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ARTÍCULO
Trastorno obsesivo compulsivo durante el embarazo y posparto
ORIGINAL
Trastorno obsesivo compulsivo durante
el embarazo y posparto
Dra. Araceli Martínez Estrada*, Dr. José Luis Reyes Farfán**
En este artículo se revisa la literatura médica que se refiere a la prevalencia, presentación clínica y tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo durante el embarazo y el posparto.
Se conoce que durante el embarazo y posparto existe vulnerabilidad a los trastornos ansiosos, la aparición o empeoramiento del trastorno obsesivo compulsivo estaba relacionado con los eventos del ciclo
reproductivo en un número considerable de pacientes, especialmente durante el embarazo y posparto. La
presentación clínica y prevalencia del trastorno obsesivo compulsivo durante el embarazo y puerperio han
sido poco investigadas, y la prevalencia en mujeres durante el embarazo y el posparto es mayor que en la
población general. El eje hipotálamo-pituitario-adrenal puede desempeñar un papel en la etiología de los
pensamientos de dañar al bebé durante el embarazo y posparto. El tratamiento para el trastorno obsesivo
compulsivo durante el embarazo y puerperio se basa en medicamentos y la terapia cognitiva conductual.
Palabras clave: trastorno obsesivo compulsivo en embarazo y posparto, terapia cognitiva conductual.
This article reviews medical literature about prevalence, clinical presentation and treatment of obsessive
compulsive disorder in pregnancy and postpartum. Pregnancy and postpartum are recognized as periods of
vulnerability to anxiety disorders in a substantial number of patients; onset or worsening of obsessive compulsive disorder was related to reproductive cycle events, especially pregnancy and postpartum. Prevalence
and clinical presentation of obsessive compulsive disorder in pregnancy and postpartum have received
little research attention, and prevalence in women during pregnancy and postpartum is greater than general
population. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis may play a role in the etiology of thoughts of harming
the baby. Treatment research for obsessive compulsive disorder in pregnancy and postpartum is based on
medications and cognitive behavioral therapy.
Key words: pregnancy and postpartum obsessive compulsive disorder, cognitive behavioral therapy.
Dans cet article on révise la littérature médicale de la prévalence, la présentation clinique et le traitement
du trouble obsessionnel compulsif pendant la grossesse et le post-partum.
On connaît que pendant la grossesse et le post-partum il y a une vulnérabilité aux troubles d’anxieté.
L’apparition ou l’aggravation du trouble obsessionnel compulsif ont été relationées avec les événements du
cycle reproducteur dans un nombre considérable de patients, spécialement pendant la grossesse et le postpartum. La présentation clinique et la prévalence du trouble obsessionnel compulsif pendant la grossesse et
le post-partum ont eu peu de recherche, la prévalence des femmes pendant la grossesse et le post-partum
est plus grande que la population générale. L’axe hypothalamus-pituitaire-adrénal peut jouer un rôle dans
l’étiologie des pensées de blesser le bébé pendant la grossesse et le post-partum. Le traitement pour le
trouble obsessionnel compulsif pendant la grossesse et le post-partum est basé sur les médicaments et la
thérapie cognitive et comportementale.
Mots clef: trouble obsessionnel compulsif pendant la grossesse et le post-partum, thérapie cognitive et
comportementale.
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Psiquis (México), May-Jun. Vol. 21, Núm. 3, 2012
Dra. Araceli Martínez Estrada y col.
Introducción
E
l embarazo es un periodo del ciclo reproductivo marcado por alteraciones fisiológicas
que afectan la función de los neurotransmisores
por cambios en los esteroides gonadales. También es uno de los eventos más importantes de
la vida social y psicológica para las mujeres.
Durante este período los trastornos del ánimo
preexistentes pueden presentar exacerbación
de los síntomas en algunas mujeres. Por otra
parte, los estudios sugieren que los síntomas
de ansiedad y depresión durante el embarazo
son predictivos de un riesgo mayor de depresión posparto.
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) está
caracterizado por pensamientos o imágenes intrusivas, repetitivas, conocidas como obsesiones
y comportamientos o pensamientos repetitivos o
ritualísticos conocidos como compulsiones. Típicamente, las obsesiones provocan ansiedad,
mientras que las compulsiones reducen la ansiedad que es generada por las obsesiones.(1)
El TOC, además de otros trastornos de
ansiedad tiene una fuerte base neurobiológica, pues presenta alteraciones en los circuitos córtico-estriado-tálamo-corticales, además
de estar estrechamente relacionado con otras
enfermedades neurológicas como el síndrome
de Tourette. El TOC se caracteriza en que sus
síntomas varían poco a través del tiempo, la
cultura y la edad. La diferencia de prevalencia
del TOC entre los sexos es pequeña en comparación con los trastornos del estado de ánimo y
los trastornos de ansiedad.(2)
La edad media de inicio del TOC incluye la
edad fértil de las mujeres, se asocia a deterioro
evidente en la calidad de vida y discapacidad en
los ámbitos laboral y social.
