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1. 51
Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
La Revista Peruana de Pediatría, publicación oficial de difusión científica de la Sociedad Peruana de Pediatría desde 1942, tiene
como objetivo la publicación de la producción científica en el contexto pediátrico en todas las áreas, especialmente en trabajos de
investigación con el fin de contribuir a mejorar la calidad de atención del paciente pediátrico en el país. Además propicia el intercambio
de información con entidades similares en el país y en el extranjero, a fin de promover el avance y la aplicación de la investigación en
salud. Los artículos son arbitrados por pares.
Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos publicados en esta revista, solo se hará mediante autorización del
Consejo Editorial. El contenido de cada artículo es de responsabilidad exclusiva del autor o autores y no compromete la opinión de
la revista.
Rev. peru. pediatr. 67 (2) 2014
ISSN 1993-6826
FUNDADOR
Dr. Carlos Krumdieck Evin
DIRECTOR HONORARIO
Dr. Manuel Ytahashi Córdova
DIRECTOR
COMITÉ EDITORIAL
Dr. Rafael Gustin García
Médico Pediatra del Grupo Pediátrico.
Dr. Luis Huicho Oriundo
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Magister y
Doctor en Medicina. Profesor de Pediatría de la Universidad Nacional
Mayor de San Marcos y Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Dra. Theresa Ochoa Woodell
Médico Infectólogo Pediatra. Profesor Auxiliar de Pediatría de la Facultad
de Medicina Alberto Hurtado Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Profesor Asociado de Epidemiología en la Escuela de Salud Pública de la
Universidad de Texas Houston.
Dr. Miguel Chávez Pastor
Médico Endocrinólogo Pediatra y Genetista del Instituto Nacional de
Salud del Niño. Profesor Asociado del Departamento Académico de
Ciencias Morfológicas de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado
Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Dra. Virginia Garycochea Cannon
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Profesor Auxilar
de Pediatría de la Facultad de Medicina Alberto Hurtado Universidad
Peruana Cayetano Heredia.
Dr. Carlos Álamo Solís
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Maestría en
Medicina. Profesor de Pediatría en la Universidad de San Martín de
Porres. Jefe de la Unidad de Diseño y Elaboración de Proyectos de
Investigación del Instituto Nacional de Salud del Niño.
Dr. Raúl Rojas Galarza
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Magister en
Salud Pública con Mención en Gestión Hospitalaria. Auditor Médico.
Diplomatura en Salud Ocupacional y Seguridad en el Trabajo. Docente
del Diplomado de Auditoría Médica Basada en la Evidencia (Universidad
Peruana de Ciencias Aplicadas). Revisor Cochrane. Miembro del Critical
Appraisal Skills Programme (CASP) - Perú.
Dr. Daniel Torres Vela
Médico Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Maestría en
Salud Pública. Secretario del Comité de Bioética Clínico del Instituto
Nacional de Salud del Niño.
Dr. Carlos Gonzáles Saravia
Médico Pediatra del Instituto nacional de Salud del Niño. Magister
en Nutrición Clínica. Miembro del Comité de Evaluación, Monitoreo
y Asesoría de Proyectos de Investigación y Asesor en Valoración y
Elaboración de Guías de Práctica Clínica del Instituto Nacional de Salud
del Niño.
1. 52
COMITÉ HONORARIO
Dr. Melitón Arce Rodríguez
Dr. Alejandro Castro Franco
Dr. Carlos Manuel Díaz Rodríguez
Dra. Rosa Elvira Jiménez La Rosa
Dra. Rebeca Kuniyoshi Kiyan
Dr. Eduardo Balbín Luna Victoria
Dr. Roberto Rivero Quiroz
Dra. Lidia Hernández Barba
COMITÉ CONSULTIVO
Dra. Nelly Valenzuela Espejo
Médico Pediatra Nefróloga.
Magíster en Salud Pública Universidad Nacional Federico Villarreal.
