Download CHT 500/1500 Brochure_ES_Layout 1

CELTIC HEALTHY TEXAS
HEALTHY TEXAS 500 HEALTH PLAN & HEALTHY TEXAS 1500 HEALTH PLAN
Celtic Healthy Texas Small Group health plans
Celtic Healthy Texas 500 and 1500 health plans provide
Texas small business owners and their employees with
budget-friendly, reliable health insurance coverage.
Out-of-pocket maximum – The maximum amount you are
required to pay under your insurance policy per year.
Additional benefits and services
●
In partnership with the Texas Department of Insurance, the
Celtic Healthy Texas plans offer the affordable, high-quality
health care benefits you need. Plus, the plans are
guarantee-issue with no premium rate penalties for preexisting conditions or poor health status. There is a simple
application with no health questions.
●
●
Money-saving coverage
Members receive high quality care by visiting doctors and
hospitals from the respected Texas True Choice network,
who provide preferred rates to Healthy Texas customers.
To find Texas True Choice providers in your area, please
call 1-877-779-5229 or visit myHealthyTexas.com. Out-ofNetwork coverage is not provided.
In case of an emergency, call 911 or go to the nearest
hospital. The Celtic Healthy Texas plans include an
Emergency Room copayment that is waived if admitted to
the hospital.
●
Requirements for small business owners to participate
in Healthy Texas include:
●
●
●
Celtic Healthy Texas Small Group plan features
The benefit plan chart provides you information on many
of the services offered by the Celtic Healthy Texas 500 and
1500 health plans.
Helpful Definitions
Deductible – The dollar amount you spend each year
before your Celtic Healthy Texas health plan begins to
make payments for claims.
Copayment – The dollar amount you pay to network
providers for a specific medical service or supply.
Coinsurance – The percentage amount you will pay
for covered medical services after you’ve met your
deductible.
Vision services –coverage for routine eye exams,
prescription eye glasses and contact lenses.
Balance Program – resources to help you balance worklife topics such as finances, stress, and emotional
wellbeing, as well as healthy living, fitness, and asthma
and diabetes management.
Nurse Response – a 24 hour-a-day service staffed with
registered nurses ready to answer your health questions
– every day of the year.
Start Smart for Your Baby – a special program designed
to help ensure a healthy pregnancy for women and their
babies.
●
●
●
●
The employer must qualify as a small business
located in Texas with 2-50 eligible employees;
An employer must not have provided group insurance
12 months prior to Healthy Texas application;
At least 30 percent of eligible employees must receive
annual wages at or below the eligibility threshold;
The employer must pay at least 50 percent
of the premium costs for employees;
At least 60 percent of eligible employees must elect
to participate in the program;
You offer coverage to each dependent of an eligible
employee.
You may offer coverage to part-time employees.
Need help or have a question?
To learn more about the Celtic Healthy Texas 500
and 1500 health plans, call 1-877-779-5229 MondayFriday. Information is also available online at
myHealthyTexas.com.
