informático (3M, por ejemplo), es
muy bajo y no trasciende al paciente.
• La e-Health no es, ni mucho menos, una realidad en España ni en Galicia.
• Los portales de empresas privadas de Sanidad ofrecen un contenido de muy bajo valor
al cliente (básicamente información estática y citaciones on-line en el mejor de los casos).
El papel del Estado como garante de la homogeneidad o compatibilidad de los datos de salud de los ciudadanos debería ser fundamental pero es completamente marginal. Los diferentes gobiernos centrales han descuidado el papel de coordinación y hoy las distintas administraciones sanitarias de las CCAA no se ponen de acuerdo ni en el nombre de los campos que
debería tener el CBDM (Conjunto Básico de Datos Médicos).
2.5 ANÁLISIS DEL ENTORNO POLÍTICO Y NORMATIVO
2.5.1 El Sistema Nacional de Salud (SNS) en España
Desde que en el año 2002 se culminó el proceso de transferencias de funciones y servicios
desde el antiguo INSALUD a las comunidades autónomas podemos decir que el Sistema Sa-
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
12
nitario español está fuertemente descentralizado. Ya en 2003 un 89% correspondiera del
presupuesto sanitario correspondía a las CCAA, siendo la participación de la Administración
Central de un 9%, con el 2% restante gestionado por las Administraciones Locales.
El Sistema Nacional de Salud (SNS) es el conjunto coordinado de los Servicios de Salud
de la Administración del Estado y los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas que
integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que, de acuerdo con la ley, son responsabilidad de los poderes públicos.
Tras la descentralización se crea el Consejo Interterritorial del SNS, que sirve de órgano de
coordinación. La figura siguiente muestra el reparto de competencias entre los tres niveles de
administración y provisión del sistema público.
Figura 8. Reparto de competencias según la Constitución Española, la Ley General de Sanidad y la Ley
de cohesión y calidad del SNS
Fuente: Website del SNS
Ventajas de la descentralización
• Acerca las decisiones sanitarias al usuario
• Adecua la prestación a la opinión y deseos del ciudadano
• Permite una mejor gestión de los recursos y ganancias de eficiencia
Desventajas de la descentralización
• No permite alcanzar la masa crítica suficiente para diversificar riesgos poblacionales
con ciertas garantías
• No permite economías de escala capaces de aportar mayor calidad a un coste más moderado a determinados servicios
2.5.2 El Servizo Galego de Saúde en Galicia (SERGAS)
Aunque desde el año 1980 se vienen produciendo transferencias en materia de salud pública y local es en 1991 cuando el INSALUD transfiere al SERGAS sus funciones y servicios y
con ellas los recursos humanos y materiales vinculados a sus actividades de asistencia.
El SERGAS, creado por la Ley 1/1989 del 2 de enero, se concibe como un organismo autónomo de carácter administrativo, dotado de personalidad jurídica propia y adscrito a la Con-
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
13
sellería de Sanidade. Su finalidad es la gestión de los servicios sanitarios de carácter público
dependientes de la Comunidad Autónoma y la coordinación integral de todos los recursos sanitarios y asistenciales existentes en este territorio.
Al SERGAS se le atribuyen las siguientes competencias deberes básicos:
• Asignación de los recursos económicos de la asistencia sanitaria y rehabilitación.
• Coordinación de la red galega de atención sanitaria de utilización pública bajo las directrices de la Consellería de Sanidade.
• Provisión de los servicios y prestaciones de asistencia sanitaria de cobertura pública.
• Introducción de nuevas técnicas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos, inclu-
yendo la validación en términos de eficacia, seguridad, coste e impacto desde el punto
de vista bioético
• Promoción de la calidad y la modernización dos servicios asistenciales de cobertura pú-
blica.
• Estímulo de la docencia y la investigación en ciencias de la salud en los centros públicos de la red
2.5.3 Marco legal
Entre las leyes que regulan las actividades sanitarias (pública y privada) hemos de destacar:
• Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad que fija básicamente su atención en
el establecimiento y ordenación del sistema sanitario desde un punto de vista organizativo. Su objetivo primordial es establecer la estructura y el funcionamiento del sistema
sanitario público en el nuevo modelo político y territorial del estado que deriva de la
Constitución de 1978. En ella se hace referencia a las relaciones entre el sistema público
sanitario y el privado (conciertos...).
• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Publicada en el BOE número 274 De 15 de noviembre de 2002, que completa de manera especial lo abordado por la Ley General de Sanidad.
• Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias: la
Ley de Sanidad únicamente se refiere al ejercicio libre de las profesiones sanitarias, sin
afrontar su regulación, aunque prevé como competencia del Estado la homologación de
programas de formación postgraduada, perfeccionamiento y especialización del personal sanitario, así como la homologación general de los puestos de trabajo de los servicios sanitarios. Las especiales características de las profesiones sanitarias aconsejan el
tratamiento legislativo específico y diferenciado.
• Ley 3/2001 de 28 de mayo, reguladora del consentimiento informado y de la historia
clínica de los pacientes (Comunidad autónoma).
• Ley 16/2003 del 28 de mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
14
• Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los
servicios de salud que regula la situación de los profesionales sanitarios y demás colectivos de personal que prestan sus servicios en los instituciones sanitarias de la Seguridad
Social.
• Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales
sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios: Regula las bases
generales del procedimiento de autorización de centros sanitarios por las Comunidades
Autónomas y establece una clasificación, denominación y definición comunes para los
centros sanitarios (tanto públicos como privados) y un Catálogo y Registro General de
Centros.
• La Ley Orgánica 15/1999, de 13/XII, de Protección de Datos de Carácter Personal
(LOPD), y el R.D. 994/1999, de 11/VI, por el que se aprueba el Reglamento de Medidas
de Seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal
(Reglamento), son las dos disposiciones básicas de obligado cumplimiento para todas
las empresas y profesionales que, en el desarrollo de su actividad, traten datos de carácter personal (además de otras normas complementarias de índole más sectorial).
• El Estatuto de Autonomía de 6 de abril de 1981 establece las peculiaridades de nuestra Comunidad Autónoma en materia de Sanidad, siempre dentro del marco de la Ley
General de Sanidad.
• El Real Decreto Ley 3/1987 de 11 de Septiembre y el Real Decreto 3/872 sobre Retribuciones básicas y complementarias.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
15
3 ANÁLISIS DEL ENTORNO ESPECÍFICO
3.1 INTRODUCCIÓN
Este capítulo presenta un análisis interno del sector de la Sanidad Privada en Galicia. A lo
largo de él estudiamos las características económico-financieras del sector en Galicia, su foto
fija en el año 2006, su tendencia en los últimos 10 años y su posición en el ranking de comunidades autónomas.
3.1.1 Universo
Para la realización de los cálculos estadísticos se tomó la información disponible en la base
de datos SABIix que refleja el contenido del Registro de Sociedades. El Registro de sociedades contiene de forma obligatoria la contabilidad anual financiera exigible por ley a las sociedades mercantiles, sea cual fuere su índole.
Utilizamos el Código Nacional de Actividades Empresariales (CNAE) de la Agencia Tributaria como criterio de clasificación. El CNAE concentra la actividad sanitaria en su código
851 de la siguiente manera:
851. Actividades Sanitarias
8511. Actividades Hospitalarias
85110. Actividades Hospitalarias
8512. Actividades Médicas
85120. Actividades Médicas
8513. Actividades Odontológicas
85130. Actividades Odontológicas
8514. Otras actividades sanitarias
85141. Laboratorios de análisis clínicos
3.1.2 Definición del sector
A los efectos de este estudio definimos como sector el conjunto de empresas que tienen al
menos un CNAE del grupo 851, esto es, las que proveen servicios sanitarios de cualquier
naturaleza. Este arbitrio nos deja aún con un conjunto muy heterogéneo de actividades
empresariales (hospitales, clínicas, consultorios, ambulancias, laboratorios, bancos de órganos, etc.), lo que nos va a obligar a hacer un desglose por subcapítulos para algunos indicadores económicos.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
16
3.1.3 Limitaciones
Ha de tenerse en cuenta que no toda la actividad sectorial está cubierta bajo sociedades
mercantiles ya que la actividad privada puede ejercerse también mediante consultorio profesional. En esta modalidad un médico puede desarrollar su práctica privada sin haber abandonado la pública y sin obligación siquiera de haber causado alta en Autónomos. Por tanto, este
volumen de negocio es opaco al Registro de Sociedades y no se tiene en cuenta en nuestro estudio.
Por otra parte, las cifras económicas que presentamos a continuación pueden verse afectadas en un cierto porcentaje de economía sumergida, al ser éste un sector orientado al consumidor final y al no existir desgravación fiscal por gastos médicos en España. Especialmente
en las pequeñas sociedades podemos suponer una mayor cuantía de ventas y beneficios que
los expuestos.
Por último, las aseguradoras sanitarias y en general las compañías de previsión que no
ejerzan la provisión sanitaria directa no se contemplan en este universo, al no pertenecer al
grupo fiscal 851.
3.2 TAMAÑO DEL SECTOR
3.2.1 Volumen total de negocio
El sector de la sanidad privada en Galicia –formado en nuestro caso por 472 sociedades –
facturó, en términos absolutos, 456 millones de euros en el ejercicio fiscal 2005. Este valor
absoluto, representa casi un 17% del presupuesto del SERGASx para 2004. Comparado con
el PIB gallegoxi es casi un 1% del PIB. Por último, comparado con el volumen de negocio de
todas las sociedades mercantiles gallegas en 2005 representa el 0,9%. La figura siguiente
muestra la comparación visual de estas cifras.
Volumen [Millones de Eur]
0,00
10.000,00
20.000,00
30.000,00
40.000,00
50.000,00
60.000,00
Volumen de negocio en
Galicia (2005)
PIB Galicia (2005)
Gasto SERGAS (2004)
Volumen CNAE 851
(2005)
Figura 9. Comparativa de tamaño entre el varias magnitudes económicas de Galicia
Fuente SABI y anteriores.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
17
Desglosando este volumen por actividades (CNAES) obtenemos lo siguiente:
OTROS
11%
8514
10%
8511
8512
8513
8514
OTROS
8513
5%
8511
61%
8512
13%
Figura 10. Desglose del volumen de negocio por CNAE en el año 2005
Fuente SABI
Tendencia
La figura siguiente presenta la evolución histórica del volumen de negocio del sector en
Galicia, que muestra una tendencia con triple pendiente, la tercera de las cuales se inicia en
2001 y permanece al día de hoy creciendo al 14%. En promedio (2001-2005). Una simple mirada a la gráfica revela que en 10 años el negocio se ha multiplicado por 4,6.
500,00
450,00
350,00
300,00
250,00
200,00
150,00
Ingresos [Millones Eur]
400,00
OTROS
8514
8513
8512
8511
100,00
50,00
0,00
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Figura 11. Evolución histórica del volumen de negocio por en Sanidad Privada clasificado por CNAE
Fuente: SABI
Como ya vimos en el desglose, la gráfica revela también que, a pesar del bajo número de
clínicas privadas, más de la mitad del negocio proviene de actividades hospitalarias (8511).