Dr. Juan Francisco Rivera Medina
Médico Pediatra Gastroenterólogo del Instituto Nacional de Salud del
Niño. Magister en Nutrición Infantil.
Dirección
Dr. José Tantaleán Da Fieno
Médico Pediatra Intensivista del Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN).
Magíster en Medicina Universidad Nacional Federico Villarreal.
Dra. Elsa Chea Woo
Médico Pediatra.
Magíster en Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Dra. Angela Castillo Vilela
Médico Pediatra del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen.
Magíster en Medicina.
Los Geranios 151, Lince. Lima 14, Perú.
Teléfono: 51-1-4411570
Telefax: 51-1-4226397
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Sitio Web
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Frecuencia
Trimestral
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1. 53
SOCIEDAD PERUANA DE PEDIATRÍA
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Capítulo de Cardiología
Capítulo de Endocrinología
Capítulo de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición
Capítulo de Infectología
Capítulo de Medicina del Adolescente
Capítulo de Neumología
Capítulo de Neonatología
Capítulo de Neuropediatría
Capítulo de Pediatría Ambulatoria
Capítulo de Oncología
Capítulo de Terapia Intensiva
Capítulo de Pediatría Social
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Dra. Rosa Arana Sunohara
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Dra. Carmen Ormaeche Macassi
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Dra. Licelly Aguilar Zuñiga
Dr. Ricardo Olea Zapata
Dra. Lourdes Lombardi Bacigalupo
Dra. Mirtha Huayanca Navarro
Dra. Herminia Lázaro Rodriguez
Dr. Óscar Mendoza Sevilla
1. 54
Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
Rev. peru. pediatr. 67 (2) 2014
ISSN 1993-6826
CONTENIDO
Pág.
EDITORIAL
Vacunación contra Neumococo.
Theresa J. Ochoa Woodell.
56
TRABAJOS ORIGINALES
Perfil Clínico y Epidemiológico de Pacientes Pediátricos Diagnosticados con Influenza A H1 N1,
Junio - Agosto 2009, Lima - Perú.
Raúl Rojas Galarza, Justo Padilla Ygreda, Felipe Lindo Pérez, José Tantaleán Da Fieno.
59
Utilidad de la Escala Observacional de Yale como Método de Triaje para Detectar Enfermedad Grave en
Lactantes Febriles.
Pedro Ochoa Allemant, Evelyn Obregón Julca, Fiorella Núñez del Prado Zora Carbajal, María Cristina
Ojeda Nieto, Marcial Anaya Pajuelo.
Tipos de Retracción de Prepucio en Niños en el Hospital Belén de Trujillo - Perú.
José Miguel Alfaro Zelada, Segundo José Alfaro Ríos, Herminia Lázaro Rodríguez.
Propuesta de Aplicación de un Protocolo Basado en la Evidencia de la Ventilación Mecánica no Invasiva
en el Paciente Crítico.
José Tantaleán Da Fieno, Raúl Rojas Galarza, Christian Aburto Torres, Rubén Arones Rojas,Guillermo
Bernaola Aponte, Carlos Gonzales Saravia, Raffo Escalante Kanashiro, Pamela Muñoz Huerta, Diana
Poma Quispe, Gabriela Mallma Arrescurrenaga, Rosa Weiss Sosa.
67
78
83
100
TEMAS DE REVISIÓN
Tratamiento de las Exacerbaciones Respiratorias en Niños con Fibrosis Quística.
Patricia Llaque Quiroz, Lucrecia Monsante Carrillo, Erick Salas Salas, Guillermo Bernaola Aponte.
107
Conceptos Importantes sobre Inmunizaciones.
Eduardo Verne Martin, Claudia Ugarte Taboada.
118
REGLAMENTO DE PUBLICACIÓN
1. 55
Revista Peruana de Pediatría
Publicación Oficial de la Sociedad Peruana de Pediatría
Rev. peru. pediatr. 67 (2) 2014
ISSN 1993-6826
CONTENT
EDITORIAL
Pneumococcal Vaccination.