CELTIC HEALTHY TEXAS BENEFIT PLAN CHART
PLAN BASICS
Healthy Texas 500 Plan
Annual Deductible
$500 (3x for family)
$1,500 (3x for family)
Coinsurance
20%
20%
Out of Pocket Maximum (Including Deductible)*
$2,000
$3,000
Annual Maximum Benefit per Person
$750,000
$750,000
HOSPITAL BENEFITS
Healthy Texas 500 and 1500 Plans
Inpatient Hospital Stay
Subject to deductible and coinsurance
Outpatient Hospital Surgery
Subject to deductible and coinsurance
Hospital Outpatient Radiation/Pathology and Diagnostic Tests
Subject to deductible and coinsurance
Emergency Room Visits
$125 copay (waived if admitted)
Maternity
Subject to deductible and coinsurance
Skilled Nursing Facility
Included in Inpatient Hospital Benefits
Healthy Texas 1500 Plan
Physician Benefits in Inpatient/Outpatient Facility
Inpatient Hospital Care
Subject to deductible and coinsurance
Outpatient Hospital Care
Subject to deductible and coinsurance
Radiology, Pathology
Subject to deductible and coinsurance
Physician Benefits in Office
Physician Office Visit Limit and Copays
$25 copay (except for preventive services as defined in The Patient
Protection and Affordable Care Act [H.R. 3590])
Types of visits included:
Office/Home Visits, Well Baby Exams, Physical Exams, Consults,
Physical Therapy
Urgent Care Visits
$50 copay
Maternity
$25 for initial prenatal visit
Immunizations (Adults and Children)
Covered at 100%
Radiology and Pathology Performed in Office Setting
Subject to deductible and coinsurance
Miscellaneous medical services, including therapeutic
injections, allergy testing, allergy immunotherapy,
cardiovascular and other
Subject to deductible and coinsurance
Psychiatric and Substance Abuse Services
Inpatient
Subject to deductible and coinsurance; Limited to 45 days/year
Outpatient
$25 copay; Unlimited visits/year
Other Services
Ambulance
Subject to deductible and coinsurance
Exclusions
6/12 Pre-existing condition limitation (for adults only)
Out-of-Network Benefits
Not covered except for out of area emergencies and
network considerations
PRESCRIPTION DRUGS
Healthy Texas 500 Plan
Healthy Texas 1500 Plan
Deductible
$200
$500
Generic copay
$10
$10
Brand copay – Formulary
$25
$25
Brand copay – Non-formulary
$50
$50
Mail order copay
2x for Generic and Brand
2x for Generic and Brand
*Copays do not accumulate toward, and prescription drugs are not included in, the Out of Pocket Maximum.
All benefits comply with appropriate requirements of The Patient Protection and Affordable Care Act (H.R. 3590).
Benefits provided for in-network services only.
The total family deductible is the amount equal to three times the per-person deductible. Out of pocket maximum is three times the per-person maximum, per benefit
period with no carry over.
Exclusions:
● Chiropractic Services
● Dental Services
● Durable Medical equipment and prosthetics
● Ear Exams
● Out-Patient Rehabilitative Therapies; including speech therapy,
occupational therapy and physical therapy
● Private Duty Nursing
● Home Health Care
● Services provided by non-participating providers
● Cosmetic Surgery
● Experimental or Investigational treatment
● Infertility
● Obesity
A business’ owners count as eligible employees. A husband and wife
working in a business count as two separate employees. Neither of the
employees is eligible for coverage as a dependent of the other. An
employer may choose to offer part-time employees Healthy Texas
coverage, but these employees are not counted as an “eligible” employee
for determining an employers’ status as a small business.
Pre- Existing Conditions:
● The plan will have a pre-existing condition provision.
● The pre-existing condition provision will only apply to a condition in
which medical advice, diagnosis, care or treatment was recommended
or received during the six months prior to the effective date of coverage
or the first day of the waiting period.
● The pre-existing condition provision will not apply to an expense
incurred on or after 12 months following the initial effective date of
coverage.
● The pre-existing condition provision will not apply to dependent
children under 19 years of age;
● In determining the pre-existing condition limitation, credit must be given
to time covered under previous creditable coverage
● Pregnancy may not be treated as a pre-existing condition.
● Genetic information, in absence of a diagnosis of the condition related
to the information, may not be treated as a pre-existing condition.
Health Care Certification (Pre-authorization) Program:
Certain surgeries, outpatient procedures, major diagnostic testing and all
inpatient services require pre-certification. Call 1-877-779-5229 for all
pre-certifications. There is no out-of-network coverage. To find a provider
that is in-network, go to www.myHealthyTexas.com or call 1-877-7795229 for the latest listings.
