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VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO... 2014 RevistaEnfermeríaCyL ISSN 1989-3884 VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO DE LOS ENFERMOS ONCOLÓGICOS CON DOLOR CRÓNICO Javier San Bartolomé Gutiérrez. Grado de Enfermería. Máster Tratamiento de Soporte y Cuidados Paliativos en el Enfermo Oncológico - Universidad de Salamanca. Complejo Hospitalario de Ávila. RESUMEN El dolor en los pacientes oncológicos es un serio problema de salud mundial. Es una de las consecuencias más temidas por estos pacientes y un problema que involucra al paciente y su familia, médicos, enfermeros, autoridades sanitarias y autoridades de la enseñanza médica, dado que en alguna medida todos lo sufren si no es tratado correctamente. El dolor no tratado es un determinante clave del deterioro de la calidad de vida ya que disminuye la actividad del enfermo, interfiere en el apetito, el sueño, el estado del ánimo y conlleva a la pérdida del autocontrol. Las estrategias de afrontamiento ante el dolor crónico se han clasificado de diversas formas, que han dado lugar a un conjunto de problemas asociados con las definiciones empleadas. Con el Objetivo de evaluar la intensidad del dolor crónico en los enfermos oncológicos, y valorar las estrategias de afrontamiento que utilizan los pacientes oncológicos con dolor, se realiza un estudio observacional descriptivo, longitudinal, prospectivo. Los resultados obtenidos en pacientes que no presentan dolor pero que sí en alguna etapa de su enfermedad han presentado dolor crónico en comparación con pacientes con dolor moderado, pueden ser una aportación interesante. Ambos subgrupos no representan diferenciación significativa en las estrategias de afrontamiento, pero sí en la estrategia distracción “Cuando tengo dolor pienso en otra cosa”. El uso de otras estrategias de afrontamiento como el rezo vinculado a mitigar el dolor, el apoyo emocional en otras personas y el ser fuerte en no expresar su dolor a los demás, resultan ser una herramienta efectiva en el control del dolor moderado. PALABRAS CLAVE Dolor, dolor oncológico, evaluación, afrontamiento. ABSTRACT The pain in cancer patients is a serious global health problem. It is one of the most feared consequences for these patients and a problem involving the patient and family, doctors, nurses, health authorities and authorities of medical education, because to some extent we all suffer if not properly treated. Treated pain is not a key determinant of impaired quality of life and decreases the activity of the patient, interferes in appetite, sleep, mood and leads to loss of self-control. Strategies for coping with chronic pain have been classified in various ways, which have led to a set of problems associated with the definitions used. With the objective of evaluating the intensity of chronic pain in cancer patients, and evaluate the coping strategies used by cancer patients with pain, an observational, descriptive, longitudinal, prospective study was performed. The results obtained in patients without pain but yes at some stage of their disease presented chronic pain compared to patients with moderate pain may be an interesting contribution. Both subgroups represent no significant difference in coping strategies, but in the distraction strategy “I have pain when I think of something else.” The use of other coping strategies such as relieve pain associated with prayer, emotional support from others and not strongly express their pain to others being found to be an effective tool in the control of moderate pain. KEYWORDS Pain, cancer pain, evaluation, coping. - Página 74 - Rev. enferm. CyL Vol 6 - Nº 2 (2014) 2014 RevistaEnfermeríaCyL VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO... INTRODUCCIÓN El dolor en los pacientes oncológicos es un serio problema de salud mundial. El informe del Nacional Institute Workshop on Cancer Pain del año 1990 indica que “el tratamiento inadecuado del dolor y de otros síntomas del cáncer es un problema de salud pública serio”.1 Es una de las consecuencias más temidas por estos pacientes y un problema que involucra a muchos protagonistas: el paciente y su familia, médicos, enfermeros, autoridades sanitarias y autoridades de la enseñanza médica, dado que en alguna medida todos lo sufren si no es tratado correctamente. El dolor no tratado es un determinante clave del deterioro de la calidad de vida ya que disminuye la actividad del enfermo, interfiere en el apetito, el sueño, el estado del ánimo y conlleva a la pérdida del autocontrol. Por esto toma fuerza la idea de tener en cuenta la percepción del paciente y sus deseos y motivaciones en el proceso de toma de decisiones de salud, así como la evaluación de la calidad de la asistencia en salud.2 La importante relevancia que proporcionó la teoría de Melzack y Wall a las variables psicológicas hizo evolucionar el modo de tratar al enfermo con dolor crónico. A partir de ese momento, se entendió de forma holística que la experiencia dolorosa personal del enfermo y su abordaje en el tratamiento perseguía una mejora en su salud física, psicológica y en su calidad de vida. Avanzando más allá del tratamiento farmacológico se necesita escuchar las vivencias existenciales del paciente y su forma de afrontar el dolor crónico. Teniendo en cuenta que muchas veces para afrontar el dolor crónico resulta insuficiente con el tratamiento analgésico, de ahí la relevancia de utilizar estrategias de afrontamiento y su necesidad de evaluarlas y mejorar la calidad de vida del paciente. 1. Definición del dolor. Definir el dolor a pesar de su vivencia universal resulta bastante difícil, ya que nos encontramos ante un proceso multidimensional, complejo y subjetivo. Hasta 1979 la comunidad científica, a través de la Asociación Internacional de Estudio del Dolor (IASP), no pudo emitir una definición unificada de dolor. Definiéndolo como “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión hística, presente o potencial, o descrita en términos de la misma…El dolor siempre es subjetivo”.3,4 2. Características del dolor oncológico. • Intensidad: referido a cuanto le duele al paciente. Es difícil de evaluar debido al carácter subjetivo de la persona que lo experimenta. Se diferencia entre dolor leve, moderado o intenso. Para medir la intensidad del dolor se utilizan instrumentos de medición como la escala visual analógica (EVA) que es una de las más utilizadas.5 • Cambios de intensidad: referido a como siente el paciente el dolor. Puede ser: Constante o tipo cólico. Puede ocurrir que sobre un dolor constante de intensidad leve o moderada aparezcan picos de dolor de mayor intensidad (esto sucede en pacientes que están tomando una medicación analgésica cuando la dosis o la frecuencia de la medicación es insuficiente). • Inicio: referido al momento en que empezó el dolor. Puede ser brusco o gradual. • Ritmo del dolor: referido al periodo de duración. Puede ser continuo o intermitente. • Localización: referido a la parte o partes del cuerpo donde le duele al paciente. Puede ser localizado, irradiado y referido. • Según sea único o múltiple: El dolor en la enfermedad oncológica puede ser único, aunque es relativamente frecuente que el paciente sienta más de un dolor (dolores simultáneos), y que cada uno tenga unas características diferentes (diferente intensidad, ritmo, horario de presentación, etc). 3. Prevalencia e incidencia del dolor. El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en pacientes oncológicos y constituye la consecuencia más temida de cáncer. Está presente en el 25% de los pacientes en el momento del diagnostico, que se incrementa a un 75-80% en la fase avanzada. La incidencia del dolor es también variable en relación con el tipo de tumor; el 85% de los tumores óseos primarios presentan dolor, el 52% en los de cáncer de mama y sólo un 5% de los pacientes con leucemia.6,7 El dolor tiene una alta prevalencia y un gran impacto individual, familiar, laboral, social y económico. Bonica8 refiere que varios autores mencionan una incidencia de 60-87% según la etapa de enfermedad, según el tipo tisular el dolor incide en 85% en tumores óseos y del cérvix, cabeza y cuello 80%, estómago 70 a 75%, pulmón 50 a 70%, genitales femeninos y páncreas 70%, genitales masculinos 60 a 75%, mama 55 a 68%, intestino 58%, riñón 55%, colon y recto 50 a 60%, linfoma 20% y leucemia 5%. 4. Fisiopatología del dolor. En función de los mecanismos fisiopatológicos que lo producen, se habla de dolor nociceptivo y dolor neuropático. Ambos representan los extremos del expectro continuo de tipos de dolor característico de las enfermedades oncológicas. El dolor nociceptivo es consecuencia de una lesión somática o visceral, y suele existir una proporcionalidad entre ambos (a mayor lesión, - Página 75 - Rev. enferm. CyL Vol 6 - Nº 2 (2014) 2014 RevistaEnfermeríaCyL VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO... más dolor). El dolor neuropático se debe a una lesión y/o alteración de la transmisión de la información nociceptiva a nivel del sistema nervioso central o periférico. La alodinia, aparición de dolor frente a estímulos que habitualmente no lo producen, es típica del dolor neuropático.9 a) El dolor nociceptivo se divide, de acuerdo con la localización de la lesión que lo produce, en: Somático y Visceral. b) El dolor neuropático se divide en periférico, si la lesión afecta los nervios periféricos, y central, cuando la lesión altera alguna estructura del neuroeje.10 5. Causas del dolor. Las causas11,12 del dolor oncológico son muy variadas, y habitualmente en el paciente con cáncer hay múltiples causas y localizaciones de dolor: Por efecto directo del tumor, asociado al tratamiento antineoplásico o sin relación con el tumor ni su tratamiento o indirectamente relacionados. 