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PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. Los Santos - Julio 2013. 1 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 ANTECEDENTES La Clínica de Terapia Antirretroviral de la Provincia de Los Santos está ubicada en el Hospital Regional Anita Moreno, Hospital de Especialidades de Medicina Interna y Psiquiatría. Este Hospital está ubicado en La Villa de Los Santos, Distrito de Los Santos. Fue fundada el día 4 de marzo de 2002 con un personal comprometido en la atención del paciente con VIH de nuestra región. En la actualidad se cuenta con 151 pacientes de los cuales 147 están en tratamiento y 4aún no lo están debido a que las cuentas de CD4 y CV están dentro de límites normalesal igual que cuentan con condiciones clínicas estables. Contamos con 6 grupos de pacientes conformados porun número aproximado de 20 de ellos; siendo evaluados de acuerdo al grado de adherencia del paciente, ya sean mensuales e incluso hasta trimestrales. Se atiende un grupo cada miércoles, uno un martes al mes al igual que el restante se atiende el tercer jueves de cada mes. Se cuentan con un personal multidisciplinario que evalúa al paciente de acuerdo a las NORMAS PARA EL MANEJO TERAPÉUTICO DE LAS PERSONAS CON VIH EN LA REPÚBLICA DE PANAMÁ, a saber, Doctor. Justo Serrano. Médico Infectólogo Doctor. Ariosto Hernández S. Vigilancia Epidemiológica y Médico colaborador de la Clínica Licenciado. César Hidalgo Psicólogo y Coordinador de la Clínica Magister. Gisela Morris de Batista Enfermera Técnica Margarita Peña de Pérez Técnica en Enfermería Licenciada. Sandra Morris Trabajadora Social Licenciada. Ichell Cedeño Farmacéutica 2 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 Técnica LorenaEspino Asistente de Farmacia. Licenciado Eduardo De León Tecnólogo Médico Licenciada Rosania de Castro Nutricionista Doctor Roberto Jiménez Odontólogo Doctora Yamileth Gallardo Médico Psiquiatra Por disponibilidad de espacio se atienden en diversas áreas, sin embargo todas las disciplinas involucradas evalúan al paciente. Para el año 2012 se manejaban nueve esquemas de tratamiento diferentes logrando un porcentaje de adherencia que ascendía a un 88%, que si bien es cierto es un porcentaje alto, también nos indica que con solo un paciente no adherente ya sería causal de grandes gastos en oportunistas y con mucha probabilidad de secuelas y o muerte del mismo. 3 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN; diagnóstico previo y su puesta al día. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA. “Los medicamentos antirretrovirales marcan la diferencia entre la vida y la muerte para las personas VIH/SIDA, en la medida que es el factor determinante para asignarle a este evento la categoría de enfermedad crónica. Por lo tanto, motivar a las personas incluidas dentro de un régimen tratamiento ARV a adherirse y cumplir con su terapia, se ha convertido en una prioridad dentro de la Salud Pública”. (Reynolds, 1998). “El tratamiento antirretroviral paulatinamente se convierte en el epicentro de la vida del paciente con hiv/sida, en tanto las posibilidades de continuar viviendo están directamente relacionadas con la forma de seguir la terapia” (Güell, 2000). Es decir que tanta responsabilidad se tenga en la toma de la misma con la conciencia de que sólo a través de esta podemos asegurar una mejor calidad de vida con la esperanza de vivir los años que se podrían perder si se abandona esta. “Cada vez que el paciente pierde o retrasa una dosis, el virus tiene la oportunidad de reproducirse rápidamente, incrementando las posibilidades de mutación y de resistencia al tratamiento” (Villalobos, 2010). Esta relación entre el seguimiento estricto al medicamento prescrito y el desarrollo de virus resistentes ha hecho que la adherencia se convierta en un asunto de significativa importancia dentro del manejo de pacientes VIH-sida. FACTORES QUE AFECTAN LA BAJA ADHERENCIA DE PACIENTES CON VIH – SIDA. Existen diversos factores que inciden en la adherencia de los individuos, mismos que enriqueceremos juntos con la clasificación de la Guía Práctica: Logrando la Adherencia a los Medicamentos Antirretrovirales para Personas que viven con VIHpublicada por la Red Venezolana de pacientes viviendo con VIH, quienes refieren que estos factores se pueden dividir de acuerdo a los asociados a las personas, según condición de salud, asociadas al esquema de tratamiento y al equipo médico asistencial. Factores asociados al individuo o a la persona Características como la edad, sexo, raza, ocupación, nivel educativo, entre otros, son factores que influyen en la adherencia en una persona. 4 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 El poseer un domicilio fijo, tener una familia, pareja o amigos/as es un factor que facilita la adherencia. Algunos adultos presentan mayor y mejor adherencia al tratamiento, que aquellos adultos mayores de 75 años o menores de edad en quienes se ha observado que su adherencia es muy baja. Un profesional con conocimiento y capacidad para poder estudiar las consecuencias de su enfermedad tiende a presentar mejor adherencia que aquel que desconoce los beneficios de la terapia. Se ve marcada una mala adherencia en los consumidores de drogas recreativas (marihuana, cocaína, piedra, crack, y muchas más), quienes por presentar una situación compleja, que incluye en la mayoría de los casos trastornos psiquiátricos y sociales significativos, al igual que el consumo del alcohol, generalmente olvidan la toma de sus medicamentos o simplemente no quieren ingerirlos. Condición de salud El proceso de adherencia o cumplimiento del tratamiento es diferente en cada una de las personas, ya bien sea cuando está en la fase sintomática (presenta síntomas asociados al VIH) o cuando es asintomática (no presenta ningún síntoma). El mayor deseo de una persona portadora del VIH es mantenerse saludable, mantenerse activa y productiva, alcanzar los valores normales de los CD4 y reducir los valores de carga viral hasta niveles indetectables, y es de acuerdo a la etapa en la que se encuentra que logra una mayor adherencia. Muchas veces si se sienten bien, no creen necesitar el tratamiento y no es sino en el momento en que tienen una recaída cuando toman conciencia de enfermedad y ven en la toma de terapia la salida de ese cuadro. Factores asociados al esquema de tratamiento. Los antirretrovirales constituyen un régimen de tratamiento complejo debido a varios factores, • La duración del tratamiento. Se trata de un tratamiento permanente, es decir, para toda la vida lo que en muchas ocasiones crea un estado depresivo en el paciente que lo lleva a abandono de terapia o a incumplimiento de la misma. • Rigurosidad del régimen.Es necesario que el paciente tome el tratamiento tal