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VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO...
2014
RevistaEnfermeríaCyL
ISSN 1989-3884
VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS
DE AFRONTAMIENTO DE LOS ENFERMOS
ONCOLÓGICOS CON DOLOR CRÓNICO
Javier San Bartolomé Gutiérrez. Grado de Enfermería. Máster Tratamiento de Soporte y Cuidados Paliativos
en el Enfermo Oncológico - Universidad de Salamanca. Complejo Hospitalario de Ávila.
RESUMEN
El dolor en los pacientes oncológicos es un serio problema de salud mundial. Es una de las consecuencias más temidas
por estos pacientes y un problema que involucra al paciente y su familia, médicos, enfermeros, autoridades sanitarias y
autoridades de la enseñanza médica, dado que en alguna medida todos lo sufren si no es tratado correctamente. El dolor
no tratado es un determinante clave del deterioro de la calidad de vida ya que disminuye la actividad del enfermo, interfiere
en el apetito, el sueño, el estado del ánimo y conlleva a la pérdida del autocontrol. Las estrategias de afrontamiento ante
el dolor crónico se han clasificado de diversas formas, que han dado lugar a un conjunto de problemas asociados con las
definiciones empleadas. Con el Objetivo de evaluar la intensidad del dolor crónico en los enfermos oncológicos, y valorar
las estrategias de afrontamiento que utilizan los pacientes oncológicos con dolor, se realiza un estudio observacional
descriptivo, longitudinal, prospectivo. Los resultados obtenidos en pacientes que no presentan dolor pero que sí en alguna
etapa de su enfermedad han presentado dolor crónico en comparación con pacientes con dolor moderado, pueden ser una
aportación interesante. Ambos subgrupos no representan diferenciación significativa en las estrategias de afrontamiento,
pero sí en la estrategia distracción “Cuando tengo dolor pienso en otra cosa”. El uso de otras estrategias de afrontamiento
como el rezo vinculado a mitigar el dolor, el apoyo emocional en otras personas y el ser fuerte en no expresar su dolor a
los demás, resultan ser una herramienta efectiva en el control del dolor moderado.
PALABRAS CLAVE
Dolor, dolor oncológico, evaluación, afrontamiento.
ABSTRACT
The pain in cancer patients is a serious global health problem. It is one of the most feared consequences for these patients
and a problem involving the patient and family, doctors, nurses, health authorities and authorities of medical education,
because to some extent we all suffer if not properly treated. Treated pain is not a key determinant of impaired quality of
life and decreases the activity of the patient, interferes in appetite, sleep, mood and leads to loss of self-control. Strategies
for coping with chronic pain have been classified in various ways, which have led to a set of problems associated with the
definitions used. With the objective of evaluating the intensity of chronic pain in cancer patients, and evaluate the coping
strategies used by cancer patients with pain, an observational, descriptive, longitudinal, prospective study was performed.
The results obtained in patients without pain but yes at some stage of their disease presented chronic pain compared
to patients with moderate pain may be an interesting contribution. Both subgroups represent no significant difference
in coping strategies, but in the distraction strategy “I have pain when I think of something else.” The use of other coping
strategies such as relieve pain associated with prayer, emotional support from others and not strongly express their pain
to others being found to be an effective tool in the control of moderate pain.
KEYWORDS
Pain, cancer pain, evaluation, coping.
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INTRODUCCIÓN
El dolor en los pacientes oncológicos es un serio problema
de salud mundial. El informe del Nacional Institute
Workshop on Cancer Pain del año 1990 indica que “el
tratamiento inadecuado del dolor y de otros síntomas del
cáncer es un problema de salud pública serio”.1 Es una de
las consecuencias más temidas por estos pacientes y un
problema que involucra a muchos protagonistas: el paciente
y su familia, médicos, enfermeros, autoridades sanitarias y
autoridades de la enseñanza médica, dado que en alguna
medida todos lo sufren si no es tratado correctamente. El
dolor no tratado es un determinante clave del deterioro
de la calidad de vida ya que disminuye la actividad del
enfermo, interfiere en el apetito, el sueño, el estado del
ánimo y conlleva a la pérdida del autocontrol. Por esto toma
fuerza la idea de tener en cuenta la percepción del paciente
y sus deseos y motivaciones en el proceso de toma de
decisiones de salud, así como la evaluación de la calidad
de la asistencia en salud.2
La importante relevancia que proporcionó la teoría de
Melzack y Wall a las variables psicológicas hizo evolucionar
el modo de tratar al enfermo con dolor crónico. A partir
de ese momento, se entendió de forma holística que la
experiencia dolorosa personal del enfermo y su abordaje
en el tratamiento perseguía una mejora en su salud física,
psicológica y en su calidad de vida. Avanzando más allá
del tratamiento farmacológico se necesita escuchar las
vivencias existenciales del paciente y su forma de afrontar
el dolor crónico.
Teniendo en cuenta que muchas veces para afrontar el dolor
crónico resulta insuficiente con el tratamiento analgésico,
de ahí la relevancia de utilizar estrategias de afrontamiento
y su necesidad de evaluarlas y mejorar la calidad de vida
del paciente.
1. Definición del dolor.
Definir el dolor a pesar de su vivencia universal resulta
bastante difícil, ya que nos encontramos ante un proceso
multidimensional, complejo y subjetivo. Hasta 1979 la
comunidad científica, a través de la Asociación Internacional
de Estudio del Dolor (IASP), no pudo emitir una definición
unificada de dolor. Definiéndolo como “una experiencia
sensorial y emocional desagradable, asociada con una
lesión hística, presente o potencial, o descrita en términos
de la misma…El dolor siempre es subjetivo”.3,4
2. Características del dolor oncológico.
• Intensidad: referido a cuanto le duele al paciente. Es difícil
de evaluar debido al carácter subjetivo de la persona que
lo experimenta. Se diferencia entre dolor leve, moderado
o intenso. Para medir la intensidad del dolor se utilizan
instrumentos de medición como la escala visual analógica
(EVA) que es una de las más utilizadas.5
• Cambios de intensidad: referido a como siente el paciente
el dolor. Puede ser: Constante o tipo cólico.
Puede ocurrir que sobre un dolor constante de intensidad
leve o moderada aparezcan picos de dolor de mayor
intensidad (esto sucede en pacientes que están tomando
una medicación analgésica cuando la dosis o la frecuencia
de la medicación es insuficiente).
• Inicio: referido al momento en que empezó el dolor.
Puede ser brusco o gradual.
• Ritmo del dolor: referido al periodo de duración. Puede
ser continuo o intermitente.
• Localización: referido a la parte o partes del cuerpo donde
le duele al paciente. Puede ser localizado, irradiado y
referido.
• Según sea único o múltiple: El dolor en la enfermedad
oncológica puede ser único, aunque es relativamente
frecuente que el paciente sienta más de un dolor
(dolores simultáneos), y que cada uno tenga unas
características diferentes (diferente intensidad, ritmo,
horario de presentación, etc).
3. Prevalencia e incidencia del dolor.
El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en pacientes
oncológicos y constituye la consecuencia más temida de
cáncer. Está presente en el 25% de los pacientes en el
momento del diagnostico, que se incrementa a un 75-80% en
la fase avanzada. La incidencia del dolor es también variable
en relación con el tipo de tumor; el 85% de los tumores óseos
primarios presentan dolor, el 52% en los de cáncer de mama
y sólo un 5% de los pacientes con leucemia.6,7
El dolor tiene una alta prevalencia y un gran impacto
individual, familiar, laboral, social y económico.
Bonica8 refiere que varios autores mencionan una incidencia
de 60-87% según la etapa de enfermedad, según el tipo
tisular el dolor incide en 85% en tumores óseos y del
cérvix, cabeza y cuello 80%, estómago 70 a 75%, pulmón
50 a 70%, genitales femeninos y páncreas 70%, genitales
masculinos 60 a 75%, mama 55 a 68%, intestino 58%, riñón
55%, colon y recto 50 a 60%, linfoma 20% y leucemia 5%.
4. Fisiopatología del dolor.
En función de los mecanismos fisiopatológicos que
lo producen, se habla de dolor nociceptivo y dolor
neuropático. Ambos representan los extremos del
expectro continuo de tipos de dolor característico de
las enfermedades oncológicas. El dolor nociceptivo es
consecuencia de una lesión somática o visceral, y suele
existir una proporcionalidad entre ambos (a mayor lesión,
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más dolor). El dolor neuropático se debe a una lesión y/o
alteración de la transmisión de la información nociceptiva a
nivel del sistema nervioso central o periférico. La alodinia,
aparición de dolor frente a estímulos que habitualmente no
lo producen, es típica del dolor neuropático.9
a) El dolor nociceptivo se divide, de acuerdo con la
localización de la lesión que lo produce, en: Somático y
Visceral.
b) El dolor neuropático se divide en periférico, si la lesión
afecta los nervios periféricos, y central, cuando la
lesión altera alguna estructura del neuroeje.10
5. Causas del dolor.
Las causas11,12 del dolor oncológico son muy variadas, y
habitualmente en el paciente con cáncer hay múltiples
causas y localizaciones de dolor: Por efecto directo
del tumor, asociado al tratamiento antineoplásico o sin
relación con el tumor ni su tratamiento o indirectamente
relacionados.