7. Evaluación del dolor oncológico. La complejidad de la experiencia dolorosa subjetiva exige a los profesionales sanitarios indagar sobre ese dolor y plantear un plan de tratamiento previamente con una evaluación sistemática y multidimensional del dolor. La mejor forma de valorar el dolor es mediante la información del propio paciente (autoinforme), si bien hay que contrastarla y apoyarse en los informes de los cuidadores (familiares, allegados...), lo que permite establecer sus características (tipo de dolor, localización, distribución, temporalidad…), intensidad, tipo y posible repercusión sobre la funcionalidad del sujeto, así como la identificación de otros factores concurrentes. La evaluación del dolor requiere utilizar parámetros que sirvan de ayuda y orientación clínica a los profesionales del hospital (tanto médicos como de enfermería). En términos generales, el interrogatorio sobre el dolor, aunque minucioso, puede reducirse a que el paciente responda cuatro preguntas: que le duele, donde le duele, como le duele y cuanto le duele.15 7.1. Instrumentos de medición. 6. Clasificación del dolor oncológico. Dolor Agudo Existen varias escalas o instrumentos de medición para valorar el dolor. Hay escalas de valoración de la intensidad y el alivio del dolor de un solo apartado, como la escala analógica visual (unidimensional) o la escala de valoración verbal y evaluaciones de varios apartados (multidimensionales) que no sólo miden la intensidad del dolor sino también otras dimensiones de la experiencia del dolor como aspectos emocionales, afectivos, cognitivos y sociales (cuestionarios de calidad de vida).16,17 Dolor Irruptivo 7.1.1. Escalas unidimensionales. Etiología La fiabilidad de las escalas unidimensionales (cuantitativas o de intensidad), que son fáciles de aplicar, es aceptable, aunque no contemplan la naturaleza multidisciplinaria del dolor, al informar sólo sobre su intensidad.18 Algunas de ellas se nombran a continuación: Se puede clasificar (Figura 1) el dolor oncológico según su cronología13 y según su fisiopatología.14 Cronología (Duración) Dolor Crónico Por efecto directo del tumor Asociado al tratamiento antineoplásico Sin relación con el tumor ni su tratamiento Patogenia Dolor nociceptivo somático Dolor nociceptivo visceral Dolor neuropático Dolor psicógeno/psicosocial a)Escala descriptiva simple o de valoración verbal (Verbal Rating Scale [VRS]) b) Escala numérica: Es una de las más comúnmente empleadas y fue desarrollada por Downie en 1978 c) Escala visual analógica (EVA) (Visual Analogue Scale [VAS]) La escala visual analógica (Figuara 2) fue ideada por Aitken en 1969. Fue inicialmente utilizada en la valoración del estado de ánimo en Psicología. Dada su teórica facilidad de cumplimentación y facilidad fue rápidamente adaptada para la medición de la intensidad del dolor. Figura 1. Clasificación del dolor oncológico - Página 76 - Rev. enferm. CyL Vol 6 - Nº 2 (2014) 2014 RevistaEnfermeríaCyL VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO... Por tanto, sirve para evaluar cómo evoluciona en una persona la intensidad del dolor a lo largo del tiempo, pero no sirve para comparar la intensidad del dolor entre distintas personas. Es muy utilizada en clínica, posee mayor sensibilidad de medición al no contener números ni palabras que puedan limitar o condicionar al paciente y es más fiable, pero de más difícil entendimiento que la escala numérica. Esta escala se denomina analógica solamente cuando se emplean palabras en sus 2 extremos, tales como “no dolor” y el “máximo dolor imaginable” o “no alivio” y “alivio completo”. Se denomina “gráfica” si se establecen niveles con las palabras de referencia. Al paciente no se le indica que describa su dolor con palabras específicas, sino que es libre de indicarnos, sobre una línea continua, la intensidad de su sensación dolorosa en relación con los extremos de ésta.16,19 7.1.3. Métodos de valoración psicológica del dolor. El paciente oncológico precisará en algunas ocasiones de una valoración psicológica más profunda a través del estudio no sólo de la dimensión física o biológica sino también de la emocional, de sus actitudes y de su respuesta cognitiva frente al dolor. El objetivo de la valoración psicológica sería determinar en qué medida los factores afectivos, cognitivos y conductuales contribuyen a la percepción y al registro del dolor. Existen varios inventarios estructurados como el Psychosocial Pain Inventory, el McGill Comprehensive Pain Questionnaire, el West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI) y el Pain Profile, un método computerizado. En la evaluación de los pacientes con dolor se utilizan diversas pruebas psicométricas como pueden ser el Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), el Symptom Checklist 90, el Millon Bahavioral Health Inventory o el Beck Depression Inventory.16 8. Abordaje terapéutico. Figura 2. Escala visual analógica (EVA) La EVA ha demostrado validez en asociación con estado general, diagnóstico de cáncer o no, pacientes ambulantes o ingresados, medidas de estrés psicológico, y medidas globales de calidad de vida.20 Se han ido introduciendo modificaciones con el fin de aumentar su sensibilidad, ya que alrededor de un 9% de los pacientes son incapaces de completarla. Entre ellas se encuentran: escala analógica graduada, luminosa (Nayman), de la expresión facial, de grises de Luesher y de Anderson. Una vez que se ha realizado la valoración del paciente con dolor oncológico nos debemos centrar en aportarle al paciente el mejor plan terapéutico a nuestro alcance, informando siempre de los posibles efectos adversos de los fármacos, principalmente al inicio del tratamiento. Se procurará: • Tratar la causa del dolor. • Instaurar el tratamiento lo antes posible para evitar sufrimiento. • Utilizar las diferentes posibilidades terapéuticas existentes para conseguir el control más adecuado del dolor.14 El tratamiento del dolor oncológico tiene más posibilidades de ser eficaz con una evaluación del mismo que nos permita conocer su causa, la intensidad y los factores asociados. 7.1.2. Escalas multidimensionales. 8.1. Escala analgésica de la OMS. Los métodos multidimensionales son escalas psicométricas desarrolladas para evaluar distintos componentes del dolor, que aportan más información que los unidimensionales, y son especialmente útiles en el ámbito clínico en situaciones de cronicidad, o cuando se pretende una evaluación precisa en el contexto de un estudio clínico. Entre ellas se encuentran: el Cuestionario de McGill-Melzack (MPQ, McGIll Pain Questionaire), el Test de Latineen 19,21 y el Wisconsin Brief Pain Questionnaire o Brief Pain Inventory [BPI] (Cuestionario breve del dolor).22 A lo largo de los años ha sufrido modificaciones considerándose hoy en día hasta 5 escalones que integran el uso de vías alternativas de administración de fármacos analgésicos y técnicas invasivas (analgesia espinal en el cuarto escalón y bloqueos nerviosos en el quinto escalón). Además se tienen en cuenta los fármacos coanalgésicos y adyuvantes así como medidas de intervención psicológica y de apoyo emocional.14 El inicio de un analgésico de uno u otro escalón se basa en la intensidad del dolor y nunca en la supervivencia prevista del paciente. - Página 77 - Rev. enferm. CyL Vol 6 - Nº 2 (2014) 2014 RevistaEnfermeríaCyL VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO... Cuando se combina con las debidas recomendaciones posológicas, esta estrategia es capaz de lograr un alivio suficiente en el 70 - 90 % de los pacientes. entenderse como una experiencia estresante de tal forma que atenta directamente contra la calidad de vida de quienes lo padecen.32 • Primer escalón: Analgésicos no opioides: Paracetamol, metamizol y AINES.23 • Segundo escalón: Analgésicos opioides débiles: Tramadol y Codeína.24 • Tercer escalón: Analgésicos opioides potentes: Morfina, fentanilo (FNTL), oxicodona y metadona.25 A partir de dicho modelo el proceso de afrontamiento queda definido como los esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo.31 La forma en la que un individuo valora o afronta una situación tiene una serie de efectos a corto y largo plazo, por tanto entra en funcionamiento el último ámbito del modelo. 