como se le está prescribiendo, teniendo muy en cuenta el horario, siendo 5 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 exhaustivo con la indicación de alimentación y o la toma con otros medicamentos que pudieran interferir con la absorción. • Presencia de efectos secundarios.Sabemos que la mayoría de los medicamentos antirretrovirales producen una gran cantidad de efectos secundarios que pueden llevar a incomodar e interferir con la actividad normal del paciente lo que podría ser una de las causas de abandono, sin embargo se debe conversar e ilustrar al paciente sobre los mismos, de manera tal que tengan el conocimiento y no sea el desconocimiento lo que le coadyuve a dejar la terapia. • Necesidad de un compromiso personal por parte del paciente.Inicialmente como cualquier fase de duelo, existe la negación, simplemente no estoy enfermo y unido a esto el nivel depresivo que conlleva el diagnóstico, lo que crea en el paciente un sentimiento de no compromiso con la terapia, por lo que en este sentido hay que conversar y orientar al paciente en cada visita a la clínica y retroalimentarlo con la información necesaria para que elevar el nivel de compromiso. • Promedio de comprimidos diarios, además de tratamiento profiláctico en caso necesario.En este sentido de acuerdo al estado en el que se encuentra el paciente,así mismo se decidirá la terapia a implementar,yendo desde una simple pastilla en la noche, hasta el uso de seis o siete comprimidos y con la opción de uso adicional de tratamiento profiláctico para infecciones oportunistas. Esto produce desde mayor efecto secundarios hasta disconformidad en el paciente y exige un mayor compromiso ya que el horario debe ser estricto y la cantidad de tratamiento es mayor. Factores asociados al equipo médico asistencial. Juega un papel preponderante la manera como el personal de salud, que brinda atención al paciente positivo, se manifiesta ante las visitas que el paciente realiza en búsqueda de ayuda, que van desde una asesoría clave hasta el abastecimiento de la terapia. 6 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 ÁRBOL DE PROBLEMAS Para el estudio de la Mala Adherencia fue necesario establecer cuáles son las diversas causas que llevan a este problema y de igual manera las consecuencias que acarrea la misma; por lo que se estableció el árbol de problemas en donde se determinaron las raíces del problema y las ramas respectivas. Adherencia Desde hace muchos años se ha venido hablando de adherencia a medicamentos antirretrovirales en aquellas personas que viven con VIH/sida, se escucha la frase, “adherencia a los medicamentos antirretrovirales”. Este es un término de vital importancia para toda aquella persona que toma o ingiere medicamentos, adherencia significa mantenerse apegado a algo, ser fiel a algo, en este caso a la terapia antirretroviral. Adherencia para la terapia VIH es respetar fielmente el horario de la toma de píldoras y todas las dosis de medicamentos prescritos por su médico tratante. 7 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 Mala adherencia Se dice que una persona tiene mala adherencia cuando no logra tomar los medicamentos de acuerdo al horario y modo establecido conjuntamente con su médico. El desorden, el olvido y la irregularidad en la ingesta de los medicamentos antirretrovirales tienen como consecuencia que esto no surta efecto esperado o deseado, y que el VIH pueda generar resistencia a ellos. Por esto se ha insistido en que el elemento clave para lograr una buena adherencia, es que los horarios de ingesta se adecuen a la realidad de las personas, de manera tal que este horario pueda ser integrado al vivir cotidiano y la toma de medicamentos sea constante con el tiempo. “Existe evidencia que muestra que entre un 20% de un 50% de pacientes bajo el tratamiento antirretroviral presenta una adherencia inadecuada” (Bedell, 2000). Por ello, la falta de adherencia al TARV debe ser contemplada por los prestadores de salud como un problema de ineficiencia, que impide alcanzar la efectividad clínica y favorece la proliferación de cepas resistentes al virus, mismo que puede corregirse con los recursos disponibles para tratar la infección por el VIH. RAÍCES DE LA PROBLEMÁTICA O CAUSAS DE ESTA Dentro de la problemática central, la mala adherencia, podemos ver en el esquema presentado, la existencia de varios factores que llevan a esta problemática, mismos que concuerdan con la literatura estudiada y que ya se presentaron al abordar la descripción del problema. Sin embargo mencionamos aquellos adicionales con su debida explicación. El estado nutricional, si el paciente no cuenta con recursos para alimentarse bien no puede tener un buen estado nutricional y no puede tolerar la ingesta del tratamiento. El acceso limitado a los servicios de salud ya sea porque el paciente no cuenta con recursos para asistir a las citas o porque viven muy lejos y deben viajar desde el día anterior a la cita y no tienen donde hospedarse. Discriminación de los servicios, porque el paciente de alto riesgo, la población en mayor riesgo, sus siglas, PEMAR, se siente discriminada razón por la cual deja de cumplir con las citas. Las creencias, actitudes y perjuicios de los pacientes respecto a la medicación, la enfermedad y el equipo asistencial son factores categóricos a la forma de aceptar el tratamiento y realizarlo de forma correcta. 8 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 Algunos pacientes no asistes a sus citas debido a sus obligaciones laborales, porque tienen que solicitar permiso constantemente, y si no tienen un jefe comprensivo, el paciente deja de asistir a sus citas afectando los efectos de la terapia. El nivel educativo de la persona es un factor que influye en la adherencia. Si el paciente no entiende o no conoce el beneficio de la terapia deja de asistir a las citas. El paciente por lo regular se queja que no tiene apoyo familiar pudiendo ser causado por el desconocimiento de los mismos, tanto de la información de positividad como de la enfermedad en sí. RAMAS DE LA PROBLEMÁTICA O CONSECUENCIAS DE ESTA. Como resultado de la MALA ADHERENCIA, el nivel más crítico es el abandono al tratamiento producido por diversas razones que se pueden evidenciar en las ramas de nuestro árbol de problemas. El fracaso en la adherencia de los pacientes conllevaría a la muerte de los mismos,no sin antes haber incurrido en gastos como consecuencias de la aparición de enfermedades oportunistas al igual que gastos en los cambios de terapia. 