7. Evaluación del dolor oncológico.
La complejidad de la experiencia dolorosa subjetiva exige
a los profesionales sanitarios indagar sobre ese dolor
y plantear un plan de tratamiento previamente con una
evaluación sistemática y multidimensional del dolor.
La mejor forma de valorar el dolor es mediante la
información del propio paciente (autoinforme), si bien
hay que contrastarla y apoyarse en los informes de
los cuidadores (familiares, allegados...), lo que permite
establecer sus características (tipo de dolor, localización,
distribución, temporalidad…), intensidad, tipo y posible
repercusión sobre la funcionalidad del sujeto, así como la
identificación de otros factores concurrentes.
La evaluación del dolor requiere utilizar parámetros que
sirvan de ayuda y orientación clínica a los profesionales
del hospital (tanto médicos como de enfermería). En
términos generales, el interrogatorio sobre el dolor, aunque
minucioso, puede reducirse a que el paciente responda
cuatro preguntas: que le duele, donde le duele, como le
duele y cuanto le duele.15
7.1. Instrumentos de medición.
6. Clasificación del dolor oncológico.
Dolor Agudo
Existen varias escalas o instrumentos de medición
para valorar el dolor. Hay escalas de valoración de la
intensidad y el alivio del dolor de un solo apartado, como
la escala analógica visual (unidimensional) o la escala
de valoración verbal y evaluaciones de varios apartados
(multidimensionales) que no sólo miden la intensidad del
dolor sino también otras dimensiones de la experiencia del
dolor como aspectos emocionales, afectivos, cognitivos y
sociales (cuestionarios de calidad de vida).16,17
Dolor Irruptivo
7.1.1. Escalas unidimensionales.
Etiología
La fiabilidad de las escalas unidimensionales (cuantitativas
o de intensidad), que son fáciles de aplicar, es aceptable,
aunque no contemplan la naturaleza multidisciplinaria del
dolor, al informar sólo sobre su intensidad.18 Algunas de
ellas se nombran a continuación:
Se puede clasificar (Figura 1) el dolor oncológico según su
cronología13 y según su fisiopatología.14
Cronología (Duración)
Dolor Crónico
Por efecto directo del tumor
Asociado al tratamiento antineoplásico
Sin relación con el tumor ni su tratamiento
Patogenia
Dolor nociceptivo somático
Dolor nociceptivo visceral
Dolor neuropático
Dolor psicógeno/psicosocial
a)Escala descriptiva simple o de valoración verbal
(Verbal Rating Scale [VRS])
b) Escala numérica: Es una de las más comúnmente
empleadas y fue desarrollada por Downie en 1978
c) Escala visual analógica (EVA) (Visual Analogue Scale
[VAS])
La escala visual analógica (Figuara 2) fue ideada por
Aitken en 1969. Fue inicialmente utilizada en la valoración
del estado de ánimo en Psicología. Dada su teórica
facilidad de cumplimentación y facilidad fue rápidamente
adaptada para la medición de la intensidad del dolor.
Figura 1. Clasificación del dolor oncológico
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Por tanto, sirve para evaluar cómo evoluciona en una
persona la intensidad del dolor a lo largo del tiempo,
pero no sirve para comparar la intensidad del dolor entre
distintas personas.
Es muy utilizada en clínica, posee mayor sensibilidad de
medición al no contener números ni palabras que puedan
limitar o condicionar al paciente y es más fiable, pero de
más difícil entendimiento que la escala numérica.
Esta escala se denomina analógica solamente cuando
se emplean palabras en sus 2 extremos, tales como
“no dolor” y el “máximo dolor imaginable” o “no alivio” y
“alivio completo”. Se denomina “gráfica” si se establecen
niveles con las palabras de referencia.
Al paciente no se le indica que describa su dolor con
palabras específicas, sino que es libre de indicarnos,
sobre una línea continua, la intensidad de su sensación
dolorosa en relación con los extremos de ésta.16,19
7.1.3. Métodos de valoración psicológica del dolor.
El paciente oncológico precisará en algunas ocasiones
de una valoración psicológica más profunda a través
del estudio no sólo de la dimensión física o biológica
sino también de la emocional, de sus actitudes y de
su respuesta cognitiva frente al dolor. El objetivo de la
valoración psicológica sería determinar en qué medida los
factores afectivos, cognitivos y conductuales contribuyen
a la percepción y al registro del dolor.
Existen varios inventarios estructurados como el
Psychosocial Pain Inventory, el McGill Comprehensive
Pain Questionnaire, el West Haven-Yale Multidimensional
Pain Inventory (WHYMPI) y el Pain Profile, un método
computerizado.
En la evaluación de los pacientes con dolor se utilizan
diversas pruebas psicométricas como pueden ser el
Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI),
el Symptom Checklist 90, el Millon Bahavioral Health
Inventory o el Beck Depression Inventory.16
8. Abordaje terapéutico.
Figura 2. Escala visual analógica (EVA)
La EVA ha demostrado validez en asociación con
estado general, diagnóstico de cáncer o no, pacientes
ambulantes o ingresados, medidas de estrés psicológico,
y medidas globales de calidad de vida.20
Se han ido introduciendo modificaciones con el fin de
aumentar su sensibilidad, ya que alrededor de un 9% de
los pacientes son incapaces de completarla. Entre ellas
se encuentran: escala analógica graduada, luminosa
(Nayman), de la expresión facial, de grises de Luesher
y de Anderson.
Una vez que se ha realizado la valoración del paciente
con dolor oncológico nos debemos centrar en aportarle
al paciente el mejor plan terapéutico a nuestro alcance,
informando siempre de los posibles efectos adversos de
los fármacos, principalmente al inicio del tratamiento. Se
procurará:
• Tratar la causa del dolor.
• Instaurar el tratamiento lo antes posible para evitar
sufrimiento.
• Utilizar las diferentes posibilidades terapéuticas existentes
para conseguir el control más adecuado del dolor.14
El tratamiento del dolor oncológico tiene más posibilidades
de ser eficaz con una evaluación del mismo que nos permita
conocer su causa, la intensidad y los factores asociados.
7.1.2. Escalas multidimensionales.
8.1. Escala analgésica de la OMS.
Los
métodos
multidimensionales
son
escalas
psicométricas desarrolladas para evaluar distintos
componentes del dolor, que aportan más información
que los unidimensionales, y son especialmente útiles en
el ámbito clínico en situaciones de cronicidad, o cuando
se pretende una evaluación precisa en el contexto de un
estudio clínico. Entre ellas se encuentran: el Cuestionario
de McGill-Melzack (MPQ, McGIll Pain Questionaire),
el Test de Latineen 19,21 y el Wisconsin Brief Pain
Questionnaire o Brief Pain Inventory [BPI] (Cuestionario
breve del dolor).22
A lo largo de los años ha sufrido modificaciones
considerándose hoy en día hasta 5 escalones que
integran el uso de vías alternativas de administración de
fármacos analgésicos y técnicas invasivas (analgesia
espinal en el cuarto escalón y bloqueos nerviosos en
el quinto escalón). Además se tienen en cuenta los
fármacos coanalgésicos y adyuvantes así como medidas
de intervención psicológica y de apoyo emocional.14
El inicio de un analgésico de uno u otro escalón se basa
en la intensidad del dolor y nunca en la supervivencia
prevista del paciente.
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Cuando se combina con las debidas recomendaciones
posológicas, esta estrategia es capaz de lograr un alivio
suficiente en el 70 - 90 % de los pacientes.
entenderse como una experiencia estresante de tal
forma que atenta directamente contra la calidad de vida
de quienes lo padecen.32
• Primer escalón: Analgésicos no opioides:
Paracetamol, metamizol y AINES.23
• Segundo escalón: Analgésicos opioides débiles:
Tramadol y Codeína.24
• Tercer escalón: Analgésicos opioides potentes:
Morfina, fentanilo (FNTL), oxicodona y metadona.25
A partir de dicho modelo el proceso de afrontamiento queda
definido como los esfuerzos cognitivos y conductuales
constantemente cambiantes que se desarrollan para
manejar las demandas específicas externas y/o internas
que son evaluadas como excedentes o desbordantes
de los recursos del individuo.31 La forma en la que un
individuo valora o afronta una situación tiene una serie
de efectos a corto y largo plazo, por tanto entra en
funcionamiento el último ámbito del modelo.
9. Afrontamiento del dolor crónico.
A partir de la definición de la International Association
for Study of Pain (IASP), se amplía la perspectiva sobre
el tratamiento del paciente como un individuo global,
resaltando la necesidad de abordar no solamente los
factores físicos o biológicos sino también los factores
psicológicos. Aunque son numerosas las investigaciones
que han incluido los aspectos psicológicos y sociales
en el estudio del dolor, será la teoría de la compuerta
propuesta por Melzack y Wall (1965),26 el primer intento
por desarrollar un modelo integrador, tanto en la evaluación
como en el tratamiento del dolor.27 De manera que en la
actualidad el dolor se considera desde un punto de vista
multidimensional en donde se considera la experiencia
de dolor como el resultado de las interacciones existentes
entre la dimensión sensorial discriminativa, motivacionalafectiva y cognitivo-evaluativa,28 siendo en ésta última
donde cobran especial relevancia variables psicológicas
como pueden ser los rasgos de personalidad, las conductas
de dolor, la valoración que el paciente hace de su dolor o
las estrategias de afrontamiento, entre otras.27
Ello conlleva la sustitución de modelos unidimensionales
por multidimensionales que abarcan tanto los aspectos
fisiológicos como los psicológicos y sociales defendidos
desde el modelo biopsicosocial de la enfermedad,29 dando
esa necesidad importante de aquellas condiciones que
mejoran la adaptación de los enfermos a sus recursos
tanto personales como sociales.30 De esta forma en el
ámbito del dolor crónico, el objetivo principal será que el
paciente se sienta capaz de afrontar de forma efectiva
su dolor, mejorando con ello directa e indirectamente su
calidad de vida.