Algunos autores han informado una asociación entre el embarazo y el inicio del TOC en
algunas mujeres.(3)
Etiología
Las teorías evolutivas proponen que los pensamientos obsesivos pueden ser adaptativos en
los nuevos padres para permanecer vigilantes en
la protección del recién nacido (RN) frente a posibles daños, sin embargo, en las pacientes con
TOC estos comportamientos están incremen-
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tados y hablan de una vulnerabilidad genética,
neurológica o cognitiva para desarrollar TOC.(4,5)
Actualmente, no se conocen con precisión
los mecanismos neurobiológicos del TOC posparto. Se sugiere que la fluctuación de los esteroides gonadales durante el parto aumenta
el riesgo de trastornos emocionales.(6) Las hormonas esteroideas juegan un papel importante
en el funcionamiento del cerebro: pueden modular la trasmisión neuronal al afectar la síntesis y/o liberación y funciones de recepción de
los neurotransmisores. Estudios animales han
demostrado que los estrógenos tienen una
propiedad ansiolítica y reguladora de los sistemas serotoninérgicos y dopaminérgicos. Además, los cambios en la progesterona durante
el puerperio también pueden alterar la función
serotoninérgica poniendo algunas mujeres en
riesgo de TOC.(7) La oxitocina es otra hormona que posiblemente esté implicada, pues es
la hormona que participa en la activación de la
conducta maternal en los animales; los niveles
de oxitocina se elevan en el líquido cefaloraquídeo durante el tercer trimestre del embarazo y
el puerperio inmediato. Asimismo, los modelos
animales han demostrado un aumento en el
ácido ribonucleico mensajero de oxitocina en el
cerebro femenino durante la pubertad. Hay una
creciente evidencia que sugiere a la oxitocina
dentro de la patogénesis de algunas formas de
trastorno obsesivo compulsivo.(11)
El modelo cognitivo conductual del TOC sugiere que los pacientes con TOC atribuyen una
exagerada importancia a los pensamientos no
deseados pero intrusivos, y a nivel universal los
malinterpretan catastróficamente. El período perinatal disminuye el umbral para el desarrollo o
exacerbación del TOC por la responsabilidad
del cuidado de un hijo vulnerable, pero también
puede presentarse una malinterpretación de los
pensamientos asociados al bebé, evocando una
serie de respuestas como evitación, tratando de
suprimir el pensamiento perturbador, verificación
o rezando para disminuir la angustia asociada.(4)
Prevalencia perinatal del TOC
Se ha reportado en la literatura la presencia
de síntomas del TOC durante el embarazo y el
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posparto del 2 al 40% y del 7 al 21%, respectivamente.(8) Neziroghu y cols., encontraron una
correlación entre el embarazo y la aparición de
síntomas del TOC en el 39% de las pacientes
que tienen hijos. Labad y cols., encontraron
esta relación en el 6%. Además, Williams y Koran, informaron que el embarazo se asocia a la
aparición del TOC en el 13% de las pacientes
que habían estado embarazadas. Varias investigaciones han demostrado que algunas mujeres embarazadas pueden tener un mayor riesgo
de exacerbación del TOC.
La amplia gama de porcentajes reportados
pueden ser resultado de los diferentes métodos
de recopilación de datos, la falta de unificación
de criterios diagnósticos, y las diferencias innatas en la población de pacientes. Además, hay
algunas pruebas de la exacerbación en el TOC
preexistente al período perinatal. Cuando el TOC
es preexistente al embarazo se ha reportado que
del 8 al 16% de los pacientes durante el embarazo y el 29 al 50% en el posparto empeoran.(9)
Cuadro clínico
Es importante considerar que hasta el 40%
de las mujeres con TOC presentan el inicio de
los síntomas durante el embarazo(10) y hasta un
30% tienen su inicio en el posparto. El 50% de
las pacientes que tiene historia de TOC previo
al embarazo pueden presentar exacerbación de
la sintomatología. Asimismo, se ha encontrado
asociación con el inicio o exacerbación del TOC
en el periodo perinatal cuando se cuenta con
antecedentes psiquiátricos previos como ánimo
depresivo premenstrual o episodios depresivos
previos.(11)
Durante el embarazo los síntomas del TOC
más frecuentes son las obsesiones de contaminación y compulsiones ritualistas de limpieza.(12)
El pensamiento obsesivo más frecuente observado del TOC es de dañar accidentalmente al feto
o que éste se encuentre contaminado, así como
las compulsiones de contar,(13) pero a menudo no
se realiza el diagnóstico y por tanto no se instala
el tratamiento adecuado, resultando contraproducente para la paciente, su familia y el RN.(14)
Las mujeres con TOC posparto suelen presentar inserción rápida de síntomas obsesivos
con un inicio desde el segundo día de posparto
hasta 3 semanas después, y tienden a manifestar pensamientos intrusivos; están conscientes
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de que sus síntomas no son razonables, egodistónicos, es decir, les generan malestar y tratan de evitarlos, en ocasiones realizando actividades. Dentro de los pensamientos obsesivos
más frecuentes en el posparto se encuentran el
de dañar al bebé, como tirarlo, miedo de romperlo o imágenes de ocasionarle un sangrado
o haberlo colocado en el horno de microondas,
además de conductas evitativas o rituales de
comprobación.(15)
El TOC tiene implicaciones importantes para
el desarrollo de una buena relación madre e
hijo, pues algunas madres temen dañar a sus
hijos y al no poder controlar sus comportamiento presentan incapacidad o evitación del RN o
de negarse a cuidarlo.(16)
Woody, describió que el 49.5% de las mujeres durante el posparto presentaba pensamientos intrusivos de dañar intencionalmente al RN,
asociándose a aquellas mujeres que dañaban
accidentalmente al bebé.(17)
Diagnóstico
La visita al ginecoobstetra durante el periodo prenatal y puerperio ofrece una oportunidad
ideal para evaluar el bienestar psicológico de
una mujer e identificar patologías como el TOC.