9 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 ÁRBOL DE OBJETIVOS A raíz de los problemas encontrados y descritos en el árbol de problemas se identifican los diferentes objetivos que llevarían a disminuir la problemática, a saber, INCREMENTAR EN UN 95% LA ADHERENCIA ENTRE LOS PACIENTES QUE ASISTEN A LA CTARVHRAM, lo que nos lleva a describir que la mejora del nivel de conocimiento de los pacientes, familiares, miembros del equipo de salud, grupos de autoayuda en todo lo relacionado a cómo se infecta una persona con el VIH, como afecta la salud (Inmunidad, Enfermedad), la manera de medir el avance del VIH (conteo de linfocitos CD4 y la carga viral), la necesidad del 100 % de adherencia y que pequeñas fallas en la adherencia pueden inducir resistencia y afectar su pronóstico, los efectos adversos a los medicamentos y como enfrentarlos, qué hacer si olvida tomar los medicamentos o no los consigue, son entre otros, elementos claves para el éxito de la terapia y contribuir a fortalecer el estado de salud y mejorar las expectativas de vida del paciente con VIH. La participación de los pacientes en el autocuidado de su salud, es determinante. Los pacientes deben tener pleno conocimiento de los beneficios de la Terapia Antirretroviral y de la importancia del apego a la misma. 10 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 Los antirretrovirales, al igual que otros medicamentos, tienen efectos secundarios que varían de acuerdo al tipo de producto como a la persona que lo toma. Conociendo dichos efectos y la manera de minimizarlos se facilita la adherencia al tratamiento. Se hace necesaria la Promoción de Estilos de vida saludable, evitando la ingesta de drogas, alcohol, cigarrillo, promoviendo una alimentación adecuada. La garantía del acceso a los servicios de salud tiene que darse, y para tal efecto se tienen que buscar las estrategias para que los pacientes tengan derecho a una atención integral en donde participen los diferentes servicios (Medicina, Enfermería, Psicología, soporte nutricional, farmacia, etc.) que genere confianza a los usuarios. Datos indican que el acceso a los servicios y la atención integral tienen efectos positivos en la supresión de la carga viral. El derecho a la no discriminación y a la confidencialidad genera un ambiente propicio para la adherencia. Las personas piensan que el VIH / Sida es una “enfermedad” de la que deben avergonzarse, asociándolo a discriminación, rechazo y lástima. Igual derecho tiene la población con mayor riesgo. En cuanto a la interculturalidad, Los procedimientos de atención y diagnóstico deben ser amables, tomando en cuenta los miedos, dudas, percepciones, valores y creencias de las pacientes y su familia, de tal forma que los servicios de salud generen confianza en todos los sectores de la población pudiendo llevar a cabo acciones terapéuticas y preventivas exitosas. “Ofrecer una atención con calidad a cada grupo Étnico, es un reto difícil, alcanzable al momento que se termine de aplicar las políticas de estado, accesando, adecuando y capacitando al personal de Salud, para que cada etnia reciba un servicio de Salud con eficacia y se transforme en desarrollo de los pueblos, comunidades y Ciudades (Samudio, 2011)”. La concienciación a los pacientes del cumplimiento y asistencia a sus citas ayuda a garantizar el debido seguimiento. Llevar un control acerca de la cantidad de citas que ha cumplido, nos permite determinar la adherencia del paciente. El apoyo familiar adecuado influye de manera determinante en la adherencia por parte del paciente al tratamiento. Poder tomar la medicación libremente, sin esconderla, relacionándola con tareas cotidianas de la vida y en caso de olvido es importante contar con alguien de la familia que le recuerde. 11 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 A pesar de que la responsabilidad respecto al tratamiento es personal, la familia es un pilar importante, toda vez, que al conocer información del medicamento (Efectos Adversos, Dosis, etc.) ésta se convierte en un aliado de los miembros del equipo de salud para el seguimiento y cumplimiento de la terapia del paciente. El seguimiento para identificar otras morbilidades ayuda a mejorar la adherencia al tratamiento. En casos de ansiedad y depresión estos se caracterizan por ser enemigos poderosos del cumplimiento del tratamiento. A través de los fines antes descritos podremos lograr: la disminución de aparición de resistencia, de enfermedades oportunistas, aumentar la carga viral, disminuir CD4, aparición de nuevas cepas, disminución de transmisibilidad, y de esta manera mejoramos la evolución, alcanza un nivel de adherencia ideal, prolongando la vida de nuestros pacientes. 12 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 PROBLEMAS PRIORIZADOS De acuerdo al documento Aprendamos el Marco Lógico, Un Proyecto – OPS, se identificaron 5 Problemas, a los cuales aplicamos los criterios de Magnitud, trascendencia y vulnerabilidad (Asignándoles a cada criterio un valor entre 1 y 10). Identificados los problemas, y en vista de que no todos se pueden resolver a la vez, se realizó el análisis correspondiente con el fin de decidir por cual empezar, es decir, Priorizamos el problema, según los criterios siguientes: MAGNITUD: Se refiere a la cantidad de la población que afecta. Se puede utilizar la siguiente pregunta: ¿El problema afecta a mucha gente? TRASCENDENCIA: Se refiere al efecto que tiene sobre la población (tasas de mortalidad, invalidez, secuelas). Puede utilizarse la siguiente pregunta ¿Qué consecuencias produce el problema sobre la población? VULNERABILIDAD: Se refiere a la posibilidad de resolver el problema. Puede utilizar las siguientes preguntas: ¿Existen los recursos necesarios para resolverlos?, ¿Los que no existen, es fácil negociarlos u obtenerlos a través de proyectos? 13 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 JUSTIFICACIÓN “Los medicamentos antirretrovirales rompen con el mito del VIH/SIDA como sinónimo de muerte, dado que, de enfermedad terminal, pasa a convertirse en una enfermedad crónica con la cual es posible convivir” (Güell, 2000). Pese a ello, el régimen de tratamiento, si bien ofrece esperanza real a las personas que sufren de este flagelo, también plantea la necesidad de asumir un compromiso personal ante las demandas de la terapia y a la vez revela la potencialidad individual para aprovechar de manera efectiva su vida. La adherencia al tratamiento ARV es definida como la “acción o cualidad de ser consistente con la administración de los medicamentos prescritos”(Altice y Friedland, 1998). Friedlander, 1998 añade que la adherencia ocurre dentro de una alianza terapéutica en la que se involucra el paciente, proveedores de salud y redes de apoyo, quienes en su conjunto contribuyen a alcanzar y mantener resultados exitosos. De ahí la importancia de que como personal de Salud, involucrados en la resolución de la problemática, podamos unir esfuerzos para fortalecer la adherencia de nuestros pacientes a la terapia, lo que traería consigo beneficio tanto a ellos como al país en términos