Download Guía manejo de lumbalgia

Guía manejo de lumbalgia
Autores
Néstor Julián Ramírez Mejía
Medico interno
Giovanny Vergara Osorio
Medico interno
Definición
Lumbalgia se define como dolor localizado entre el limite inferior de
las costillas y el limite inferior de las nalgas , suele acompañarse de
limitación dolorosa del movimiento y puede asociarse a dolor referido
o irradiado(1).
Clasificación
Según origen (2)
1. Lumbalgia mecánica (80 a 90%): se relaciona con la
movilización, mejora con el reposo, no existe dolor nocturno
espontaneo (2,3). Causas:
- Desconocida atribuida a contracturas musculares o lesiones
ligamentarias (65 a 70%).
- Degeneración discal o enfermedad articular
- Fractura vertebral
- Deformidad congénita (escoliosis)
- Espondilólisis
- Inestabilidad
Se origina en estructuras que forman parte de la columna vertebral
2. lumbalgia no mecánica: dolor diurno y/o nocturno, no cede con el
reposo, puede alterar el sueño. Es este grupo se pueden
encontrar los trastornos de mayor gravedad. Origen:
- Inflamatorio.
- Infeccioso (osteomielitis, dicitis, abscesos).
- Tumoral (primarios o metástasis).
- Visceral (intestino irritable, pancreatitis, diverticulitis, nefrolitiasis,
pielonefritis, aneurisma aórtico abdominal).
- artritis inflamatorias (artritis reumatoide, espodiloartropatias
como la espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis enteropatica)
- Miscelánea.
Clasificación según evolución (2)
- L. Aguda: menos de seis semanas.
- L. Subaguda: entre seis semanas y tres meses.
- L. Crónica: mayor a tres meses.
Historia clínica
Anamnesis: dirigida a reconocer una causa sistémica que justifique
el dolor, compromiso neurológico que requiera evaluación quirúrgica,
identificación de factores sociales o psicológicos que pueden
aumentar o prolongar el dolor (1,2).
Signos de enfermedades sistémicas (2):
-
aparición por primera vez < 20 o >55 años.
Dolor no influido por posturas, movimientos y esfuerzos
Dolor exclusivamente dorsal
Déficit neurológico difuso
Imposibilidad persistente de flexionar 5 grados la columna
vertebral
Deformidad estructural de aparición resiente
Mal estado general
Pérdida de peso
Fiebre
Antecedentes de traumatismo resiente
Cáncer
Uso de corticoides o drogas por vía parenteral
Inmunodepresión o sida
Características del dolor
Forma de comienzo: súbito (esguinces, fracturas, hernia discal,
aneurisma desecante de aorta) o insidioso (degenerativo, infeccioso,
tumoral) (2).
- Localización: dentro de la región lumbar pude ser central, unilateral
o bilateral.
- El dolor irradiado a nalgas y cara posterior o externa de los muslos
es muy frecuente, sin que ello implique la existencia de dolor radicular
(2,3).
- El dolor irradiado no suele acompañarse de parestesias y no suele
llegar por debajo de las rodillas a diferencia del dolor radicular (2,3). La
lumbalgia
- Tipo de dolor: m e c á n i c o (97%): contractura lumbar (70%),
degeneración discal o articular (10%), hernia discal (4%), estenosis de
canal (3%), fractura osteoporótica (4%), espondilolistesis (2%),
fractura traumática (<1%) o i n f l a m a t o r i o (3%): n e o p l asias
(0.7 %): mieloma múltiple, carcinoma metastásico, linfoma, tumores
retroperitoneales, primarios vertebrales, medulares, i n f e c c i o n e s
(0,01%): osteomielitis, discitis, absceso paraespinal, espondilitis
inflamatorias (0,3%): anquilosante, psoriásica, Reiter, v i s c e r a l e s
(2%): aneurisma de aorta, pancreatitis, colecistopatías, litiasis renal.
- Síntomas acompañantes: fiebre, hipotensión, cuadro constitucional,
déficit neurológico (si pérdida del control esfinteriano, anestesia en
silla de montar y debilidad en miembros inferiores pensar en el
síndrome de la cola de caballo).
Datos demográficos y socioculturales:
Edad.
- Niños: escoliosis, osteocondritis, anomalías congénitas.
- 15-30 años: espondiloartropatías inflamatorias, espondilolisis,
espondilolistesis, fracturas, embarazo, postural, tumores vertebrales
benignos.
- 30-50 años: lumbalgia mecánica inespecífica.
- Mayor 50 años: espondiloartrosis, enfermedad de Paget, fracturas
vertebrales por osteoporosis, neoplasias, seudoespondilolistesis.
Genero
- Varones: espondiloartropatías inflamatorias, osteomielitis, discitis
infecciosa, enfermedad de Paget, hiperostosis anquilosante vertebral.