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
18
Aunque el negocio crece en términos de volumen agregado se puede ver que el volumen de
negocio medio por empresa ha venido decreciendo al mismo ritmo que crecía el número de
empresas. Esto es explicable fácilmente ya que las empresas no desarrollan todo su potencial
de eficiencia hasta pasados unos años.
0,70
0,60
Empresas
Volumen
0,50
Volumen medio
0,30
0,20
0,10
0,00
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
-0,10
-0,20
-0,30
-0,40
Figura 12. Análisis del crecimiento del volumen de negocio en Galicia
Fuente: SABI
Comparativa intercomunitaria
Cabe preguntarse qué puesto ocupa el sector gallego en el ranking de las CCAA españolas.
Volumen de negocio per c‡pita [Euros/Habitante]
0,00
MAD
CAT
BAL
CANAR
ARAG
GAL
CVAL
MUR
PV
AND
AST
CLEON
NAV
EXT
CANT
LRIO
CLM
CEU
MELL
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
350,00
400,00
450,00
404,00
341,81
332,87
230,26
200,39
168,53
157,80
117,38
117,28
9,45
92,74
75,36
71,65
64,29
58,21
54,47
48,56
47,02
36,08
Figura 13. Volumen de negocio de la Sanidad Privada en las distintas CCAA normalizado con el número
de habitantes de cada una
Fuente: SABI
La figura arroja algunos resultados interesantes, como el prominente lugar de ambos archipiélagos (probablemente por un atraso histórico del INSALUD) y el retraso de algunas otras
comunidades con gran iniciativa empresarial, como la Comunidad Valenciana, el País Vasco
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
19
Crecimiento [%]
0,40
o Navarra. En resumen podemos decir que Galicia es una comunidad propensa al gasto en
sanidad privada.
3.2.2 Volumen de negocio y tipología empresarial
Uno de los instrumentos más valiosos para la determinación de una estrategia empresarial
en el sector es el conocimiento de la tipología de las empresas ya implantadas. Si tomamos el
volumen de negocio como factor diferenciador, en Galicia encontramos la siguiente distribución de frecuencias.
250
191
200
150
100
100
66
15.000
0
0
0
0
0
1
1
80.000
10.000
1
70.000
5.000
1
60.000
4.500
1
50.000
7
45.000
2
40.000
1
35.000
2
30.000
2
25.000
0
20.000
1
4.000
7
2.500
2.000
1.500
1.000
500
250
100
0
3
3.500
50
17
3.000
40
17
0
Volumen de Negocio Anual [Miles de eur]
Figura 14. Distribución de las empresas 851 en función del volumen de negocio
Fuente: SABI
Estos datos son bastante coherentes con los de otros estudios nacionalesxii sobre clínicas
privadas, en los que se concluía que:
• Volumen de negocio del mercado de las Clínicas Privadas: 4.060 Millones de Euros
• Las 2 primeras empresas facturan ellas solas el 10,7%, las 5 primeras el 20,50% y las 10
primeras el 31,90%
• Existencia de muchas pequeñas compañías que facturan menos de 5 Millones de Euros.
En nuestro estudio los resultados son aún más agudos, así podemos ver en la figura siguiente que el 10% de las empresas factura más del 80% del volumen de negocio reconocido.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
20
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
% Empresas
Figura 15. Porcentaje del volumen de negocio frente al porcentaje de empresas que lo facturan
Fuente SABI
Esta singular curva de frecuencias nos permite definir de manera más o menos arbitraria
los siguientes tipos de empresa:
Tipo
Número
Rango Ingresos
III
431
0-1,5 M. Eur
II
16
1,5-5 M. Eur
I
14
>5 M. Eur.
Tabla 1. Tipología de empresas 851 según su volumen de negocio
Fuente: SABI
Tipo I
En este grupo de facturación caen hecho únicos, como la Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia (061), clínicas generalistas como POVISA (Vigo), Santa Teresa (La Coruña) y clínicas especializadas, como el Instituto de Medicina Técnica (MEDTEC), con sedes
en Santiago, Orense y Vigo.
Tipo II
Este grupo contiene PYMEs, formadas por alguna pequeña clínica y sanatorio de carácter
general, pero fundamentalmente clínicas especializadas
Sociedad
Clínica
Provincia
SANATORIO NOSA SENORA DE LOS OLLOS GRANDES S. L.
General
LU
CENTRO MEDICO EL CARMEN S.A.
General
EUROESPES S.A.
Especializada
AMBULANCIAS DO ATLANTICO S.L.
CENTRO MATERNO INFANTIL NUESTRA SENORA DE BELEN SL
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
C
PO
Especializada
C
21
Sociedad
Clínica
Provincia
HOSPITAL NUESTRA SENORA DE LA ESPERANZA SL
General
PO
FARMACIA FERNANDEZ DE SANMAMED SOCIEDAD REGULAR COLECTIVA
C
GESTORA DE LA MERCED S.L.
PO
CENTRO MEDICO EL CASTRO VIGO, S.A.
General
PO
LABORATORIO DE ANALISIS CLINICO F LEMA Y J BANDIN S.L
PO
AGRUPACION DE EMPRESARIOS DE AMBULANCIAS DEL AREA SANITARIA
DE SANTIAGO AIE.
C
CLINICA DE DIALISIS DR. JOSE RAMON CRIADO LORENZO S.L.
Especializada
LU
Tabla 2. Sociedades de tipo II
Fuente: SABI
Tipo III
Finalmente este tipo, el más numeroso, que agrupa más de 400 microPYMEs en el sector
y que pocas veces superan el millón de euros anuales. En este grupo encontramos pequeños
centros especializados fundamentalmente en odontología, oftalmología, fisioterapia, etc.
También destacan aquí compañías de servicio de ambulancia.
3.2.3 Número de empleados
Otro dato relevante para hacernos una idea de la estructura del sector en Galicia es la evaluación del número de empleados directos declarados por las sociedades que forman parte del
estudio. Así, en 2005 se emplearon 7.276 personas en el sector.
Tendencia
La tendencia de los 10 últimos años muestra un ritmo de crecimiento constante coherente
con el ritmo de la facturación. El crecimiento medio del número de puestos de trabajo en los
4 últimos años ha sido del 20%.
8.000
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
Trabajadores en el sector
7.000
1.000
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Figura 16. Evolución del número de empleados en el sector
Fuente: SABI
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
22
3.2.4 Volumen de Recursos Financieros
A continuación estudiamos el volumen de Fondos Propios y de Exigible que presenta el
sector, que es otra forma de ver la robustez del mismo en el mercado. Así, los fondos propios
de accionistas en el sector el año 2005 ascienden a unos 124 millones de euros (34% del pasivo), mientras que la cifra de exigible a largo plazo es de unos 88,5 millones de euros (24% del
pasivo).
FFPP
34%
EXIGIBLE CP
42%
EXIGIBLE
LP
Figura 17. Estructura del Pasivo. Fuente: SABI.
Estudiado por CNAEs, se puede ver una estructura muy similar del pasivo entre las distintas actividades, siempre con una presencia importante de fondos propios.
851
8511
124,33
75,27
88,47
56,13
149,19
89,28
8512
8514
OTROS
8513
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
300,00
350,00
400,00
Pasivo [Millones de Euros]
Figura 18. Estructura comparada del pasivo según CNAE
Fuente: SABI
3.3 MEDIDA DEL ATRACTIVO PARA EL INVERSOR
3.3.1 Rendimiento
El estudio de la rendimiento o rentabilidad económica del sector es de gran interés para
el emprendedor, por cuanto mide parte del atractivo que el sector tiene para el capital y arroja
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
23
luz sobre las oportunidades de negocio que se puedan derivar para aquél que sepa mejorar los
procesos productivos con innovación y tecnologías de la información.
El rendimientoxiii presentó un valor en 2005 de 4,29%. Descompuesto en sus dos factores
básicos, se obtuvo un valor del 3,33% de margen y una rotación de 1,29 vueltas de activo.
Rendimiento
Rentabilidad
12,00%
10,00%
8,00%
6,00%
4,00%
2,00%
Rendimiento y Rentabilidad [%]
14,00%
0,00%
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Figura 19. Evolución del Rendimiento y Rentabilidad del sector
Fuente: SABI
Se observa claramente un descenso en el rendimiento y más ligeramente en la rentabilidad
del sector a lo largo de los años. Una de las razones más probables es el fuerte crecimiento del
mismo, que lo ha dotado de un gran número de nuevas empresas que aún no han alcanzado su
punto óptimo de funcionamiento. La desaceleración del crecimiento del PIB desde 2000 también contribuye a este hecho.
Desde el punto de vista de un inversor, la rentabilidadxiv es muy atractiva, si la comparamos con la rentabilidad del dinero en el mercado bancario en los últimos años (alrededor de
3%). Para estudiar el origen de esta rentabilidad podemos graficar la rentabilidad para cada
tipo de actividad.
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Rentabilidad por actividades [%]
8511
8512
8513
8514
OTROS
-10,00%
-20,00%
Figura 20. Evolución de la Rentabilidad de cada actividad económica
Fuente: SABI
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
24
Así observamos que los servicios de odontología (8513) son los más rentables a lo largo de
los años, con valores de hasta el 50% anual. El epígrafe de otros servicios sanitarios (8514),
donde se encuadran ambulancias, laboratorios, etc., tiene también una altísima rentabilidad,
con tasas nunca inferiores al 10%. Lo mismo ocurre con los servicios médicos (8512). Finalmente, son los servicios hospitalarios los que penalizan el resultado ya que compiten frontalmente con la provisión pública (alta competencia), viven de su cupo de pacientes (baja independencia) y requieren una elevada inversión (mucho pasivo).
3.4 ANÁLISIS DE LA SALUD DEL NEGOCIO
3.4.1 Gestión del Circulante
El FR agregado del sector al cierre del año ha sido positivo a lo largo del período estudiado. Sin embargo el NFR se muestra ligeramente superior en todo momento, obligando a una
financiación recurrente del circulante.
35,00%
30,00%
25,00%
FR
NFR
20,00%
15,00%
10,00%
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Figura 21. Fondo de Rotación y Necesidades del Fondo de Rotación agregados para el sector
Fuente: SABI
3.4.2 Perdurabilidad
Oriol Amat ha realizado un estudioxv empírico para determinar qué conjunto de ratios pueden predecir que una empresa está saneada y va a tener perdurabilidad. Hemos realizado este
estudio para el sector, obteniendo los siguientes resultados (en rojo los ratios que no cumplen
el criterio empírico del estudio):
Ratio
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
Condición
Empírica
AC/PC
0,95
0,83
0,89
0,87
0,87
0,85
0,95
1,07
1,07
1,17
>1,47
FFPP/PT
0,34
0,34
0,36
0,36
0,36
0,37
0,39
0,41
0,41
0,39
>0,4
BNETO/AT
0,88
0,92
0,78
0,75
0,56
0,53
0,66
0,63
0,57
0,46
>0,03
BNETO/VENTAS
0,04
0,04
0,04
0,04
0,03
0,03
0,04
0,04
0,04
0,04
>0,02
BNETO/FFPP
2,56
2,69
2,18
2,09
1,56
1,42
1,71
1,56
1,39
1,18
>0,06
Tabla 3. 5 Ratios de Perdurabilidad de Oriol Amat
Fuente: Oriol Amat. Contabilidad y Gestión de Costes.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
25
Los ratios que no se cumplen están, de nuevo, relacionados con la financiación del circulante e insisten una vez más en lo que ya descubrimos con el análisis del fondo de rotación.
