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ACTUALIZACIONES EN EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR
CRÓNICO
DR. F JAVIER GARCÍ
GARCÍA MIGUEL
Servicio Anestesiologí
Anestesiología y Reanimació
Reanimación
Afecta al 70–
70–80% de los adultos alguna vez en la vida.
Autolimitados pero recurrentes.
60 % de los pacientes de las Unidades del Dolor. Lumbalgias
especí
específicas (15 % de las totales).
Principal causa de baja laboral en los paí
países de nuestro entorno
cultural.
Failed back surgery syndrome (FBSS) o Sí
Síndrome postlaminectomí
postlaminectomía
(15(15-30 % de los operados, segú
según series).
Refractario a cualquier tratamiento.
Dolor espinal lumbar
Dolor espinal sacro
Dolor espinal lumbosacro
◦ NO LOW BACKBACK-PAIN
Dolor espinal torácico (erectores
de la columna)
Dolor pared torácica posterior
Dolor glúteo
Dolor “en los lomos” (loin pain)
ENFERMEDADES MECANICODEGENERATIVAS
CAUSANTES DE DOLOR LUMBAR
◦
◦
◦
◦
Contractura lumbar
Anomalías congénitas
Espondilolisis/espondilolistesis
Espondiloartrosis:
Estenosis de canal
Síndrome facetario
◦ Síndromes discogénicos
Síndrome de rotura del anillo fibroso o protrusión
Hernia del núcleo pulposo
◦ Hiperostosis anquilosante vertebral
◦ Síndrome de dolor miofascial.
Síndrome piramidal
Síndrome del psoas ilíaco
◦ Disfunción sacroilíaca
◦ Síndrome iliolumbar
Tipo de dolor
- El dolor lumbar es fundamentalmente musculoesquelético, con un
patrón de irradiación generalmente no metamérico, pudiendo
aumentar por las noches. Es mecánico, agravándose con las
flexiones, extensiones y rotaciones de la columna.
-
El dolor neuropático en la extremidad inferior se presenta
frecuentemente de forma insidiosa y con un patrón de irradiación
metamérico. Los pacientes suelen referir sensaciones alodínicas en la
extremidad, objetivándose además con mucha frecuencia disminución
de temperatura en la extremidad, tanto subjetiva como
objetivamente.
-
Existen paroximos de dolor y en ocasiones pueden aparecer cambios
tróficos y vasomotores en la extremidad afecta.
Revisión de las Guías y evidencias
American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain
Management and the American Society of Regional Anesthesia and
Pain Medicine (2010)
Manejo farmacológico del dolor lumbar crónico. Síntesis de la
evidencia (2011)
Revisión Cochrane para el dolor lumbar crónico (2013)
Manejo del dolor crónico no oncológico. Revisión Cochrane 2010
CONFLICTO DE INTERESES
El autor declara no tener ningún conflicto de
intereses.
NO
SÍ
NO
SÍ
SÍ
Paciente con dolor persistente y que busca ayuda
por ello
Causa conocida
Causa desconocida, excluidas graves
No disponibles tratamientos curativos
Y
Ineficacia terapé
terapéutica
Y
El dolor deteriora la calidad de vida
Remitir a U. Dolor multidisciplinar
•Valoració
Valoración del componente mé
médico, psicoló
psicológico y social del caso
•Reunió
Reunión del equipo multidisciplinar y planteamiento a seguir
•Desarrollo del manejo del dolor
•Identificar objetivos y plan para alcanzarlos (secuencia):
-Nuevas pruebas diagnó
diagnósticas
-Reeducació
Reeducación estilo de vida
-Medicació
Medicación (racionalizar/optimizar)
-Estrecha relació
relación con MAP
-Bloqueos neurales.
neurales. Sistemas implantables
-Tratamiento psicoló
psicológico/psiquiá
gico/psiquiátrico o Fisioterapia
Causa desconocida
Buscar diagnó
diagnósticos
Otros especialistas
Tratamiento adecuado o
Remitir a
MAP para
seguimiento
EVOLUCIÓN
NIVEL DE ATENCIÓN
Aguda
1- 4 semanas
Subaguda
4-12 semanas
Crónica
7 semanas- 3 meses
Crónica
3-6 meses
Primaria
Primaria (1ª alerta)
Especializada (2ª aler)
Especializada (3ª aler)
Tratamiento. Métodos no farmacológicos
-
Reposo.
Escuela de columna.
Manipulación.
Tracción.
Ortesis.
Terapia de ejercicio.
TENS.
Tratamiento psicológico.
Acupuntura.
Tratamiento. Métodos farmacológicos
4º ESCALÓN?
NO RESPUESTA
-
3º ESCALÓN
AINEs.
Paracetamol.
Relajantes musculares.
Antidepresivos.
Anticonvulsivantes.
Opioides.
DOLOR
SEVERO
ESTIMULACIÓN M.