9.1.Definición de afrontamiento.
Actualmente, el dolor crónico se entiende como una
experiencia que coloca a las personas bajo estrés, en
tanto que atenta directamente contra su bienestar. De
este modo el modelo teórico que más se ha utilizado
para establecer el funcionamiento del afrontamiento
(coping) es el planteado por Lazarus y Folkman (1984).31
Este modelo que conceptualiza dicho estrés como una
relación particular entre un individuo y un entorno que
es concebido como amenazante, el dolor crónico puede
Según los autores Soriano y Monsalve, la definición
propuesta por Lazarus y Folkman, detalla que todo
aquello que va a utilizar el individuo para solucionar el
problema estresante no está incluido en el concepto
de afrontamiento, es decir, en la definición la palabra
“esfuerzo” indica que todo lo que se emplea para resolver
un problema no constituye el afrontamiento.
El afrontamiento se considera que posee dos funciones:
•La referida al problema, tratando de cambiar el
progreso de la situación.
•La referida a la emoción, tratando de alterar la
repercusión emocional que la situación tiene en el
individuo.
9.2.Estrategias de afrontamiento del dolor
crónico.
Son escasos trabajos referidos a estrategias de
afrontamiento al dolor en pacientes oncológicos.
Partiendo en esta línea, los resultados obtenidos
hasta este momento mostraron que la utilización de
determinadas estrategias de afrontamiento incidía sobre
los niveles de dolor que experimentaba el enfermo así
como el estado de ánimo del paciente y las limitaciones
funcionales de quienes pudieran padecer.
Algunos de los instrumentos de medida más utilizados
para evaluar el afrontamiento en el paciente oncológico
con dolor crónico son: Ways of Coping Checklist (WCC),33
Vanderbilt Pain Management Inventory (VPMI), Coping
Strategies Questionnaire (CSQ)28 y Cuestionario de
Afrontamiento al Dolor (CAD).
9.2.1.Cuestionario de Afrontamiento al Dolor
(CAD).
Es un instrumento de medida de estrategias de
afrontamiento para pacientes con dolor crónico. Fue
desarrollado por Soriano y Monsalve34 a partir de varias
fuentes (otros cuestionarios, verbalizaciones de los
propios pacientes, experiencias clínicas y planteamientos
teóricos), en el que se utilizó para su construcción una
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muestra española de pacientes con dolor crónico. El
CAD consta de 31 ítems o frases relacionadas con lo que
el paciente hace cuando tiene dolor, oscilando los índices
de consistencia interna entre las diferentes escalas entre
0,78 y 0,94. Al individuo se le pide que marque la casilla
que refleje su forma de actuar a partir de una escala de
cinco puntos («nunca», «pocas veces», «ni muchas ni
pocas», «muchas veces», «siempre») en función del
grado o frecuencia de utilización de la estrategia en
cuestión. En el CAD podemos distinguir seis subescalas:
• Religión. Hace referencia a la necesidad del uso de
la religión o espiritualidad, así como al apoyo en la
fe para hacer frente a la enfermedad para conseguir
estabilidad y consuelo; por ejemplo, «Rezo para que
mis dolores desaparezcan» o «Utilizo la fe para que me
alivie de mis dolores».
• Catarsis (búsqueda de apoyo social emocional).
Se trata de las verbalizaciones que el paciente realiza
sobre su dolor por el alivio que produce el hecho de
comentar con otros el problema y buscar comprensión
pero no tanto para buscar soluciones; por ejemplo,
«Hablo con la gente de mi dolor, porque el hablar me
ayuda a sentirme mejor» o «Busco a algún amigo o
allegado que me comprenda y me ayude a sentirme
mejor con el dolor».
• Distracción. Describe el conjunto de acciones que el
paciente lleva a cabo para desviar su atención sobre
el dolor; por ejemplo, «Busco algo en qué pensar para
distraerme» o «Cuando tengo dolor me esfuerzo en
distraerme con algún pasatiempo».
• Autocontrol mental. Se refiere a los esfuerzos
cognitivos para intentar disminuir o controlar el dolor;
por ejemplo, «Me olvido de todo y me concentro en
mi dolor intentando que desaparezca» o «Cuando
tengo dolor me concentro en él e intento disminuirlo
mentalmente».
• Autoafirmación. Hace referencia a los ánimos que el
paciente se da a sí mismo con el fin de no desfallecer;
por ejemplo, «Pienso que he de tener fuerzas y no
desfallecer» o «Me digo a mí mismo que tengo que ser
fuerte».
• Búsqueda de información (búsqueda de apoyo
social instrumental). Alude a las consultas que
realiza el individuo para saber más sobre su problema
con el fin de poder controlar o solucionar su dolor; por
ejemplo, «Intento saber más sobre mi dolor para así
poder hacerle frente» o «Intento que me expliquen qué
puedo hacer para disminuir el dolor».35
Posteriormente los autores Soriano y Monsalve
redujeron el cuestionario (CAD-R) a 24 ítems.35 Dicha
escala mantiene los seis factores originales pero
reduce los 31 ítems originales a 24 (cuatro ítems por
cada una de las seis escalas). En este nuevo estudio
ya reducido se analiza reiteradamente su estructura
factorial, consistencia interna y estabilidad temporal, y se
estudian las relaciones entre afrontamiento y afectividad,
intentando delimitar qué combinación de las estrategias
de afrontamiento puede considerarse la más adaptativa
para el paciente con dolor crónico. También recoge el
afrontamiento activo (combinación de las estrategias de
autoafirmación, búsqueda de información, distracción
y autocontrol) y afrontamiento pasivo (combinación de
estrategias de religión y catarsis).
El CAD es un instrumento de medida de fácil aplicación,
con una estructura estable y altos índices de consistencia
interna, que dado que para su creación ha sido utilizada
una muestra de pacientes con dolor crónico española e
intentando corregir las deficiencias de otros instrumentos
de medida utilizados hasta ahora, puede ser válido para
la evaluación de una dimensión, la forma de afrontar el
dolor, sin duda relevante para el control y manejo de la
percepción álgica.
9.2.1.1. Estrategias de afrontamiento del dolor
crónico adaptativas o no adaptativas.
Las estrategias de afrontamiento ante el dolor crónico se
han clasificado de diversas formas, que han dado lugar a
un conjunto de problemas asociados con las definiciones
empleadas. Fueron Brown y Nicasio quienes consideraron
que las estrategias pueden dividirse en adaptativas
o activas y en no adaptativas o pasivas. Mientras que
el afrontamiento activo (el sujeto intenta controlar el
dolor mediante la realización de actividades como la
relajación o el uso de cogniciones; Ejemplo: distracción
de la atención de su sensación dolorosa) se asoció con
informes de menos dolor, menos depresión, menos
deterioro funcional, y en general mayor autoeficacia, el
afrontamiento pasivo (el sujeto cede la responsabilidad
a medios externos como el médico o la medicación) se
relacionó con los informes de depresión mayor, mayor
dolor y la actividad de brote, mayor deterioro funcional, y
en general más bajos de autoeficacia. Además, estudios
longitudinales han mostrado que las estrategias activas
poseen capacidad para predecir una adaptación positiva
al dolor a largo plazo (6 meses), junto con una disminución
del dolor, mientras que las estrategias pasivas estaban
asociadas a una sintomatología depresiva más grave
así como a una adaptación negativa al dolor en dicho
período de tiempo.36
Con muestras españolas Soriano y Monsalve,
empleando el CAD-R, mostraron que las estrategias más
adaptativas resultan ser distracción, autoafirmación y
búsqueda de información. 4 Si embargo en sus estudios37
percibieron que el dolor del paciente era más como una
amenaza que como un desafío mostrando además una
baja autoeficacia y control sobre su dolor, siendo las
tres estrategias de afrontamiento más utilizadas para
hacer frente al dolor la autoafirmación, la búsqueda de
información y la religión, coincidiendo estos resultados
con los obtenidos en trabajos anteriores suyos.
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En cuanto las estrategias distracción, autocontrol
mental y autoafirmación, en algunos estudios37
se relacionan con una puntuación menor en la
intensidad del dolor sin embargo en otros estudios
38
no la relacionan. En cuanto Soriano y Monsalve 34
no obtuvieron relaciones significativas entre el uso
de estas estrategias y la intensidad de dolor inicial,
sin embargo, sí que son estrategias que pueden
considerarse como adaptativas en función de las
relaciones obtenidas a nivel emocional, encontrándose
relacionadas positivamente con emociones positivas,
tales como alegre, sociable, optimista o contento,
mientras que aparecen relaciones negativas con
emociones tales como furioso e impaciente, aunque
de manera desigual entre todas las estrategias de
afrontamiento. La utilización de la religión 39 como
estrategia de afrontamiento se asocia con un mayor
grado de desadaptación que coinciden entre diferentes
autores40 o con estudios que muestran cómo el uso de
estrategias de afrontamiento pasivas se asocia con
una sintomatología depresiva más grave, así como con
una adaptación negativa al dolor.