Eligibility
Employer Eligibility:
● The business is located in Texas;
● You are a small employer with between 2-50 eligible employees;
● You have not provided health insurance to your employees during the
twelve (12) months prior to submission of your Healthy Texas
application;
● Thirty (30) percent of eligible employees earn no more than $32,490
annually*;
● Sixty (60) percent of your eligible employees participate in Healthy
Texas;
● You pay at least fifty (50) percent of premium costs for covered
employees;
● You offer coverage to each dependent of an eligible employee;
● Each employee in your business is a citizen or national of the United
States or is an alien lawfully present in the United States; and
● You may offer coverage to part-time employees and their dependents.
*Effective July 2010; updated each July, check myHealthyTexas.com for updated
information.
Employee Eligibility:
For small group insurance purposes, Texas law defines a small business as
one with 2-50 “eligible” employees. The term “eligible employees”
identifies which employees must be counted for determining whether the
business qualifies to purchase small employer insurance and how many
employees must enroll in order to meet “minimum participation
requirements”. The term is defined in a way to make it easier for small
businesses to qualify for insurance by excluding certain employees (such
as those who already have insurance) from the count of “eligible”
employees. The definition does not prohibit an employer from enrolling
non-eligible employees in the plan.
To determine if you qualify as a small employer, eligible employees:
Must work at least 30 hours a week.
● May be a sole proprietor, a partner or an independent contractor.
●
Employees are not eligible if they:
Are temporary, seasonal or substitute.
● Are already covered by another group health benefit plan – such as a
spouse’s health plan.
● Elect not to be covered under the employer’s health benefit plan, but are
covered under Medicaid, CHAMPUS, Medicare or another federal
program.
● Are covered under a benefit plan established in another country.
●
Determining whether your employees are eligible for coverage will help as
you evaluate whether you meet Healthy Texas eligibility criteria. Once this
eligibility determination is made, you may choose to offer Healthy Texas to
employees that are not counted as eligible employees for purposes of
qualifying as a small employer. For example, you may choose to offer parttime employees Healthy Texas coverage, or those that are already covered
by another group benefit plan may choose Healthy Texas coverage.
Important Note:
The information shown in this summary of benefits and in any accompanying literature is not
intended to provide full details and benefits of the Celtic Healthy Texas Small Group health
plans. Complete terms of coverage are outlined in the individual Certificate of Coverage. In
applying for coverage, the primary insured agrees to be bound by the Certificate of Coverage.
Some services not covered are: Chiropractor, Podiatrist, Private Duty Nursing and Home
Healthcare, Durable Medical Equipment and Medical Supplies/Prosthetics, and Dental. For a
complete list of limitations and exclusions refer to the Certificate of Coverage.
Planes de salud para grupos pequeños
de Celtic Healthy Texas
Máximo de gastos directos: monto máximo que tendrá que
pagar en virtud de su póliza de seguro por año.
Los planes de salud Celtic Healthy Texas 500 y 1500 ofrecen
a los propietarios de pequeñas empresas de Texas y a sus
empleados cobertura de seguro de salud económica y confiable.
Beneficios y servicios adicionales
En colaboración con el Departamento de Seguros de Texas, los
planes de Celtic Healthy Texas ofrecen los beneficios de atención
médica asequible y de gran calidad que necesita. Además, los
planes tienen garantía de emisión sin sanciones en las tarifas de
las primas por condiciones preexistentes o un estado de salud
deficiente. Es una solicitud simple sin preguntas sobre salud.
●
●
●
Cobertura con ahorro de dinero
Los miembros reciben atención de alta calidad al visitar médicos
y hospitales de la respetada red Texas True Choice, que ofrecen
tarifas preferenciales para los clientes de Healthy Texas. Para
encontrar proveedores de Texas True Choice en su área, llame
al 1-877-779-5229 o visite myHealthyTexas.com. No se ofrece
cobertura fuera de la red.
Si se trata de una emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de
emergencias más cercana. Los planes de Celtic Healthy Texas
incluyen copago para sala de emergencias que no se aplica
en caso de admisión en el hospital.