Sin embargo, los estudios sugieren que las mujeres embarazadas no hablan de sus síntomas
emocionales con los médicos, incluso cuando
presenten niveles significativos de ansiedad y/o
depresión. El reconocimiento de la comorbilidad
psiquiátrica en las clínicas obstétricas puede
ocurrir en el 26% de los casos, lo que sugiere
que la mayoría de las mujeres que requieren
atención psicológica no son tratadas.
Es importante que los ginecoobstétras sean
proactivos en interrogar sobre la salud mental
de la paciente, pues el diagnóstico del TOC
es clínico, aunque podemos ayudarnos de los
criterios DSM-IV-TR para el trastorno obsesivo
compulsivo.(18)
También podemos hacer uso de escalas
como la de Yale-Brown, sobre todo para valorar la gravedad del TOC, y en caso de utilizar
tratamiento para ello evaluar la mejoría de la
paciente.
Diagnóstico diferencial
Se ha reportado que el 34 a 65% de los nuevos padres presentan pensamientos intrusivos
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de realizar daño al bebé.(11) Sin embargo, es importante distinguir entre los síntomas obsesivo
compulsivos que pueden ocurrir en el posparto y
otros trastornos como la depresión y la psicosis
posparto; estas dos últimas patologías pueden
cursar con ideas de dañar al recién nacido. Sin
embargo, los pensamientos obsesivos durante el posparto no están asociados a un mayor
riesgo de dañar al RN y se experimentan como
sin sentido, no deseados e incompatibles con la
personalidad o conducta típica de la persona, y
no está presente la ideación infanticida como en
la depresión psicótica posparto o en la psicosis
posparto.
Se ha reportado que hasta el 40% de las
mujeres que presentan depresión posparto,
en ocasiones, si no reciben tratamiento pueden presentar sintomatología psicótica que
además de presentar alucinaciones o ideas
delirantes con frecuencia presentan idea de
infanticidio.
La psicosis posparto sólo la presenta el
0.18% de las mujeres en edad fértil, suele cursar con síntomas psicóticos, confusión, abolición del estado de ánimo, agitación, conductas
extrañas, alucinaciones e ideas delirantes o
ideación de infanticidio, las cuales no están asociadas a ansiedad o rituales, pues pueden ser
parte del componente delirante y se asocian a
un mayor riesgo de conducta agresiva,(19) requiriendo tratamiento psiquiátrico de emergencia
para controlar esa sintomatología
Tratamiento
No existen estudios controlados aleatorizados que se hayan llevado a cabo para determinar la eficacia del tratamiento para el TOC perinatal. Algunas series de casos proporcionan
evidencia de que la terapia cognitivo conductual
(TCC) y los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son eficaces, independientes o en combinación.
Psicoeducación
En las pacientes con TOC la educación se
centra en la universalidad de los pensamientos
intrusivos no deseados explicando cómo las
creencias influyen en la ansiedad, y el «afrontamiento desadaptativo» mantiene creencias
erróneas.
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Terapia cognitivo conductual
El tratamiento con TCC durante el período
perinatal debe lograr dos objetivos: mantener la
estabilidad emocional de la madre y reducir al
mínimo los riesgos para el feto o RN. La ventaja más importante de la TCC es la eficacia demostrada de esta forma de tratamiento en un
período relativamente breve de tiempo y tiene
efectos duraderos; las investigaciones indican
que las pacientes suelen mantenerse estables
hasta varios años después de finalizar la terapia
formal.