9. Afrontamiento del dolor crónico. A partir de la definición de la International Association for Study of Pain (IASP), se amplía la perspectiva sobre el tratamiento del paciente como un individuo global, resaltando la necesidad de abordar no solamente los factores físicos o biológicos sino también los factores psicológicos. Aunque son numerosas las investigaciones que han incluido los aspectos psicológicos y sociales en el estudio del dolor, será la teoría de la compuerta propuesta por Melzack y Wall (1965),26 el primer intento por desarrollar un modelo integrador, tanto en la evaluación como en el tratamiento del dolor.27 De manera que en la actualidad el dolor se considera desde un punto de vista multidimensional en donde se considera la experiencia de dolor como el resultado de las interacciones existentes entre la dimensión sensorial discriminativa, motivacionalafectiva y cognitivo-evaluativa,28 siendo en ésta última donde cobran especial relevancia variables psicológicas como pueden ser los rasgos de personalidad, las conductas de dolor, la valoración que el paciente hace de su dolor o las estrategias de afrontamiento, entre otras.27 Ello conlleva la sustitución de modelos unidimensionales por multidimensionales que abarcan tanto los aspectos fisiológicos como los psicológicos y sociales defendidos desde el modelo biopsicosocial de la enfermedad,29 dando esa necesidad importante de aquellas condiciones que mejoran la adaptación de los enfermos a sus recursos tanto personales como sociales.30 De esta forma en el ámbito del dolor crónico, el objetivo principal será que el paciente se sienta capaz de afrontar de forma efectiva su dolor, mejorando con ello directa e indirectamente su calidad de vida. 9.1.Definición de afrontamiento. Actualmente, el dolor crónico se entiende como una experiencia que coloca a las personas bajo estrés, en tanto que atenta directamente contra su bienestar. De este modo el modelo teórico que más se ha utilizado para establecer el funcionamiento del afrontamiento (coping) es el planteado por Lazarus y Folkman (1984).31 Este modelo que conceptualiza dicho estrés como una relación particular entre un individuo y un entorno que es concebido como amenazante, el dolor crónico puede Según los autores Soriano y Monsalve, la definición propuesta por Lazarus y Folkman, detalla que todo aquello que va a utilizar el individuo para solucionar el problema estresante no está incluido en el concepto de afrontamiento, es decir, en la definición la palabra “esfuerzo” indica que todo lo que se emplea para resolver un problema no constituye el afrontamiento. El afrontamiento se considera que posee dos funciones: •La referida al problema, tratando de cambiar el progreso de la situación. •La referida a la emoción, tratando de alterar la repercusión emocional que la situación tiene en el individuo. 9.2.Estrategias de afrontamiento del dolor crónico. Son escasos trabajos referidos a estrategias de afrontamiento al dolor en pacientes oncológicos. Partiendo en esta línea, los resultados obtenidos hasta este momento mostraron que la utilización de determinadas estrategias de afrontamiento incidía sobre los niveles de dolor que experimentaba el enfermo así como el estado de ánimo del paciente y las limitaciones funcionales de quienes pudieran padecer. Algunos de los instrumentos de medida más utilizados para evaluar el afrontamiento en el paciente oncológico con dolor crónico son: Ways of Coping Checklist (WCC),33 Vanderbilt Pain Management Inventory (VPMI), Coping Strategies Questionnaire (CSQ)28 y Cuestionario de Afrontamiento al Dolor (CAD). 9.2.1.Cuestionario de Afrontamiento al Dolor (CAD). Es un instrumento de medida de estrategias de afrontamiento para pacientes con dolor crónico. Fue desarrollado por Soriano y Monsalve34 a partir de varias fuentes (otros cuestionarios, verbalizaciones de los propios pacientes, experiencias clínicas y planteamientos teóricos), en el que se utilizó para su construcción una - Página 78 - Rev. enferm. CyL Vol 6 - Nº 2 (2014) 2014 RevistaEnfermeríaCyL VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO... muestra española de pacientes con dolor crónico. El CAD consta de 31 ítems o frases relacionadas con lo que el paciente hace cuando tiene dolor, oscilando los índices de consistencia interna entre las diferentes escalas entre 0,78 y 0,94. Al individuo se le pide que marque la casilla que refleje su forma de actuar a partir de una escala de cinco puntos («nunca», «pocas veces», «ni muchas ni pocas», «muchas veces», «siempre») en función del grado o frecuencia de utilización de la estrategia en cuestión. En el CAD podemos distinguir seis subescalas: • Religión. Hace referencia a la necesidad del uso de la religión o espiritualidad, así como al apoyo en la fe para hacer frente a la enfermedad para conseguir estabilidad y consuelo; por ejemplo, «Rezo para que mis dolores desaparezcan» o «Utilizo la fe para que me alivie de mis dolores». • Catarsis (búsqueda de apoyo social emocional). Se trata de las verbalizaciones que el paciente realiza sobre su dolor por el alivio que produce el hecho de comentar con otros el problema y buscar comprensión pero no tanto para buscar soluciones; por ejemplo, «Hablo con la gente de mi dolor, porque el hablar me ayuda a sentirme mejor» o «Busco a algún amigo o allegado que me comprenda y me ayude a sentirme mejor con el dolor». • Distracción. Describe el conjunto de acciones que el paciente lleva a cabo para desviar su atención sobre el dolor; por ejemplo, «Busco algo en qué pensar para distraerme» o «Cuando tengo dolor me esfuerzo en distraerme con algún pasatiempo». • Autocontrol mental. Se refiere a los esfuerzos cognitivos para intentar disminuir o controlar el dolor; por ejemplo, «Me olvido de todo y me concentro en mi dolor intentando que desaparezca» o «Cuando tengo dolor me concentro en él e intento disminuirlo mentalmente». • Autoafirmación. Hace referencia a los ánimos que el paciente se da a sí mismo con el fin de no desfallecer; por ejemplo, «Pienso que he de tener fuerzas y no desfallecer» o «Me digo a mí mismo que tengo que ser fuerte». • Búsqueda de información (búsqueda de apoyo social instrumental). Alude a las consultas que realiza el individuo para saber más sobre su problema con el fin de poder controlar o solucionar su dolor; por ejemplo, «Intento saber más sobre mi dolor para así poder hacerle frente» o «Intento que me expliquen qué puedo hacer para disminuir el dolor».35 Posteriormente los autores Soriano y Monsalve redujeron el cuestionario (CAD-R) a 24 ítems.35 Dicha escala mantiene los seis factores originales pero reduce los 31 ítems originales a 24 (cuatro ítems por cada una de las seis escalas). En este nuevo estudio ya reducido se analiza reiteradamente su estructura factorial, consistencia interna y estabilidad temporal, y se estudian las relaciones entre afrontamiento y afectividad, intentando delimitar qué combinación de las estrategias de afrontamiento puede considerarse la más adaptativa para el paciente con dolor crónico. También recoge el afrontamiento activo (combinación de las estrategias de autoafirmación, búsqueda de información, distracción y autocontrol) y afrontamiento pasivo (combinación de estrategias de religión y catarsis). El CAD es un instrumento de medida de fácil aplicación, con una estructura estable y altos índices de consistencia interna, que dado que para su creación ha sido utilizada una muestra de pacientes con dolor crónico española e intentando corregir las deficiencias de otros instrumentos de medida utilizados hasta ahora, puede ser válido para la evaluación de una dimensión, la forma de afrontar el dolor, sin duda relevante para el control y manejo de la percepción álgica. 9.2.1.1. Estrategias de afrontamiento del dolor crónico adaptativas o no adaptativas. Las estrategias de afrontamiento ante el dolor crónico se han clasificado de diversas formas, que han dado lugar a un conjunto de problemas asociados con las definiciones empleadas. Fueron Brown y Nicasio quienes consideraron que las estrategias pueden dividirse en adaptativas o activas y en no adaptativas o pasivas. Mientras que el afrontamiento activo (el sujeto intenta controlar el dolor mediante la realización de actividades como la relajación o el uso de cogniciones; Ejemplo: distracción de la atención de su sensación dolorosa) se asoció con informes de menos dolor, menos depresión, menos deterioro funcional, y en general mayor autoeficacia, el afrontamiento pasivo (el sujeto cede la responsabilidad a medios externos como el médico o la medicación) se relacionó con los informes de depresión mayor, mayor dolor y la actividad de brote, mayor deterioro funcional, y en general más bajos de autoeficacia. Además, estudios longitudinales han mostrado que las estrategias activas poseen capacidad para predecir una adaptación positiva al dolor a largo plazo (6 meses), junto con una disminución del dolor, mientras que las estrategias pasivas estaban asociadas a una sintomatología depresiva más grave así como a una adaptación negativa al dolor en dicho período de tiempo.36 Con muestras españolas Soriano y Monsalve, empleando el CAD-R, mostraron que las estrategias más adaptativas resultan ser distracción, autoafirmación y búsqueda de información. 4 Si embargo en sus estudios37 percibieron que el dolor del paciente era más como una amenaza que como un desafío mostrando además una baja autoeficacia y control sobre su dolor, siendo las tres estrategias de afrontamiento más utilizadas para hacer frente al dolor la autoafirmación, la búsqueda de información y la religión, coincidiendo estos resultados con los obtenidos en trabajos anteriores suyos. - Página 79 - Rev. enferm. CyL Vol 6 - Nº 2 (2014) 2014 RevistaEnfermeríaCyL VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO... En cuanto las estrategias distracción, autocontrol mental y autoafirmación, en algunos estudios37 se relacionan con una puntuación menor en la intensidad del dolor sin embargo en otros estudios 38 no la relacionan. En cuanto Soriano y Monsalve 34 no obtuvieron relaciones significativas entre el uso de estas estrategias y la intensidad de dolor inicial, sin embargo, sí que son estrategias que pueden considerarse como adaptativas en función de las relaciones obtenidas a nivel emocional, encontrándose relacionadas positivamente con emociones positivas, tales como alegre, sociable, optimista o contento, mientras que aparecen relaciones negativas con emociones tales como furioso e impaciente, aunque de manera desigual entre todas las estrategias de afrontamiento. La utilización de la religión 39 como estrategia de afrontamiento se asocia con un mayor grado de desadaptación que coinciden entre diferentes autores40 o con estudios que muestran cómo el uso de estrategias de afrontamiento pasivas se asocia con una sintomatología depresiva más grave, así como con una adaptación negativa al dolor. 