de costos por fallas terapéuticas. Las enfermedades oportunistas se presentan cuando el sistema inmune del paciente está debilitado. La mayoría de las infecciones oportunistas que amenazan la vida ocurren cuando el recuento de CD4 es inferior a 200 célula-mm 3. El consumo de recursos por parte de los pacientes hospitalizados por la infección por VIH sida es elevado. Estos pacientes generan episodios repetidos de hospitalización y tienen una estancia media muy por encima de la del resto de los pacientes. Los ingresos ocurren fundamentalmente en enfermos que no reciben tratamiento (ni al cumplimiento, o diagnostico reciente de infección por el VIH) en aquellos que no responden a las pautas terapéuticas empleadas, contribuyendo a la mortalidad de los pacientes ingresados. Autores como Alella y cols, muestran una disminución de la mortalidad de un 29%, a un 8.8% esta evaluación es más evidente sobre todo en aquellas enfermedades directamente relacionadas con la inmunosupresión que genera el VIH. 14 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 Interrumpir la terapia antirretroviral limita la recuperación de los niveles de células CD4 y aumenta el riesgo de padecer infecciones oportunistas y de morir. En la Clínica de Terapia Antirretroviral del Hospital Regional Anita Moreno de Los Santos, se atienden actualmente 151 pacientes a julio 2013, de los cuáles 147 están recibiendo tratamientos y el resto, 4, por estado inmunológico competente, no lo ameritan aún, sin embargo de igual manera son vistos cada tres meses, con conteo cada cuatro meses de CD4 y Carga Viral. Los pacientes en tratamiento de nuestra clínica reciben diversos esquemas, en total son nueve, que van desde aquellos de primera línea con un costo que oscila entre los B/. 30.00 a B/. 60.00 mensuales, hasta terapias más exhaustivas que ascienden a costos cercanos a los B/. 500.00 de igual manera en un mes. En muchas ocasiones estas terapias costosas son instauradas por el estado avanzado de la enfermedad, una vez se capte el paciente, pero en otras es debido a la resistencia que ha creado el virus, secundaria a la mala adherencia que presenta el paciente. Sin embargo llama la atención que muchas de las causas de baja adherencia en nuestros pacientes es secundaria a la idiosincrasia de nuestra gente, en donde se ve la enfermedad como un mito y el mismo paciente tiende a discriminarse, de igualmanera lo hacen los familiares y la sociedad, estableciendo así una línea base sobre la que tenemos que trabajar para que a través de conocimiento certeros logremos transformación de la actitud tanto de pacientes como familiares y sociedad en sí. ANÁLISIS DE COSTOS En nuestra clínica contamos a julio 2013 con un total de 17 pacientes no adherentes, lo que representa en porcentaje un 11.7%, que si lo comparamos con costos y calidad de vida significa un alto porcentaje, con costos que ascenderían por los B/.10,000.00 mensuales sin tomar en cuenta los gastos al presentarse una Infección oportunistas y la terapia de prevención de éstas. Si nos remitimos a la tabla anexada comoTABLA #1, PACIENTES ATENDIDOS EN LA CTARV LOS SANTOS, TRATAMIENTO UTILIZADO Y COSTO TOTAL DE LOS MISMOS. HRAM. AÑO 2012, podemos ver que los gastos en tratamiento para los pacientes de la CTARVHRAM ascienden a un total deB/. 194, 242.2 anuales con un gasto en cambio de terapia por no adherencia que oscilaría entre los B/. 3000.00 y B/. 10000.00 que se mencionó recientemente. De igual manera podemos ver en la TABLA #2. PACIENTES ATENDIDOS EN LA CTARV LOS SANTOS DE ACUERDO A GASTOS EN INFECCIONES 15 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 OPORTUNÍSTAS. I semestre AÑO 2012, los gastos en el manejo de infecciones oportunistas en 14 pacientes hospitalizados en nuestras salas con diversas características, el mismo asciende a gastos por el orden de losB/. 23817.24 anuales, lo que nos da una idea de cuánto podría ser el gasto que se ahorrase si se logra mejor la adherencia de nuestros pacientes. A esto se podría sumar los gastos en exámenes especiales que ascienden en el orden de los B/. 3640.00, tal como se evidencia en la TABLA #3. PACIENTES HOSPITALIZADOS POR IO Y GASTOS EN ESTUDIOS ESPECIALES. I SEMESTRE 2012. HRAM LOS SANTOS. Podemos mencionar que en estos cálculos no se toman en cuenta los gastos en soluciones parenterales, conectadores, instrumental médico quirúrgico, alimentación, ni el gasto del trabajador en las diversas disciplinas. Si por otro lado nos referimos a la calidad de vida del paciente no adherente, esta se ve deteriorada con las secuelas propias de las Infecciones oportunistas hasta el punto de llevar a la muerte, con las consecuencias propias de si se es jefe de familia con dependientes a su alrededor, en donde se verán afectados terceros. Si realizamos un análisis costo efectividad en donde calculamos los QUALY que no es más que la cantidad de años con calidad de vida ganados una vez se adquiera la enfermedad, podemos evidenciar que se encuentran alrededor de los 34.45 años, valores favorecedores e inspiradores para aquel gerente que determine inversiones en programas de salud. De igual manera nos ilustra el cálculo de DALYS, que no es más que los años de vida ajustados por discapacidad, en donde sus resultados en un 39.45 años, justifican aún más la necesidad de hacer esfuerzos para plantear políticas tendientes a mejorar la adherencia en aquel paciente que por diversas razones no se mantiene cumpliendo de manera efectiva con la terapia. En fin podemos evidenciar las diversas razones por las que es necesario evaluar nuestra propuesta, ponerla en marcha y lograr evidenciar los múltiples beneficios tanto para el paciente, sus familiares, la sociedad, el personal de la CTARVHRAM 16 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 y por ende nuestro ente rector, MINSA, con logros satisfactorios en todos los niveles. 17 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 OBJETIVOS DE LA PROPUESTA OBJETIVO GENERAL Incrementar la adherencia a un 95% en aquellos pacientes que reciben TARV, al finalizar el segundo semestre del 2014. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Aumentar conocimientos sobre adherencia en el 95% de los pacientes, familiares y equipo de CTARVHRAM, al finalizar el primer semestre 2014. 2. Fortalecer los grupos de autoayuda y/o ONG´s, que brindan apoyo a los pacientes de la CTARVHRAM, e incentivarlos a crear un programa de visitas domiciliarias a personas no adherentes. 3. Rescatar pacientes inasistentes y/o no adherentes de la CTARVHRAM, por parte del equipo multidisciplinario. 