INFUSIÓN ESPINAL
BLOQUEOS NEUR
NEUROABLACIÓN
OPIOIDES POTENTES
+
AINE
2º ESCALÓN
DOLOR
MODERADO
1º ESCALÓN
DOLOR LEVE
AINE
OPIOIDES
DÉBILES
+
AINE
SULFATO MORFINA
FENTANILO TD
OXICODONA
RESCATE EN
DOLOR
IRRUPTIVO
TFB/CFOT
HIDROMORFONA
TRAMADOL
CODEINA
BUPRENORFINA TD
COADYUVANTES
ADT; Anticomiciales; Ansiolíticos; Neurolépticos; Esteroides; Bifosfonatos; Estroncio.
Tratamiento. Bloqueos nerviosos
A. En el síndrome del compartimento posterior
◦
◦
◦
◦
Bloqueo de facetas lumbares y cervicales
Intraarticular
Bloqueo del ramo medial - Te r m o c o a g u l a c i ó n
Bloqueo del ramo dorsal
B. En el dolor radicular
◦ Esteroides epidurales: cervical, lumbar, caudal
◦ Bloqueo radicular selectivo
C. En el síndrome del compartimento anterior (rotura anillo e inestabilidad )
◦ Discografía provocadora
◦ Bloqueo simpático - Te r m o c o a g u l a c i ó n
◦ Bloqueo de los ramos comunicantes
D. Bloqueo epidural con anestésicos locales
E. Bloqueo de la articulación sacroilíaca
F. Síndrome de dolor miofascial: infiltración de puntos gatillo
◦ Síndrome iliolumbar
◦ Síndrome piriforme
◦ Síndrome miofascial cervical
TRATAMIENTO DE LUMBALGIA AGUDA (0(0-4 SEMANAS)
Grado de evidencia científica
ELEVADO
-
-
AINES
RM no BDP < BDP
AINES + BDP
-Mantenerse activo
MODERADO
BAJO
AUSENCIA
- Manipulaciones
vertebrales
- Esteroides
epidurales para dolor
radicular
- Medidas físicas
- Ejercicios del disco
(extensión)
- Analgésicos: opioides
- Antidepresivos
débiles y AINEs >
opioides fuertes
- Soporte lumbar
- Infiltraciones
facetarias
Reposo en cama
- Acupuntura
- Esteroides
epidurales
Ejercicios estiramiento
- TENS
-Escuela
-
- Ejercicios en flexión
(hielo, calor, diatermia,
ultrasonidos)
de espalda
-Masaje
Ejercicios específicos
Tracción mecánica
Ejercicios en extensión
SI, puede recomendarse
No, no puede recomendarse
Información insuficiente
TRATAMIENTO DE LUMBALGIA SUBAGUDA (4(4-12 SEMANAS)
Grado de evidencia científica
ELEVADO
Terapia postural
Baja laboral tiende a
cronicidad
-
MODERADO
- Terapia
multidisciplinar
Ejercicios
No mejor unos que
otros
-
BAJO
AUSENCIA
-Acupuntura
- Soporte lumbar
- Manipulación
vertebral
- TENS
- Terapia postural
- Medidas físicas
(hielo, calor, diatermia,
ultrasonidos)
- AINES: eficacia más
limitada en el control del
dolor
- Esteroides
epidurales
- OPIOIDES
- Reposo
Infiltración puntos
triger
-
- Tracción vertebral
SI, puede recomendarse
No, no puede recomendarse
Información insuficiente
Síndrome postlaminectomí
postlaminectomía (FBSS)
15-20 % de los postoperados de espalda
Causas variadas y no únicas
✦No indicación
✦Técnica inadecuada
✔Nivel erróneo
✔Lateralización incorrecta
✔Insuficiente descompresión radicular
Duració
asintomá
Duraci
ón de intervalo asintom
ático
DURACIÓN DEL INTERVALO ASINTOMÁTICO
NINGUNO
DÍAS A POCAS SEMANAS
VARIOS MESES
Cirugía no indicada
Técnica inadecuada
Infección herida
Discitis. Absceso epidural
S.dolor miofascial
Mala rehabilitación
Recidiva herniaria. Nueva hernia
Extrusión restos discales
Fibrosis (15 %). Inestabilidad
Artrosis facetaria sintomática
DOLOR
MIXTO
AXIAL (Nociceptivo)
RADICULAR (Neuropático)
Bloqueos diagnósticos (facetarios)
Rizotomía ramo posterior
Farmacológico (no opioides)
Opioides
Bloqueos nerviosos
Farmacológico (no opioides)
Prueba con EME
Opioides
INFUSIÓN ESPINAL
INFUSIÓN ESPINAL
Unidad del Dolor a partir del tercer mes una vez
agotados escalones 1º y 2º
El tercer escalón puede iniciarse, una vez
realizada rigurosa selección del paciente
Neurorreflexoterapia (Grapas Kovacs)
Radiofrecuencia pulsada selectiva
Infiltraciones facetarias
RF convencional
TENS (predictivo de éxito para EME ?)
Estimulación medular (EME; SCS)
Infusión espinal (opioides; ziconotida)
Dolor de espalda por aplastamientos vertebrales
MUCHAS GRACIAS