10.Capacidad Funcional: Performance Status
(Functional Status).
10.1. Escala functional ECOG.
Fue desarrollada por el Eastern Cooperative Oncology
Group (ECOG) como instrumento sencillo para facilitar
a los oncólogos la determinación de qué pacientes son
susceptibles o no de recibir quimioterapia. En 1960 se
publicó el primer trabajo41 de su utilización en la decisión
de la administración de quimioterapia en pacientes
oncológicos. También recibió el nombre de “Performance
Zubrod”.
La escala está constituida por 5 categorías que van desde
cero, actividad normal sin limitaciones, hasta 5, éxitus.
La categorización de los pacientes se realiza en función
de la limitación de la movilidad y actividad del paciente
así como de la sintomatología del paciente. El punto de
corte establecido entre el 2 y el 3, se realiza en función
del tiempo de permanencia del paciente en cama durante
el día, la realización o no de actividades de autocuidado
y la presencia de síntomas de enfermedad. Por tanto
la escala quedaría que la puntuación 2 indicaría que el
paciente estaría menos del 5% en cama, con posibilidad
de realizar todas las actividades de autocuidado y con
escasa sintomatología. En cambio el número 3 implicaría
más del 50% del tiempo en cama, con necesidad de
ayuda en las actividades de autocuidado y con gran
carga sintomatológica de la enfermedad.
El Estado de Rendimiento (PS) es una de las dimensiones
de la calidad de vida que profesionales de la salud y los
pacientes a reconocer como algo que es importante tratar
de mantener o mejorar. Es un intento de medir el estado
funcional del paciente en un momento dado, es decir, hace
referencia al estado de salud general y las actividades
diarias que un paciente puede llevar a cabo.
Fue validado por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) y cuya validez y fiabilidad fue estudiada por
varios estudios42 obteniéndose buenos resultados. Se ha
demostrado la alta correlación entre la escala ECOG y el
índice de Karnofsky.
El estado funcional del paciente proporciona información
sobre el pronóstico del paciente y su capacidad para tolerar
el tratamiento antineoplásico.
Por todas estas consideraciones se decide realizar un
estudio prospectivo con pacientes oncológicos que
presenten dolor crónico para analizar las estrategias
de afrontamiento que emplean, su influencia en su
percepción dolorosa y su capacidad funcional.
Dicha escala es la mejor estudiada para medir la capacidad
funcional de los pacientes oncológicos. No obstante
existen otras escalas con el mismo fin que han tenido gran
significación.
Las escalas que se enumeran a continuación son
ampliamente utilizadas:
• Escala de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
• Escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG).
• Escala de Karnofsky.
OBJETIVOS
1.Evaluar la intensidad del dolor crónico en los enfermos
oncológicos.
2.Valorar las estrategias de afrontamiento que utilizan los
pacientes oncológicos con dolor.
3.Analizar la influencia de las estrategias de afrontamiento
sobre el dolor crónico en el enfermo con cáncer.
4.Comprobar la influencia del dolor crónico sobre la
capacidad funcional del paciente oncológico.
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MATERIAL Y MÉTODOS
toman las variables del estudio (datos), se procede al
análisis descriptivo de los mismos.
1. Diseño del estudio.
Se realizará un estudio observacional descriptivo,
longitudinal, prospectivo. En la selección de la muestra
se utilizará un muestreo no probabilístico accidental
consecutivo.
1.1. Selección de la muestra.
Los sujetos serán seleccionados de forma prospectiva
al estudio de manera accidental consecutiva. Para
identificar la población objeto del estudio se emplearán
los siguientes criterios de inclusión y exclusión:
El estudio de investigación se realizará durante los meses
de Noviembre, Diciembre del año 2011 y Enero del 2012.
1.4. Descripción de las variables.
Las variables consideradas serán edad, sexo, diagnostico,
tipología de metástasis, capacidad funcional, estrategias
de afrontamiento, intensidad del dolor, tratamiento
analgésico y medicamentos coadyuvantes.
1.1.1. Criterios de Inclusión: cumpliéndose
todos los criterios.
• Pacientes ingresados en el Servicio de Oncología
del Hospital Universitario de Salamanca.
• Pacientes oncológicos que presenten o hayan
presentado dolor a lo largo del proceso.
• Pacientes mayores de 18 años.
• Pacientes sin deterioro cognitivo.
• Firmar la autorización para su participación
voluntaria en el estudio.
1.4.1. Instrumentos de evaluación y recogida
de datos.
Las variables sociodemográficas (edad y sexo) de los
pacientes se recogerán mediante la entrevista con los
mismos y para las variables referentes a la enfermedad
y tratamiento (diagnóstico, estadio, tratamiento
analgésico y medicamentos coadyuvantes) se recurrirá
a la historia clínica del paciente ingresado.
Se utilizarán instrumentos de medida cuya validez
y fiabilidad se ha recogido en varios estudios
obteniéndose buenos resultados.
Para recolectar, organizar y exportar bibliografía, se
utilizará el gestor bibliográfico Zotero.
1.1.2. Criterios de Exclusión:
• Pacientes oncológicos que no estén ingresados en
el Servicio de Oncología del Hospital Universitario
de Salamanca.
• Pacientes no oncológicos.
• Pacientes oncológicos que refieran no haber
presentado dolor a lo largo del proceso.
• Pacientes menores de 18 años.
• No autorización en su participación voluntaria en el
estudio.
1.2. Tamaño muestral.
Para determinar el tamaño muestral se considerará otros
estudios con una muestra amplia; 39 Se ha utilizado un
tamaño muestral de 103 pacientes oncológicos que han
padecido o padecen dolor crónico durante su ingreso en
la unidad de Oncología del Hospital Clínico Universitario
de Salamanca. Del total de la muestra, 53 son varones
(27,27 %) y 50 son mujeres (24,27%).
1.3. Fuentes y recogida de datos.
La muestra de pacientes procederá del Servicio de
Oncología del Hospital Universitario de Salamanca. El
ámbito del estudio será la Unidad de Hospitalización
de Oncología. Se utilizará una base de datos para la
recogida y almacenamiento de datos en Microsoft Office
Excel. Una vez que se han recogido los valores que
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1.4.1.1. Escala visual analógica.
Para valorar la variable intensidad de dolor se utilizará
la escala visual analógica (EVA). En dicha escala el
paciente debe señalar en una línea no numérica el nivel
de intensidad de dolor que tiene en ese momento; la
medición de la intensidad del dolor crónico se realizará
los lunes, miércoles y viernes.
1.4.1.2. Cuestionario de las estrategias de
afrontamiento del dolor crónico.
Para valorar la variable estrategias de afrontamiento
se utilizará el cuestionario de afrontamiento del dolor
crónico (CAD). El CAD, aunque es un cuestionario que
puede ser autoadministrado, ante la posible dificultad
de los pacientes para poder completarlo puede ser
heteroadministrado. Al paciente se le indica que
marque la casilla que refleje su forma de actuar a partir
de una escala tipo Likert de cinco puntos (“Totalmente
en desacuerdo”, “Mas en desacuerdo que en acuerdo”,
“Ni en acuerdo ni en desacuerdo”, “Más en acuerdo que
en desacuerdo”, “Totalmente en acuerdo”) en función
del grado o frecuencia de utilización de la estrategia en
cuestión. Dicho cuestionario se recogerá una sola vez
al principio del ingreso.
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1.4.1.3. Capacidad funcional.
2.2. Estadística analítica.
Para valorar la variable capacidad funcional se utilizará
la escala de ECOG. A través de dicha escala se valorará
el estado de salud funcional del paciente “in situ”, por
lo tanto se registrará según movilidad y actividad del
paciente y la sintomatología del cáncer. Como han
demostrado diversos autores97 la correlación que existe
entre la ECOG y el índice de Karnofsky pudo obtenerse
una tabla de conversión en tres grados entre las dos
escalas; por lo tanto se puede dar una puntuación
de la escala funcional de Karnofsky a partir de la
escala funcional ECOG. La escala ECOG ha tenido
tradicionalmente una gran difusión en oncología en
relación sobre todo con las decisiones de tratamiento,
por eso numerosos trabajos han mostrado su buena
correlación con la supervivencia.43
La comparación de variables cuantitativas con cualitativas
se realizó mediante el test de Mann-Whitney para
contrastar estadísticamente la presencia de diferencias
entre medias ya que las variables cuantitativas no
seguían una distribución gaussiana o normal.
1.5.Descripción del procedimiento.
En cuanto al análisis de dos variables cualitativas
(Intensidad de dolor y ECOG), se utilizó el test de
Spearman para determinar si existe asociación o no
entre dichas variables.
Durante el análisis estadístico se consideraron como
valores significativos de p<0,05, establecido al principio
del estudio.
2.3. Procesado de datos.
El proceso de análisis de datos se realizó con el paquete
estadístico SPSS 20.
