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ANEMIA FERROPRIVA
DIAGNOSTICO – ESTUDIO Y
MANEJO
Dra M° Diana Mihovilovic.
Servicio de Medicina Interna
Policlínico de Medicina –CDT
Hospital san Juan de Dios.
SMS Julio 2012.
OBJETIVOS •  Diagnosticar una Anemia como ferropriva.
•  Realizar un adecuado diagnostico diferencial.
•  Búsqueda etiológica razonable de acuerdo a la
evidencia disponible.
•  Conocer y aplicar pautas básicas de tto.
•  Tener claro criterios de derivación al especialista.
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Generalidades.
Definición.
Absorción y metabolismo del hierro.
Cuadro Clínico.
Diagnostico de Laboratorio.
Causas.
Estudio etiológico.
Diagnóstico Diferencial.
Tratamiento.
Derivación.
Conclusiones.
GENERALIDADES
•  Es la forma mas común de anemia en el mundo.
Presente en mas del 50 % de los casos.
•  Países desarrollados : 2 al 5 % de los
adultos .Mayor en mujeres en edad fértil y
adultos mayores.
•  Países en desarrollo : 2 al 28% de la población.
•  Ni la anemia ni la ferropenia son una
enfermedad en si sino generalmente la
manifestación de una patología subyacente
potencialmente curable si se detecta
precozmente.
•  Es indispensable en todos los casos investigar
acuciosamente la causa.
DEFINICION
•  Anemia :Disminución de los niveles de
hemoglobina circulante por debajo de los valores
normales establecidos para una determinada
población , considerando raza , edad , sexo ,
condición geográfica y condición fisiológica.
•  WHO :
Hombres Hb < 13 grs / dl.
Mujeres Hb < 12 grs / dl.
Embarazo Hb < 11 grs / dl.
•  Anemia ferropenica :
Aquella originada por una disminución o falta de
hierro disponible en el organismo.
( Ferritina menor a 15 ng / ml ) ****
BALANCE NUTRICIONAL Y METABOLISMO DEL HIERRO. ETAPAS DEFICIENCIA DE HIERRO
1.Balance negativo : Perdidas superiores a 10 o 20 ml /día
Cae la ferritina.Transferrina normal.
Hemograma normal.
2.Eritropoyesis ferropénica : Aumenta la transferrina . Aparecen
células microcíticas – hipocromas.
3.Anemia ferropénica : Disminuye el Hto y la Hb.
Ferremia baja , Transferrina elevada y bajo 5 de saturación.
CUADRO CLINICO
•  Historia : Generalmente asintomáticos u
oligosintomáticos . Hallazgo en exámenes de
rutina.
En ocasiones astenia , adinamia , cefalea , pica,
Síndrome piernas inquietas .
•  Ex Físico : Poco característico. Queilosis , glositis
atrófica , coiloniquia , caída del cabello.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO Hemograma •  Anemia microcitica ( VCM menor a 80 ) ,
hipocroma y arregenerativa.
•  En las primeras etapas puede haber
normocitosis y normocromia pero con aumento
en la ADE o RDW ( amplitud de distribución
eritrocitaria ) que se traduce en anisocitosis
•  Trobocitosis reactiva .
Estudio de hierro   FerriCna : •  Gold standard Menor a 15 ng /ml Sens. 59 % Esp 99% Menor a 30 ng/ml Sens 92% Esp 98 % •  Proteína de fase aguda
•  Aumenta en infecciones , neoplasias , procesos
inflamatorios agudos y crónicos , enfermedades
hepáticas , alcoholismo e insuficiencia renal crónica.
•  En estor casos ayuda aumentar el punto de corte a 60 o
70 ng/ml o evaluar si hay otros marcadores de
inflamación presentes
•  Ferritina baja casi únicamente en ferropenia , salvo
déficit de ascorbato y algunos casos de hipotiroidismo.
 Cinética de hierro :
Ferremia disminuida.
Transferrina o TIBC aumentada.
% de saturación de Transferrina disminuido.
CAUSAS
1.Pérdidas excesivas .
2.Disminución del aporte.
3.Aumento de las necesidades.
4.Disminución de la absorción.
5.Alteraciones en el transporte.
1.Pérdidas excesivas :
•  Ginecológicas.
•  Digestivas.
•  Hemodonación.
•  Exámenes repetidos.
•  Hematuria.