●
Los requisitos para que los propietarios de pequeñas empresas
participen en Healthy Texas incluyen:
●
●
●
Características del plan para grupos pequeños
de Celtic Healthy Texas
El cuadro del plan de beneficios le proporciona información
sobre muchos de los servicios que ofrecen los planes de salud
Celtic Healthy Texas 500 y 1500.
●
●
●
Definiciones útiles
Deducible: la cantidad en dólares que gasta cada año antes
de que su plan de salud de Celtic Healthy Texas comienza
a realizar pagos por reclamaciones.
Copago: la cantidad en dólares que paga a los proveedores
de la red por un servicio o insumo médico específico.
Coseguro: la cantidad porcentual que pagará por servicios
médicos cubiertos después de alcanzar su deducible.
Servicios para la vista: cobertura para exámenes
oftalmológicos de rutina, anteojos y lentes de contacto
recetados.
Balance Program: recursos para ayudarle a equilibrar
temas de la vida laboral, como finanzas, estrés y bienestar
emocional, y vida sana, acondicionamiento físico y control
de asma y diabetes.
Nurse Response: servicio disponible las 24 horas del día que
cuenta con enfermeras tituladas listas para responder sus
preguntas, todos los días del año.
Start Smart for Your Baby: programa especial diseñado
para ayudar a garantizar un embarazo sano a las mujeres
y sus bebés.
●
El empleador debe calificar como una empresa pequeña
ubicada en Texas con 2 a 50 empleados elegibles;
Un empleador no debe haber ofrecido seguro de grupo
12 meses antes de la solicitud a Healthy Texas;
Al menos 30% de los empleados elegibles deben recibir
salarios anuales iguales o inferiores al umbral de elegibilidad;
El empleador debe pagar al menos el 50% de los costos
de las primas para los empleados;
Al menos el 60% de los empleados elegibles deben optar
por participar en el programa;
Ofrece cobertura a cada dependiente de un empleado elegible.
Puede ofrecer cobertura a los empleados de tiempo parcial.
¿Necesita ayuda o tiene alguna pregunta?
Para obtener más información acerca de los planes de salud
Celtic Healthy Texas 500 y 1500, llame al 1-877-779-5229,
de lunes a viernes. La información también está disponible
en línea en myHealthyTexas.com.
CUADRO DE BENEFICIOS DE EL PLAN DE CELTIC HEALTHY TEXAS
INFORMACIÓN BÁSICA DEL PLAN
Plan Healthy Texas 500
Plan Healthy Texas 1500
Deducible anual
$500 (3x por familia)
$1,500 (3x por familia)
Coseguro
20%
20%
Máximo de gastos directos (Incluido deducible)*
$2,000
$3,000
Beneficio máximo anual por persona
$750,000
$750,000
BENEFICIOS HOSPITALARIOS
Planes Healthy Texas 500 y 1500
Estadía en un hospital
Sujeto a deducible y coseguro
Cirugía en hospital como paciente ambulatorio
Sujeto a deducible y coseguro
Radiación/Exámenes patológicos y de diagnóstico en hospital
como paciente ambulatorio
Sujeto a deducible y coseguro
Visitas a sala de emergencias
$125 de copago (se anula en caso de admisión)
Maternidad
Sujeto a deducible y coseguro
Centro de enfermería especializada
Se incluye en los beneficios hospitalarios
Beneficios de médicos en centros para pacientes hospitalizados/pacientes ambulatorios
Atención en hospital a pacientes hospitalizados
Sujeto a deducible y coseguro
Atención en hospital a pacientes ambulatorios
Sujeto a deducible y coseguro
Radiología, patología
Sujeto a deducible y coseguro
Beneficios de médicos en consultorio
Límite por visitas a consultorio del médico y copagos
$25 de copago (excepto para servicios preventivos, como se define en
la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente)
Tipos de visitas que se incluyen:
Visitas al consultorio/domicilio, exámenes de niño sano,
exámenes físicos, consultas, fisioterapia
Visitas para atención de urgencia
$50 de copago
Maternidad
$25 por visita prenatal inicial
Inmunizaciones (Adultos y niños)
100% de cobertura