Considerando cada uno de los criterios de inclusión y
cumpliéndose todos, se facilitará al paciente información
acerca de las características del estudio. Los pacientes
que quieran participar firmarán de forma voluntaria
un documento de autorización y se les entregará un
cuestionario de afrontamiento del dolor crónico (CAD)
para rellenarlo. Previamente se descartarán los pacientes
no oncológicos ingresados.
1.6.Limitaciones del estudio.
• Respuesta subjetiva del paciente.
• Limitaciones físicas (insomnio, cansancio y dolor) y
psicológicas del paciente (estado anímico).
• Influencia del tratamiento opiáceo o no opiáceo.
• Dificultades de comprensión.
RESULTADOS
1. Características
muestra.
sociodemográficas
de
la
En el análisis estadístico realizado, se consideraron no
solamente las variables sociodemográficas de edad y
sexo, sino también las variables: la patología, el tipo
de metástasis, la analgesia empleada, la intensidad de
dolor y las estrategias de afrontamiento del dolor crónico
oncológico.
De la muestra recogida de 103 pacientes, 53 son hombres
(51,46%) y 50 son mujeres (48,54 %) (Gráfica 1).
2. Metodología estadística.
2.1. Estadística descriptiva.
Las variables cuantitativas que seguían una distribución
normal fueron definidas por media, desviación típica e
intervalo de valores. En cambio, las variables discretas
fueron definidas por el número de casos y el porcentaje.
Para evaluar si una variable seguía una distribución
normal, se comprobó que presentaba una curva
equivalente a la campana de Gauss y se comprobó
mediante el test de Kolmogorov-Smirnoff (p<0,05),
una condición indispensable para la distribución de
normalidad de las poblaciones a comparar.
Gráfica 1. Porcentaje de varones y mujeres de la muestra
recogida
Partiendo de la muestra total (n=103), los rangos por edades
están divididos en los siguientes grupos: se observan 4
pacientes (3,9 %) entre 18 y 38 años, 29 pacientes (28,2%)
que se encuentran entre los 39-58 años, 59 pacientes (57,3
%) entre los 59-78 años y 11 pacientes (10,7 %) entre los
79-98 años (Gráfica 2).
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Al comparar la media por rangos de edad, los rangos
de edad 18-38 y 39-58 años refieren tener una media
de intensidad de dolor crónico de 1 frente a grupos más
adultos (Rango 79-98 años) de una media de 0,64.
En lo referente a la variable sexo, la media de intensidad
de dolor es mayor en mujeres (M: 0,98; SD: 0,714) que en
hombres (M: 0,85; SD: 0,690).
Gráfica 2. Distribución de porcentajes según rango por
edades
Siguiendo los criterios de exclusión, se elaboró una tabla
con aquellos pacientes no incluidos en la muestra de
estudio (Tabla I).
MOTIVO DE EXCLUSIÓN
RECUENTO DE
PACIENTES
Negativa de hacer el cuestionario
25
No oncológicos
40
Con deterioro cognitivo
11
Menores de 18 años
1
Sin analgesia y sin dolor en todo el
proceso de enfermedad
7
En cuanto al tipo de metástasis, pacientes con metástasis
no ósea supera con una media de intensidad de dolor
de 0,98 frente a la media de 0,75 con metástasis óseas.
Aquellos pacientes sin metástasis refieren una media de
intensidad de dolor de 0,88 frente a los que presentan
metástasis no ósea y ósea con una media de 0,94.
Cuando analizamos el tipo de analgesia que emplean los
pacientes oncológicos, el 48,5% (n=50) utilizan analgesia
del primer escalón de la escala de la OMS, seguido por
el 26,2% (n=27) que utilizan el primer y tercer escalón de
analgesia. El 10,7% (n=11) y 9,7% (n=10) corresponden
a pacientes oncológicos que emplean el tercer escalón
y que no tienen analgesia, respectivamente. Unos
porcentajes mínimos corresponden al 3,9% (n=4) y al
1% (n=1) de pacientes que tienen analgesia del primer y
segundo escalón y aquellos solamente segundo escalón,
respectivamente (Gráfica 4).
Tabla I. Excluidos en la recogida de datos
2. Evaluación de la intensidad del dolor crónico
en el paciente oncológico.
En primer lugar encontramos que más de la mitad de los
pacientes estudiados padecieron un dolor leve (59,2 %),
seguido de pacientes sin dolor (26,2 %) y dolor moderado
(11,7 %) frente a un dolor severo en un menor porcentaje
(2,9 %). Lo que quiere decir que la gran mayoría con un
porcentaje alto refiere poco dolor o sin dolor (Gráfica 3).
Gráfica 4. Distribución de porcentajes de analgesia
empleada
Gráfica 3. Distribución de porcentajes del nivel de
intensidad de dolor crónico
En el registro y análisis entre las variables analgesia e
intensidad de dolor oncológico (EVA Media Total), se
obtuvieron los siguientes resultados: Los pacientes sin
dolor utilizaban analgesia del primer escalón de la OMS
en un 55,6 %, seguido de un 14,8 % que emplea analgesia
de primer y tercer escalón conjuntamente. Aquellos con
dolor leve utilizaron en su mayoría analgesia de primer
escalón en un 52,5%, seguido de los que emplean
analgesia en conjunta de primer y tercer escalón en un
23,0%. Los pacientes que refieren dolor moderado utilizan
en su mayoría el primer y tercer escalón en conjunto en un
58,3%, seguido de los que emplean el primer escalón en
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un 25,0%. Los pacientes que refieren dolor severo utilizan
en su mayoría la analgesia de primer y tercer escalón
en conjunto en un 66,7%, seguido del 33,3% utilizando
analgesia de tercer escalón (Gráfica 5).
3. Valoración de las estrategias de afrontamiento
que utilizan los pacientes oncológicos con
dolor.
Para realizar la valoración de las estrategias de
afrontamiento que utilizan los pacientes oncológicos con
dolor parece útil valorar cada uno de los ítems de cada
estrategia que utilizan. Se analizaron las medias de cada
ítem.
Gráfica 5. Analgesia empleada según Intensidad de Dolor
Oncológico
Para el análisis del tipo de analgesia empleada y el
tipo de metástasis del paciente se elaboró mediante el
programa SPSS 20 una tabla de contingencia obteniendo
los siguientes resultados: Los pacientes con metástasis
no ósea (N Total=41) y primer escalón de analgesia
representan un 51,2% (n=21) frente al 26,8% (n=11) que
emplean primer y tercer escalón en conjunto. El 9,8% (n=4)
de pacientes con metástasis no ósea utilizaba analgesia
de tercer escalón, el 7,3% (n=3) no precisaron analgesia y
el 4,9% (n=2) utilizaban analgésicos de primer y segundo
escalón. No había ningún paciente con metástasis no ósea
con analgesia de segundo escalón.
Por otro lado aquellos pacientes con metástasis ósea
(N Total=12) y sin analgesia representan un 25% (n=3)
al igual que aquellos que están sólo con analgésicos de
primer escalón y analgésicos de primer y tercer escalón en
conjunto. El 16,7% (n=2) de los pacientes con metástasis
ósea utilizaban analgésicos de tercer escalón. Finalmente
el 8,3% (n=1) utilizaron analgésicos de primer y segundo
escalón en conjunto. No hay ningún paciente con metástasis
ósea que tenga analgesia de segundo escalón.
La combinación de metástasis ósea con no ósea (N
Total=16) en aquellos pacientes con analgesia del primer
escalón representa un 56,2% (n=9) frente al 31,2% (n=5) que
emplean analgesia de primer y tercer escalón en conjunto.
Le sigue un 12,5% (n=2) que emplean el tercer escalón.
Por último aquellos pacientes que no refieren extensión
metastásica (N Total=34) y con analgesia de primer
escalón representan el 50% (n=17) frente al 23,5% (n=8)
que emplean primer y tercer escalón conjuntamente.
Pacientes sin analgesia y sin extensión representan un
11,8% (n=4), seguido de cerca el 8,8% (n=3) aquellos que
utilizan analgesia del tercer escalón. El 2,9% (n=1) de estos
pacientes sin extensión utilizan segundo escalón sólo y
primer y segundo escalón conjuntamente.
Por tanto podemos afirmar que la autoafirmación y la
religión son las estrategias que más utilizan los pacientes
oncológicos con dolor crónico (de orden decreciente).
La distracción constituye la estrategia de afrontamiento
que menos utilizan, a excepción del ítem “Busco algo
en qué pensar para distraerme” que supera la media.
Las 6 estrategias de afrontamiento según orden de
utilización decreciente quedarían de forma global de la
manera siguiente: autoafirmación, religión, búsqueda de
información, catarsis, autocontrol mental y distracción.
Por lo que respecta a las estrategias que utilizan los
pacientes por edades, si analizamos las medias, el grupo
de edad de 18 a 38 años utiliza más las estrategias
de búsqueda de información y autoafirmación (orden
decreciente) siendo el autocontrol mental la estrategia que
menos utiliza este grupo de edad. En el grupo de 39 a 58
años, las estrategias más utilizadas son la autoafirmación
y la búsqueda de información (orden decreciente) siendo
la distracción y el autocontrol mental (orden decreciente)
las estrategias menos utilizadas. En cuanto al grupo de
edad de 59 a 78 años, las estrategias más empleadas son
la autoafirmación y la religión (orden decreciente) frente a
la estrategia menos empleada que es la distracción. Por
último el grupo de edad de 79 a 98 años las estrategias
más empleadas son la religión y la autoafirmación (orden
decreciente) siendo la distracción la menos empleada.