3.4.3 Productividad
Este indicador, tan manido últimamente en el análisis de la economía española, ha funcionado aún peor en nuestro universo. No podía funcionar mucho mejor en nuestro universo.
Así, hemos encontrado que la productividadxvi ha venido disminuyendo desde 1997 de forma
continuada hasta dividirse casi por tres. Se puede ver una cierta recuperación en 2005 que
quizá marque un cambio de dirección.
25,00%
15,00%
10,00%
Productividad [%]
20,00%
5,00%
0,00%
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Figura 22. Evolución de la productividad en el sector
Fuente: SABI
Una vez más podemos atribuir este bajón tan importante a la entrada de un gran número de
nuevas empresas que aún no han alcanzado su punto óptimo de funcionamiento. El crecimiento orgánico de las empresas que ya estaban en el sector también puede ser causante ya que la
inversión en tecnologías de la información es baja y mal cualificada. Efectivamente, cuando
comparamos la gráfica de productividad con el crecimiento de personal vemos que son casi
perfectamente opuestas.
8.000
6.000
5.000
4.000
3.000
2.000
Trabajadores en el sector
7.000
1.000
0
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Figura 23. Evolución del número de empleados en el sector
Fuente: SABI
El coste laboral medio del sector medio en 2005 ha sido de 2.500 Eur. /mes.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
26
4 ANÁLISIS DAFO
Como resumen de los capítulos anteriores, donde se ha analizado en profundidad el entorno general y específico del sector gallego de empresas de sanidad privada, estructuramos a
continuación un análisis DAFO que replica mucho de lo dicho en estos capítulos y añade otra
tanta información cualitativa y específica que ayudará a comprender mejor el momento que
vive el sector.
Tras el análisis se presenta una lista de factores clave del sector que puede ayudar al emprendedor a definir oportunidades en base a sus competencias.
4.1 AMENAZAS Y OPORTUNIDADES
AMENAZAS
Crecimiento y PIB
™ Puede haber un quiebro brusco en el crecimiento del PIB
en los años venideros debido al crudo y/o a efectos geopolíticos asociados, decaimiento de economía americana, etc.
™ Puede resurgir el fenómeno del paro si se produce un
Aarón en la construcción
IPC e inflación
™ Disminución del ritmo del gasto familiar, en el que se encuadra el gasto sanitario
™ Una inflación fuerte puede reducir el gasto sanitario privado de tipo out-Of.-the-pocket
™ Ante una subida fuerte de los tipos de interés el ciudadano recortará todos los gastos excepto el pago de la hipoteca
Empleo y mano de obra
™ Puede haber falta de facultativos en el futuro próximo en
Galicia
™ Ha habido y hay fenómenos de emigración (Portugal,
Inglaterra, Suecia) debido a mejoras sustanciales en el
salario
™ Como resultado de la falta de oferta podrían subir los
costes de los facultativos
™ El SNS sigue ofreciendo un panorama atractivo en cuanto a medios (equipamiento y especialidades) y perdurabilidad en el empleo (personal estatutario)
OPORTUNIDADES
Crecimiento y PIB
™ El porcentaje de gasto privado frente al público viene
creciendo en los últimos años
™ En el corto plazo el PIB sigue creciendo, dotando a las
familias de mayor poder adquisitivo
IPC e inflación
™ Los precios de la provisión podrán crecer por encima del
ritmo del IPC en caso de que este se modere por la oferta de mano de obra china o similar ya que este sector es
todavía inasequible a la deslocalización (salvo radiología
y similares)
™ Según algunos economistas el consumidor moderno preservará el gasto en salud y bienestar físico frente al gasto
en alimentación y ropa
Empleo y mano de obra
™ Galicia presenta uno de los costes más bajos en mano
de obra en España
™ Hay una importante entrada de mano de facultativos muy
cualificados de Latinoamérica
Sostenibilidad del SNS
™ La no sostenibilidad del sistema público en el medio plazo puede suponer oportunidades de relevo para las compañías privadas, como ocurrió con el NHS en UK
™ El envejecimiento poblacional va a suponer un incremento de pacientes
Planificación estratégica
™ Para las grandes aseguradoras de nicho existe una oportunidad de crecimiento no orgánico basado en la compra
de pequeñas clínicas generalistas o especializadas
Tabla 4. Amenazas y Oportunidades del sector
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
27
4.2 DEBILIDADES Y FORTALEZAS
DEBILIDADES
FORTALEZAS
Producción
Calidad del servicio
™ El volumen de negocio medio por empresa se viene reduciendo en beneficio de la entrada de nuevas compañías en el mercado
™ En Galicia el volumen de negocio medio por empresa se
viene reduciendo en beneficio de la entrada de nuevas
compañías en el mercado
Laboral
™ Productividad en caída libre desde hace 10 años
™ Hay un bajísimo nivel de implantación de TI
™ Se premia el bajo coste laboral, no la excelencia técnica
y ello va en detrimento de la calidad y la gestión de marca
Clientes
™ Excesiva dependencia de la oferta pública de conciertos
™ No se conoce la demanda potencial local porque no se
realiza captación directa de pacientes
™ No hay políticas de fidelización de clientes
™ Mayor cantidad de tiempo/consulta o tiempo/proceso para el paciente
™ No hay listas de espera de bulto
™ Libre elección de médico y centro hospitalario
™ Mayor accesibilidad al médico durante el curso del tratamiento (telefónica y presencial)
™ Acceso directo a especialistas sin pasar por el médico de
cabecera
™ Hospitalización en habitaciones individuales
™ Mayor rapidez en pruebas médicas
™ Garantía de seguimiento por un mismo médico con el
consiguiente fortalecimiento de la relación médicopaciente
Cobertura
™ En algunos casos conciertos con clínicas de EEUU
™ Cobertura de tratamientos no típicos del SNS (balnearios, cirugía de la miopía)
™ Nula o deficiente presencia en la red por la no existencia
de planes de eHealth
Planificación estratégica
™ Escasa o nula planificación estratégica
™ Mentalidad de empresa familiar
Calidad del servicio
™ Menos medios técnicos y humanos que el SNS
™ Menor calidad médico asistencial en operaciones complejas
™ No se hace medicina preventiva
™ Las prestaciones farmacéuticas no son gratuitas, como
en el SNS
Cobertura
™ Períodos de carencia
™ Límite de edad
Tabla 5. Debilidades y Fortalezas del sector
4.3 FACTORES CLAVE PARA EL SECTOR
• Agrupamiento o coaligación de los centros hospitalarios en grupos hospitalarios como
método defensivo contra la absorción por parte de los grupos que ya operan en España.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
28
Lógicamente esto requiere pasar de un modelo de accionariado y gestión familiar a un
modelo holding con gestión profesionalizada y un plan estratégico claro.
• Reorientación de la estrategia generalista a una estrategia de especialización para las
clínicas de menor tamaño con un abandono paulatino de la política laboral de bajo coste
y menor cualificación.
• Apalancamiento de la tendencia al gasto privado en Galicia para la creación de clínicas de alta calidad y especialización orientadas a la privada pura (out-of-the-pocket
spending).
• Inversión racional en TI en las PYMEs: más allá del proceso de citación o del registro documental de historias clínicas el sector necesita conocer en profundidad a su cliente final. Las empresas que inviertan en las herramientas de business intelligence podrán
adelantarse al sector.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
29
5 MODELO DE NEGOCIO – CLÍNICA
SUPERESPECIALIZADA
5.1 DEFINICIÓN
Es, probablemente, el modelo de provisión privada más antiguo, fruto habitual de una saga
con origen en el germen inicial de uno o dos médicos singulares de gran renombre. Este origen les ha orientado a un modelo de gestión empresarial y de marca fuertemente personalista.
Estas clínicas son un clásico en los EEUU, donde residen algunas de las marcas más potentes en el panorama de la sanidad privada mundial: Mayo Clinic (fundada en 1883 por los doctores Charles H. Mayo y William J. Mayoxvii), Johns Hopkins Hospital (fundado en 1889 por
los doctores William Henry Welch, William Stewart Halsted, William Osler, Howard Kelly),
Cleveland Clinic (fundada en 1921 por los doctores George Crile, Frank Bunts, William Lower y John Phillips), etc. Aunque todas ellas son clínicas de propósito general son respetadas
por algunas especialidades en las que son pioneras o en las que sostienen año a año el liderazgo mundial.
Puesto
Clínica/Hospital
Puntuación
1
Johns Hopkins Hospital, Baltimore
30 puntos en 15 especialidades, número 1 en Otorrinolaringología,
Ginecología, Reumatología y Urología
2
Mayo Clinic, Rochester, Minn.
26 puntos en 13 especialidades, número 1 en Digestivo, Endocrinología, Neurología y Neurocirugía y Ortopedia
3
Cleveland Clinic
23 puntos en 12 especialidades, número 1 en Cardiología y Cirugía
cardiaca
4
Massachusetts General Hospital,
Boston
21 puntos en 11 especialidades, número 1 en Psiquiatría
5
UCLA Medical Center, Los Ángeles
20 puntos en 13 especialidades, número 4 en Urología
Tabla 6. . Ranking anual de las mejores clínicas americanas (2006)
Fuente: revista americana US News (America's Best Hospitals)
5.2 ESTRATEGIA
5.2.1 La ubicación
Lo más singular de este modelo es que el nivel de excelencia, especialización, calidad o liderazgo técnico es tan sobresaliente que compensa una completa indiferencia por acercar el
centro el paciente. Así, en el caso mítico de la Clínica Mayo el primer centro se fundó en Rochester (Minnesota), lugar de procedencia de los hermanos Mayo y tras casi un siglo de evolución la fundación Mayo tiene sede tan sólo en 3 emplazamientos de los EEUU: Rochester
(Minnesota), Jacksonville (Florida) y Phoenix (Arizona) ninguno de ellos la ciudad más poblada de los EEUU. Lo mismo ocurre en España con la Clínica Universitaria de Navarra (sita
en Pamplona), la Clínica Barraquer (Barcelona) o el Dexeus (Barcelona). Aún estando en extremos de la península son centros de peregrinaje para miles de enfermos que ven en ellas una
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
30
oportunidad diferencial de curación frente a la oferta que les circunda. Galicia es tierra de insignes médicos y de algunas sagas importantes en lo académico pero desgraciadamente no
cuenta hoy con ninguna que haya creado una empresa relevante siguiendo este modelo.