10.Capacidad Funcional: Performance Status (Functional Status). 10.1. Escala functional ECOG. Fue desarrollada por el Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) como instrumento sencillo para facilitar a los oncólogos la determinación de qué pacientes son susceptibles o no de recibir quimioterapia. En 1960 se publicó el primer trabajo41 de su utilización en la decisión de la administración de quimioterapia en pacientes oncológicos. También recibió el nombre de “Performance Zubrod”. La escala está constituida por 5 categorías que van desde cero, actividad normal sin limitaciones, hasta 5, éxitus. La categorización de los pacientes se realiza en función de la limitación de la movilidad y actividad del paciente así como de la sintomatología del paciente. El punto de corte establecido entre el 2 y el 3, se realiza en función del tiempo de permanencia del paciente en cama durante el día, la realización o no de actividades de autocuidado y la presencia de síntomas de enfermedad. Por tanto la escala quedaría que la puntuación 2 indicaría que el paciente estaría menos del 5% en cama, con posibilidad de realizar todas las actividades de autocuidado y con escasa sintomatología. En cambio el número 3 implicaría más del 50% del tiempo en cama, con necesidad de ayuda en las actividades de autocuidado y con gran carga sintomatológica de la enfermedad. El Estado de Rendimiento (PS) es una de las dimensiones de la calidad de vida que profesionales de la salud y los pacientes a reconocer como algo que es importante tratar de mantener o mejorar. Es un intento de medir el estado funcional del paciente en un momento dado, es decir, hace referencia al estado de salud general y las actividades diarias que un paciente puede llevar a cabo. Fue validado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y cuya validez y fiabilidad fue estudiada por varios estudios42 obteniéndose buenos resultados. Se ha demostrado la alta correlación entre la escala ECOG y el índice de Karnofsky. El estado funcional del paciente proporciona información sobre el pronóstico del paciente y su capacidad para tolerar el tratamiento antineoplásico. Por todas estas consideraciones se decide realizar un estudio prospectivo con pacientes oncológicos que presenten dolor crónico para analizar las estrategias de afrontamiento que emplean, su influencia en su percepción dolorosa y su capacidad funcional. Dicha escala es la mejor estudiada para medir la capacidad funcional de los pacientes oncológicos. No obstante existen otras escalas con el mismo fin que han tenido gran significación. Las escalas que se enumeran a continuación son ampliamente utilizadas: • Escala de la Organización Mundial de la Salud (OMS). • Escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). • Escala de Karnofsky. OBJETIVOS 1.Evaluar la intensidad del dolor crónico en los enfermos oncológicos. 2.Valorar las estrategias de afrontamiento que utilizan los pacientes oncológicos con dolor. 3.Analizar la influencia de las estrategias de afrontamiento sobre el dolor crónico en el enfermo con cáncer. 4.Comprobar la influencia del dolor crónico sobre la capacidad funcional del paciente oncológico. - Página 80 - Rev. enferm. CyL Vol 6 - Nº 2 (2014) 2014 RevistaEnfermeríaCyL VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO... MATERIAL Y MÉTODOS toman las variables del estudio (datos), se procede al análisis descriptivo de los mismos. 1. Diseño del estudio. Se realizará un estudio observacional descriptivo, longitudinal, prospectivo. En la selección de la muestra se utilizará un muestreo no probabilístico accidental consecutivo. 1.1. Selección de la muestra. Los sujetos serán seleccionados de forma prospectiva al estudio de manera accidental consecutiva. Para identificar la población objeto del estudio se emplearán los siguientes criterios de inclusión y exclusión: El estudio de investigación se realizará durante los meses de Noviembre, Diciembre del año 2011 y Enero del 2012. 1.4. Descripción de las variables. Las variables consideradas serán edad, sexo, diagnostico, tipología de metástasis, capacidad funcional, estrategias de afrontamiento, intensidad del dolor, tratamiento analgésico y medicamentos coadyuvantes. 1.1.1. Criterios de Inclusión: cumpliéndose todos los criterios. • Pacientes ingresados en el Servicio de Oncología del Hospital Universitario de Salamanca. • Pacientes oncológicos que presenten o hayan presentado dolor a lo largo del proceso. • Pacientes mayores de 18 años. • Pacientes sin deterioro cognitivo. • Firmar la autorización para su participación voluntaria en el estudio. 1.4.1. Instrumentos de evaluación y recogida de datos. Las variables sociodemográficas (edad y sexo) de los pacientes se recogerán mediante la entrevista con los mismos y para las variables referentes a la enfermedad y tratamiento (diagnóstico, estadio, tratamiento analgésico y medicamentos coadyuvantes) se recurrirá a la historia clínica del paciente ingresado. Se utilizarán instrumentos de medida cuya validez y fiabilidad se ha recogido en varios estudios obteniéndose buenos resultados. Para recolectar, organizar y exportar bibliografía, se utilizará el gestor bibliográfico Zotero. 1.1.2. Criterios de Exclusión: • Pacientes oncológicos que no estén ingresados en el Servicio de Oncología del Hospital Universitario de Salamanca. • Pacientes no oncológicos. • Pacientes oncológicos que refieran no haber presentado dolor a lo largo del proceso. • Pacientes menores de 18 años. • No autorización en su participación voluntaria en el estudio. 1.2. Tamaño muestral. Para determinar el tamaño muestral se considerará otros estudios con una muestra amplia; 39 Se ha utilizado un tamaño muestral de 103 pacientes oncológicos que han padecido o padecen dolor crónico durante su ingreso en la unidad de Oncología del Hospital Clínico Universitario de Salamanca. Del total de la muestra, 53 son varones (27,27 %) y 50 son mujeres (24,27%). 1.3. Fuentes y recogida de datos. La muestra de pacientes procederá del Servicio de Oncología del Hospital Universitario de Salamanca. El ámbito del estudio será la Unidad de Hospitalización de Oncología. Se utilizará una base de datos para la recogida y almacenamiento de datos en Microsoft Office Excel. Una vez que se han recogido los valores que - Página 81 - 1.4.1.1. Escala visual analógica. Para valorar la variable intensidad de dolor se utilizará la escala visual analógica (EVA). En dicha escala el paciente debe señalar en una línea no numérica el nivel de intensidad de dolor que tiene en ese momento; la medición de la intensidad del dolor crónico se realizará los lunes, miércoles y viernes. 1.4.1.2. Cuestionario de las estrategias de afrontamiento del dolor crónico. Para valorar la variable estrategias de afrontamiento se utilizará el cuestionario de afrontamiento del dolor crónico (CAD). El CAD, aunque es un cuestionario que puede ser autoadministrado, ante la posible dificultad de los pacientes para poder completarlo puede ser heteroadministrado. Al paciente se le indica que marque la casilla que refleje su forma de actuar a partir de una escala tipo Likert de cinco puntos (“Totalmente en desacuerdo”, “Mas en desacuerdo que en acuerdo”, “Ni en acuerdo ni en desacuerdo”, “Más en acuerdo que en desacuerdo”, “Totalmente en acuerdo”) en función del grado o frecuencia de utilización de la estrategia en cuestión. Dicho cuestionario se recogerá una sola vez al principio del ingreso. Rev. enferm. CyL Vol 6 - Nº 2 (2014) 2014 RevistaEnfermeríaCyL VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO... 1.4.1.3. Capacidad funcional. 2.2. Estadística analítica. Para valorar la variable capacidad funcional se utilizará la escala de ECOG. A través de dicha escala se valorará el estado de salud funcional del paciente “in situ”, por lo tanto se registrará según movilidad y actividad del paciente y la sintomatología del cáncer. Como han demostrado diversos autores97 la correlación que existe entre la ECOG y el índice de Karnofsky pudo obtenerse una tabla de conversión en tres grados entre las dos escalas; por lo tanto se puede dar una puntuación de la escala funcional de Karnofsky a partir de la escala funcional ECOG. La escala ECOG ha tenido tradicionalmente una gran difusión en oncología en relación sobre todo con las decisiones de tratamiento, por eso numerosos trabajos han mostrado su buena correlación con la supervivencia.43 La comparación de variables cuantitativas con cualitativas se realizó mediante el test de Mann-Whitney para contrastar estadísticamente la presencia de diferencias entre medias ya que las variables cuantitativas no seguían una distribución gaussiana o normal. 1.5.Descripción del procedimiento. En cuanto al análisis de dos variables cualitativas (Intensidad de dolor y ECOG), se utilizó el test de Spearman para determinar si existe asociación o no entre dichas variables. Durante el análisis estadístico se consideraron como valores significativos de p<0,05, establecido al principio del estudio. 2.3. Procesado de datos. El proceso de análisis de datos se realizó con el paquete estadístico SPSS 20. Considerando cada uno de los criterios de inclusión y cumpliéndose todos, se facilitará al paciente información acerca de las características del estudio. Los pacientes que quieran participar firmarán de forma voluntaria un documento de autorización y se les entregará un cuestionario de afrontamiento del dolor crónico (CAD) para rellenarlo. Previamente se descartarán los pacientes no oncológicos ingresados. 