El análisis descriptivo de las medias de las estrategias de
afrontamiento en el sexo masculino y femenino se observa
que la media es superior en todas las estrategias de
afrontamiento en el sexo femenino que en el masculino.
4. Análisis de la influencia de las estrategias
de afrontamiento sobre el dolor crónico en el
enfermo con cáncer.
Para verificar el ajuste de la variable intensidad de dolor
(EVA) a una distribución de probabilidad se utilizó la prueba
de Kolmogorov-Smirnov. El valor de significancia asintótica
bilateral (p=0,000) se encontraba por debajo de 0,05,
por tanto, se consideró que no seguía una distribución
normal y no se pudieron utilizar las pruebas de T de
Student y el ANOVA. Por esta razón se empleó la prueba
de Mann-Whitney para el tercer objetivo. Esta prueba es
el equivalente no paramétrico de la prueba T de Student
para la diferencia de dos medias cuando las muestras son
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independientes pero no puede suponerse la normalidad de
las poblaciones de origen.
Al analizar la influencia de las estrategias de afrontamiento
sobre el dolor crónico en el enfermo con cáncer, se
interpretó la hipótesis nula y se rechazó la hipótesis alterna,
dado que el valor de “p” superaba al nivel de significancia
(p=0,05), todos los ítems del CAD (excepto distracción 16 y
autoafirmación 26) no son distintos en los diferentes grados
de intensidad de dolor crónico (sin dolor y dolor leve) en el
paciente con cáncer.
Para valores descriptivos de las estrategias de distracción
16 y autoafirmación 26, se observa los siguientes datos:
Distracción 16 para sin dolor (M: 2,33; SD: 1,414) y para
dolor leve (M: 1,62, SD: 1,507). Autoafirmación 26 para sin
dolor (M: 2,37; SD: 1,305) y para dolor leve (M: 2,89; SD:
1,292). Con estos datos se evidencian que la estrategia de
afrontamiento distracción 16 se utiliza más en pacientes sin
dolor que con dolor leve y que la estrategia autoafirmación
26 se utiliza más en pacientes con dolor leve que sin dolor.
En el cálculo de la prueba de Mann Whitney, los diferentes
ítems del CAD (excepto Autocontrol Mental 17, 18, 19 y 21)
no son distintos en los niveles de dolor moderado y severo
en el paciente oncológico.
Al calcular los valores descriptivos para las estrategias de
afrontamiento autocontrol mental 18, 19 y 21, se obtuvieron
los siguientes resultados: Autocontrol Mental 18 para dolor
moderado (M: 2,5; SD: 1,168) y para dolor severo (M: 3,67;
SD: 0,57). Autocontrol Mental 19 para dolor moderado
(M: 2,25; 1,215) y para dolor severo (M: 3,67; SD: 0,57).
Autocontrol Mental 21 para dolor moderado (M: 2,5; SD:
1,087) y para dolor severo (M: 2,67; SD: 0,57). Por tanto,
las estrategias de afrontamiento autocontrol mental 18,19 y
21 se emplean más en dolor severo que en dolor moderado.
En la prueba de Mann Whitney para la estrategia religión,
catarsis, distracción y autoafirmación, los diferentes ítems
del CAD (excepto distracción 15) no son diferentes en los
grados de intensidad de dolor moderado y sin dolor del
paciente oncológico. Se puede considerar que los valores
de p de las estrategias de afrontamiento religión 1, catarsis
8 y autoafirmación 26 se acercan a valores significativos.
Al analizar los valores descriptivos de la estrategia de
afrontamiento distracción 15 se observaron los siguientes
datos: Distracción 15 para sin dolor (M: 2,04; SD: 1,372)
y para dolor moderado (M: 3; SD: 0,85). Por tanto, la
estrategia de afrontamiento distracción 15 se utiliza más en
dolor moderado que en sin dolor.
En la prueba de Mann Whitney para la estrategia
distracción y autocontrol Mental, los diferentes ítems del
CAD (excepto distracción 11) no son diferentes en los
grados de dolor severo y sin dolor del paciente oncológico.
Se puede considerar que los valores de “p” de las
estrategias de afrontamiento autocontrol mental 19 y 20 se
acercan a valores significativos. Por tanto, la estrategia de
afrontamiento distracción 11 es distinto en los diferentes
grados de dolor crónico (Sin dolor y Dolor Severo) del
paciente con cáncer.
Cuando se calculan los valores descriptivos de la estrategia
de afrontamiento distracción 11, se observan los siguientes
resultados: Distracción 11 para sin dolor (M: 1,81; SD:
1,388) y para dolor severo (M: 0; SD: 0,000). Se evidencia
que la estrategia de afrontamiento distracción 11 se emplea
más en pacientes que no presentan dolor en ese momento
frente aquellos que presentan dolor severo.
En la prueba de Mann Whitney para la estrategia religión
y catarsis, los diferentes ítems del CAD (excepto religión
1) no son distintos en los grados de intensidad de dolor
leve y moderado del paciente oncológico. En este sentido
la estrategia de afrontamiento “Rezo para que mis dolores
desaparezcan” es diferente en los niveles de intensidad de
dolor oncológico leve y moderado. Se pueden considerar
que los valores de “p” para las estrategias de afrontamiento
religión y catarsis 6, se acercan estadísticamente a valores
significativos.
En el análisis descriptivo de la variable religión 1, se
obtuvieron los siguientes resultados: Religión 1 para dolor
leve (M: 2,49; SD: 1,53) y para dolor moderado (M: 3,33;
SD: 1,557). Con estos datos se puede evidenciar que la
estrategia de afrontamiento religión 1 se emplea más en el
dolor moderado que en el dolor leve.
Para terminar el análisis estadístico con la prueba de MannWhitney, los diferentes ítems del CAD (excepto distracción
11, autocontrol mental 18 y 19) no son distintos en los
grados de intensidad de dolor leve y severo del paciente
oncológico. En este sentido hay diferencias estadísticas
significativas en las variables distracción 11, autocontrol
mental 18 y autocontrol mental 19 para pacientes que
presentan dolor leve y dolor severo. La variable autocontrol
mental 20 se acerca a valores estadísticos significativos.
El análisis descriptivo de las estrategias de afrontamiento
distracción 11, autocontrol mental 18 y 19, se interpretan de
la siguiente manera: Distracción 11 para dolor leve (M: 1,52;
SD: 1,361) y dolor severo (M: 0; SD: 0,000), Autocontrol
Mental 18 para dolor leve (M: 2,13; SD: 1,396) y dolor
severo (M: 3,67; SD: 0,57). Autocontrol Mental 19 para
dolor leve (M: 2,23; SD: 1,32) y para dolor severo (M: 3,67;
SD: 0,57). En este sentido se evidencia que los pacientes
con dolor leve emplean más la estrategia “Cuando tengo
dolor imagino situaciones placenteras” frente a los que
tienen dolor severo. Y aquellos pacientes con dolor
severo emplean más las estrategias “Me olvido de todo
y me concentro en mi dolor intentando que desaparezca”
y “Cuando tengo dolor me concentro en su localización e
intensidad para intentar controlarlo” frente aquellos que
refieren dolor leve.
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VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO...
5. Comprobación de la influencia del dolor
crónico sobre la capacidad funcional del
paciente oncológico.
Durante el análisis estadístico se quiso correlacionar el
grado de intensidad de dolor con el nivel de Performance
Status que presenta el paciente. Para ello se descartó
desde el principio el coeficiente de relación de Pearson por
no ser variables cuantitativas con distribución normal, es
decir, puesto que el valor del nivel crítico es muy pequeño
para las dos variables (menor que 0,05), rechazamos la
hipótesis de normalidad y concluimos que las puntaciones
de las variables intensidad de dolor y ECOG no se ajustan a
una distribución normal; para ello se recurrió al coeficiente
de Spearman para estimar el grado de relación existente
entre las dos variables cualitativas y en qué medida se
relacionan.
Con el análisis de la correlación de Spermean (Rho=0,155)
(p=0,118), al comparar el nivel de intensidad de dolor
con el Performance Status que presenta el paciente, nos
interpreta que no existe correlación entre las variables de
Performance Status y el nivel de intensidad de dolor.
DISCUSIÓN
La realización de este proyecto está encaminada a valorar
la influencia de las estrategias de afrontamiento sobre el
dolor crónico oncológico que podría presentar el paciente
en su ciclo de enfermedad.
En el estudio tanto del dolor como de las estrategias de
afrontamiento que utilizan los pacientes oncológicos hemos
encontrado una serie de dificultades presentes en ambos
conceptos como son la subjetividad de su percepción y las
variables moduladoras de ambos, que influyen y dificultan
su evaluación.
-El dolor es una experiencia sensorial desagradable,
emocional y subjetiva, que está asociada a daño hístico.
Hace referencia a la subjetividad del paciente, que
dependiendo de diversos factores puede variar a lo
largo del tiempo y, por tanto, difícil de medir. La escala
visual analógica permite una determinación consistente
en esa subjetividad, luego nos ayuda a observar cómo
evoluciona la intensidad de dolor en el paciente con
cáncer.