5.2.2 Redes de Referencia
El crecimiento de estos negocios comparte características comunes y en general ha sido
fruto de una combinación de hechos singulares, como:
• unos fundadores con una personalidad única y arrolladora
• una saga familiar que ha sabido multiplicar la herencia económica y empresarial
• una política de investigación e innovación en proporción muy superior a la media que
les ha permitido ser siempre los primeros o los más especializados en alguna área de
conocimiento
• una vocación docente que en el largo plazo les ha sustentado el crecimiento de la cartera
• una política de personal que gira alrededor de un recio y estricto cuadro de valores
En todas ellas se da una combinación de investigación, docencia y asistencia que es del todo ajena a la relación que puede existir en el mundo público. Así, desde muy temprano la clínica Barraquer optó por formar médicos en su centro, brindándoles el beneficio de ejercer
posteriormente la más avanzada práctica oftalmológica por cuenta propia (al tiempo que un
título con valor añadido de marca). Sin embargo, lejos de enajenar cartera a la Clínica, los
médicos formados en ella retienen una carga emocional de pertenencia y respeto que en el
largo plazo les convirtió en recomendadores de la Clínica para aquellos pacientes que ellos
mismos no podían tratar por falta de medios técnicos o no sabían tratar por falta de actualización quirúrgica.
Periódicamente los egresados de la Clínica solicitan cursar ciclos de actualización en diversas técnicas que redundan en beneficio de su práctica privada pero que la Clínica ve de
nuevo como una retroalimentación de esta red de referencia.
Una red de referencia así creada funciona como una pirámide, donde los médicos de primaria recomiendan (referencian) a los especialistas locales formados en la Clínica por su valor personal y por el valor que se le supone al hecho de haber pasado por la Clínica; posteriormente los oftalmólogos locales recomiendan (referencian) aquéllos pacientes que requieren un tratamiento superespecializado a la propia Clínica, con la seguridad de que les dejará
quedar bien. La Clínica no hace ningún intento por robar el paciente al oftalmólogo de referencia en un quid pro quo clásico, y lo devuelve a su cuidado en cuanto la cirugía finaliza.
Es este mecanismo de redes de referencia el que sustituye al más habitual mecanismo de
expansión geográfica o a la acción publicitaria directa, soluciones mucho más cortoplacistas
pero muy concurridas. Obviamente, crear una red de referencia como la de cualquiera de las
clínicas citadas no es algo realizable en un plazo de tiempo inferior a una generación, por lo
cual no es éste un modelo de negocio recomendable para emprendedores con urgencia.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
31
5.3 PERFIL ECONÓMICO
5.3.1 Volumen de negocio
El volumen de uno de estos centros es importante, como se puede ver en la tabla siguiente,
aunque de menor envergadura que el de otros modelos, como es lógico.
Clínica
Ingresos
BAI
% RE (media1) % RF (media2)
CENTRO DE OFTALMOLOGIA BARRAQUER S.A.
21.266.050
814.228
5,48
7,05
USP INSTITUTO DEXEUS S.A.
22.668.791
2.154.782
3,45
5,23
CONSULTORIO DEXEUS SA
14.884.918
946.039
45,97
218,13
NEW TEKNON S.A.
5.828.778
3.521.876
7,15
14,23
Tabla 7. Resultados de algunas clínicas superespecializadas en España
Fuente: SABI
5.3.2 Margen
El margen de este negocio está fuertemente afectado por costes fijos elevados de los especialistas encumbrados e inversiones relevantes en tecnología y calidad de las instalaciones. El
hecho de que la proporción de pacientes de privada pura sea importante compensa estos costes con creces en el corto plazo.
En algunos casos el negocio principal puede recibir contribuciones extraordinarias de negocios concomitantes, como el hotelero y el hostelero directamente ligado a él. Así, alrededor
de algunas de estas clínicas se han establecido hoteles para los pacientes que acuden a un proceso curativo y la hostelería necesaria para los días que los familiares pasen acompañando a
los pacientes. En algunos casos esta infraestructura hotelera es incluso propiedad del grupo
clínico.
Con el paso de los años este modelo de negocio envejece y los márgenes y la rentabilidad
son cada vez menores, aunque muy relevantes aún. Hace diez años la Clínica de Oftalmología
Barraquer tenía una rentabilidad financiera de más del 27%, cota que ha ido perdiendo de
forma continúa en el transcurso de los años y que ahora sólo alcanza el 7,05%.
Frente a las ventajas que hemos descrito en apartados anteriores también hay que destacar
el hecho de que la especialidad puede secarse, esto es, sufrir de un agotamiento intrínseco de
innovación por muchos esfuerzos inversores que se realicen. Habitualmente esto conduce a
dar margen a la competencia a alcanzar al líder y erosionar su margen. También es justo decir
que la velocidad a la que circula actualmente la información en el mundo científico y tecnológico ejerce una fuerza igualatoria entre líderes y seguidores mucho más difícil de combatir
que antaño.
1
Media calculada sobre los valores de los últimos cinco años
2
Media calculada sobre los valores de los últimos cinco años
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
32
6 MODELO DE NEGOCIO – CADENA ESPECIALIZADA
6.1 DEFINICIÓN
Se puede lograr un éxito económico partiendo de una única especialidad médica o sanitaria, dotándola de un grado de calidad suficiente y acercándola luego al consumidor mediante un plan de expansión geográfica nacional e internacional. Este es el caso de marcas españolas tan relevantes como Corporación Dermoestética, Vital Dent, Clínica Baviera o Instituto
Valenciano de Infertilidad (IVI).
6.2 ESTRATEGIA
6.2.1 La elección de la especialidad
La elección de una especialidad con poca cobertura pública es una característica común en
este modelo de negocio, así:
• Vital Dent vende servicios de odontología, especialidad escasamente cubierta por la
Seguridad Social en España
• El IVI fue pionero en reproducción asistida y es prácticamente el único en España que
realiza fecundaciones in vitro con donación de óvulos
• La Clínica Baviera trató de popularizar el éxito del modelo Barraquer simplificándolo y
acercándolo a los pacientes
• Corporación Dermoestética provee servicios de cirugía estética que la Seguridad Social
no cubriría por falta de indicación médica.
Esta elección permite la operación en un rango de Márgenes muy superior al de cualquiera
de los modelos concertados.
6.2.2 La expansión geográfica
Se han venido utilizando los dos mecanismos habituales para la expansión de negocios a
nivel español, esto es: el holding o la franquicia
El holding es el modelo que permite un mayor control sobre la calidad, la innovación y la
ética del negocio, de modo que es ha sido el elegido por el IVI. El Instituto Valenciano de Infertilidad desarrolla su actividad en un terreno a menudo al límite de la regulación sanitaria y
en constante avance tecnológico, de modo que la adopción del modelo de holding no sólo
responde al control sino también a la factorización de los recursos comunes (informática, I+D,
equipamiento de análisis y cultivo, etc.). El tiempo típico de un proceso de fecundación permite el traslado de los gametos a la sede central para su congelación, cultivo, o fertilización.
En cualquier modelo de expansión geográfica aparece tarde o temprano la limitación de los
fondos propios. Cada nueva clínica que se abra ha de tener un local, ha de incorporar personal
y, sobre todo, ha de acometer un período inicial poco productivo mientras se da a conocer y
recluta una cartera de clientes suficiente.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
33
Por ello la estructura en forma de holding es una buena elección ya que permite el posicionamiento de los socios creadores al frente de la sociedad cabecera manteniendo a los nuevos
socios locales de cada ciudad que se va incorporando como partícipes y administradores en
las sociedades creadas ex profeso para cada centro. El modelo limita la responsabilidad de los
socios creadores y segmenta el riesgo de cada sociedad para que no contamine al sistema
completo. A favor del modelo de holding hay que decir que el IVI ha logrado una percepción
de marca muy positiva en pocos años y que no parece depreciarse por la expansión debido a
que los procesos principales del servicio se gestionan centralizadamente. Es en el trato al paciente y en los aspectos menos objetivos del servicio donde el socio local puede enturbiar el
valor de la marca.
En cuanto al modelo de franquicia cabe decir que se ha venido utilizando con mucho éxito
cuando el control de la calidad (y en definitiva de la imagen de marca) es más laxo. Así Vital
Dent es la segunda franquiciadora española, sólo por detrás de Burguer King y con más de
diez millones de euros de captación de franquiciados. Dada la débil relación de control y responsabilidad que puede establecerse en una franquicia no es un modelo adecuado para especialidades médicas con componentes destacadas de innovación o ética. Tampoco es un modelo adecuado si los socios creadores desean cultivar una marca rayana en la excelencia o mantener un control férreo del valor de marca. Así Corporación Dermoestética o Vital Dent son
percibidos como marcas de calidad media-baja.
Variantes exóticas
Esta habilidad de llevar el servicio lo más cerca del paciente puede llegar a extremos insospechados, como el caso de la Clínica Floks del Instituto de Microcirugía Ocular de Moscú,
que atraca un buque oftalmológico de puerto en puerto. Según sus propias cifras han operado
ya a más de 20.000 pacientes en el puerto de Gibraltarxviii.
6.3 PERFIL ECONÓMICO
6.3.1 Volumen de negocio
El volumen de una cadena ya expansionada puede ser muy importante, como atestiguan los
siguientes ejemplos:
Cadenas especializadas
Ingresos
BAI
% RE (media3)
% RF (media4)
CORPORACION DERMOESTETICA S.A.
78.674.426
9.727.974
7,05
20,21
CLINICA BAVIERA SA
33.332.444
8.100.869
10,19
15,83
IVI VALENCIA S.L.
17.627.061
5.276.065
38,28
76,96
ADESLAS-DENTAL
10.061.856
928.292
25,5
45,73
IVI MADRID S.L.
9.372.810
2.782.768
33,06
120,88
Tabla 8. Datos económicos de algunos ejemplos de cadenas especializadas españolas
3
Media calculada sobre los valores de los últimos 5 años
4
Media calculada sobre los valores de los últimos 5 años
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
34
Fuente: SABI
El ejemplo paradigmático del subsector, Corporación Dermoestética, ha sufrido recientemente mucho en bolsa debido a un crecimiento más lento de lo esperado en su ofensiva expansiva en Italia y UK. Sin embargo, la liberalización de ciertas leyes constrictivas italianas
relativas a la sanidad privada ha vuelto a poner los objetivos del grupo cercanos en el plano
de lo posible.
6.3.2 Margen
El Margen en este negocio es considerable, a tenor de los ejemplos presentados y en base
al hecho de que se ha elegido de forma estratégica una especialidad poco competida por el
sistema público. El resultado es que la mayor parte de los clientes abonan la tarifa en modo
privada pura.
Gasto en personal
El personal de la red de cobertura no suele ser altamente especializado y, por tanto, no
conduce a un sobreprecio estructural. En los casos en que la especialización se fundamenta en
I+D puede haber una fuente de costes fijos asociadas a la contratación de especialistas internacionales de alto prestigio, lo que impactará en mayor medida cuanto menor sea la expansión y, por tanto, estas empresas están condenadas a una rápida expansión.
Gasto en publicidad
Para que el modelo de expansión geográfica funcione rápidamente evitando los retardos en
la creación de cartera en cada localidad, la empresa matriz (cabecera del holding o franquiciadora) ha de invertir en publicidad, de modo que el mensaje anteceda a la implantación en la
ciudad.