•  Hemosiderosis pulmonar idiopática.
•  Pérdidas mayores a 10 ml /día exceden la
cantidad que se puede absorber de los
alimentos.
•  Pérdidas digestivas menores a 100ml pueden
pasar inadvertidas.
2.Disminución del aporte :
•  Ingesta insuficiente por motivos económicos o trastornos
alimentarios.
3.Aumento de las necesidades :
•  Crecimiento.
•  Adolescencia.
•  Embarazo – lactancia.
•  Tto. con eritropoyetina.
4. Disminución de la absorción
•  Gastrectomízados.
•  By pass gástrico.
•  Enf. celíaca ( 6% adultos con anemia ferropriva )
•  Helicobacter Pylori.
Considerarlo cuando no se detectan otras causas y cuando
hay refractariedad al tto con fierro
5.Alteración en el transporte
•  Atransferrinemia congénita.
¿ COMO ORIENTO EL ESTUDIO ?
 HOMBRES JOVENES
 MUJERES EN EDAD FERTIL
 MUJERES POSTMENOPAUSICAS Y HOMBRES
MAYORES 50 AÑOS
HOMBRES JOVENES •  De acuerdo a la clínica.
•  Estudio digestivo alto según síntomas.
MUJERES EN EDAD FERTIL •  Las perdidas ginecológicas y el aumento de los
requerimientos son la causa mas frecuentes. Si no están
presentes entonces…
•  Estudio digestivo alto está indicado en aquellas con
clínica sugerente.
•  Colonoscopía sólo si fuertes antecedentes familiares de
cancer colorectal
•  Todas deberían ser estudiadas para enfermedad celiaca.
(B)
MUJERES POSTMENOPAUSICAS Y HOMBRES
MAYORES DE 50 AÑOS
•  Todo paciente de este grupo debe ser estudiado con
endoscopia alta y baja a menos que la historia sugiera
otra causa significativa.(B)
•  En ausencia de síntomas sugerentes el orden de la
investigación estará determinada por la disponibilidad
local.
•  Si la EDA se realiza primero sólo la presencia de un
Cáncer Gástrico avanzado o Enf. Celíaca pudieran evitar
la colonoscopía (B)
•  En pacientes con anemia marcada , compromiso del
estado general o historia familiar significativa de cáncer
colorectal , el estudio bajo debe realizarse aún en
presencia de enfermedad celíaca.
•  Esofagitis , erosiones o ulcera péptica no deberían
considerarse como causa al menos hasta que el estudio
bajo haya descartado otra causa. Lo mismo rige para las
hemorroides en el caso del estudio bajo.
•  Doble patología es decir la presencia de una causa
significativa alta y baja de manera simultanea puede
estar presente entre el 1 y el 10% de los pacientes sobre
todo en adultos mayores.
HEMORRAGIA DE ORIGEN OSCURO
•  Pacientes con evidencias de sangramiento digesCvo oculto o no a quienes luego de un estudio digesCvo alto y bajo no se les logra precisar la causa •  Considerar estudio de intesCno delgado •  Habitualmente lesiones benignas : -­‐ angiodisplasias 50 % -­‐ulceras 26 % -­‐neoplasias 8 % •  La mayoría al alcance del gastroscopio por lo que
conviene evaluar eventual repetición de la EDA o
Colonoscopia previo al estudio.
•  Procedimientos :
-Video endoscopía con cápsula.
-Enteroscopía con enteroscopio de doble balón.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  Anemia de Enfermedades Crónicas:
-Ferremia baja , Transferrina baja , Saturación normal y Ferritina
elevada.
  Talasemias :
-Ferremia normal , Ferritina normal o elevada , Transferrina normal.
-Historia familiar de anemia , ancestros mediterráneos ,
esplenomegalia , reticulocitos aumentados en las crisis.
  Anemia sideroblastica :
-Ferremia normal , Transferrina normal , Saturación normal ,
Ferritina normal o aumentada.
-Sideroblastos en anillo en médula ósea.
Ferremia
TIBC
Sat. Tranf
Ferritina
Ferropenia
↓
↑
↓
↓↓
Inflamación
↓
↓
No↓
No↑
Talasemia
No↑
N
N
N o↑
Anemia
Sideroblastica
N o↑
N
N
N o↑
TRATAMIENTO
Objetivos:
•  Tratar anemia.