-Las limitaciones físicas y la preocupación, ansiedad y
sobrecarga emocional del paciente ante los tratamientos o
ante la evolución de la enfermedad, puede suponer algunas
dificultades en la realización de este tipo de estudio.
-El tratamiento farmacológico actual para el dolor
oncológico crónico se basa en el uso de la escala
analgésica de la OMS, empleándose de manera
secuencial el uso de analgésicos, lo que permite esta
estrategia global una flexibilidad considerable en la
elección de fármacos específicos. Un buen control
del dolor en el paciente permite más fácil que realice
las actividades de la vida cotidiana pero más difícil el
planteamiento de realizar estrategias de afrontamiento
porque apenas existe dolor o simplemente no lo tienen.
- Aunque se excluyeron los pacientes que presentaban
deterioro cognitivo, el nivel educacional de los pacientes
de la muestra supuso alguna dificultad en la comprensión
del cuestionario, por lo que en algunas ocasiones fue
heteroadministrado.
Para iniciar un orden de los resultados obtenidos, vamos
a empezar con evaluar la intensidad de dolor crónico de
los enfermos con cáncer. La valoración que hacen los
pacientes sobre su dolor según el estudio de Soucase y
cols, 39 se caracterizó de un dolor moderado-intenso. En
nuestro estudio hemos encontrado que la mayoría de los
pacientes presentaban un dolor leve o no referían dolor.
Es evidente que los pacientes oncológicos presentaban
un buen control del dolor, siendo este dolor un factor
incapacitante y limitante en su vida diaria, además de ser
un factor de experiencia estresante.31
Teniendo en cuenta los resultados obtenidos, los grupos
de adultos jóvenes refieren tener una media de dolor más
alta que los grupos de adultos de mayor edad, aunque
no hay diferencias significativas en cuanto al dolor. Estos
resultados concuerdan con los existentes en la literatura
previa.36 Posiblemente hay que considerar que la relación
entre la percepción del dolor y la edad sea compleja, como
sugieren algunos autores,44 por lo que sería necesario
valorar cada una de las variables que influirían en la
percepción subjetiva de dolor del sujeto.
Existe escasez de trabajos en lo que respecta a la relación
entre la percepción de dolor y la edad del paciente, pero
sería interesante otros estudios teniendo en cuenta las
dimensiones sensorial y emocional o afectiva del dolor.
En lo que respecta a la percepción de la intensidad de
dolor crónico según la variable sexo, se han obtenido
puntuaciones medias superiores en las mujeres; estos
resultados coinciden con los de varios autores.44,45 En el
estudio de Ramírez y cols,44 se hace referencia a otros
autores46 que observan que las variaciones de la percepción
del dolor según el sexo vienen dadas más por factores
sensoriales que por factores emocionales o actitudinales.
No obstante, el modelo de Melzack y Wall26 considera que
las dimensiones del dolor que hay que tener en cuenta a
la hora de su conceptualización, evaluación o intervención
son tres: dimensión sensorial/ discriminativa, dimensión
motivacional/afectiva y dimensión cognitivo/evaluativa. Por
nuestra parte creemos, como sugiere Melzack, 47 que se
deben considerar las 3 dimensiones conjuntamente y no por
separado, pero observando que el umbral de percepción de
dolor podría ser diferente en ambos sexos.
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VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO...
Los pacientes oncológicos emplean una serie de estrategias
de afrontamiento para mitigar no solamente la percepción
del síntoma sino también el impacto que conlleva. En el
presente estudio, la estrategia más utilizada ha sido la de
autoafirmación aunque también las creencias religiosas son
un punto de apoyo sobre todo en la cura de la enfermedad,
además de pedir a Dios el alivio de sus dolores. Algunos
pacientes sienten la necesidad de emplear el rezo para
conseguir estabilidad y consuelo, manteniendo una cierta
esperanza de que algún día mejore su dolor.
La tercera estrategia más utilizada es la búsqueda de
información para hacer frente al dolor. Muchas veces el
buscar de forma activa el consejo o el asesoramiento,
les orienta en cierta medida sobre qué pueden hacer
para disminuir su percepción del dolor. Por lo tanto, los
resultados obtenidos en la presente investigación muestran
que las tres estrategias de afrontamiento más utilizadas son
la autoafirmación, la religión y la búsqueda de información,
coincidiendo dichos resultados con los obtenidos en
trabajos de la literatura existente investigadora.27,39 Por el
contrario, la estrategia menos utilizada fue la distracción,
siendo estos resultados inversos a los obtenidos en otros
trabajos.27
En lo que respecta a las estrategias en función a la edad,
nuestros resultados son distintos a los obtenidos en otros
estudios. Ramírez Maestre C48 hace referencia a algunos
autores que no encuentran diferencias en función de la
edad en las estrategias utilizadas para afrontar el dolor
crónico.49,50 En nuestro estudio los pacientes más jóvenes
(18 a 38 años) emplean más las estrategias de búsqueda
de información y autoafirmación, mientras que los pacientes
más mayores (79 a 98 años) emplean más las estrategias
de religión y autoafirmación.
En cuanto a posibles diferencias en el uso de las estrategias
de afrontamiento en función al género, nuestros resultados
indican que las mujeres utilizan más estrategias juntas que
los hombres, aunque estas diferencias no son significativas.
En el estudio de Ramírez Maestre C48 se hace referencia
a algunos autores que afirman que las mujeres hacen un
mayor uso de las estrategias pasivas45 (religión y catarsis),
y apoyo social, así como las estrategias centradas en
la emoción. Otros autores como Keefe y Williams50 no
encontraron diferencias entre hombres y mujeres en las
estrategias de afrontamiento utilizadas.
La valoración de las estrategias de afrontamiento en los
subgrupos de sin dolor, dolor leve, dolor moderado y
dolor severo plantea algunas reflexiones. Por un lado,
los pacientes que no refieren dolor o presentan un dolor
leve, estadísticamente existen diferencias significativas
en las estrategias de distracción con la utilización de
un pasatiempo cuando tienen dolor y en la estrategia
autoafirmación de procurar contener el dolor y que no se
les note. En este sentido, los pacientes de los subgrupos de
“sin dolor” y “dolor leve” presentan diferencias significativas
en dichas estrategias entre sí, pero no presentan
diferencias significativas en las restantes estrategias de
afrontamiento. Tras los resultados obtenidos, los pacientes
que no refieren dolor (pero que en algún momento de su
ciclo de enfermedad si lo presentaron), procuran distraerse
con pasatiempos. En cambio, los pacientes con dolor leve
dicen que procuran contener y aguantar el dolor para que
no se les note.
Por otro lado, en los subgrupos que presentan “dolor
moderado” y “dolor severo”, encontramos diferencias
estadísticamente significativas solamente en la estrategia
de autocontrol mental. Esto supone que la estrategia
autocontrol mental (excepto el ítem “Cuando tengo dolor
me concentro en él e intento disminuirlo mentalmente”),
representa un esfuerzo cognitivo para disminuir ese dolor
crónico de forma desigual en subgrupos de dolor moderado
y severo.
Los resultados obtenidos en pacientes que no presentan
dolor pero que sí en alguna etapa de su enfermedad han
presentado dolor crónico en comparación con pacientes con
dolor moderado, pueden ser una aportación interesante.
Ambos subgrupos no representan diferenciación
significativa en las estrategias de afrontamiento pero sí en
la estrategia distracción “Cuando tengo dolor pienso en
otra cosa”. A modo de reflexión, los enfermos con cáncer
que manifestaron dolor moderado ejercen su desviación de
atención pensando en otra cosa. En cambio, pacientes que
no manifestaron dolor en ese momento utilizaron en menor
medida dicha estrategia. Posiblemente, los pacientes que
no referían dolor utilizaron estrategias que emplearían en
algún momento de su enfermedad con cierto grado de
dolor. Por esta razón, sería interesante realizar en futuras
investigaciones un estudio longitudinal que conforme va
aumentando o disminuyendo el dolor crónico, qué papel
desempeñaría el tipo de estrategia de afrontamiento en
cuestión.
El uso de otras estrategias de afrontamiento como el rezo
vinculado a mitigar el dolor, el apoyo emocional en otras
personas y el ser fuerte en no expresar su dolor a los
demás, resultan ser una herramienta efectiva en el control
del dolor moderado.
Por lo que respecta a los subgrupos de “sin dolor” y
“dolor severo” nos encontramos también ante resultados
llamativos. La estrategia “Cuando tengo dolor imagino
situaciones placenteras” en ambos subgrupos representa
diferencias significativas. Las técnicas cognitivas de
imaginación tienen la peculiaridad de modificar el contexto
en que es percibido ese dolor y no luchar contra ese
dolor.109 Probablemente ante una situación de dolor
intenso, hace que el enfermo (por su intensidad de dolor),
al intentar imaginar situaciones agradables, impida cambiar
su contexto pensativo.
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A partir de los resultados encontrados del uso de
estrategias de afrontamiento en subgrupos de “dolor leve”
y “dolor moderado”, se pudo constatar plenamente que se
encontraron diferencias estadísticamente significativas en la
estrategia “Rezo para que mis dolores desaparezcan”; esto
hace que su empleo nos lleve a pensar que probablemente
va a depender del nivel de intensidad leve-moderado, es
decir, que según nuestro estudio, su empleo se fija más en
el dolor moderado.