1.6.Limitaciones del estudio. • Respuesta subjetiva del paciente. • Limitaciones físicas (insomnio, cansancio y dolor) y psicológicas del paciente (estado anímico). • Influencia del tratamiento opiáceo o no opiáceo. • Dificultades de comprensión. RESULTADOS 1. Características muestra. sociodemográficas de la En el análisis estadístico realizado, se consideraron no solamente las variables sociodemográficas de edad y sexo, sino también las variables: la patología, el tipo de metástasis, la analgesia empleada, la intensidad de dolor y las estrategias de afrontamiento del dolor crónico oncológico. De la muestra recogida de 103 pacientes, 53 son hombres (51,46%) y 50 son mujeres (48,54 %) (Gráfica 1). 2. Metodología estadística. 2.1. Estadística descriptiva. Las variables cuantitativas que seguían una distribución normal fueron definidas por media, desviación típica e intervalo de valores. En cambio, las variables discretas fueron definidas por el número de casos y el porcentaje. Para evaluar si una variable seguía una distribución normal, se comprobó que presentaba una curva equivalente a la campana de Gauss y se comprobó mediante el test de Kolmogorov-Smirnoff (p<0,05), una condición indispensable para la distribución de normalidad de las poblaciones a comparar. Gráfica 1. Porcentaje de varones y mujeres de la muestra recogida Partiendo de la muestra total (n=103), los rangos por edades están divididos en los siguientes grupos: se observan 4 pacientes (3,9 %) entre 18 y 38 años, 29 pacientes (28,2%) que se encuentran entre los 39-58 años, 59 pacientes (57,3 %) entre los 59-78 años y 11 pacientes (10,7 %) entre los 79-98 años (Gráfica 2). - Página 82 - Rev. enferm. CyL Vol 6 - Nº 2 (2014) 2014 RevistaEnfermeríaCyL VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO... Al comparar la media por rangos de edad, los rangos de edad 18-38 y 39-58 años refieren tener una media de intensidad de dolor crónico de 1 frente a grupos más adultos (Rango 79-98 años) de una media de 0,64. En lo referente a la variable sexo, la media de intensidad de dolor es mayor en mujeres (M: 0,98; SD: 0,714) que en hombres (M: 0,85; SD: 0,690). Gráfica 2. Distribución de porcentajes según rango por edades Siguiendo los criterios de exclusión, se elaboró una tabla con aquellos pacientes no incluidos en la muestra de estudio (Tabla I). MOTIVO DE EXCLUSIÓN RECUENTO DE PACIENTES Negativa de hacer el cuestionario 25 No oncológicos 40 Con deterioro cognitivo 11 Menores de 18 años 1 Sin analgesia y sin dolor en todo el proceso de enfermedad 7 En cuanto al tipo de metástasis, pacientes con metástasis no ósea supera con una media de intensidad de dolor de 0,98 frente a la media de 0,75 con metástasis óseas. Aquellos pacientes sin metástasis refieren una media de intensidad de dolor de 0,88 frente a los que presentan metástasis no ósea y ósea con una media de 0,94. Cuando analizamos el tipo de analgesia que emplean los pacientes oncológicos, el 48,5% (n=50) utilizan analgesia del primer escalón de la escala de la OMS, seguido por el 26,2% (n=27) que utilizan el primer y tercer escalón de analgesia. El 10,7% (n=11) y 9,7% (n=10) corresponden a pacientes oncológicos que emplean el tercer escalón y que no tienen analgesia, respectivamente. Unos porcentajes mínimos corresponden al 3,9% (n=4) y al 1% (n=1) de pacientes que tienen analgesia del primer y segundo escalón y aquellos solamente segundo escalón, respectivamente (Gráfica 4). Tabla I. Excluidos en la recogida de datos 2. Evaluación de la intensidad del dolor crónico en el paciente oncológico. En primer lugar encontramos que más de la mitad de los pacientes estudiados padecieron un dolor leve (59,2 %), seguido de pacientes sin dolor (26,2 %) y dolor moderado (11,7 %) frente a un dolor severo en un menor porcentaje (2,9 %). Lo que quiere decir que la gran mayoría con un porcentaje alto refiere poco dolor o sin dolor (Gráfica 3). Gráfica 4. Distribución de porcentajes de analgesia empleada Gráfica 3. Distribución de porcentajes del nivel de intensidad de dolor crónico En el registro y análisis entre las variables analgesia e intensidad de dolor oncológico (EVA Media Total), se obtuvieron los siguientes resultados: Los pacientes sin dolor utilizaban analgesia del primer escalón de la OMS en un 55,6 %, seguido de un 14,8 % que emplea analgesia de primer y tercer escalón conjuntamente. Aquellos con dolor leve utilizaron en su mayoría analgesia de primer escalón en un 52,5%, seguido de los que emplean analgesia en conjunta de primer y tercer escalón en un 23,0%. Los pacientes que refieren dolor moderado utilizan en su mayoría el primer y tercer escalón en conjunto en un 58,3%, seguido de los que emplean el primer escalón en - Página 83 - Rev. enferm. CyL Vol 6 - Nº 2 (2014) 2014 RevistaEnfermeríaCyL VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO... un 25,0%. Los pacientes que refieren dolor severo utilizan en su mayoría la analgesia de primer y tercer escalón en conjunto en un 66,7%, seguido del 33,3% utilizando analgesia de tercer escalón (Gráfica 5). 3. Valoración de las estrategias de afrontamiento que utilizan los pacientes oncológicos con dolor. Para realizar la valoración de las estrategias de afrontamiento que utilizan los pacientes oncológicos con dolor parece útil valorar cada uno de los ítems de cada estrategia que utilizan. Se analizaron las medias de cada ítem. Gráfica 5. Analgesia empleada según Intensidad de Dolor Oncológico Para el análisis del tipo de analgesia empleada y el tipo de metástasis del paciente se elaboró mediante el programa SPSS 20 una tabla de contingencia obteniendo los siguientes resultados: Los pacientes con metástasis no ósea (N Total=41) y primer escalón de analgesia representan un 51,2% (n=21) frente al 26,8% (n=11) que emplean primer y tercer escalón en conjunto. El 9,8% (n=4) de pacientes con metástasis no ósea utilizaba analgesia de tercer escalón, el 7,3% (n=3) no precisaron analgesia y el 4,9% (n=2) utilizaban analgésicos de primer y segundo escalón. No había ningún paciente con metástasis no ósea con analgesia de segundo escalón. Por otro lado aquellos pacientes con metástasis ósea (N Total=12) y sin analgesia representan un 25% (n=3) al igual que aquellos que están sólo con analgésicos de primer escalón y analgésicos de primer y tercer escalón en conjunto. El 16,7% (n=2) de los pacientes con metástasis ósea utilizaban analgésicos de tercer escalón. Finalmente el 8,3% (n=1) utilizaron analgésicos de primer y segundo escalón en conjunto. No hay ningún paciente con metástasis ósea que tenga analgesia de segundo escalón. La combinación de metástasis ósea con no ósea (N Total=16) en aquellos pacientes con analgesia del primer escalón representa un 56,2% (n=9) frente al 31,2% (n=5) que emplean analgesia de primer y tercer escalón en conjunto. Le sigue un 12,5% (n=2) que emplean el tercer escalón. Por último aquellos pacientes que no refieren extensión metastásica (N Total=34) y con analgesia de primer escalón representan el 50% (n=17) frente al 23,5% (n=8) que emplean primer y tercer escalón conjuntamente. Pacientes sin analgesia y sin extensión representan un 11,8% (n=4), seguido de cerca el 8,8% (n=3) aquellos que utilizan analgesia del tercer escalón. El 2,9% (n=1) de estos pacientes sin extensión utilizan segundo escalón sólo y primer y segundo escalón conjuntamente. Por tanto podemos afirmar que la autoafirmación y la religión son las estrategias que más utilizan los pacientes oncológicos con dolor crónico (de orden decreciente). La distracción constituye la estrategia de afrontamiento que menos utilizan, a excepción del ítem “Busco algo en qué pensar para distraerme” que supera la media. Las 6 estrategias de afrontamiento según orden de utilización decreciente quedarían de forma global de la manera siguiente: autoafirmación, religión, búsqueda de información, catarsis, autocontrol mental y distracción. Por lo que respecta a las estrategias que utilizan los pacientes por edades, si analizamos las medias, el grupo de edad de 18 a 38 años utiliza más las estrategias de búsqueda de información y autoafirmación (orden decreciente) siendo el autocontrol mental la estrategia que menos utiliza este grupo de edad. En el grupo de 39 a 58 años, las estrategias más utilizadas son la autoafirmación y la búsqueda de información (orden decreciente) siendo la distracción y el autocontrol mental (orden decreciente) las estrategias menos utilizadas. En cuanto al grupo de edad de 59 a 78 años, las estrategias más empleadas son la autoafirmación y la religión (orden decreciente) frente a la estrategia menos empleada que es la distracción. Por último el grupo de edad de 79 a 98 años las estrategias más empleadas son la religión y la autoafirmación (orden decreciente) siendo la distracción la menos empleada. El análisis descriptivo de las medias de las estrategias de afrontamiento en el sexo masculino y femenino se observa que la media es superior en todas las estrategias de afrontamiento en el sexo femenino que en el masculino. 