- Mujeres: osteoporosis, fibromialgia, cristales de pirofofosfato cálcico.
- Ambos: trastornos mecánicos estructurales o posturales.
Antecedentes personales:
Enfermedades conocidas (tuberculosis, tumores, reumatismos
inflamatorios), intervenciones quirúrgicas de la columna lumbar,
hábitos posturales y de ejercicio físico, alteraciones del estado de
ánimo y patología psiquiátrica, ingesta de lácteos no pasteurizados.
Antecedentes familiares:
En casos de enfermedades reumáticas: Espondilitis Anquilopoyética,
Enfermedad de Whipple, Fiebre Mediterránea Familiar.
EXPLORACIÓN (2):
Se debe realizar una exploración física completa
Exploración de la espalda
Inspección: con el paciente de pie, de espaldas al explorador, y se
empezará por valorar la estática vertebral y después la marcha.
Buscar deformidades y pérdida de la lordosis habitual.
Exploración: en busca de puntos dolorosos a la palpación tanto de
las apófisis espinosas como de la musculatura paravertebral y
reproducción del dolor a la movilización de la columna lumbar. Deben
explorarse las articulaciones sacroilíacas mediante las maniobras de
Ericksen (en decúbito supino se presionan las espinas ilíacas hacia
dentro), contra – Ericksen (en la misma posición presionar hacia abajo
y hacia fuera) y Fabre (en la misma posición realizar flexión, abducción
y rotación externa de la pierna, estabilizando la cadera con la otra
mano).
Hallazgos neurológicos (2):
Exploración de fuerza, reflejos osteotendinosos, flexión y extensión de
rodillas, tobillos y dedos del pie y sensibilidad incluida la perineal.
- Afectación de L2: debilidad en flexión y abducción de cadera.
- Afectación de L3: debilidad en extensión de rodilla, con abolición del
reflejo rotuliano.
- Afectación de L4: debilidad en extensión rodilla y dorsiflexión del pie
con abolición del reflejo rotuliano.
- Afectación de L5: debilidad en dorsiflexión del dedo gordo, flexión de
la rodilla e inversión del pie.
- Afectación de S1: debilidad a flexión plantar del pie y flexión de la
rodilla con abolición del reflejo aquíleo.
- Afectación de S2-S4: "Síndrome de la cola de caballo", con
incontinencia o retención urinaria, disminución del tono rectal y
debilidad de la musculatura intrínseca del pie.
Maniobras radiculares (2)
Maniobra de Lasségue: con el paciente en decúbito supino se eleva la
extremidad en extensión. En condiciones normales no provoca dolor
hasta llegar a los 70º-90º. Es positivo si en algún momento del
trayecto, antes de los 70º, el paciente refiere dolor irradiado a la
extremidad exploradora por debajo de la rodilla (2). No hay estudios
que respalden la validez diagnostica del signo de lassegue (nivel A)
(1). Algunos estudios muestran que es el signo más sensible (85%)
para radiculopatia pero su especificidad (52%) es baja (3).
- Maniobra de Bragard: se eleva la extremidad hasta el punto en que
aparece el signo de Lasségue positivo, se retrocede unos 5º hasta que
desaparece el dolor y se imprime una flexión dorsal del pie, con lo que
aumentamos la tensión de la raíz nerviosa. Si hay lesión radicular el
dolor reaparece.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ante señales de alerta o requerimiento de remisión a cirugía
realizar radiografía simple y VSG (1, 2,4).
- Analítica:
Solicitar paraclinicos según sospecha diagnostica. La combinación de
los datos procedentes de la historia clínica y la VSG tienen una
valides diagnostica relativamente alta para sugerir cáncer vertebral
(nivel A) (1).
Ante la presencia de signos de enfermedad sistémica existe un riego
ligeramente aumentado de presencia de enfermedad subyacente, se
debe valorar la conveniencia de prescribir pruebas diagnosticas, no
siempre son indispensables (1).
En pacientes con signos de enfermedad sistémica o con indicación
para derivación a cirugía la normalidad de una radiografía simple y
una analítica simple de sangre (VSG) prácticamente descartan la
existencia de enfermedades sistémicas subyacentes (nivel A) (1).
Técnicas de imagen:
Solo deben prescribir en casos en los que existan signos de
enfermedad sistémica o indicaciones de remisión a cirugía. Si no hay
no prescriba ninguna prueba (nivel A) (1).
- Radiología columna lumbar (PA, lateral y oblicuas): sólo deben
realizarse en caso de sospecha de enfermedad sistémica, si existe
afectación neurológica, o edad superior a 50 años.
- Radiografía de sacroilíacas: si procediera.
En caso de considerar necesaria la realización de técnicas como TAC,
RNM, mielografia o gamagrafia se debe considerar remitir el paciente
según la prioridad de la patología, solo cuando exista una fuerte
sospecha de enfermedad sistémica (nivel A) (1,2,3).