Esto, que es una constante en cualquier otra industria de consumo no era habitual en el sector de la sanidad hasta la llegada de las empresas citadas. La razón es simple: la cartera de
clientes ha de ser creada por las empresas, no es un cupo o cartera cautiva proveniente de un
concierto.
Junto con la inversión en publicidad los otros métodos informáticos de gestión de consumidores (Customer Relationship Management, Data Warehousing, Business Intelligence) han
de ser incorporados como herramientas de fidelización y para la toma de decisiones expansivas y publicitarias. Probablemente dada la juventud de este sector, éste sea un tema pendiente
aún.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
35
7 MODELO DE NEGOCIO – CLÍNICA GENERALISTA
7.1 DEFINICIÓN
Son en España una herencia de mediados del siglo XX y quizá hoy uno de los modelos que
ha de sufrir cambios estructurales, societarios y estratégicos más profundos para sobrevivir.
Las clínicas generalistas, como su nombre indica, intentan ofertar una cobertura generalista
o universal a sus clientes, dotándose para ello de los medios humanos y técnicos propios de
cada especialidad médica.
7.2 PERFIL ECONÓMICO
7.2.1 Producto
Existen en España unas 302 clínicas con una dotación de 27.829 camas.
Una clínica generalista ha presentar hoy una oferta asistencial equivalente a la siguiente:
• Cobertura 24h de todas las especialidades médicas
• Servicio de Urgencias
• Diagnosis pluripatológica del paciente
• Interconsulta
• Diagnosis y Terapéutica mediante Equipamiento de Alta Tecnología
Ni que decir tiene que éste es un propósito muy ambicioso en Europa y en especial en España, puesto que:
• En la segunda mitad del siglo XX la medicina ha sufrido avances tecnológicos que implicaron inversiones no afrontables por estas compañías
• El sistema público es de cobertura universal y durante años no se ha preocupado por los
gastos, lo que dejaba a estas compañías en inferioridad de oferta
Es por ello que en el momento actual, y aún habiendo aparecido en el panorama nacional
grupos de reconocida capacidad gestora (Sanitas, Adeslas, Capio, etc.), el producto de las clínicas generalistas en España se percibe como de reducida calidad asistencial.
7.2.2 Clientes
Las clínicas privadas se nutren de cuatro grandes tipos de clientes:
• Aseguradoras privadas: como Adeslas, ASISA, IMQ, Sanitas o L’Alliança.
• Mútuas y Entidades de Previsión Social: como MUFACE (Mutualidad General de
Funcionarios Civiles del Estado), MUGEJU (Mutualidad General Judicial) o ISFAS
(Instituto Social de las Fuerzas Armadas)
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
36
• Administraciones Públicas: mediante concierto o acuerdo marco con la Seguridad Social, las Administraciones Sanitarias de las distintas CCAA y las Administraciones Sanitarias de los Municipios.
• Pacientes privados: que acuden en régimen de privada pura, esto es, pagando íntegramente el precio del servicio de su bolsillo en el momento del acto médico o previo presupuesto de proceso o tratamiento.
La gráfica siguiente muestra una distribución típicaxix de los pesos de estas fuentes para un
grupo clínico.
9%
Aseguradoras sanitarias, Mútuas y
Entidades de Previsión Social
Conciertos con el Sector Público
Demanda Privada
29%
62%
Figura 24. Dependencia con respecto a las fuentes de pacientes
Fuente: Igualatorio Médico Quirúrgico
En la medida en que las compañías aseguradoras van comprando clínicas generalistas en
un intento por controlar el coste de la provisión esta cuota se va incrementando pero singulariza más aún la dependencia.
La cuota dependiente del sector público es siempre delicada, tanto en la creciente presión
que ejercen las Administraciones en el control de los niveles de calidad como en la discrecionalidad con la que puede desaparecer la demanda en base a decisiones políticas.
La cuota de clientes de privada pura decrece en base a la competencia directa de productos
avanzados de aseguradoras, competencia de profesionales freelancer y de las cadenas de clínicas especializadas.
7.2.3 Volumen de negocio
Esta es el área de desarrollo que le queda a este modelo ya que la mejora del Margen sólo
puede venir lentamente desde la mejora de los procesos clínicos.
El volumen de negocio estimadoxii es de unos 3.500 millones de euros (2005), atomizando
las diez primeras empresas por tamaño casi el 32% de este volumen. Es de esperar más cluste-
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
37
rización del subsector de la mano de las compañías aseguradoras, con una creciente desaparición o reconversión de las clínicas que no pertenezcan a un grupo empresarial fuerte.
6000
Ingresos [Millones Eur]
5000
4000
3000
2000
1000
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Figura 25. Evolución de los ingresos de las clínicas y hospitales privados en España
Fuente: DBK
La tabla siguiente muestra algunos ejemplos en España.
Grupos hospitalarios
Ingresos
BAI
% RE (media5) % RF (media6)
GRUPO HOSPITALARIO QUIRON SA
80.095.000
3.442.000
1,59
2,89
SANITAS, SOCIEDAD ANONIMA DE HOSPITALES
75.704.000
-2.781.000
-2,02
-4,99
SANITAS RESIDENCIAL DE NAVARRA SA
1.247.465
21.167
2,97
9,23
SANITAS RESIDENCIAL PAIS VASCO, S.A.
7.709.543
518.414
0,76
5,82
7.2.4 Margen
El modelo generalista es en España un negocio de bajo margen. Contribuyen a ello factores externos, tales como la exigua capacidad de negociación de los precios de venta con sus
clientes principales (mútuas, aseguradoras privadas, Administración), así como factores internos, tales como la complejidad intrínseca de la gestión clínica y la poca dotación de medios informáticos para su combate.
El problema en los precios de venta lo consideramos externo puesto que su fijación es objeto de una durísima negociación en un mercado imperfecto con los escasos clientes proveedores de pacientes o cupos de pacientes. Tanto si la clínica tiene un acuerdo o concierto con
las AAPP, las mútuas públicas (ISFAS, MUGEJU, MUFACE) como si lo tiene con una ase-
5
Media calculada sobre los valores de los últimos 5 años
6
Media calculada sobre los valores de los últimos 5 años
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
38
guradora privada, el margen de negociación de sus precios es bajísimo puesto que el negociador sabe que la clínica no tiene, a menudo, otra alternativa proveedora de pacientes.
Por otra parte, existen razones intrínsecas para el bajo margen que arroja este tipo de negocio: la complejidad del mismo. La gestión clínica es compleja, entre otras razones, por las
constantes interdependencias médicas y económicas que se producen. Hasta muy recientemente no se abordó este problema desde la perspectiva del tránsito o trayectoria del paciente
sino desde la perspectiva departamental (centros de coste). Resulta imposible garantizar la
rentabilidad de una clínica garantizando la rentabilidad de cada uno de sus departamentos al
tiempo que tratamos de maximizar la calidad del resultado puesto que los intereses departamentales están, en muchos casos, enfrentados.
En la década de los 90 se desarrolló en EEUU el concepto de Grupos Relacionados Diagnósticos (GRD o DRG por sus siglas en inglés), que son la base matemática para una presupuestación apriorística de una trayectoria o proceso clínico de un paciente que acude. Con una
implantación de GRDs una clínica puede presupuestar costes y, consecuentemente, optimizarlos, al tiempo que establece un escandallo del precio del servicio completo (trayectoria del
paciente a lo largo de la clínica) y abandona definitivamente la gestión por centros de coste.
Los GRDs dotan de precisión y predictibilidad al proceso de gestión y evitan, en gran medida, pérdidas insospechadas. Hoy las aseguradoras pactan con sus clientes precios para cada
proceso nominado y listado en la cartera de servicios, de modo que sólo las empresas que se
hayan dotado de una gestión centrada en GRDs van a poder ser competitivas.
7.3 LOS GRUPOS HOSPITALARIOS
España
Junto a la tendencia de compra por parte de aseguradoras, las clínicas privadas han ido ha
parar a manos de grupos hospitalarios españoles, europeos y americanos con fuerte presencia
de capital riesgo en su accionariado.
En España podemos encontrarnos con:
Grupo
QUIRON
Provincia
Barcelona, Zaragoza, Valencia, San Sebastián, Zaragoza
HOSPITEN
Tenerife, Gran Canaria, Lanzarote, Málaga
CAPIO IDC
Madrid, Barcelona, Toledo, Badajoz, Albacete, Ciudad Real, Cáceres, Murcia
NISA
Valencia, Castellón
USP
Barcelona, Sevilla, A Coruña, Vitoria, Madrid, Murcia, Marbella, Torrevieja, Tenerife
Camas
415
Centros
5
880
7
1.177
12
730
5
1,198
10
Tabla 9. Principales grupos hospitalarios en España
Fuente: varios
Como ya avanzábamos, el capital riesgo se ha sentido atraído por la inversión en grupos
hospitalarios. Así, USP (United Surgical Partners) pertenece en un 65% a Mercapital, quien
también posee al 32% al grupo Quirón. Otros grupos inversores con BC Partners, CVC Capital Partners (al 3,2% en Capio).
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
39
Galicia
La tendencia en Galicia es similar aunque variopinta. Tenemos casos de entrada de capital
riesgo americano (como el que compró la clínica Santa Teresa en La Coruña), de llegada de
los grandes grupos hospitalarios españoles (como Adeslas comprando la Clínica Nuestra Señora de Fátima en Vigo) o de formación de grupos hospitalarios autóctonos (como Nosa Terra, propietaria de Povisa (Vigo), el Hospital de Nuestra Señora de la Esperanza (Santiago) y
la Unidad de Tratamiento de Diagnóstico por Imagen (Ourense).
Clínica
Ingresos
BAI
% RE 7
% RF8
HOSPITAL POVISA S.A.
73.690.000 396.010
5,48
7,05
HOSPITAL NUESTRA SENORA DE LA ESPERANZA SL
3.504.040
-1.010
3,45
5,23
CLINICA DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA TRONCOSO ROZAS SL
1.664.792
35.125
45,97
218,13
SCANNER ORENSE SL
1.284.328
160.964
7,15
14,23
355.358
31.975
13,34
32,44
UNIDAD DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO POR IMAGEN S.L.
Tabla 10. Ingresos de algunas clínicas y centros especializados en Galicia
Fuente: SABI
7
Media calculada sobre los valores de los últimos 5 años
8
Media calculada sobre los valores de los últimos 5 años
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
40
8 MODELO DE NEGOCIO – SUBSISTEMA SANITARIO
8.1 DEFINICIÓN
Son grupos empresariales que reúnen bajo una sociedad cabecera una sociedad con actividad aseguradora y una sociedad que a su vez es cabecera de un conjunto de clínicas proveedoras de servicios. Por tanto son la combinación de una Aseguradora Sanitaria y un Grupo Hospitalario. El objetivo típico de esta unión es minimizar y garantizar los costes de provisión.