Por último en subgrupos de “dolor leve” y “dolor severo”,
la evidencia significativa se encuentra en las estrategias
de “Cuando tengo dolor imagino situaciones Placenteras”,
“Me olvido de todo y me concentro en mi dolor intentando
que desaparezca” y “Cuando tengo dolor me concentro
en su localización e intensidad para intentar controlarlo”.
Analizando lo obtenido y observando las tablas de
contingencia generadas, el subgrupo de “dolor leve”
emplea más dichas estrategias, pero surgen interrogantes
que podrían analizarse en futuras investigaciones, con
mayor número de sujetos ya que no se ha encontrado en
la literatura el análisis de las estrategias de afrontamiento
en pacientes oncológicos con dolor crónico leve, moderado
o severo
Autores como Brown y Nicasio consideran que las
estrategias pueden dividirse en activas o adaptativas y
en pasivas o no adaptativas. Las estrategias activas las
definieron como acciones concretas destinadas a intentar
controlar el dolor o la pérdida de su capacidad funcional
a pesar de estar presente el dolor. Por el contrario, las
estrategias pasivas las definieron aquellas acciones
que intentan evitar la situación que provoca el dolor, por
consiguiente, la renuncia al control del dolor o aceptación
de la afectación de otras áreas de su vida por el dolor.
Por otro lado autores como Soriano y Monsalve,28,34 en un
estudio de muestra española diseñaron un cuestionario
específico (CAD) para el dolor crónico, el cual es utilizado
en el presente estudio. Para dichos autores las estrategias
activas son: autoafirmación, búsqueda de información,
autocontrol mental y distracción. Mientras que las pasivas
son: religión y catarsis. Encontraron en otros estudios
que las activas se relacionan de forma positiva con el
funcionamiento físico y psicológico, así como las estrategias
de distracción, autocontrol mental y autoafirmación se
relacionan con una menor puntación en intensidad de
dolor.37,51 Sin embargo, las pasivas se relacionan con
aumento de dolor 32 y peor ajuste psicológico,52 aunque
hay otros que no encuentran dichas relaciones en ambos
casos.53
En nuestra investigación, se establece que se da un mayor
uso a estrategias de religión en enfermos sin dolor, con
dolor leve y moderado, sin embargo, un menor uso en los
pacientes con dolor severo. La autoafirmación es la que más
se emplea para los diferentes niveles de intensidad de dolor
y la que menos es a distracción (salvo en pacientes sin dolor
que es autocontrol mental). Desde nuestra perspectiva,
no sabemos si unas estrategias fueron mejores que otras
en eficacia, ya que estamos ante un estudio transversal y
medido en un momento dado del estudio. Coincidiendo con
otros autores, va a depender de la situación e interacción
que se encuentre en ese momento el paciente. 54 Por esta
razón se deben realizar estudios del tipo longitudinal que
permitan analizar si existe una relación entre las distintas
estrategias que utilizan los pacientes y la intensidad de
dolor o si existen unas estrategias más eficaces según la
intensidad del dolor.
Partiendo del “modelo transaccional teórico del estrés”
de Lazarus y Folkman (1984)31, algunos autores28,36
conceptualizan el dolor crónico considerándolo una
de las fuentes más estresantes en el ámbito de salud.
Este modelo considera la importancia de los procesos
cognitivos, incluyendo reacciones inmediatas ante los
cambios del ambiente, procesos de pensamiento que
generan variaciones en la selección de las estrategias de
afrontamiento y creencias a lo largo del tiempo. Además de
proporcionar el apoyo teórico necesario para la utilización de
técnicas psicológicas para el abordaje del dolor.
En resumen, constituyen las estrategias de afrontamiento
el eje fundamental para poder controlar y manejar de forma
efectiva la intensidad del dolor crónico, siendo su análisis
relevante para determinar el modo en el que los pacientes
se adaptan al dolor crónico y observar las diferencias
individuales. Entendido así, el afrontamiento sería como
un recurso psicológico considerado como participante o
interviniente en el nivel de calidad de vida del paciente.
Se ponen en marcha las estrategias de afrontamiento, las
cuales se encuentran dirigidas al cambio en la situación
y al cambio en la repercusión que provoca el dolor en la
persona,55 luego es de suma importancia para muchos
investigadores intervenir de forma positiva en la calidad de
vida y bienestar del paciente oncológico.
En nuestro estudio no hemos encontrado relación entre el
nivel de intensidad de dolor crónico oncológico y el estado
funcional del paciente, al contrario que en otros estudios
previos.56,57
En los estudios de Lin CC, et al (2003)56 y Vallerand AH, et
al (2007)57 demuestran que la intensidad de dolor percibida
por el paciente está relacionada negativamente de forma
estadísticamente significativo con el estado funcional. Por
tanto aquellos enfermos con dolor muestran niveles más
bajos en la capacidad funcional, además de mayores
niveles de ira, letargo, confusión y perturbación del estado
de ánimo.56 Esto supone la importancia del rendimiento
funcional, ya que el dolor constituye un impacto negativo
sobre la calidad de vida del paciente.
En nuestros resultados podría estar explicado por el uso de
analgesia suficiente que permite un dolor controlado en el
paciente con cáncer y por tanto un nivel de funcionamiento
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hábil en las actividades de la vida diaria, además de la
influencia de las diferentes variables estudiadas sobre la
capacidad funcional del paciente. Un enfermo puede no
presentar dolor pero tener una limitación de sus actividades
por otra sintomatología o puede por el contrario, estar
encamado todo el día y tener el dolor controlado por la
analgesia como se ha explicado anteriormente, por lo
que nuestros resultados nos parecen lógicos y nos hacen
reafirmarnos en que es difícil que la intensidad del dolor
puede correlacionar positiva o negativamente con la
capacidad funcional del paciente.
CONCLUSIONES
Finalmente, y para concluir, en un artículo de periódico58
del ABC (“El dolor oncológico, una asignatura pendiente”)
de Noviembre del 2011 menciona que muchos oncólogos
estadounidenses reconocen que el nivel de dolor que
experimentan las personas a las que atienden es aún
una gran barrera para su correcta asistencia. Por lo que
nos parece conveniente recomendar como un objetivo
deseable por los profesionales que atienden a los
enfermos oncológicos que el paciente se sienta capaz de
afrontar de forma efectiva su dolor, fomentando de alguna
manera la enseñanza y utilización de alguna estrategia de
afrontamiento.
• Los enfermos más jóvenes emplean más las estrategias
de afrontamiento de búsqueda de información y
autoafirmación, mientras que los enfermos más
mayores emplean más las estrategias de religión y de
autoafirmación.
• Los pacientes más jóvenes refieren tener una media de
intensidad de dolor más alta que los pacientes de mayor
edad; no obstante la puntuación media de intensidad de
dolor en mujeres es superior a la de hombres.
•Las estrategias de afrontamiento que más utilizan los
pacientes con cáncer son la autoafirmación, la religión y
la búsqueda de información. En cambio, la estrategia que
menos utilizan es la distracción.
•Las mujeres enfermas con cáncer emplean más las
estrategias de afrontamiento que los hombres enfermos
con cáncer.
• Los enfermos oncológicos utilizan todas las estrategias
de afrontamiento, en menor o mayor grado y en función
de la intensidad de dolor crónico.
•No se ha encontrado correlación entre el nivel de
intensidad de dolor oncológico crónico y el estado
funcional del paciente, probablemente por la presencia
de otra sintomatología o por la influencia indirecta
negativa de la progresión de la enfermedad incluso de
la presencia y tipo de metástasis y la influencia indirecta
positiva de la analgesia en el control del dolor.
• Sería importante realizar en fututas investigaciones
estudios longitudinales en el que se analice, si conforme
aumente o disminuya el dolor crónico oncológico, varíe la
selección de la estrategia de afrontamiento a emplear.
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ANEXO 1
Cuestionario de Afrontamiento del Dolor Crónico (CAD)
Totalmente de
acuerdo
Más de
acuerdo que en
desacuerdo
Ni de acuerdo ni
en desacuerdo
Más en
desacuerdo que
de acuerdo
Cuestionario de Afrontamiento ante el Dolor Crónico
Totalmente en
desacuerdo
Religión
1. Rezo para que mis dolores desaparezcan
2. Rezo para conseguir fuerza y guía sobre el problema.
3. Rezo para curarme
4. Utilizo la fe para aliviar mis dolores
5. Pido a Dios que me alivie de mis dolores
Catarsis (Búsqueda de Apoyo Social Emocional)
6. Cuando tengo dolor intento hablar con alguien y
contarle lo que me pasa. Esto me ayuda a soportarlo
7. Cuando tengo dolor les digo a los demás lo mucho
que me duele, pues el compartir mis sentimientos me
hace encontrarme mejor
8. Cuento con la gente la situación porque ello me
ayuda a encontrar soluciones
9. Hablo con la gente de mi dolor, porque el hablar me
ayuda a sentirme mejor
10.Busco a algún amigo o allegado que me comprenda
y me ayude a sentirme mejor con el dolor
Distracción
11.Cuando tengo dolor imagino situaciones placenteras
12.Busco algo en qué pensar para distraerme
13.Ignoro el dolor pensando en otra cosa
14.Intento recrear mentalmente un paisaje
15.Cuando tengo dolor pienso en otra cosa
16.Cuando tengo dolor me esfuerzo en distraerme con
algún pasatiempo
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