4. Análisis de la influencia de las estrategias de afrontamiento sobre el dolor crónico en el enfermo con cáncer. Para verificar el ajuste de la variable intensidad de dolor (EVA) a una distribución de probabilidad se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. El valor de significancia asintótica bilateral (p=0,000) se encontraba por debajo de 0,05, por tanto, se consideró que no seguía una distribución normal y no se pudieron utilizar las pruebas de T de Student y el ANOVA. Por esta razón se empleó la prueba de Mann-Whitney para el tercer objetivo. Esta prueba es el equivalente no paramétrico de la prueba T de Student para la diferencia de dos medias cuando las muestras son - Página 84 - Rev. enferm. CyL Vol 6 - Nº 2 (2014) 2014 RevistaEnfermeríaCyL VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO... independientes pero no puede suponerse la normalidad de las poblaciones de origen. Al analizar la influencia de las estrategias de afrontamiento sobre el dolor crónico en el enfermo con cáncer, se interpretó la hipótesis nula y se rechazó la hipótesis alterna, dado que el valor de “p” superaba al nivel de significancia (p=0,05), todos los ítems del CAD (excepto distracción 16 y autoafirmación 26) no son distintos en los diferentes grados de intensidad de dolor crónico (sin dolor y dolor leve) en el paciente con cáncer. Para valores descriptivos de las estrategias de distracción 16 y autoafirmación 26, se observa los siguientes datos: Distracción 16 para sin dolor (M: 2,33; SD: 1,414) y para dolor leve (M: 1,62, SD: 1,507). Autoafirmación 26 para sin dolor (M: 2,37; SD: 1,305) y para dolor leve (M: 2,89; SD: 1,292). Con estos datos se evidencian que la estrategia de afrontamiento distracción 16 se utiliza más en pacientes sin dolor que con dolor leve y que la estrategia autoafirmación 26 se utiliza más en pacientes con dolor leve que sin dolor. En el cálculo de la prueba de Mann Whitney, los diferentes ítems del CAD (excepto Autocontrol Mental 17, 18, 19 y 21) no son distintos en los niveles de dolor moderado y severo en el paciente oncológico. Al calcular los valores descriptivos para las estrategias de afrontamiento autocontrol mental 18, 19 y 21, se obtuvieron los siguientes resultados: Autocontrol Mental 18 para dolor moderado (M: 2,5; SD: 1,168) y para dolor severo (M: 3,67; SD: 0,57). Autocontrol Mental 19 para dolor moderado (M: 2,25; 1,215) y para dolor severo (M: 3,67; SD: 0,57). Autocontrol Mental 21 para dolor moderado (M: 2,5; SD: 1,087) y para dolor severo (M: 2,67; SD: 0,57). Por tanto, las estrategias de afrontamiento autocontrol mental 18,19 y 21 se emplean más en dolor severo que en dolor moderado. En la prueba de Mann Whitney para la estrategia religión, catarsis, distracción y autoafirmación, los diferentes ítems del CAD (excepto distracción 15) no son diferentes en los grados de intensidad de dolor moderado y sin dolor del paciente oncológico. Se puede considerar que los valores de p de las estrategias de afrontamiento religión 1, catarsis 8 y autoafirmación 26 se acercan a valores significativos. Al analizar los valores descriptivos de la estrategia de afrontamiento distracción 15 se observaron los siguientes datos: Distracción 15 para sin dolor (M: 2,04; SD: 1,372) y para dolor moderado (M: 3; SD: 0,85). Por tanto, la estrategia de afrontamiento distracción 15 se utiliza más en dolor moderado que en sin dolor. En la prueba de Mann Whitney para la estrategia distracción y autocontrol Mental, los diferentes ítems del CAD (excepto distracción 11) no son diferentes en los grados de dolor severo y sin dolor del paciente oncológico. Se puede considerar que los valores de “p” de las estrategias de afrontamiento autocontrol mental 19 y 20 se acercan a valores significativos. Por tanto, la estrategia de afrontamiento distracción 11 es distinto en los diferentes grados de dolor crónico (Sin dolor y Dolor Severo) del paciente con cáncer. Cuando se calculan los valores descriptivos de la estrategia de afrontamiento distracción 11, se observan los siguientes resultados: Distracción 11 para sin dolor (M: 1,81; SD: 1,388) y para dolor severo (M: 0; SD: 0,000). Se evidencia que la estrategia de afrontamiento distracción 11 se emplea más en pacientes que no presentan dolor en ese momento frente aquellos que presentan dolor severo. En la prueba de Mann Whitney para la estrategia religión y catarsis, los diferentes ítems del CAD (excepto religión 1) no son distintos en los grados de intensidad de dolor leve y moderado del paciente oncológico. En este sentido la estrategia de afrontamiento “Rezo para que mis dolores desaparezcan” es diferente en los niveles de intensidad de dolor oncológico leve y moderado. Se pueden considerar que los valores de “p” para las estrategias de afrontamiento religión y catarsis 6, se acercan estadísticamente a valores significativos. En el análisis descriptivo de la variable religión 1, se obtuvieron los siguientes resultados: Religión 1 para dolor leve (M: 2,49; SD: 1,53) y para dolor moderado (M: 3,33; SD: 1,557). Con estos datos se puede evidenciar que la estrategia de afrontamiento religión 1 se emplea más en el dolor moderado que en el dolor leve. Para terminar el análisis estadístico con la prueba de MannWhitney, los diferentes ítems del CAD (excepto distracción 11, autocontrol mental 18 y 19) no son distintos en los grados de intensidad de dolor leve y severo del paciente oncológico. En este sentido hay diferencias estadísticas significativas en las variables distracción 11, autocontrol mental 18 y autocontrol mental 19 para pacientes que presentan dolor leve y dolor severo. La variable autocontrol mental 20 se acerca a valores estadísticos significativos. El análisis descriptivo de las estrategias de afrontamiento distracción 11, autocontrol mental 18 y 19, se interpretan de la siguiente manera: Distracción 11 para dolor leve (M: 1,52; SD: 1,361) y dolor severo (M: 0; SD: 0,000), Autocontrol Mental 18 para dolor leve (M: 2,13; SD: 1,396) y dolor severo (M: 3,67; SD: 0,57). Autocontrol Mental 19 para dolor leve (M: 2,23; SD: 1,32) y para dolor severo (M: 3,67; SD: 0,57). En este sentido se evidencia que los pacientes con dolor leve emplean más la estrategia “Cuando tengo dolor imagino situaciones placenteras” frente a los que tienen dolor severo. Y aquellos pacientes con dolor severo emplean más las estrategias “Me olvido de todo y me concentro en mi dolor intentando que desaparezca” y “Cuando tengo dolor me concentro en su localización e intensidad para intentar controlarlo” frente aquellos que refieren dolor leve. - Página 85 - Rev. enferm. CyL Vol 6 - Nº 2 (2014) 2014 RevistaEnfermeríaCyL VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO... 5. Comprobación de la influencia del dolor crónico sobre la capacidad funcional del paciente oncológico. Durante el análisis estadístico se quiso correlacionar el grado de intensidad de dolor con el nivel de Performance Status que presenta el paciente. Para ello se descartó desde el principio el coeficiente de relación de Pearson por no ser variables cuantitativas con distribución normal, es decir, puesto que el valor del nivel crítico es muy pequeño para las dos variables (menor que 0,05), rechazamos la hipótesis de normalidad y concluimos que las puntaciones de las variables intensidad de dolor y ECOG no se ajustan a una distribución normal; para ello se recurrió al coeficiente de Spearman para estimar el grado de relación existente entre las dos variables cualitativas y en qué medida se relacionan. Con el análisis de la correlación de Spermean (Rho=0,155) (p=0,118), al comparar el nivel de intensidad de dolor con el Performance Status que presenta el paciente, nos interpreta que no existe correlación entre las variables de Performance Status y el nivel de intensidad de dolor. DISCUSIÓN La realización de este proyecto está encaminada a valorar la influencia de las estrategias de afrontamiento sobre el dolor crónico oncológico que podría presentar el paciente en su ciclo de enfermedad. En el estudio tanto del dolor como de las estrategias de afrontamiento que utilizan los pacientes oncológicos hemos encontrado una serie de dificultades presentes en ambos conceptos como son la subjetividad de su percepción y las variables moduladoras de ambos, que influyen y dificultan su evaluación. -El dolor es una experiencia sensorial desagradable, emocional y subjetiva, que está asociada a daño hístico. Hace referencia a la subjetividad del paciente, que dependiendo de diversos factores puede variar a lo largo del tiempo y, por tanto, difícil de medir. La escala visual analógica permite una determinación consistente en esa subjetividad, luego nos ayuda a observar cómo evoluciona la intensidad de dolor en el paciente con cáncer. -Las limitaciones físicas y la preocupación, ansiedad y sobrecarga emocional del paciente ante los tratamientos o ante la evolución de la enfermedad, puede suponer algunas dificultades en la realización de este tipo de estudio. -El tratamiento farmacológico actual para el dolor oncológico crónico se basa en el uso de la escala analgésica de la OMS, empleándose de manera secuencial el uso de analgésicos, lo que permite esta estrategia global una flexibilidad considerable en la elección de fármacos específicos. Un buen control del dolor en el paciente permite más fácil que realice las actividades de la vida cotidiana pero más difícil el planteamiento de realizar estrategias de afrontamiento porque apenas existe dolor o simplemente no lo tienen. - Aunque se excluyeron los pacientes que presentaban deterioro cognitivo, el nivel educacional de los pacientes de la muestra supuso alguna dificultad en la comprensión del cuestionario, por lo que en algunas ocasiones fue heteroadministrado. Para iniciar un orden de los resultados obtenidos, vamos a empezar con evaluar la intensidad de dolor crónico de los enfermos con cáncer. La valoración que hacen los pacientes sobre su dolor según el estudio de Soucase