Se recomienda la resonancia magnética en caso de existencia de
señales de alerta para derivación a cirugía, sospecha de discitis o
cáncer (nivel B) (1).
La gamagrafia y SPECT indicados cuando: sospecha de
pseudoartrosis después de una artrodesis vertebral, diferenciación de
lesiones benignas de malignas en pacientes con cáncer, sospecha de
osteoma osteoide o fracturas por sobrecarga secundarias a anorexia,
osteoporosis o alteraciones hormonales (nivel C) (1).
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES:
- no se recomienda reposo en cama, movilización temprana. Si no
tolera otra posición se recomienda máximo 48 horas de reposo en
cama (nivel A) (1,2).
- realizar el mayor grado de actividad física posible, incluso retronar al
trabajo si lo tolera (nivel A) (1).
- Disminución de peso en caso de obesidad. Algunos autores sugieren
que la obesidad no se relaciona con la lumbalgia (4)
- ejercicio, se debe indicar cualquier tipo de ejercicio en un episodio
doloroso de más de 2 a seis semanas de duración, no antes de este
periodo (grado A) (1).
- Actitudes posturales adecuadas.
TRATAMIENTO MÉDICO FARMACOLOGICO:
Primera elección
Prescribir sucesiva y transitoriamente en función de la respuesta
observada a pacientes con lumbalgia aguda o que esté sufriendo una
exacerbación de una lumbalgia crónica:
- Paracetamol (500 a 1000 miligramos cada 6 horas) o
paracetamol asociado a opiáceos menores (codeína) (nivel A)
(1).
- Antiinflamatorios no esteroideos pautados, no se recomienda
prescribir aines durante más de tres meses seguidos.
- Antiinflamatorios pautados más miorelajantes, no se
recomienda prescribir miorelajantes más de una semana
seguida.
Se recomiende estos tratamientos durante máximo tres meses.
Las benzodiacepinas son eficaces para reducir la intensidad del dolor
(nivel A) pero no para mejorar la contractura muscular (nivel C) (1).
La evidencia disponible siguiere que los miorelajantes actúan como
simples analgésicos, y no mediante la relajación muscular, por lo tanto
es preferible utilizar analgésicos con mejores perfiles de seguridad
(nivel C) (1). Los efectos de los miorelajantes afecta
aproximadamente al 70% de los pacientes y el riesgo de
dependencia aumentan a partir de una semana.
Fármacos de segunda línea
Se recomiendan los antidepresivos que inhiben la recaptación de
noradrenalina (antidepresivos triciclicos) no de inhibición de
receptación de serotonina (1).
Están indicados en los pacientes con lumbalgia crónica intensa (estén
o no deprimidos) en los que el dolor persiste pese a los tratamientos
anteriores, que no padezcan insuficiencia cardiaca o renal, EPOC ni
glaucoma, ni estén embarazadas.
El uso está fundamentado en su efecto analgésico (nivel A) (1), no
mejoran el grado de incapacidad (nivel B) (1), los inhibidores de
recaptación de la serotonina carecen de efecto analgésico (nivel A)
(1).
Fármacos de tercera línea
Opiáceos: se deben prescribir de manera pautada (preferiblemente
tramadol o compuestos de liberación lenta) en pacientes con
exacerbaciones intensas de lumbalgia crónica que no responde a las
tratamientos anteriores (1).
La morfina es más eficaz que el placebo para mejorar el dolor radicular
pero n o el lumbar (nivel c) (1).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
INDICACIONE PARA DERIVACION INMEDIATA Y URGENTE:
- Paresia relevante, progresiva o bilateral.
- Pérdida del control de esfínteres.
- Anestesia de silla de montar
DERIVACION PARA VALORACION QUIRURGICA
- Dolor radicular cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la
aplicación durante 6 o más semanas de todos los tratamientos
no quirúrgicos recomendados.
- Aparece solo a la de ambulación y la limita, requiere flexión o
reposo para desaparecer (1,3), persiste pese a 6 meses o más
de tratamiento conservador y se acompaña de imágenes de
estenosis espinal.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN:
Dolor lumbar incapacitante. El paciente no puede realizar sus
actividades básicas por el dolor y vive solo (4).
Bibliografía
1) Guía práctica clínica: Lumbalgia inespecífica. Versión española de la guía
practica clínica del programa COST B13.disponible en www.REIDE.org.
2) MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA
RESIDENTES. O. malaga Shaw, i. Bonilla madiedo. Capítulo 88. lumbalgia
.disponible en http://www. cht.es /docenciamir/ Manual/Cap 88.pdf .2005.
3) Steven P Cohen, Charles E Argoff,3Eugene J Carragee. . Management of
low back pain.BMJ. 10 de enero 2009, volumen 338.
4) Claudia campos. Dolor lumbar agudo. Guías para manejo de urgencias
capitulo numero II.