Por supuesto, la TCC también tiene sus desventajas. Una consideración es que, mientras
el tratamiento con medicamentos requiere poco
esfuerzo, la TCC exige un compromiso firme por
parte de la paciente. Una segunda desventaja
de este enfoque es que en la mayoría de los casos la paciente debe enfrentarse a las situaciones que evocan los síntomas obsesivo-compulsivos, aunque haya realizado un gran esfuerzo
para evitarlos. Asimismo, resulta eficaz la TCC
ya sea individual o en grupo para controlar los
síntomas obsesivo compulsivos.
Psicofarmacología
La decisión de utilizar medicamentos durante el embarazo debe ser abordada de manera
individual, llegando a un acuerdo entre la paciente, su pareja (si existe) y el médico tratante.
El tratamiento debe reservarse para aquellos
casos en que los riesgos para la madre y el feto
sean menores en comparación con la sintomatología obsesiva compulsiva. Las directrices generales para el tratamiento incluyen el uso de
la dosis mínima eficaz de los medicamentos y
evitar la exposición durante el primer trimestre
del embarazo (de nuevo, considerando seriamente las intervenciones no farmacológicas), si
es posible.
Los ISRS son los medicamentos de elección en el TOC perinatal debido a la facilidad
de administración y un riesgo bajo de toxicidad
en caso de sobredosis, pudiéndose administrar
fluoxetina o sertralina predominantemente; aunque los ATC, especialmente la clomipramina,
son opciones adicionales, los inconvenientes de
estos fármacos incluyen el potencial de agravar
la hipotensión ortostática y su asociación con
convulsiones neonatales. Sin embargo, el uso
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de clomipramina en mujeres embarazadas con
TOC grave no es absolutamente contraindicado.(20)
Únicamente en un estudio utilizándose quetiapina en pacientes resistentes a tratamiento
con ISRS o inhibidores selectivos de noradrealina (ISRN), demostró ser eficaz como monoterapia en el tratamiento del TOC a una dosis de
112.5 mg/día en el 59.6% de una muestra de
17 pacientes, pero presentaba sedación como
principal efecto adverso.(21)
Las benzodiacepinas se prescriben con frecuencia para controlar los síntomas ansiosos.
Se ha sugerido que en ocasiones la dosis baja
de benzodiacepina de acción corta (es decir,
oxazepam) se considera segura como tratamiento del TOC durante el embarazo o posparto
y durante la lactancia.
Tratamiento farmacológico y
lactancia materna
Una consideración importante con respecto
al uso de agentes farmacológicos en el puerperio es si realizará lactancia materna. Todos los
medicamentos utilizados como tratamiento del
TOC son secretados en la leche materna. Los
datos sobre las concentraciones plasmáticas
del fármaco en los lactantes alimentados con leche materna son limitados. No existen estudios
controlados sobre la seguridad de este tipo de
medicamentos en las madres lactantes.
Se informó que los lactantes expuestos a la
fluoxetina, nortriptilina, paroxetina o sertralina
parece poco probable que desarrollen niveles
plasmáticos elevados de esos medicamentos,
en comparación con los bebés que estuvieron
expuestos a citalopram y que presentan un incremento de niveles plasmáticos en el 17% de
los niños. Sin embargo, se evidencia la necesidad de más datos antes de sacar conclusiones
firmes. El uso de benzodiacepinas no se considera de primera línea y deben tenerse en cuenta
los informes de efectos adversos con diazepam
y alprazolam, los cuales no deben administrarse
durante el embarazo y la lactancia.(22)
Conclusiones
Esta revisión está limitada por la evidencia
disponible. Es notable que exista una mayor pre-
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valencia del inicio del TOC en las mujeres durante el periodo gestacional y posparto que en
la población general. Pero se requieren estudios
controlados para confirmar estos hallazgos.
La evidencia sugiere que la presencia del
TOC durante el periodo perinatal daña la relación madre e hijo. El proporcionar tratamiento
para el TOC durante el embarazo y el posparto
ha demostrado eficacia, sobretodo mejorando
la relación madre e hijo.
Ante la complejidad que resulta el TOC durante el embarazo y posparto, así como el impacto para la madre y el feto o RN, es de suma
importancia contar dentro del equipo multidisciplinario con la valoración psiquiátrica oportuna,
además de continuar con la vigilancia hacia la
madre.
* Médico Psiquiatra. Profesora de la Universidad Anáhuac. Curso de posgrado para especialistas en Psiquiatría de Hospital General, Universidad La Salle.
** Médico Residente de 4o. año en Psiquiatría, Universidad La Salle.
Correspondencia: Dra. Araceli Martínez Estrada. Insurgentes Sur 1650-201, Colonia Florida, Delegación Álvaro Obregón, Distrito Federal, C.P. 01030.
Correo electrónico: [email protected]
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