y cols, 39 se caracterizó de un dolor moderado-intenso. En nuestro estudio hemos encontrado que la mayoría de los pacientes presentaban un dolor leve o no referían dolor. Es evidente que los pacientes oncológicos presentaban un buen control del dolor, siendo este dolor un factor incapacitante y limitante en su vida diaria, además de ser un factor de experiencia estresante.31 Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, los grupos de adultos jóvenes refieren tener una media de dolor más alta que los grupos de adultos de mayor edad, aunque no hay diferencias significativas en cuanto al dolor. Estos resultados concuerdan con los existentes en la literatura previa.36 Posiblemente hay que considerar que la relación entre la percepción del dolor y la edad sea compleja, como sugieren algunos autores,44 por lo que sería necesario valorar cada una de las variables que influirían en la percepción subjetiva de dolor del sujeto. Existe escasez de trabajos en lo que respecta a la relación entre la percepción de dolor y la edad del paciente, pero sería interesante otros estudios teniendo en cuenta las dimensiones sensorial y emocional o afectiva del dolor. En lo que respecta a la percepción de la intensidad de dolor crónico según la variable sexo, se han obtenido puntuaciones medias superiores en las mujeres; estos resultados coinciden con los de varios autores.44,45 En el estudio de Ramírez y cols,44 se hace referencia a otros autores46 que observan que las variaciones de la percepción del dolor según el sexo vienen dadas más por factores sensoriales que por factores emocionales o actitudinales. No obstante, el modelo de Melzack y Wall26 considera que las dimensiones del dolor que hay que tener en cuenta a la hora de su conceptualización, evaluación o intervención son tres: dimensión sensorial/ discriminativa, dimensión motivacional/afectiva y dimensión cognitivo/evaluativa. Por nuestra parte creemos, como sugiere Melzack, 47 que se deben considerar las 3 dimensiones conjuntamente y no por separado, pero observando que el umbral de percepción de dolor podría ser diferente en ambos sexos. - Página 86 - Rev. enferm. CyL Vol 6 - Nº 2 (2014) 2014 RevistaEnfermeríaCyL VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO... Los pacientes oncológicos emplean una serie de estrategias de afrontamiento para mitigar no solamente la percepción del síntoma sino también el impacto que conlleva. En el presente estudio, la estrategia más utilizada ha sido la de autoafirmación aunque también las creencias religiosas son un punto de apoyo sobre todo en la cura de la enfermedad, además de pedir a Dios el alivio de sus dolores. Algunos pacientes sienten la necesidad de emplear el rezo para conseguir estabilidad y consuelo, manteniendo una cierta esperanza de que algún día mejore su dolor. La tercera estrategia más utilizada es la búsqueda de información para hacer frente al dolor. Muchas veces el buscar de forma activa el consejo o el asesoramiento, les orienta en cierta medida sobre qué pueden hacer para disminuir su percepción del dolor. Por lo tanto, los resultados obtenidos en la presente investigación muestran que las tres estrategias de afrontamiento más utilizadas son la autoafirmación, la religión y la búsqueda de información, coincidiendo dichos resultados con los obtenidos en trabajos de la literatura existente investigadora.27,39 Por el contrario, la estrategia menos utilizada fue la distracción, siendo estos resultados inversos a los obtenidos en otros trabajos.27 En lo que respecta a las estrategias en función a la edad, nuestros resultados son distintos a los obtenidos en otros estudios. Ramírez Maestre C48 hace referencia a algunos autores que no encuentran diferencias en función de la edad en las estrategias utilizadas para afrontar el dolor crónico.49,50 En nuestro estudio los pacientes más jóvenes (18 a 38 años) emplean más las estrategias de búsqueda de información y autoafirmación, mientras que los pacientes más mayores (79 a 98 años) emplean más las estrategias de religión y autoafirmación. En cuanto a posibles diferencias en el uso de las estrategias de afrontamiento en función al género, nuestros resultados indican que las mujeres utilizan más estrategias juntas que los hombres, aunque estas diferencias no son significativas. En el estudio de Ramírez Maestre C48 se hace referencia a algunos autores que afirman que las mujeres hacen un mayor uso de las estrategias pasivas45 (religión y catarsis), y apoyo social, así como las estrategias centradas en la emoción. Otros autores como Keefe y Williams50 no encontraron diferencias entre hombres y mujeres en las estrategias de afrontamiento utilizadas. La valoración de las estrategias de afrontamiento en los subgrupos de sin dolor, dolor leve, dolor moderado y dolor severo plantea algunas reflexiones. Por un lado, los pacientes que no refieren dolor o presentan un dolor leve, estadísticamente existen diferencias significativas en las estrategias de distracción con la utilización de un pasatiempo cuando tienen dolor y en la estrategia autoafirmación de procurar contener el dolor y que no se les note. En este sentido, los pacientes de los subgrupos de “sin dolor” y “dolor leve” presentan diferencias significativas en dichas estrategias entre sí, pero no presentan diferencias significativas en las restantes estrategias de afrontamiento. Tras los resultados obtenidos, los pacientes que no refieren dolor (pero que en algún momento de su ciclo de enfermedad si lo presentaron), procuran distraerse con pasatiempos. En cambio, los pacientes con dolor leve dicen que procuran contener y aguantar el dolor para que no se les note. Por otro lado, en los subgrupos que presentan “dolor moderado” y “dolor severo”, encontramos diferencias estadísticamente significativas solamente en la estrategia de autocontrol mental. Esto supone que la estrategia autocontrol mental (excepto el ítem “Cuando tengo dolor me concentro en él e intento disminuirlo mentalmente”), representa un esfuerzo cognitivo para disminuir ese dolor crónico de forma desigual en subgrupos de dolor moderado y severo. Los resultados obtenidos en pacientes que no presentan dolor pero que sí en alguna etapa de su enfermedad han presentado dolor crónico en comparación con pacientes con dolor moderado, pueden ser una aportación interesante. Ambos subgrupos no representan diferenciación significativa en las estrategias de afrontamiento pero sí en la estrategia distracción “Cuando tengo dolor pienso en otra cosa”. A modo de reflexión, los enfermos con cáncer que manifestaron dolor moderado ejercen su desviación de atención pensando en otra cosa. En cambio, pacientes que no manifestaron dolor en ese momento utilizaron en menor medida dicha estrategia. Posiblemente, los pacientes que no referían dolor utilizaron estrategias que emplearían en algún momento de su enfermedad con cierto grado de dolor. Por esta razón, sería interesante realizar en futuras investigaciones un estudio longitudinal que conforme va aumentando o disminuyendo el dolor crónico, qué papel desempeñaría el tipo de estrategia de afrontamiento en cuestión. El uso de otras estrategias de afrontamiento como el rezo vinculado a mitigar el dolor, el apoyo emocional en otras personas y el ser fuerte en no expresar su dolor a los demás, resultan ser una herramienta efectiva en el control del dolor moderado. Por lo que respecta a los subgrupos de “sin dolor” y “dolor severo” nos encontramos también ante resultados llamativos. La estrategia “Cuando tengo dolor imagino situaciones placenteras” en ambos subgrupos representa diferencias significativas. Las técnicas cognitivas de imaginación tienen la peculiaridad de modificar el contexto en que es percibido ese dolor y no luchar contra ese dolor.109 Probablemente ante una situación de dolor intenso, hace que el enfermo (por su intensidad de dolor), al intentar imaginar situaciones agradables, impida cambiar su contexto pensativo. - Página 87 - Rev. enferm. CyL Vol 6 - Nº 2 (2014) 2014 RevistaEnfermeríaCyL VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO... A partir de los resultados encontrados del uso de estrategias de afrontamiento en subgrupos de “dolor leve” y “dolor moderado”, se pudo constatar plenamente que se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la estrategia “Rezo para que mis dolores desaparezcan”; esto hace que su empleo nos lleve a pensar que probablemente va a depender del nivel de intensidad leve-moderado, es decir, que según nuestro estudio, su empleo se fija más en el dolor moderado. Por último en subgrupos de “dolor leve” y “dolor severo”, la evidencia significativa se encuentra en las estrategias de “Cuando tengo dolor imagino situaciones Placenteras”, “Me olvido de todo y me concentro en mi dolor intentando que desaparezca” y “Cuando tengo dolor me concentro en su localización e intensidad para intentar controlarlo”. Analizando lo obtenido y observando las tablas de contingencia generadas, el subgrupo de “dolor leve” emplea más dichas estrategias, pero surgen interrogantes que podrían analizarse en futuras investigaciones, con mayor número de sujetos ya que no se ha encontrado en la literatura el análisis de las estrategias de afrontamiento en pacientes oncológicos con dolor crónico leve, moderado o severo Autores como Brown y Nicasio consideran que las estrategias pueden dividirse en activas o adaptativas y en pasivas o no adaptativas. Las estrategias activas las definieron como acciones concretas destinadas a intentar controlar el dolor o la pérdida de su capacidad funcional a pesar de estar