Theresa Ochoa Woodell.
Pág.
56
ORIGINAL ARTICLES
Clinical and Epidemiological Characteristics of Pediatric Patients Diagnosed with Influenza A H1N1,
June-August 2009, Lima - Perú.
Raúl Rojas Galarza, Justo Padilla Ygreda, Felipe Lindo Pérez, José Tantaleán Da Fieno.
59
Accuracy of the Observation Scale as a Screening Test for Detecting Serious Illness in Fibre Infantar.
Pedro Ochoa Allemant, Evelyn Obregón Julca, Fiorella Núñez del Prado Zora Carbajal, María Cristina
Ojeda Nieto, Marcial Anaya Pajuelo.
67
Types of Foreskin Retraction in Children in Hospital Belen of Trujillo- Perú.
José Miguel Alfaro Zelada, Segundo José Alfaro Ríos, Herminia Lázaro Rodríguez.
78
Proposed Implementation of a Protocol Based on the Evidence of Noninvasive Mechanical Ventilation in
Critical Children.
José Tantaleán Da Fieno, Raúl Rojas Galarza, Christian Aburto Torres, Rubén Arones Rojas,Guillermo
Bernaola Aponte, Carlos Gonzales Saravia, Raffo Escalante Kanashiro, Pamela Muñoz Huerta, Diana
Poma Quispe, Gabriela Mallma Arrescurrenaga, Rosa Weiss Sosa.
83
REVIEW TOPICS
Treatment of Pulmonary Exacerbations in Children with Cystic Fibrosis.
Patricia Llaque Quiroz, Lucrecia Monsante Carrillo, Erick Salas Salas, Guillermo Bernaola Aponte.
100
Important Concepts about Immunizations.
Eduardo Verne Martin, Claudia Ugarte Taboada.
107
PUBLICATION GUIDELINES
118
Editorial
1. 56
Vacunación Contra Neumococo.
Las infecciones producidas por el neumococo o Streptococcus pneumoniae (neumonía, meningitis,
sepsis, bacteremia) constituyen uno de los principales problemas de salud a nivel mundial, especialmente
en la población pediátrica. La muerte asociada a neumococo es la enfermedad inmuno-prevenible más
importante en menores de 5 años, con un estimado de 700,000 muertes anuales a nivel mundial en este
grupo de edad. En Latinoamérica se estima que anualmente mueren entre 20,000 y 30,000 niños a
causa de enfermedad neumocóccica.
En el Perú, según el Boletín Epidemiológico de la Dirección General de Epidemiología, en el año 2013
se notificaron 30,000 episodios de neumonía en menores de 5 años, representando una incidencia
acumulada de 103.4 episodios de neumonía por 10,000 menores de 5 años. La mayor incidencia de
neumonía en menores de 5 años se presenta en la región selva, mientras que la mayor proporción de
muertes se da en la sierra. En el 2013 se han notificado en el país 402 defunciones por neumonía en
menores de 5 años; la mayor tasa de letalidad fue en las regiones de Huancavelica, Junín y Puno. A nivel
nacional el 48% de todas estas muertes se dan en el ámbito extra-hospitalario; sin embargo, en la sierra
el 63% de estas muertes ocurren antes de llegar a un hospital.
En nuestro país, lamentablemente no tenemos datos específicos de los patógenos responsables de las
neumonías severas en niños. Sin embargo, para hacer un ejercicio y basado en la literatura, podemos
asumir que el 40% de las muertes por neumonía en niños se deben al neumococo. En tal sentido, en
el 2013 fallecieron en el Perú aproximadamente 160 niños a causa del neumococo (40% de 400), sólo
contabilizando las muertes asociadas a neumonía, sin considerar la proporción importante de muertes
por meningitis neumocóccica y el sub-registro de defunciones en zonas rurales alejadas. Por lo tanto, si lo
que asumimos y nuestros cálculos son correctos, en nuestro país fallecen 3 niños cada semana a causa
del neumococo (160 muertes al año/52 semanas).