Radiología y patología en consultorio
Sujeto a deducible y coseguro
Servicios médicos varios, incluidas inyecciones terapéuticas,
pruebas de alergia, inmunoterapia para alergias, servicios
cardiovasculares y otros
Sujeto a deducible y coseguro
Servicios psiquiátricos y de abuso de sustancias
Paciente hospitalizado
Sujeto a deducible y coseguro; Días limitados a 45/año
Paciente ambulatorio
$25 de copago; Visitas ilimitadas/año
Otros servicios
Ambulancia
Sujeto a deducible y coseguro
Exclusiones
Limitación para condiciones preexistentes 6/12 (sólo para adultos)
Beneficios fuera de la red
No tienen cobertura, excepto en caso de emergencias fuera del área
y consideraciones de la red
MEDICAMENTOS RECETADOS
Plan Healthy Texas 500
Plan Healthy Texas 1500
Deducible
$200
$500
Copago de medicamentos genéricos
$10
$10
Copago de medicamentos de marcas: formulario
$25
$25
Copago de medicamentos de marcas: No-formulario
$50
$50
Copago de pedido por correo
2x medicamentos genéricos
y de marca
2x medicamentos genéricos
y de marca
*Los copagos no se acumulan para, y los medicamentos recetados no se incluyen en, el máximo de gastos directos.
Todos los beneficios cumplen con los requisitos pertinentes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y Protección al Paciente.
Sólo se ofrecen beneficios para servicios dentro de la red.
El deducible familiar total es la cantidad que equivale a tres veces el deducible por persona. El máximo de gastos directos es tres veces el máximo por persona,
por período de beneficios sin traspaso.
Exclusiones:
● Servicios quiroprácticos
● Servicios dentales
● Equipo médico duradero y prótesis
● Exámenes auditivos
● Terapias de rehabilitación ambulatorias, incluida terapia del habla,
ocupacional y física
● Enfermería privada
● Atención médica domiciliaria
● Servicios prestados por proveedores no participantes
● Cirugía estética
● Tratamiento de tipo experimental o de investigación
● Infertilidad
● Obesidad
Condiciones preexistentes:
● El plan tendrá una disposición de condición preexistente.
● La disposición de condición preexistente sólo se aplicará a una
condición en la que se ha recomendado o recibido consejo, diagnóstico,
atención o tratamiento médicos dentro de los seis meses anteriores a la
fecha de entrada en vigencia de la cobertura o el primer día del período
de espera.
● La disposición de condición preexistente no se aplicará a un gasto
incurrido a los 12 meses o 12 meses después de la fecha de entrada
en vigencia inicial de la cobertura.
● La disposición de condición preexistente no se aplicará a hijos
dependientes menores de 19 años.
● Al determinar la limitación de condición preexistente, se debe otorgar
crédito al período cubierto bajo la cobertura acreditable anterior.
● El embarazo no se puede tratar como una condición preexistente.
● La información genética, en ausencia de un diagnóstico de la condición
relacionada con la información, no se puede tratar como una
condición preexistente.
Elegibilidad
Elegibilidad del empleador:
● La empresa está ubicada en Texas;
● Usted es un empleador pequeño con 2 a 50 empleados eligible;
● No ha proporcionado seguro de salud a sus empleados durante
los doce (12) meses previos a la presentación de su solicitud
a Healthy Texas;
● Treinta (30) por ciento de los empleados elegibles no ganan más
de $32,490 al año*;
● Sesenta (60) por ciento de los empleados elegibles participan
en Healthy Texas;
● Usted paga al menos el cincuenta (50) por ciento de los costos
de las primas para los empleados cubiertos;
● Ofrece cobertura a cada dependiente de un empleado elegible;
● Cada empleado de su empresa es ciudadano o nacional de los
Estados Unidos o es un extranjero que permanece legalmente en
los Estados Unidos; y
● Puede ofrecer cobertura a los empleados de tiempo parcial y
a sus dependientes.