•  Reponer depósitos.
•  Tratar la causa.
Posibilidades terapéuticas :
•  Hierro vía oral.
•  Hierro parenteral.
•  Transfusiones.
Pautas generales •  En la medida de lo posible preferir la vía oral por ser la
mas barata , segura , efectiva y conveniente.
•  Idealmente administrar con estómago vacio , con agua ,
lejos de las comidas y lejos de la ingesta de otros
medicamentos.
•  Diferentes sales ferrosas. Ninguna a demostrado ser
mejor que otra.
•  Acido Ascórbico en dosis de 250 a 500 mg administrado
junto con el preparado pueden favorecer la absorción.
•  Reducen la absorción : los antiácidos , inhibidores de la
bomba de protones , fosfatos, calcio , fitatos , cafeína, te
y yema de huevo.
•  Dosis recomendada : 100 a 200mg de hierro elemental
al día.
•  Duración :Hasta corregir los depósitos. Generalmente 3 a
6 meses luego de normalizar la Hb y corregir la causa.
•  Efector colaterales : Nauseas , vómitos o malestar
epigástrico . Disminuyen al fraccionar o reducir la dosis.
•  Preparados con cubierta entérica son mejor tolerados
pero pueden ser menos efectivos en algunos casos.
•  Preparados bebibles : Alto costo. Útiles en
gastrectomizados o By pass.
•  Hierro parenteral :Indicado cuando hay intolerancia
gastrointestinal insuperable , malabsorción , pacientes
en diálisis que reciben eritropoyetina y pacientes
oncológicos que reciben tratamiento con factores
estimulantes de la eritropoyesis y no responden a hierro
oral.
•  Su rapidez de acción no es mayor a la de los preparados
orales.
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
•  Aumento de reticulocitos en 3 a 5 días. Máximo
a los 8 a 10 días.
•  Concentración de Hb comienza a subir luego de
la primera semana.
NO RESPONDE ¿ QUE HACER ?
CAUSAS DE NO RESPUESTA A TTO
•  Diagnostico incorrecto
•  Paciente no toma el medicamento.
•  Lo toma pero no se absorbe:
- Cubierta entérica que no se disuelve.
- Transito rápido que disminuye el contacto con el área
de mayor absorción.
•  Paciente tiene malabsorción de hierro ( enfermedad
celíaca , gastritis atrófica , Helicobacter pylori)
•  Lo ingiere con agentes que interfieren en la absorción.
•  Enfermedades concomitantes que interfieren en la
respuesta medular:
-Infecciones , Enf. inflamatorias crónicas , déficit de B12
o Acido Fólico.
•  Perdida contínua de sangre o necesidades que exceden
la dosis ingerida:
- Menorragias no tratadas, úlceras sangrantes , Enf.
Inflamatoria Intestinal activa , Hemodiálisis con uso de
eritropoyetina.
DERIVACION CONCLUSIONES
•  Sospechar en toda anemia microcitica con ferritina baja.
•  Siempre buscar y tratar la causa.
•  En mujeres premenopáusicas buscar perdidas
ginecológicas o enfermedad celíaca.
•  En hombres mayores de 50 años y mujeres
postmenopáusicas buscar siempre perdidas digestivas ,
idealmente con estudio endoscópico alto y bajo.
•  Mantener tratamiento hasta repletar los depósitos
•  Principales diagnósticos diferenciales : Anemia de
enfermedad crónica y talasemia.
REFERENCIAS
• 
Guidelines for management of iron deficiency anemia. GUT 2011; 60 :1309 – 1316.
• 
Iron Deficiency and Gastrointestinal Malignancy : A Population – Based Cohort Study .
Am. J. Med.2002;113 :276-280.
• 
Evaluation and Treatement of Iron Deficiency Anemia : A Gastroenterological
Perspective.
Dig.Dis. Sci.2010 ;55:548-559.
• 
Diagnosis and Management of iron Deficiency Anemia :A clinical update.MJA 2010 ;
193 :525-532.
• 
Iron Deficiency Anemia : A review of diagnosis , investigation and management.
European Journal of Gastroenterology and Hepatology 2012 ;24 :109 – 116.
• 
Role of Autoinmune Gastritis , Helicobacter Pylori and Celiac Disease in refractary or
unexplained iron deficiency anemia. Haematologica 2005 ; 90 : 585 – 595.