Entonces, ¿qué podemos hacer para disminuir este número tan importante de muertes asociadas al
neumococo? La respuesta no es sencilla, se requiere mejorar los índices de pobreza y de desnutrición
infantil, mejorar las tasas de lactancia materna exclusiva, disminuir la contaminación ambiental y
domiciliaria, mejorar los sistemas de salud en las regiones, pero sobretodo mejorar la vacunación contra
el neumococo. La prevención es lo más importante, sobre todo si consideramos que casi dos tercios de
las muertes en zonas rurales de la sierra se dan en el ámbito comunitario antes de llegar a un hospital.
Según las estadísticas del ENDES en el 2013 la cobertura de vacunas básicas completas para niños
menores de 36 meses fue menor al 75%. En el caso específico de la vacunación contra neumococo la
cobertura en el 2013 fue de 93% para la segunda dosis y 85% para la tercera dosis (Dirección General de
Estadística e Informática del MINSA). Como sabemos, se requieren de coberturas idealmente por encima
del 95% para garantizar la protección de la población en general contra las enfermedades prevenibles.
Coberturas vacunales entre el 80% y 95% indican “en proceso”, por lo tanto la vacunación contra el
neumococo está en proceso de alcanzar las coberturas adecuadas en el país.
Actualmente se cuentan con dos vacunas conjugadas contra neumococo para la población pediátrica, la
vacuna 10-valente (PCV10 o Synflorix) y la vacuna 13-valente (PCV13 o Prevenar13). La primera vacuna
conjugada contra neumococo en ser licenciada fue la 7-valente (PCV7 o Prevenar), contenía 7 de los 93
serotipos conocidos de neumococo (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F). Esta vacuna, licenciada en el 2000
en EEUU y posteriormente en muchos países del mundo, demostró ser efectiva en reducir la mortalidad
y carga de enfermedad neumococcica invasiva, así como neumonía y otitis. Adicionalmente, se observó
una disminución importante de enfermedad invasiva en las poblaciones no vacunadas debido al efecto
rebaño. No obstante este éxito, existía aún una importante carga de enfermedad a nivel global debido
a los serotipos no incluidos en la PCV7. Por lo tanto, se desarrollaron nuevas vacunas ampliando el
número de serotipos: la PCV10 (incluye los serotipos de la PCV7 más los serotipos 1, 5 y 7F) y la PCV13
(incluye los serotipos de la PCV10 más los serotipos 3, 6A y 19A). La selección de nuevos serotipos
a ser incluidos en las nuevas vacunas se basa en la importancia de estos serotipos como causa de
enfermedad neumococcica. En la actualidad existe una nueva vacuna 15-valente (incluye los serotipos
de la PCV13 más los serotipos 22F y 33F), la cual está siendo evaluada en ensayos clínicos. Debido
al gran número de serotipos de neumococo existentes (93), y a la posibilidad de observar cada vez una
mayor proporción de serotipos no-vacunales, está claro que la siguiente generación de vacunas antineumococcicas deberá tener una mayor cobertura, muy probablemente basada en proteínas comunes
1. 57
a todos los serotipos. Efectivamente, algunas de estas nuevas vacunas ya se encuentran en fase de
evaluación.
Mientras se desarrollan nuevas y mejores vacunas contra el neumococo, es nuestra responsabilidad
como pediatras, médicos y personal de salud en general VACUNAR y mejorar nuestras coberturas de
vacunación, haciendo uso de las vacunas que actualmente tenemos. Es imperdonable que habiendo
vacunas, éstas no se usen. El Ministerio de Salud debe establecer como prioridad nacional el logro de
las adecuadas coberturas de vacunación en la población pediátrica, y elaborar un Plan Nacional de
Inmunizaciones en coordinación con los gobiernos regionales y locales.