*En vigencia desde julio de 2010; se actualiza cada mes de julio; revise
myHealthyTexas.com para obtener información actualizada.
Elegibilidad del empleado:
Para fines de seguro de grupos pequeños, la ley de Texas define una
empresa pequeña como una empresa con 2 a 50 empleados “elegibles”.
El término “empleados elegibles” identifica qué empleados se deben
contabilizar para determinar si la empresa califica para la compra de
seguro de empleador pequeño y cuántos empleados deben inscribirse para
cumplir los “requisitos mínimos de participación”. El término se define
a modo de facilitar que las empresas pequeñas califiquen para obtener
seguro al excluir determinados empleados (como aquellos que ya tienen
seguro) de la contabilización de empleados “elegibles”. La definición no
prohíbe que un empleador inscriba empleados no elegibles en el plan.
Para determinar si califica como empleador pequeño, los empleados
elegibles:
● Deben trabajar al menos 30 horas a la semana.
● Deben ser dueños únicos, socios o contratistas independientes.
Los empleados no son elegibles si:
● Son temporales, estacionales o sustitutos.
● Ya cuentan con cobertura de otro plan de beneficios de salud grupal,
como el plan de salud de su cónyuge.
● Eligen no tener cobertura bajo el plan de beneficios de salud del
empleador, pero tienen cobertura bajo Medicaid, CHAMPUS, Medicare
u otro programa federal.
● Tienen cobertura bajo un plan de beneficios establecido en otro país.
Los dueños de las empresas se consideran empleados elegibles. Si un
hombre y su esposa trabajan en una empresa, se contabilizan como dos
empleados diferentes. Ninguno de los empleados es elegible para tener
cobertura como dependiente del otro. Un empleador puede decidir ofrecer
cobertura de Healthy Texas a empleados de tiempo parcial, pero estos
empleados no se contabilizan como empleados “elegibles” para determinar
la condición de un empleador como pequeña empresa.
Determinar si sus empleados son elegibles para tener cobertura le ayudará
a evaluar si cumple con los criterios de elegibilidad de Healthy Texas.
Una vez que se determina la elegibilidad, puede decidir ofrecer cobertura
de Healthy Texas a empleados que no se contabilizan como empleados
elegibles para fines de calificar como empleador pequeño. Por ejemplo,
puede elegir ofrecer cobertura de Healthy Texas a empleados de tiempo
parcial, o aquellos que ya tienen cobertura de otro plan de beneficios de
grupo pueden elegir cobertura de Healthy Texas.
Programa de certificación de atención médica (Autorización previa):
Algunas cirugías, procedimientos ambulatorios, pruebas de diagnóstico
mayores y todos los servicios para pacientes hospitalizados requieren
certificación previa. Llame al 1-877-779-5229 para todas las certificaciones
previas. No se ofrece cobertura fuera de la red. Para buscar un proveedor
dentro de la red, visite www.myHealthyTexas.com o llame al 1-877-779-5229
para consultar las listas más actualizadas.
Nota importante:
La información que se indica en este resumen de beneficios y en los documentos adjuntos no
tiene como finalidad proporcionar detalles y beneficios completos de los planes de salud para
grupos pequeños de Celtic Healthy Texas. Las condiciones de cobertura completas se incluyen
en el Certificado de cobertura individual. Al solicitar cobertura, el asegurado principal acepta
regirse por el Certificado de cobertura. Algunos servicios que no se cubren son: quiropráctico,
podiatra, enfermería privada y atención médica domiciliaria, equipo médico duradero e insumos
médicos/prótesis y odontología. Para ver una lista completa de limitaciones y exclusiones,
consulte el Certificado de cobertura.
© 2010 Celtic Insurance Company,
A Celtic Group Company
CHTBR
10/10