Estos nuevos grupos empresariales son, en sí mismos, pequeños sistemas sanitarios que
cierran el ciclo de salud de sus clientes, recibiendo de ellos unas primas en previsión de los
servicios que posteriormente les entregan.
En la tabla siguiente podemos ver los principales grupos aseguradores y la suma de centros en propiedad.
Grupo/Hospital Provincia
Camas
Centros
ASISA
Madrid, Málaga, Murcia, Alicante, Zaragoza, Granada, Cádiz, Lleida, Sevilla, Almería, Badajoz, Jaén, Huelva, Albacete
1330
16
ADESLAS
Valencia, Pontevedra, Alicante, Madrid, Málaga, Almería, Granada, Jaén, Lleida,
Zamora
1063
10
L'ALIANÇA
Barcelona, Lleida, Tarragona, Girona
881
6
IMQ
Bilbao
237
2
SANITAS
Madrid
183
2
Tabla 11. Principales subsistemas sanitarios privados en España y los centros que les pertenecen
Fuente: varios
El resto de aseguradoras en España (CASER, AEGON, DBK, etc.) tienen entre su oferta
seguros de vida, de no vida y sanitarios, pero en el caso del seguro sanitario suelen establecer
acuerdos de provisión con grupos hospitalarios o directamente con profesionales de la salud.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
41
9 MODELO DE NEGOCIO – PARTENARIAZGO PÚBLICOPRIVADO (PPP)
9.1 DEFINICIÓN
Aunque sea siempre la Administración la responsable última de la asistencia sanitaria es
posible delegar en manos privadas los procesos transitorios del arranque de un centro sanitario, los procesos no sanitarios del mismo e incluso los procesos sanitarios inherentes a su función primordial. Cuando ocurre una de estas delegaciones podemos decir que estamos en un
modelo PPP o de Partenariazgo Público-Privado. En el PPP la Administración se reserva la
propiedad y responsabilidad últimas a cambio de un esfuerzo inversor y/o gestor de una compañía privada durante un plazo establecido de tiempo.
Existen tres tipos de PPP funcionando en España:
• MUFACE
• Private Finance Initiative (PFI)
• Modelo Alcira
9.2 MUFACE
La Mutualidad General de Funcionarios del Estado es un PPP que lleva operando en España treinta años. Se puede definir como un reaseguro de la salud de grupos de población (funcionarios públicos y familiares) realizado por aseguradores privados de salud (prestadores de
asistencia sanitaria) en competencia.
En el modelo MUFACE la Administración financia la asistencia prestada (idéntica a la del
SNS en catálogo de servicios) con una cápita fija. Es, sin duda, el modelo más sencillo y también más obsoleto.
Para la Administración MUFACE supone unos costes un 35% por debajo de la media del
SNS.
Al usuario final (funcionario del Estado) se le ofrece cobertura por parte del SNS (lo eligen
el 13%) o de compañías privadas (87%), con libre elección de centro y médico.
9.3 PRIVATE FINANCE INITIATIVE (PFI)
Empleado por primera vez en el Reino Unido en los albores de la crisis del NHS y durante
el mandato de Margaret Thatcher, el Public-Private Partnership es un modelo ideal cuando la
Administración necesita acometer nuevas obras sanitarias. El papel del sector privado se reduce aquí a acometer una inversión inmobiliaria fuerte, típicamente la construcción de un
centro o complejo sanitario sobre un terreno público. La importante inversión se verá recompensada en el futuro por parte de la Administración de varias maneras:
• Retribuyendo a la firma privada con un canon (o alquiler) revisable durante un largo
plazo de tiempo (típicamente de 15 a 30 años).
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
42
• Concediendo el mantenimiento de la infraestructura a la firma privada
• Concediendo los servicios no sanitarios del hospital a la firma privada (lavandería, cocina, mantenimiento, parking, residuos, etc.).
Este modelo permite a la Administración lograr varios objetivos:
• Acometer la realización de infraestructuras sin inversión y, por tanto, sin que consten
en el balance como deuda y como activos propios de la Administración. Este punto es
crucial por cuanto contribuye directamente a la contención del déficit público estipulado
en el Tratado de Maastrich.
• No desembolsar ningún dinero hasta que la infraestructura está lista para entrar a trabajar.
• Asegurarse la máxima eficacia (costes) y eficiencia (plazos) en la construcción de las
infraestructuras ya que, típicamente, la firma privada no percibe emolumentos hasta que
el centro o complejo es apto para operar.
• En el largo plazo (pasados los 15-30 años) revertir las infraestructuras como propias de
la Administración a coste residual cero.
y también la lleva a correr algunos riesgos:
• Dado que no está acotado el crecimiento del gasto sanitario no está acotado el coste final de la Concesión (el canon puede crecer insospechadamente)
• Se paga un coste extra (margen del adjudicatario)
Podemos contemplar el modelo PFI como un modo de externalizar la función constructiva
y mantenedora para concentrar los esfuerzos públicos en la atención asistencial.
9.3.1 Experiencias
Este modelo de concesión de obra pública se ha utilizado para la construcción de:
• Hospital Central de Asturias (PSOE) con la singularidad de que la concesionada fue
GISPASA, una empresa pública. Sin embargo en un caso así se pierde la ventaja de no
incurrir en endeudamiento desde la Administración.
• Hospital de Toledo (PSOE), con modelo público similar al de Asturias.
• Hospital de Burgos (PP), con una variante lógica del modelo que es incluir la inversión
inicial en equipamiento de alta tecnología (que en muchos casos tiene un coste agregado
similar al del edificio).
• Baleares (PP), para la construcción del Son Dureta.
• Cataluña (PSOE), en el Baix Llobregat
9.4 MODELO ALCIRA
Prescindiendo de consideraciones políticas y sociales, la adscripción a un modelo de concesión de obra es técnicamente discutible, por cuanto soluciona tan sólo un pequeño problema. Efectivamente, si el coste de construcción y puesta en marcha de un hospital medio es de
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
43
unos 40 M. €, el coste anual de su operación puede rondar los 100 M. €. Al cabo de 15 años
las mejoras en eficiencia introducidas por haber acudido a la concesión de obra afectaría a tan
sólo el 2.5% del gasto sanitario realizado. Una evolución lógica de este modelo es, por tanto,
conceder también a la empresa privada la gestión de los servicios sanitarios, en pos de mayor
eficiencia y flexibilidad en la gestión de los mismos.
El artículo 154 y subsiguientes de la Ley de Contratos para las Administraciones Públicas
habilita el régimen de contrato por Concesión Administrativa. En España la Concesión Administrativa o PFI viene funcionando con éxito en la construcción y operación de infraestructuras públicas explotables (autopistas, puertos). En el ámbito sanitario el modelo de concesión
administrativa es una novedad introducida por la Comunidad Valenciana primeramente en el
Hospital de Alcira (Adeslas 1997) y hoy en gran parte de su red sanitaria.
En un modelo de concesión la firma es responsable de reclutar y formar al personal sanitario, de gestionar clínica y administrativamente el centro. En compensación percibe un canon,
que en este caso no es rígido sino que va ligado al número de pacientes atendidos por el centro. Habitualmente se dice que la financiación de estas obras es capitativa, esto es, que responde a una prima per cápita, por todas las personas que constituyen la población protegida
por el contrato. La firma privada puede, además, percibir emolumentos por supuestos facturables dentro del SNS, tales como accidentes de tráfico, accidentes laborales, seguros escolares,
seguros deportivos, mutualidades administrativas y personas no incluidas en la población protegida.
Este modelo tiene para la Administración la virtud de desentenderse de las inversiones tecnológicas que han de hacerse para el funcionamiento del centro. Al igual que con la construcción del edificio, la Administración no refleja activos ni deuda en su balance en relación con
el equipamiento de alta tecnología (Resonancia Magnética, PET, Aceleradores, Scanners,
etc.).
La prima per cápita se actualiza con el incremento del presupuesto para Asistencia Sanitaria de la Administración y también con el incremento en inversiones en alta tecnología del
SNS. De este modo se asegura la reinversión futura en alta tecnología por parte del concesionario.
La naturaleza de los licitadores es decidida por la Administración, quien puede restringirlo
a UTEs lideradas por compañías sanitarias con experiencia (Sanitas, Adeslas, Capio, etc.) o
abrirlo a todo tipo de empresas. En el futuro es previsible que veamos con mayor asiduidad
licitadores que provienen del ámbito de la construcción y que desarrollan sus propias unidades de negocio con experiencia en servicios sanitarios (Abertis, Ferrovial, Acciona, ACS,
etc.), en línea con su actual tendencia a diversificar sus actividades hacia el sector servicios.
Las Administraciones que han implantado este modelo en España citan una cifra del 20%
de ahorro en coste de operación frente a la media de la gestión pública (teniendo ya en cuenta
que el concesionario se queda un margen positivo de beneficio).
9.4.1 Experiencias
Aparte el caso del Hospital de Alcira, este modelo de concesión administrativa se está poniendo en marcha en Madrid (PP), para la construcción de los siete hospitales prometidos por
Esperanza Aguirre.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
44
10 ANÁLISIS ESTRUCTURAL DE PORTER
Este capítulo arroja luz sobre las fuerzas competitivas dentro del sector, cómo se configuran y cómo van a seguir avanzando a lo largo de la década. Hemos utilizado como marco analítico la metodología original de Michael E. Porterxx, que se adapta razonablemente bien a la
idiosincrasia de este sector y que nos permite medir cualitativamente la intensidad de la competencia y la rentabilidad de una industria.
Al tiempo que analizamos la situación estructural actual también dejamos constancia de
cuáles son las tendencias futuras en cada uno de los apartados competitivos que se analizan.
10.1 F1 - RIVALIDAD ENTRE COMPETIDORES ACTUALES
10.1.1 Factor: numerosos competidores o de igual fuerza
Grupo Hospitalario
Aunque el ámbito de acción de las empresas sanitarias es fuertemente local, la aparición
del capital riesgo en la escena ha conducido al aglutinamiento de varios centros (antes empresas independientes) en un mismo holding o grupo hospitalario. Esto está llevando a una situación asimétrica, donde los grupos se enfrentan como rivales de similar fuerza y el resto de
empresas desagregadas encuentran paulatinamente más motivos para dejar de serlo.
Entre los grupos hospitalarios surge necesariamente la rivalidad y la rebeldía en pos de una
posición preeminente. Así Sanitas gasta una cantidad importante de dinero en publicidad general en televisión al objeto de desbancar a sus rivales vía marca. En el futuro veremos rivalidades más enconadas entre grupos y un gran número de operaciones de compra de las empresas aún no adscritas al grupo.
10.1.2 Factor: lento crecimiento de la industria
Subsistemas sanitarios
El bajo ritmo de incorporación de la función aseguradora establece un tablero de juego
donde se va a dar una intensidad competitiva muy importante. Este lento crecimiento de la industria dará tarde o temprano, competidores más agresivos que traten de crecer por vía no orgánica. En este sentido el mapa de cobertura nacional no es, ni mucho menos, homogéneo.