Theresa J. Ochoa Woodell
Infectóloga - Pediatra
Profesor Auxiliar de Pediatría de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
[email protected]
8
Rev. Perú. pediatr. 67 (2) 2014
1. 59
TRABAJOS ORIGINALES
Perfil Clínico y Epidemiológico de Pacientes Pediátricos
Diagnosticados de Influenza A H1 N1, Junio-Agosto 2009,
Lima - Perú.
Clinical and Epidemiological Characteristics of Pediatric Patients Diagnosed with
Influenza A H1N1, June-August 2009, Lima - Perú.
Raúl Rojas Galarza1, Justo Padilla Ygreda2, Felipe Lindo Pérez2, José Tantaleán Da Fieno3.
RESUMEN
Objetivos: Describir el perfil clínico y epidemiológico de los pacientes atendidos por Influenza A H1 N1 en
el Instituto Nacional de Salud del Niño, 2009.
Materiales y Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo. Se revisó los registros de la Oficina de
Epidemiología y se contrastó con las historias clínicas de pacientes atendidos en el Instituto Nacional de
Salud del Niño por Influenza A H1N1, de junio a agosto del 2009.
Resultados: Se registraron 436 casos. 82%, fueron ambulatorios. El género masculino (55%), el grupo
etario de 5 a 15 años (más del 40%) y los mayores de 5 años (70%) fueron los más afectados. Del total
hisopados faríngeos realizados (147), (33% de los casos) 67% fueron positivos y la tos fue el signo más
frecuente (90%). Entre los niños hospitalizados (73) Asma, Epilepsia, Cardiopatía Congénita y Síndrome
de Obstrucción Bronquial (30%) fueron las enfermedades asociadas más frecuentes; en el 30%, se
registró la vacuna contra el neumococo y en el 53%, un tiempo de enfermedad de 3 a 7 días. El 27%
de los hospitalizados presentó leucopenia, cerca del 75% recibió tratamiento antiviral (Oseltamivir) y el
resultado del hisopado faríngeo demoró de 3 a 5 días en el 55%. Fallecieron el 10% de los pacientes con
hisopado faríngeo positivo.
Conclusiones: La comorbilidad, sexo masculino y edad entre 5 a 15 años se presentaron en gran
porcentaje de los pacientes. La tasa de mortalidad para este grupo estudiado fue del 13%. La vacunación
contra el neumococo fue baja en estos pacientes.
Palabras claves: Influenza, epidemiología, niños.
SUMMARY
Objective: To describe clinical and epidemiological
characteristics of patients with A H1N1 Influenza
at the Instituto Nacional de Salud del Niño, 2009.
Materials and Methods: Descriptive study. We
reviewed the records of Epidemiology and
contrasted with the medical records of patients
treated at the Instituto Nacional de Salud del Niño
with A H1N1 Influenza, from June to August 2009.
Results: 436 cases were recorded. 82% were
outpatients. The male (55%) and the age group
higher than 5 years (70%) were the most affected.
Of all throat swabs made (147) more than 67%
were positive and cough was the most frequent
sign (90%). Among inpatients children (73) Asthma,
Epilepsy, Congenital Heart Disease and Bronchial
Obstruction Syndrome (Viral Wheezing) (30%)
were the most frequent associated diseases,; In
30%, was recorded pneumococcal vaccine and
53%, the onset of the disease varied from 3 to 7
days. The 27% of inpatients had leukopenia; almost
75% received antiviral treatment (Oseltamivir) and
throat swab result delayed to 3-5 days in the 55%.
In this series, 10% of all patients with positive
throat swab, died.
Conclusion: The co-morbidity, male gender and
age between 5-15 years were predominant. The
overall mortality rate was 13%.