18 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 MARCO LÓGICO ACTIVIDADES PRODUCTOS (estas sólo aplican a los resultados) (aplican a las actividades) INDICADOR DE RESULTADOS INSUMOS (estos sólo aplican a las actividades) (estos no aplican a las actividades) SUPUESTO (se pueden asignar a objetivos y resultados, o sólo a resultados) Objetivo general Incrementar la adherencia en un 95% en aquellos pacientes que reciben TARV, al finalizar el segundo semestre del 2014. Resultado Número de pacientes no adherentes recuperados / Total de pacientes no adherentes X 100 Abastecimiento de la terapia. Efectos secundarios severos al reinicio de la terapia. Un 95% de los pacientes de la clínica TARV se han mostrado adherentes al finalizar el segundo semestre del 2014. Objetivo específico 1 Aumentar conocimientos sobre adherencia en el 95% de los pacientes, familiares y equipo de CTARVHRAM. Resultado 1 Un 95 % de pacientes no adherentes habrán adquirido conocimientos claros sobre adherencia al finalizar el primer semestre del 2014. 19 Elaboración de un Plan de Capacitación sobre Adherencia para pacientes no adherentes que se atiendan en la CTARVHRAM. Implementación del Plan de Capacitación sobre Adherencia para pacientes no Plan de Capacitación sobre Adherencia para pacientes no adherentes que se atiendan en la CTARVHRAM. Avances en plan de capacitación / Plan de capacitación completo X 100. (Debe estar listo para 31 de diciembre de 2013) Número de pacientes no adherentes capacitados / Total de pacientes no adherentes X 100 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. Equipo de CTARVHRAM multidisciplinario (MD. Infectólogo, MD. Salubrista, Enfermera, Téc. Enfermería, T. Social, Psicólogo, Farmacia, Laboratorio, Nutrición). Asistencia de pacientes a las capacitaciones Conocimientos adecuados para el tipo de pacientes. Salón de reuniones disponible. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. ACTIVIDADES PRODUCTOS (estas sólo aplican a los resultados) (aplican a las actividades) adherentes que atiendan en CTARVHRAM. o o Resultado 2 Un 95 % de familiares de pacientes no adherentes habrán adquirido conocimientos claros sobre adherencia al finalizar el primer semestre del 2014. 20 2013 INDICADOR DE RESULTADOS Realizar un pre test previo a la implementac ión del plan de capacitación. Realizar un post test luego de la implementac ión del plan de capacitación. Elaboración de un Plan de Capacitación sobre Adherencia para familiares de pacientes no adherentes que se atiendan en la CTARVHRAM. Implementación del Plan de Capacitación sobre Adherencia para familiares de pacientes no adherentes que se atiendan en la CTARVHRAM. o Realizar un pre test previo a la (estos sólo aplican a las actividades) (estos no aplican a las actividades) (Se considera capacitado aquel paciente que pase el post test con un 95%) se la INSUMOS Plan de Capacitación sobre Adherencia para familiares de pacientes no adherentes que se atiendan en la CTARVHRAM, elaborado e implementado para el 31 de enero del 2014. Avances en plan de capacitación / Plan de capacitación completo X 100. (Debe estar listo para 31 de diciembre de 2013) Número de familiares de pacientes no adherentes capacitados / Total de familiares de pacientes no adherentes que asistieron a la capacitación X 100 (Se considera capacitado aquel familiar de paciente que pase el post test con un 95%) Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. Base de datos de la CTARVHRAM con un listado de pacientes no adherentes disponible. Material didáctico (hojas, tintas, impresoras, computadoras, entre los activos de la CTARVHRAM). Lugar de capacitación para 40 personas, cómodo y disponible para reuniones. Equipo de CTARVHRAM multidisciplinario (MD. Infectólogo, MD. Salubrista, Enfermera, Téc. Enfermería, T. Social, Psicólogo, Farmacia, Laboratorio, Nutrición). Base de datos de la CTARVHRAM con un listado de pacientes no adherentes y su respectiva persona SUPUESTO (se pueden asignar a objetivos y resultados, o sólo a resultados) Asistencia de familiares de pacientes a las capacitaciones Conocimientos adecuados para los familiares de pacientes. Salón de reuniones disponible. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. ACTIVIDADES PRODUCTOS (estas sólo aplican a los resultados) (aplican a las actividades) o 2013 INDICADOR DE RESULTADOS INSUMOS (estos sólo aplican a las actividades) (estos no aplican a las actividades) implementac ión del plan. Realizar un post test luego de la implementac ión del plan. Resultado 3 Un 95 % del personal de la CTARVHRAM habrán adquirido conocimientos claros sobre adherencia al finalizar el primer semestre del 2014. Elaboración de un Plan de Capacitación sobre Adherencia para el personal de la CTARVHRAM que atiende pacientes no adherentes. Implementación del Plan de Capacitación sobre Adherencia para el personal de la CTARVHRAM que atiende pacientes no adherentes. o 21 Plan de Capacitación sobre Adherencia para el personal de la CTARVHRAM, elaborado e implementado para el 3º de noviembre del 2013. Avances en plan de capacitación / Plan de capacitación completo X 100. Número de personal de la CTARVHRAM que atiende pacientes no adherentes. capacitados / Total de personal de la CTARVHRAM que atiende pacientes no adherentes X 100 (Se considera capacitado aquel personal que pase el post test con un 95%) Realizar un pre test previo a la implementac ión del plan. Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. a quien llamar en caso de emergencias. Material didáctico (hojas, tintas, impresoras, computadoras, entre los activos de la CTARVHRAM). Lugar de capacitación para 40 personas, cómodo y disponible para reuniones. Equipo de CTARVHRAM multidisciplinario (MD. Infectólogo, MD. Salubrista, Enfermera, Téc. Enfermería, T. Social, Psicólogo, Farmacia, Laboratorio, Nutrición). Material didáctico (hojas, tintas, impresoras, computadoras, entre los activos de la CTARVHRAM). Lugar de capacitación para SUPUESTO (se pueden asignar a objetivos y resultados, o sólo a resultados) Asistencia del personal de la CTARVHRAM a las capacitaciones Conocimientos adecuados para el tipo de personal. Salón de reuniones disponible. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. ACTIVIDADES PRODUCTOS (estas sólo aplican a los resultados) (aplican a las actividades) o 2013 INDICADOR DE RESULTADOS INSUMOS (estos sólo aplican a las actividades) (estos no aplican a las actividades) Realizar un post test luego de la implementac ión del plan. SUPUESTO (se pueden asignar a objetivos y resultados, o sólo a resultados) 40 personas, cómodo y disponible para reuniones. Objetivo específico 2 Fortalecer los grupos de autoayuda y/o ONG´s, que brindan apoyo a los pacientes de la CTARVHRAM, e incentivarlos a crear un programa de visitas domiciliarias a personas no adherentes. Resultado 1 Cuatro grupos de autoayuda con un programa completo de visitas domiciliarias a personas no adherentes, al culminar el primer semestre del 2014. 