Muy al contrario, en cada autonomía o zona geográfica suele estar presente un único subsistema. En una primera etapa estamos viendo cómo los subsistemas se hacen con proveedores
(clínicas) pero en una segunda etapa nada impide que se produzcan aglutinaciones por compra
o intercambio de acciones que reduzcan más el panorama.
Un quiebro del sistema público podría ser la coyuntura perfecta para que se produjesen las
fusiones de las que pueda salir un grupo fuerte y consolidado.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
45
10.1.3 Factor: altos costes fijos o de almacenamiento
Subsistemas sanitarios
Los enormes costes fijos de hacerse con compañías proveedoras fuerzan a las aseguradoras
de la matriz a ampliar la cuota de clientes que contratan previsión puesto que en la medida
que los subsistemas van creciendo resulta cada vez más difícil suministrar a sus clínicas pacientes provenientes de otros subsistemas. Esto es, un subsistema comienza incorporando clínicas para reducir sus costes de provisión pero puede terminar ahogado por los costes fijos de
estas clínicas si no incorpora nuevos pacientes a su nómina de clientes.
Clínicas generalistas
Las clínicas aisladas, esto es, las que no pertenecen a un grupo hospitalario se ven penalizadas por la ausencia de factorización de sus funciones. Antes esto no suponía una desventaja
competitiva puesto que todas las clínicas tenían el mismo problema, pero con la aparición de
grupos hospitalarios, capaces de centralizar ciertas funciones de gestión (administración general, informática, laboratorios, etc.). Podemos decir que cierta parte de los costes fijos se ha
hecho relevante para la competencia.
10.1.4 Factor: ausencia de diferenciación
Subsistemas sanitarios, Grupos Hospitalarios
En la medida en que los distintos grupos compitan en el mismo territorio físico esta fuerza
crecerá en relevancia. Esta batalla (que aún es menor) se librará porque la orientación actual
de los grandes grupos es hacia la eficiencia en la gestión y, lograda ésta no habrá grandes diferencias en el producto o servicio puesto que no ha habido focalización en el mismo.
Los elementos diferenciadores del servicio, calidad y marca, no reciben la misma atención
que la gestionabilidad del sistema. La calidad es sólo relevante como requisito ante las Administraciones para la negociación de conciertos y la marca está siendo trabajada por muy pocos
grupos (Sanitas, básicamente).
Cadena Especializada
Al igual que los subsistemas la calidad ha sido relegada a sus aspectos más objetivables
(tiempos de espera, libertad de elección). Sin embargo, las componentes de la calidad que generan verdadera diferenciación en un mercado maduro se han descuidado en la carrera expansionista. Así Corporación Dermoestética ha logrado una relevancia mediática que no es acorde con la sensación de calidad que se percibe entre el público, su salida a bolsa se ha visto penalizada, precisamente por un crecimiento mucho menor del esperado.
Y es que incluso en tratamientos más frívolos como los de la medicina estética el cliente
pone por delante su seguridad y el éxito de la intervención. En sectores de menor exigencia,
como la fisioterapia o la odontología se están produciendo fenómenos típicos de los negocios
de mercancías, donde el precio del servicio comienza a tener mayor importancia que la seguridad personal o el ratio de éxito puesto que el riesgo que percibe el cliente es menor. Así Vitaldent se ha convertido en la segunda franquicia en España, sólo después de Burguer King.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
46
10.1.5 Factor: aumento de la capacidad en grandes incrementos
Concesiones administrativas
Las concesiones son una vía rápida para el aumento de la provisión pública sin endeudamiento (déficit público). Sólo en la Comunidad de Madrid se están construyendo 8 nuevos hospitales a la vez bajo variantes de este modelo. No cabe duda que estos aumentos bruscos de capacidad pueden generar tensiones competitivas en el mercado privado muy fuertes ya que la
provisión del servicio se ha de hacer bajo gestión privada y con un nivel de exigencia rara vez
encontrable en la prestación pública. Por tanto, los competidores privados ajenos a la concesión (grupos hospitalarios menores, clínicas generalistas aisladas) verán reducida su clientela
o se verán abocados a un cambio estratégico importante.
10.1.6 Factor: intereses encontrados
Es habitual que en un mismo sector, incluso en un mismo subsector, coexistan empresas con
un amplio y diverso abanico de visiones, misiones, objetivos y estrategias. De la diversidad
puede derivarse mucha tensión competitiva cuando dos o más estrategias pugnan por hacerse
con un mercado.
Clínicas generalistas, Grupos Hospitalarios versus Subsistemas
Los centros sanitarios adscritos a un subsistema se orientan a minimización del coste y garantía del servicio, mientras que los centros pertenecientes a grupos hospitalarios o independientes se orientan de manera mucho más amplia a la maximización del beneficio. Estas dos estrategias convivirán mal en el mercado, incluso en la imagen que el paciente se forme del centro.
Por ejemplo, un centro perteneciente a un subsistema tratará de acortar las estancias postoperatorias al mínimo que indique la buena praxis médica, en cambio un centro independiente
prolongará esta misma estancia al efecto de tener su capacidad productiva (cama) ocupada al
máximo. Obviamente ésta es una de las razones por las cuales las aseguradoras han terminado
entrando en el negocio de la provisión.
Clínicas superespecializadas versus resto del sector
Por su propia idiosincrasia, las cadenas especializadas no suelen formar parte nunca de la red
de referencia de las clínicas superespecializadas. Luego, si se dedican a la misma especialidad
médica, será corriente que la cadena ejerza su aspiración de dotar a su marca de una relevancia similar a la que ha logrado la superespecializada. Las tensiones son máximas cuando el
ritmo de renovación e innovación de una superespecializada decae, entonces las diferencias
en tecnología y experiencia pueden no ser barreras suficientemente altas observadas desde
una cadena especializada, que está dotada de gran agilidad y cercanía al paciente.
Frente a los grupos hospitalarios, el handicap fundamental de una clínica superespecializada
es que su valor de mercado reside en intangibles y ante un período de inacción o mala gestión
decae fuertemente, conduciendo a la empresa a la quiebra por falta de compradores tempranos. En España tenemos el reciente caso de la Clínica Jiménez Díaz en Madrid, finalmente
comprada por el grupo Capio tras numerosos escándalos y pérdida generalizada de prestigio.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
47
10.1.7 Factor: importantes intereses estratégicos
Subsistemas sanitarios
Ya vimos que las aseguradoras tomaron la decisión de absorber clínicas en pos de un objetivo estratégico fundamental: aumentar el margen y la rentabilidad del negocio de seguros
disminuyendo el coste de la provisión. Esto afecta claramente al sector puesto que, a partir de
ese momento, el negocio de la provisión se conceptúa como un instrumento para el de los seguros, inhibiendo su crecimiento horizontal y la dotación de objetivos de mejora individuales
y desacoplados de los del negocio de seguros.
Los competidores que no han sido absorbidos por un subsistema tendrán una dura competencia en tanto que los subsistemas tienen un enorme capital para optimizar la gestión, invertir, etc. pero también una oportunidad obligatoria: especializarse en algo, una actividad médica, la calidad del servicio, la ubicación, etc.
Concesión administrativa
Este tipo de negocio, que comenzó como una solución para reducir la deuda de las Administraciones Públicas es visto hoy como una estrategia de crecimiento para los grandes grupos
hospitalarios y subsistemas sanitarios, que son los únicos que aúnan la experiencia de gestión
clínica con un cierto tamaño societario. La estrategia de crecer en base a concesión administrativa genera una presión competitiva en aquellos proveedores ajenos a ella que ven cómo las
ventajas de la provisión privada se acercan al paciente público y reducen la probabilidad de
que éste acuda a la previsión privada o al gasto privado directo.
Existe, además, la necesidad de incorporar en UTE a una empresa constructora que corra
con la creación del hospital. Sin embargo, en los últimos años las constructoras han dejado de
serlo para convertirse en enormes holdings que contienen dentro constructoras y empresas de
servicios ciudadanos, portuarios, logísticos, aeroportuarios, utilities, etc. Es previsible que en
el futuro los grupos hospitalarios puedan ser objeto de compra por parte de estos holdings
(Abertis, ACS, Acciona), como ya lo fue Adeslas por parte de Aguas de Barcelona. Este panorama disminuiría aún más las posibilidades de competir aisladamente en el modelo de negocio de Clínica Generalista.
10.2 F2 - RIESGO DE QUE ENTREN NUEVOS PARTICIPANTES
El sector sanitario tiene un ámbito de acción terriblemente local, esto es, cada clínica, hospital o consultorio trabaja con clientes que rara vez superan el radio del término municipal
donde se encuentra (en Galicia el ámbito rural acude a centros sitos en ciudades de mayor tamaño pero no existe otra alternativa). Por tanto, el riesgo de entrada de nuevos proveedores
de servicios ha de ser valorado fundamentalmente como posicionamiento físico en el territorio cubierto por otros. A diferencia de la mayoría de las industrias manufactureras la globalización no es un fenómeno relevante ni una amenaza en sanidad.
Porter destaca seis tipos distintos de barrera de entrada que pueden darse en una industria.
Vamos a cruzarlos con los modelos de negocio que hemos definido en capítulos anteriores.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
48
10.2.1 Barrera: economías de escala
Clínica Generalista, Grupo Hospitalario y Subsistema Sanitario
A priori se puede pensar que con infraestructuras inmobiliarias menores se podrían atender
a un menor número de pacientes compitiendo con una clínica de gran tamaño en base a flexibilidad o dedicación al paciente, por ejemplo. Sin embargo, las enormes inversiones que se
han de efectuar en sistemas de alta tecnología de diagnóstico y tratamiento no son planteables
sino para cientos de miles o millones de pacientes/año. Los costes fijos de estos sistemas son,
claramente una barrera de entrada al modelo desde clínicas de pequeño tamaño o desde clínicas especializadas. También lo son la necesidad de disponer de un gran número de especialistas en todos los campos de actividad de la medicina, independientemente de la incidencia de
enfermedades en dicho campo.
Las inversiones a medio camino que han realizado algunas pequeñas clínicas son tan sólo
un pasaporte para el fracaso económico, especialmente ahora que el capital riesgo, atento a
esta barrera, ha comenzado a organizar grupos hospitalarios, que factorizan aún más ciertos
costes, amplían la oferta de todos ellos por unión de ofertas y elevan aún más el listón de esta
barrera de entrada.
Cadena especializada
Aunque en menor medida que una clínica superespecializada, una cadena que ha alcanzado
una amplia difusión territorial establece una barrera de entrada a nueva iniciativa privada por
simple factorización de costes generales (contabilidad, informática, laboratorios, etc.).
En represalia la cadena puede contraatacar al invasor con campañas publicitarias o incluso
bajada local de precios.
10.2.2 Barrera: diferenciación de productos
Clínica Superespecializada
No se puede alcanzar en un plazo de tiempo razonablemente pequeño la posición competitiva de una clínica superespecializada salvo compra o participación en una ya existente. Incluso realizando las inversiones adecuadas en I+D, infraestructuras, contratación de los mejores
profesionales, etc., no habríamos creado una marca del prestigio de las existentes ni habríamos tenido tiempo a crear una red de referencia como la explicada para este modelo de negocio.