presente el dolor. Por el contrario, las estrategias pasivas las definieron aquellas acciones que intentan evitar la situación que provoca el dolor, por consiguiente, la renuncia al control del dolor o aceptación de la afectación de otras áreas de su vida por el dolor. Por otro lado autores como Soriano y Monsalve,28,34 en un estudio de muestra española diseñaron un cuestionario específico (CAD) para el dolor crónico, el cual es utilizado en el presente estudio. Para dichos autores las estrategias activas son: autoafirmación, búsqueda de información, autocontrol mental y distracción. Mientras que las pasivas son: religión y catarsis. Encontraron en otros estudios que las activas se relacionan de forma positiva con el funcionamiento físico y psicológico, así como las estrategias de distracción, autocontrol mental y autoafirmación se relacionan con una menor puntación en intensidad de dolor.37,51 Sin embargo, las pasivas se relacionan con aumento de dolor 32 y peor ajuste psicológico,52 aunque hay otros que no encuentran dichas relaciones en ambos casos.53 En nuestra investigación, se establece que se da un mayor uso a estrategias de religión en enfermos sin dolor, con dolor leve y moderado, sin embargo, un menor uso en los pacientes con dolor severo. La autoafirmación es la que más se emplea para los diferentes niveles de intensidad de dolor y la que menos es a distracción (salvo en pacientes sin dolor que es autocontrol mental). Desde nuestra perspectiva, no sabemos si unas estrategias fueron mejores que otras en eficacia, ya que estamos ante un estudio transversal y medido en un momento dado del estudio. Coincidiendo con otros autores, va a depender de la situación e interacción que se encuentre en ese momento el paciente. 54 Por esta razón se deben realizar estudios del tipo longitudinal que permitan analizar si existe una relación entre las distintas estrategias que utilizan los pacientes y la intensidad de dolor o si existen unas estrategias más eficaces según la intensidad del dolor. Partiendo del “modelo transaccional teórico del estrés” de Lazarus y Folkman (1984)31, algunos autores28,36 conceptualizan el dolor crónico considerándolo una de las fuentes más estresantes en el ámbito de salud. Este modelo considera la importancia de los procesos cognitivos, incluyendo reacciones inmediatas ante los cambios del ambiente, procesos de pensamiento que generan variaciones en la selección de las estrategias de afrontamiento y creencias a lo largo del tiempo. Además de proporcionar el apoyo teórico necesario para la utilización de técnicas psicológicas para el abordaje del dolor. En resumen, constituyen las estrategias de afrontamiento el eje fundamental para poder controlar y manejar de forma efectiva la intensidad del dolor crónico, siendo su análisis relevante para determinar el modo en el que los pacientes se adaptan al dolor crónico y observar las diferencias individuales. Entendido así, el afrontamiento sería como un recurso psicológico considerado como participante o interviniente en el nivel de calidad de vida del paciente. Se ponen en marcha las estrategias de afrontamiento, las cuales se encuentran dirigidas al cambio en la situación y al cambio en la repercusión que provoca el dolor en la persona,55 luego es de suma importancia para muchos investigadores intervenir de forma positiva en la calidad de vida y bienestar del paciente oncológico. En nuestro estudio no hemos encontrado relación entre el nivel de intensidad de dolor crónico oncológico y el estado funcional del paciente, al contrario que en otros estudios previos.56,57 En los estudios de Lin CC, et al (2003)56 y Vallerand AH, et al (2007)57 demuestran que la intensidad de dolor percibida por el paciente está relacionada negativamente de forma estadísticamente significativo con el estado funcional. Por tanto aquellos enfermos con dolor muestran niveles más bajos en la capacidad funcional, además de mayores niveles de ira, letargo, confusión y perturbación del estado de ánimo.56 Esto supone la importancia del rendimiento funcional, ya que el dolor constituye un impacto negativo sobre la calidad de vida del paciente. En nuestros resultados podría estar explicado por el uso de analgesia suficiente que permite un dolor controlado en el paciente con cáncer y por tanto un nivel de funcionamiento - Página 88 - Rev. enferm. CyL Vol 6 - Nº 2 (2014) 2014 RevistaEnfermeríaCyL VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO... hábil en las actividades de la vida diaria, además de la influencia de las diferentes variables estudiadas sobre la capacidad funcional del paciente. Un enfermo puede no presentar dolor pero tener una limitación de sus actividades por otra sintomatología o puede por el contrario, estar encamado todo el día y tener el dolor controlado por la analgesia como se ha explicado anteriormente, por lo que nuestros resultados nos parecen lógicos y nos hacen reafirmarnos en que es difícil que la intensidad del dolor puede correlacionar positiva o negativamente con la capacidad funcional del paciente. CONCLUSIONES Finalmente, y para concluir, en un artículo de periódico58 del ABC (“El dolor oncológico, una asignatura pendiente”) de Noviembre del 2011 menciona que muchos oncólogos estadounidenses reconocen que el nivel de dolor que experimentan las personas a las que atienden es aún una gran barrera para su correcta asistencia. Por lo que nos parece conveniente recomendar como un objetivo deseable por los profesionales que atienden a los enfermos oncológicos que el paciente se sienta capaz de afrontar de forma efectiva su dolor, fomentando de alguna manera la enseñanza y utilización de alguna estrategia de afrontamiento. • Los enfermos más jóvenes emplean más las estrategias de afrontamiento de búsqueda de información y autoafirmación, mientras que los enfermos más mayores emplean más las estrategias de religión y de autoafirmación. • Los pacientes más jóvenes refieren tener una media de intensidad de dolor más alta que los pacientes de mayor edad; no obstante la puntuación media de intensidad de dolor en mujeres es superior a la de hombres. •Las estrategias de afrontamiento que más utilizan los pacientes con cáncer son la autoafirmación, la religión y la búsqueda de información. En cambio, la estrategia que menos utilizan es la distracción. •Las mujeres enfermas con cáncer emplean más las estrategias de afrontamiento que los hombres enfermos con cáncer. • Los enfermos oncológicos utilizan todas las estrategias de afrontamiento, en menor o mayor grado y en función de la intensidad de dolor crónico. •No se ha encontrado correlación entre el nivel de intensidad de dolor oncológico crónico y el estado funcional del paciente, probablemente por la presencia de otra sintomatología o por la influencia indirecta negativa de la progresión de la enfermedad incluso de la presencia y tipo de metástasis y la influencia indirecta positiva de la analgesia en el control del dolor. • Sería importante realizar en fututas investigaciones estudios longitudinales en el que se analice, si conforme aumente o disminuya el dolor crónico oncológico, varíe la selección de la estrategia de afrontamiento a emplear. - Página 89 - Rev. enferm. CyL Vol 6 - Nº 2 (2014) 2014 RevistaEnfermeríaCyL VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO... BIBLIOGRAFÍA 1. National Cancer Institute. NCI Workshop on Cancer Pain. 1990 Sept; 14-15 2. Uribe Manrique E. Barreras del personal de salud que dificultan el control del dolor en el paciente oncológico (tesis doctoral). Universidad pontificia Javeriana. Facultad de Enfermería. Especialización en Enfermería Oncológica. Bogotá D.C. 2008 3. International Association for Study of Pain. Pain terms: A list with definitions and notes on usage. Pain, 1979; 14: 205-8 4. Cerdá-Olmedo G, De Andrés J. Guía de Actuación Clínica en A P 5. Guillen Porta V, Moreno Nogueira JA, Sanz Ortiz J, editores. El dolor en el paciente oncológico. Guía para pacientes y familiares. Madrid: Entheos S.L. 2007 6. Albanell Mestre J, Mana Arnau de Bolós J, Cases Garzaran N, Duran Pou S, Estíbaliz Gil AF, Solé Calvo LA. Protocolo de tratamiento del dolor en pacientes oncológicos. 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ANEXO 1 Cuestionario de Afrontamiento del Dolor Crónico (CAD) Totalmente de acuerdo Más de acuerdo que en desacuerdo Ni de acuerdo ni en desacuerdo Más en desacuerdo que de acuerdo Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor Crónico Totalmente en desacuerdo Religión 1. Rezo para que mis dolores desaparezcan 2. Rezo para conseguir fuerza y guía sobre el problema. 3. Rezo para curarme 4. Utilizo la fe para aliviar mis dolores 5. Pido a Dios que me alivie de mis dolores Catarsis (Búsqueda de Apoyo Social Emocional) 6. Cuando tengo dolor intento hablar con alguien y contarle lo que me pasa. Esto me ayuda a soportarlo 7. Cuando tengo dolor les digo a los demás lo mucho que me duele, pues el compartir mis sentimientos me hace encontrarme mejor 8. Cuento con la gente la situación porque ello me ayuda a encontrar soluciones 9. Hablo con la gente de mi dolor, porque el hablar me ayuda a sentirme mejor 10.Busco a algún amigo o allegado que me comprenda y me ayude a sentirme mejor con el dolor Distracción 11.Cuando tengo dolor imagino situaciones placenteras 12.Busco algo en qué pensar para distraerme 13.Ignoro el dolor pensando en otra cosa 14.Intento recrear mentalmente un paisaje 15.Cuando tengo dolor pienso en otra cosa 16.Cuando tengo dolor me esfuerzo en distraerme con algún pasatiempo - Página 92 - Rev. enferm. CyL Vol 6 - Nº 2 (2014)