22 Reuniones con grupos de autoayuda y pacientes no adherentes para dar a conocerlos e incentivarlos a trabajar en junto. Supervisar y orientar al personal de los grupos de autoayuda en la creación de plan de visita domiciliaria a pacientes no adherentes. Plan de visita domiciliaria por los grupos de autoayuda. # Reuniones realizadas / # reuniones propuestas X 100 (se propone una reunión todos los meses) # de reuniones de supervisión realizadas / # de reuniones de supervisión propuestas (se propone una reunión todos los meses) Avances en plan de visita domiciliaria / Plan de visita domiciliaria completo X 100. Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. Equipo de CTARVHRAM multidisciplinario (MD. Infectólogo, MD. Salubrista, Enfermera, Téc. Enfermería, T. Social, Psicólogo, Farmacia, Laboratorio, Nutrición). Grupos de autoayuda trabajando de la mano de nuestra Clínica, Génesis Grupos de autoayuda interesados con el proyecto. Asistencia de pacientes y/o grupos a las reuniones. Disponibilidad de área de reunión el día solicitado. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. ACTIVIDADES PRODUCTOS (estas sólo aplican a los resultados) (aplican a las actividades) 2013 INDICADOR DE RESULTADOS INSUMOS (estos sólo aplican a las actividades) (estos no aplican a las actividades) (Debe estar listo para 31 de diciembre de 2013) Resultado 2 Un 70 % de las visitas de pacientes no adherentes realizadas al culminar el primer semestre del 2014. Hacer un mapeo de los pacientes no adherentes para así poder establecer si en un día se pueden visitar uno o más de un paciente. Crear un listado que incluya el nombre del paciente, ubicación, número de telefónico, grado de adherencia. Cronograma de visita de manera tal que se puedan realizar dos visitas mensuales. Reunión del personal de la CTARVHRAM con los grupos de autoayuda para coordinar y brindar información sobre el paciente no adherente. Cronograma de visitas. Visitas realizadas. # de pacientes visitados / # de pacientes propuestos para visitar X 100 (Debe haberse visitado el 60% de los pacientes para el 30 de junio de 2014) Objetivo específico 3 Rescatar pacientes inasistentes y/o no adherentes de la CTARVHRAM, por parte del equipo 23 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. Panamá, Viviendo Positivamente, HMNP, Defensoría del Pueblo. Base de datos de la CTARVHRAM con un listado de pacientes no adherentes disponible y sus respectivas direcciones y números telefónicos. Material didáctico (hojas, tintas, impresoras, computadoras, entre los activos de la CTARVHRAM). Lugar de capacitación para 40 personas, cómodo y disponible para reuniones. SUPUESTO (se pueden asignar a objetivos y resultados, o sólo a resultados) Paciente acepte ser visitado. Presencia del paciente en su casa el día de la visita. Presencia de vehículo para realizar la visita. Área de visita accesible. Condiciones climáticas que faciliten la visita. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. ACTIVIDADES PRODUCTOS (estas sólo aplican a los resultados) (aplican a las actividades) 2013 INDICADOR DE RESULTADOS INSUMOS (estos sólo aplican a las actividades) (estos no aplican a las actividades) SUPUESTO (se pueden asignar a objetivos y resultados, o sólo a resultados) multidisciplinario. Resultado 1 Haber logrado visitas de un 60% de pacientes no adherentes al finalizar el primer semestre 2014. 24 Hacer un resumen de los pacientes que no están siendo adherentes a la terapia, su lugar de residencia y disponibilidad o no de ser visitados. Crear un cronograma de visita domiciliaria. Realizar visitas domiciliarias a pacientes inasistentes e inadherentes Establecer un plan de orientación sobre el cual se basará la visita. Crear trípticos o documentos informativos de fácil comprensión para el paciente y para el familiar. Establecer acuerdo con la dirección regional para que se brinde el apoyo con el vehículo y chofer y así poder realizar las visitas estipuladas. Hacer un mapeo de los pacientes no adherentes para así Cuadro de pacientes no adherentes con las diversas variables de ubicación, celular, tipo de terapia, causa de no adherencia. Directorio telefónico de pacientes no adherentes. Auto estipulado por parte de la dirección regional. Permisos administrativos para realizar la visita. Mapeo completo sobre los pacientes no adherentes con las direcciones claras y precisas. Cronograma de visitas. Cuadro completo con nombre de pacientes que no están siendo adherentes a la terapia, su lugar de residencia y disponibilidad o no de ser visitados para 30 de noviembre 2013. Cronograma de visita establecido, completo para 30 de noviembre de 2013. Avances en plan de visita domiciliaria / Plan de visita domiciliaria completo X 100. (Debe estar listo para 31 de diciembre de 2013) # de pacientes visitados / # de pacientes propuestos para visitar X 100 (Debe haberse visitado el 60% de los pacientes para el 30 de junio de 2014) Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. Equipo de CTARVHRAM multidisciplinario (MD. Infectólogo, MD. Salubrista, Enfermera, Téc. Enfermería, T. Social, Psicólogo, Farmacia, Laboratorio, Nutrición). Base de datos de la CTARVHRAM con un listado de pacientes no adherentes disponible. Material didáctico (hojas, tintas, impresoras, computadoras, entre los activos de la CTARVHRAM). Lugar de capacitación para 40 personas, cómodo y disponible para reuniones. Vehículo disponible en la Dirección Regional Anuencia del paciente a ser visitado. Contar con datos completos del paciente como dirección, número de teléfono, ect. Presencia de vehículo para la visita. Aprobación de permisos pertinentes. Condiciones climáticas óptimas.. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. ACTIVIDADES PRODUCTOS (estas sólo aplican a los resultados) (aplican a las actividades) 25 2013 INDICADOR DE RESULTADOS (estos no aplican a las actividades) poder establecer si en un día se pueden visitar uno o más de un paciente. Estipular como mínimo dos pacientes mensuales o de acuerdo al número total de estos, de manera que al finalizar el primer semestre del 2014 se hallan visitado el 60 %. Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. INSUMOS (estos sólo aplican a las actividades) de Salud. SUPUESTO (se pueden asignar a objetivos y resultados, o sólo a resultados) PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 DESARROLLO DE LA PROPUESTA Para llevar a cabo nuestra propuesta,AUMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO DE LA PROVINCIA DE LOS SANTOS IDENTIFICADOS COMO NO ADHERENTES, actuaremos de la siguiente manera: Inicialmente identificaremos los pacientes no adherentes a julio 2013. Para la identificación nos basaremos en, o Asistencia a citas de control. Paciente que no ha asistido a su cita en dos ocasiones seguidas y en donde, de acuerdo a los registros, tampoco tiene medicamentos en reserva como para que esté cubierto. o Conteo de medicamentos. Paciente que asistiendo a la CTARVHRAM presente conteo de medicamentos que no se correspondan con la cantidad dispensada, es decir, sobren dosis, lo que nos indicaría que no se está tomando la terapia. o Carga viral. Paciente que asistiendo a la CTARVHRAM presente cuentas de cargas virales que hayan aumentado en relación con la cuenta previa. Basta con que uno de los tres métodos sea identificado el paciente como no adherente para que sea admitido al proyecto o estudio, esto en relación con aquel paciente que ingrese a la Clínica o que ya esté en la misma y no se haya identificado como no adherente a julio 2013. Para el objeto del proyecto el 11,7 % fue identificado solamente por inasistencia a las citas (90%) y por recuento de carga viral (10%). Una vez identificados los pacientes no adherentes se procederá a recabar la mayor cantidad de información referente a su dirección, número telefónico, tratamiento que toma, distancia al centro de atención más cercano y cualquier otro dato que nos ayude a brindarle la visita necesaria. Se conversará con los grupos de autoayuda y ONG´s que actualmente brindan apoyo a nuestra Clínica, para que coordinen programas de visitas domiciliarias, brindándoles la debida información (base de datos creada para tal fin) que facilite la realización de la misma, al igual que la orientación sobre la temática a tratar en cada una de ellas, ver anexo sobre contenido de la visita domiciliaria. 26 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 Simultáneamente se realizan conversatorios con los pacientes de la CTARVHRAM para que conozcan los grupos de autoayuda y ONG´s que brindan apoyo en nuestra provincia, para que de esta manera puedan establecer vínculos que redunden en beneficios y orientación a los pacientes que en algún momento determinado lo necesiten. A la vez que se viene trabajando con estos grupos, los miembros de la CTARVHRAM y pacientes, juntos con familiares, serán orientados sobre la importancia de la adherencia en nuestros pacientes y el costo beneficio que se obtiene cada vez que se logra la estricta toma de medicamentos por el paciente positivo. Cabe señalar que el familiar del paciente que se vaya a orientar será aquel que el paciente decida. Se presentará el proyecto a los directivos tanto regionales como locales, de manera tal que se logren los permisos pertinentes para que el personal de la CTARVHRAM puedan realizar visitas domiciliarias, al igual que se le sean brindados los servicios de vehículo y de ser posible, los viáticos. Se coordinará entre el equipo de la CTARVHRAM y agrupaciones para que las visitas sean realizadas con un mínimo de dos meses entre una y otra, de manera tal que se logre evaluar el efecto positivo o no de la primera visita, siendo esta realizada por las agrupaciones. Se aplicarán los métodos explicados al principio para determinar si hay mejoría en la adherencia de los pacientes, siendo evaluada la carga viral cada cuatro meses como mínimo. Lo que finalmente queremos lograr es el aumento de la adherencia en el 95% de los pacientes no adherentes y de igual manera realizar el monitoreo continuo de los pacientes, de manera tal que no sean solo estos17 pacientes los que se beneficien del proyecto, sino todo aquel paciente que por diversas razones presente signos de mala adherencia con las consecuencias que traería inmersa la misma. 27 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 COSTO DE LA PROPUESTA CANTIDAD COSTO UNITARIO COSTO TOTAL Reuniones del equipo editor y asesores externos 6 reuniones con refrigerio y almuerzo para 15 personas 7.00 630.00 Viáticos de asesor externo 3 reuniones 106.00 318.00 INSUMOS Realización del Plan Papelería Recurso Humano, Secretaria Impresión del Plan y Encuadernado TOTAL INSUMOS 1 secretaria 948.00 CANTIDAD COSTO UNITARIO COSTO TOTAL Visitas domiciliarias por personal de CTARVHRAM Transporte /Combustible Viáticos de almuerzo 20 visitas 18.9225 litros (1.16) 439.05 20 visitas 4.50 (4) 360.00 1.00 60.00 Material de apoyo (documentos informativos) TOTAL 60 trípticos INSUMOS CANTIDAD 859.05 COSTO UNITARIO COSTO TOTAL Visitas domiciliarias por personal de ONG´s. Transporte /Combustible 20 visitas 18.9225 litros (1.16) 439.05 Viáticos de almuerzo 20 visitas 4.50 (4) 360.00 Material de apoyo (documentos informativos) 60 trípticos 1.00 60.00 TOTAL 28 859.05 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 COSTO UNITARIO COSTO TOTAL 3.00 420.00 Reuniones del equipo 1 reunión con CTARVHRAM y Grupos de refrigerio y almuerzo 7.00 autoayuda y ONGs con para 35 personas pacientes no adherentes 245.00 TOTAL 665.00 INSUMOS CANTIDAD Grupos de autoayuda Reuniones del equipo 4 reuniones con CTARVHRAM y Grupos de refrigerio para 15 autoayuda y ONGs personas INSUMOS CANTIDAD COSTO UNITARIO COSTO TOTAL Implementación del Plan 3 reuniones con refrigerio y almuerzo Reuniones del equipo editor para 15 personas (los 7.00 y pacientes no adherentes pacientes se dividirán en 3 grupos) 315.00 Reuniones del equipo editor 1 reunión con y familiares de pacientes no refrigerio y almuerzo adherentes para 35 personas 7.00 245.00 1 reunión con Reuniones del equipo editor almuerzo para 10 y equipo CTARVHRAM personas 4.00 4.00 Data Show Copia del Plan 1 10 700.00 5.00 700.00 50.00 Material de apoyo, papelería, útiles de oficina 70 2.00 140.00 TOTAL 29 1454.00 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 COSTO TOTAL DE LA PROPUESTA. ACTIVIDADES REALIZACIÓN DEL PLAN VISITA DOMICILIARIA POR PERSONAL DE LA CLINICA VISITA DOMICILIARIA POR ONG´s IMPLEMENTACIÓN DEL PLAN GRUPOS DE AUTOAYUDA COSTO TOTAL 30 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. COSTO 948 859 859 1454 665 4785 PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 ANEXOS 31 Árbol de Problemas Árbol de Objetivos Tabla #1. PACIENTES ATENDIDOS EN LA CTARV LOS SANTOS, TRATAMIENTO UTILIZADO Y COSTO TOTAL DE LOS MISMOS. HRAM. AÑO 2012. Tabla #2. PACIENTES ATENDIDOS EN LA CTARV LOS SANTOS DE ACUERDO A GASTOS EN INFECCIONES OPORTUNÍSTAS. I semestre AÑO 2012. Tabla #3. PACIENTES HOSPITALIZADOS POR IO Y GASTOS EN ESTUDIOS ESPECIALES. I SEMESTRE 2012. HRAM LOS SANTOS. Propuestas de Plan de visita domiciliaria. Propuesta de Consentimiento Informado para las visitas domiciliarias. Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 32 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. 2013 PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 33 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. 