10.2.3 Barrera: necesidad de mucho capital
Concesión Administrativa
El volumen de capital es aquí enorme, puesto que se ha de desembolsar inicialmente el
coste de la infraestructura y la puesta en marcha de los servicios no clínicos. La Administración no inicia ningún pago hasta que el centro entra en funcionamiento y después sólo lo hace
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
49
en modo de cuota anual. Por tanto es necesario un respaldo de instituciones financieras que se
impliquen en la concesión o de las propias empresas constructoras (Abertis, ACS, Acciona).
Es previsible que en un futuro sean las propias constructoras quienes terminen comprando a
los grupos hospitalarios que acuden a la concesión.
Clínica Generalista, Grupo Hospitalario y Subsistema Sanitario
Son sensiblemente grandes en el caso de estos tres modelos de negocio. A continuación se
muestran algunos ejemplos del pasivo de empresas de este estilo.
Entidad
Pasivo (M.€)
FFPP (M.€)
%e
GRUPO HOSPITALARIO QUIRON SA
129.118
63.799
44,64
SANITAS, SOCIEDAD ANONIMA DE HOSPITALES
67.929
21.635
47,82
HOSPITAL POVISA S.A.
39.357
15.828
61,58
SANITAS RESIDENCIAL DE NAVARRA SA
3.874
1.152
67,48
SANITAS RESIDENCIAL PAIS VASCO, S.A.
11.751
1.562
82,90
Tabla 12. Estructura del pasivo
Fuente: SABI
Cadena Especializada
Aunque la cadena suele comenzar originalmente con una única clínica, las necesidades de
capital se hacen evidentes enseguida si la fórmula tiene éxito. Como ya discutimos cuando
explicamos el modelo de negocio, dado que la mayoría son empresas familiares han de acudir
a dar entrada a capital local de cada ciudad donde se quieren implantar. El capital agregado de
una cadena puede llegar a ser comparable al necesario para establecer un hospital o clínica
generalista pero tiene a su favor el hecho de que la inversión se puede escalar en el tiempo.
Entidad
Pasivo (M.€)
FFPP (M.€)
%e
CORPORACION DERMOESTETICA S.A.
96.062
22.233
60,50
CLINICA BAVIERA SA
38.591
24.972
35,72
IVI MADRID S.L.
2.816
641
68,18
IVI VALENCIA S.L.
7.720
4.411
50,72
14.576
5.137
58,72
EQUIPO IVI S.L.
Tabla 13. Estructura del pasivo de cadenas especializadas
Fuente: SABI
10.2.4 Barrera: acceso a los canales de distribución
Aunque no existe el concepto de distribución como tal sí podemos asimilar a las Administraciones o a las aseguradoras como distribuidores que hacen llegar el producto sanitario a la
población.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
50
Concesión Administrativa
Abusando del término canal de distribución lo cierto es que podemos interpretar que la
Administración es canal de distribución y cliente final de una concesionaria. La financiación
de una concesión es tan significativa que es la misma Administración quien restringe qué tipo
de empresa ha de ser la prime contractor de una concesión de este tipo.
Clínica Generalista, Grupo Hospitalario
Quizá la barrera más importante para entrar a competir en este modelo es asegurarse una
cuota de pacientes públicos o privados, esto es, asegurarnos la posibilidad de una cierta cifra
de negocio. Los nuevos competidores que tengan el capital suficiente para construir una clínica generalista tendrán que tener antes una garantía de afluencia de pacientes por parte de las
Administraciones Públicas o de las aseguradoras privadas.
10.3 F3 - PRODUCTOS SUSTITUTIVOS
Aunque no existe un producto sustitutivo de los servicios sanitarios sí es verdad que algunos de los modelos de negocio que hemos estudiado pueden verse con un pie en otros sectores. Así, existen modelos de superespecialización como el de Incosol que opera en España
desde hace décadas y que hoy tiene un problema identitario con la aparición de los SPA, claramente fuera del ámbito sanitario. Otro ejemplo es del cruce entre servicios sanitarios y turismo, hoy de moda en España debido a la ausencia de políticas de copago similares a las de
Europa.
De manera más general, la provisión pública, en tanto que de pago obligatorio es un producto sustitutivo desde el punto de vista del proveedor privado. Así, ante un crecimiento fuerte de tipos de interés o una quiebra del estado del bienestar el consumidor puede permitirse no
usar servicios privados y pasar con la cobertura pública al uso. Esto es cierto salvo en caso de
que la calidad del sistema público siga deteriorándose.
10.4 F4 - PODER DE NEGOCIACIÓN DE LOS COMPRADORES
Desde el punto de vista de la provisión de servicios valoramos como compradores a las
Administraciones Públicas, las aseguradoras y en menor medida el paciente final (out-ofpocket spending o privada pura). El poder de negociación que ejercen sobre los proveedores
de servicios es casi absoluto pues, como hemos dicho, habitualmente no existen muchas alternativas.
La presión de no lograr un acuerdo se traduce para la empresa proveedora en infrautilización de su capacidad productiva por falta de pacientes públicos (concierto marco o ad hoc con
las Administraciones) o privados (concierto con una aseguradora).
Tanto Administraciones como aseguradoras negocian fuertemente a la baja el precio del
servicio reduciendo drásticamente el margen del proveedor. En el mejor de los casos el acuerdo es en exclusividad (cupo) pero lo habitual es que sea en modo competitivo, de forma que
además de correr con un margen muy bajo el proveedor ha de transmitir una diferencia cualitativa al paciente para fidelizarlo frente a otros proveedores que cubren la misma población.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
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El poder de negociación del consumidor final, el paciente, es el más débil. Básicamente ha
de aceptar unas tarifas altas si acude a esta modalidad ya que no es norma negociar descuentos.
En los modelos de negocio que hemos estudiado la dependencia con respecto a las fuentes
proporcionadoras de pacientes es variable pero en general, la única alternativa al panorama
expuesto es una oferta diferencial:
• Clínicas generalistas que se especializan en determinados procedimientos obteniendo
mejores resultados que la competencia logran negociar un mejor precio del servicio si la
mejora en calidad supone eliminar o postergar recidivas
• Cadenas especializadas, que eligen un objeto de negocio no cubierto o no bien cubierto
por la provisión pública, orientándose así al mercado de privada pura
• Clínicas superespecializadas que, desde siempre, se han orientado a servicios no cubiertos por la provisión pública de jure (por no estar en el catálogo) o de facto (por lo diferencial de su técnica o tecnología)
10.5 F5 - PODER DE NEGOCIACIÓN DE LOS PROVEEDORES
Los proveedores han cobrado especial relevancia en los tratamientos intervencionistas (radiología intervencionista, cardiología intervencionista) y en la laparoscopia. Estos procedimientos, a medio camino entre lo ambulatorio y lo quirúrgico suponen una fuente de costes
variables relevantes ligada a material fungible de alto precio (catéteres, endoprótesis, etc.).
Desde hace tiempo los hospitales han promovido la existencia de mecanismos de compra
agrupados (subasta anual) y ahora los grupos hospitalarios se orientan, además, al modelo de
central de compras.
En general es un problema de menor envergadura que el poder de negociación de los compradores, sin embargo queda mucho por hacer en este aspecto puesto que los Márgenes de los
fabricantes y distribuidores de material médico son mucho mayores que los de la provisión.
Por otra parte es una situación bastante razonable si se comprende que los fabricantes de sistemas y fungibles de alta tecnología trabajan en un mercado de innovación, forzosamente inmaduro en precios.
Análisis del Sector de la Sanidad Privada en Galicia
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11 TENDENCIAS Y OPORTUNIDADES
En resumen, y tras el análisis efectuado, podemos decir que el sector es bastante heterogéneo en cuanto a tipología de modelos de negocio, lo que genera oportunidades también de diversos tamaños y con diversas barreras de entrada. Tanto el emprendedor con innovadoras
ideas de gestión como los inversores grandes o pequeños pueden encontrar en este sector su
oportunidad.
Tenemos la clara impresión de que el sector se va a ir calentando en lo que queda de década y muy intensamente en la segunda década de siglo XXI, con un crecimiento sostenido de
los grandes grupos hospitalarios y los subsistemas hasta llegar a un panorama donde se puedan dar salidas a bolsa y operaciones de compra entre ellos.
Las grandes constructoras, venidas ahora a corporaciones con muy diversas actividades en
el sector servicios, pondrán proa a los servicios hospitalarios antes o después ya que el nivel
de complejidad de los servicios que toman a su cargo ha ido en progresión, desde la recogida
de basuras municipal de los años 80 y 90 (ACS, FCC) hasta la reciente gestión aeroportuaria
dentro y fuera de España (Abertis, Ferrovial). Esta misma semana Sacyr Vallehermoso proponía la compra de Aguas de Barcelona, lo que dejaría a Adeslas en manos del grupo constructor. En general, las oportunidades PPP deberían ir en aumento para dar cabida a la demanda de servicios sanitarios de nuestro país.
La tendencia de las clínicas generalistas es hacia su desaparición como negocios aislados y
su adscripción a un grupo hospitalario. No parece un momento bueno para la creación unilateral de una de estas clínicas salvo que se disponga de una experiencia de gestión verdaderamente al día. Los grandes grupos tienen hoy medios económicos y, sobre todo, capacidad de
reutilización de experiencia, tecnología informática y medios humanos de gestión con los que
resultará muy difícil competir. Ya vimos en el análisis de Porter que este modelo de negocio
no soporta bien la pequeña escala.
Una oportunidad muy interesante para el emprendedor y el pequeño y mediano inversor es
la creación de clínicas especializadas como germen de una posterior estrategia de expansión
en cadena. A corto plazo el atractivo económico es muy bueno y si a largo plazo el panorama
cambia y aparece competencia desde los grandes grupos siempre quedará la opción de vender
el negocio a uno de ellos. Siendo cuidadosos en la elección de la especialidad médica ésta
puede ser una de las mejores oportunidades.
Las clínicas superespecializadas son apuestas de muy largo plazo y requieren ingredientes
humanos difíciles de encontrar. Aunque el modelo parece estar entrando en declive en España
no es descabellado pensar que a partir del mismo germen inicial que inicia una cadena podamos optar por un modelo de superespecialización. Sin embargo, la velocidad a la que cambian
hoy las industrias pone en tela de juicio que podamos llegar a crear una marca de superespecialización antes de que se seque el factor diferencial.
En términos generales y de volumen de negocio no parece que con el envejecimiento poblacional y la progresiva desestabilización del modelo público, tal y como lo conocemos ahora, vayan a faltar clientes.
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i
La OMS define el sistema sanitario como el conjunto de todas las actividades relacionadas
con la prestación de servicios de salud a una población determinada.
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medido como la razón entre el BAI agregado y los activos agregados del sector
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medida como el cociente entre el resultado agregado del ejercicio y los fondos propios
agregados del sector
xv
Oriol Amat. Predicción del éxito o fracaso de una empresa en base a variables cualitativas y
cuantitativas. Universidad Autónoma de Barcelona. 1990.
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xx
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