2013 PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 TABLA #1, PACIENTES ATENDIDOS EN LA CTARV LOS SANTOS, TRATAMIENTO UTILIZADO Y COSTO TOTAL DE LOS MISMOS. HRAM. AÑO 2012 Costo de terapia GRUPO ATENDIDOS TERAPIA C+E ATRIPLA K+3TC+E # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL 1 2 3 4 5 6 26 3 30.6 91.8 31 9 30.6 275.4 20 2 30.6 61.2 31 10 30.6 306 23 4 30.6 122.4 7 0 30.6 0 138 34 13 10 8 12 9 4 54.9 54.9 54.9 54.9 54.9 54.9 713.7 549 439.2 658.8 494.1 219.6 6 4 5 5 3 2 220.5 220.5 220.5 220.5 220.5 220.5 1323 882.2 1103 1103 661.6 441.1 K+E COSTO TOTAL K+3TC K+A K+C+E K+C ATRIPLA+K # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL 4 0 1 1 2 0 209.6 838.2 209.6 0 209.6 209.6 209.6 209.6 209.6 419.1 209.6 0 0 1 1 2 0 1 221 221 221 221 221 221 0 221 221 441.9 0 221 0 2 0 0 0 0 350 350 350 350 350 350 0 700 0 0 0 0 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. 0 5 1 1 4 0 231 231 231 231 231 231 0 1153 230.6 230.6 922.2 0 0 0 0 0 1 0 221 221 221 221 221 221 0 0 0 0 221 0 0 0 2 0 0 0 252 252 252 252 252 252 0 0 504.1 0 0 0 MES MAL ADHERENTE ANUAL 2966.94 35603.28 3780.16 45361.92 2768.25 33219 2949.5 35394 2840.37 34084.44 881.63 10579.56 COSTO TOTAL 194242.2 FUENTE: DATOS DE CTARVHRAM. 4 4 1 2 6 0 17 PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 TABLA #2. PACIENTES ATENDIDOS EN LA CTARV LOS SANTOS DE ACUERDO A GASTOS EN INFECCIONES OPORTUNÍSTAS . I semestre AÑO 2012. GRUPO Pacientes TMT/SMX CIPROXINA atendidos con IO. # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 60 60 60 0 0 0 60 60 60 0 0 0 60 60 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 0.03 35 1.8 21 1.05 22.05 1.8 14 1.05 14.7 1.8 0 1.05 0 0 0 1.05 0 0 1 1.05 1.05 0 6 1.05 6.3 1.8 0 1.05 0 1.8 0 1.05 0 1.8 0 1.05 0 0 0 1.05 0 0 1 1.05 1.05 0 0 1.05 0 1.8 0 1.05 0 1.8 0 1.05 0 FLUCONAZOL CLINDAMICIna CLAFORAN Costo de terapia TIENAN CLARITROMICINA # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL # 0 7 7 7 0 0 7 7 7 0 7 7 0 7 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 5.85 0 0 0 0 0 21 0 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 0 14 0 0 0 0 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 1.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 40.95 40.95 40.95 0 0 40.95 40.95 40.95 0 40.95 40.95 0 40.95 0.48 0.48 0.48 0.48 0.48 0.48 0.48 0.48 0.48 0.48 0.48 0.48 0.48 0.48 0 0 0 0 0 10.08 0 0 10.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17.5 0 17.5 0 0 0 0 CUNIT CTOTAL # 6 0 0 6 0 14 6 0 0 6 0 0 6 0 0 6 0 0 6 0 0 6 0 14 6 0 0 6 0 0 6 0 0 6 0 0 6 120 0 6 0 0 CUNIT CTOTAL 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. 0 56 0 0 0 0 0 56 0 0 0 0 0 0 ACICLOVIR ANFOTERICINA OMEPRAZOL CEFTAZIDIMA COSTO TOTAL # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL MES ANUAL 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0 0 0 0 40 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07 0.07 0 60 0 0 60 0 0 30 0 0 0 30 0 60 0.06 0.06 0.06 0.06 0.06 0.06 0.06 0.06 0.06 0.06 0.06 0.06 0.06 0.06 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1.9 0 23.85 1.9 0 117.05 1.9 19 61.75 1.9 0 40.95 1.9 0 4.65 1.9 0 16.38 1.9 0 42.75 1.9 0 120.85 1.9 0 52.83 1.9 0 17.5 1.9 0 42 1.9 0 42.75 1.9 0 121.8 1.9 0 259.15 Total en seis meses Total en un año 286.2 1404.6 741 491.4 55.8 196.56 513 1450.2 633.96 210 504 513 1461.6 3109.8 11571.12 23142.24 0 0 0 0 0 0 0 2.8 0 0 0 0 0 2.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 30 0 30 0 30 0 30 0 30 0 30 0 30 0 30 0 30 0 30 0 30 0 30 0 30 0 30 210 0 3.6 0 0 3.6 0 0 1.8 0 0 0 1.8 0 3.6 PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 TABLA #3. PACIENTES HOSPITALIZADOS POR IO Y GASTOS EN ESTUDIOS ESPECIALES. I SEMESTRE 2012. HRAM LOS SANTOS. GRUPO TERAPIA 1 36 RX CAT Costo de terapia BHC QUIMICO VDRL TOTAL I # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL # CUNIT CTOTAL SEMESTRE 30 10 300 10 100 1000 90 3 270 60 30 1800 10 20 200 30 2 60 30 2 60 3690 TOTAL ANUAL 7380 Estos gastos son aproximados y en seis meses, por lo que el costo se presenta como al I semestre y anual. FUENTE: DATOS CTARVHRAM. Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. USG URINALISIS PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 PROPUESTA DE UN PLAN DE VISITA DOMICILIARIA. Definición de visita domiciliaria. Es el acercamiento del Equipo de salud de la CTARVHRAM u ONG´s al domicilio del paciente identificado como no adherente a la terapia antirretroviral. Objetivos: Conocer el medio donde se desarrolla la vida familiar del paciente, (datos del entorno). Determinar roles habituales del paciente dentro del sistema familiar. Valorar grados de cumplimientos de la terapia. Conocer posibles causas que hayan desencadenado la no adherencia al tratamiento antirretroviral. Reforzar los conocimientos acerca de la enfermedad del paciente no adherente y aclarar dudas que aún mantenga el mismo. Fortalecer la información que manejen familiares del paciente a cerca de la enfermedad de este. Promoción de hábitos saludables (uso de condón, dieta baja en grasa, ejercicio, entre otras) y prevención de otras enfermedades y accidentes. Determinar áreas de insatisfacción y/o conflictos. Instruir en el autocuidado de la enfermedad. Identificar mecanismos de enfrentamiento frente a situaciones de crisis o disfunción familiar. Valorar la reacción emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente. Evaluar el efecto positivo o negativo de la visita en la adherencia del paciente. 37 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA VISITAS DOMICILIARIAS YO_______________________________________________________________ con cédula de identidad personal _________________________________ declaro en forma libre y voluntaria, con plena capacidad de ejercer mis derechos, que he sido debida y ampliamente informado sobre el propósito de las visitas domiciliarias, en donde se evaluarán diversos aspectos de mi entorno social que interfieran en el propósito de la terapia antirretroviral y por ende en mi condición de salud. Fecha:____________________________________________________________ Firma del Paciente:__________________________________________________ Firma del Visitador:__________________________________________________ 38 Ariosto Hernández Saavedra – Marissa Rodríguez – Maritza Montenegro. PROPUESTA PARA INCREMENTAR LA ADHERENCIA EN LOS PACIENTES DE LA CLÍNICA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DEL HOSPITAL REGIONAL ANITA MORENO. 2013 BIBLIOGRAFÍA 1. GÜELL, D. 2000. La adherencia al tratamiento antirretroviral en personas VIH/SIDA. Un abordaje desde la perspectiva del Trabajo Social.. 2. Altice and Friedlander . 1998. "The Era Of Adherence To HIV Therepy". Annals Of Internal Medicine, 129, 503-505 3. Coates, T, J. Temashak, L. and Mandel, J. 1987. Psychosocial research is essential to understanding and Treating. AIDS. American Psychologist, 39. 1309-1314. 4. Cohen, S. Evans, G. Stokols and Krants. 1986. Behavior, health and envirnmental stress. New York: Plenum. 5. Guerlein C. 1991. 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