Keywords: Influenza virus, epidemiology, children.
1. Médico - Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima-Perú. Profesor de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas.
Correo electrónico: [email protected]
2. Médico - Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima-Perú. Profesor de la Universidad de San Martín de
Porres. 3. Médico - Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima-Perú. Profesor de la Universidad Nacional Federico Villarreal.
Conflicto de interés: Ninguno declarado por los autores.
Recibido: 18 de Marzo del 2014.
Aceptado: 24 de Abril del 2014.
1. 60
Perfil Clínico y Epidemiológico de Pacientes Pediátricos Diagnosticados de Influenza A H1 N1, Junio-Agosto 2009, Lima - Perú.
INTRODUCCIÓN
La influenza “porcina”, como enfermedad de los
humanos, fue reconocida por Shope en 1939 al
continuar la observación de Koen, un veterinario,
que durante la pandemia de Influenza española
de 1918 – 1919, observó que los casos humanos
eran seguidos de enfermedad en sus rebaños y
viceversa.1 Los cerdos juegan un rol importante
en la transmisión de Influenza, llamándose el
“reservorio de mezcla natural” donde el material
genético se intercambia, terminando en una nueva
cepa, para la cual los humanos son sensibles.2
En Abril del 2009, el Centro para el Control y la
Prevención de Enfermedades de Atlanta (Estados
Unidos), notificó la confirmación por laboratorio
de 2 casos humanos de Influenza “porcina” A
H1N1, en el estado de California. Sólo se confirmó
la influenza en el 14% de los casos.3 En Brasil,
un estudio en la población general, encontró
diferencias en el número de casos cuando se
comparó en diferentes regiones.4 En Paraguay, el
grupo etario más afectado fue entre los 15 y 18
años, la mortalidad mayor en los menores de 1
año y los síntomas más frecuentes: tos, fiebre y
dolor de garganta.5
En el Perú, los registros epidemiológicos indican
que la transmisión se inicia en Lima y Callao (fines
de mayo e inicio de junio del 2009) y luego se
extiende a ciudades del interior del país. Continuó
de manera ascendente 3 a 4 semanas y luego
descendió (mediados de agosto). La tendencia
fue similar en otras ciudades del interior del país.
Desde la aparición de los primeros casos en el
Perú, el Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN)
atendió pacientes pediátricos con diagnóstico de
Influenza A H1N1.
El conocimiento de las características clínicas y
epidemiológicas de los pacientes hospitalizados
en el INSN constituye una necesidad para plantear
futuras acciones tanto en el ámbito local como
nacional. El objetivo de este estudio fue describir
el perfil clínico y epidemiológico de los pacientes
hospitalizados por Influenza A H1N1 en el Instituto
Nacional de Salud del Niño entre junio y agosto
del 2009, periodo de inicio de la epidemia en Perú
y del reporte del mayor número de casos.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente estudio descriptivo, retrospectivo,
incluyó a los pacientes con diagnóstico de Influenza
A H1N1 en el INSN.
Se consideraron los siguientes criterios de inclusión:
•
•
•
•
Pacientes de 0 meses a 17 años de edad.
Paciente con diagnóstico clínico de Influenza
A H1N1.
Paciente con diagnóstico por laboratorio de
Influenza A H1N1.
Paciente hospitalizado.
No se consideró ningún criterio de exclusión.
Se procedió a definir operacionalmente las
variables y se creó un instrumento de recolección
de datos. Con las fichas de recolección de datos, se
revisaron los registros de epidemiología y la historia
clínica institucional de los pacientes hospitalizados
con diagnóstico confirmado de Influenza A H1N1.
Se estableció como definición de caso de Influenza
los criterios establecidos por el MINSA según
directivas de la OMS6. Una vez definido el caso, se
procedió a indicar la toma de muestra adecuada
para el diagnóstico de laboratorio según las
directivas de la OMS para tales enfermedades7.
El procesado de la muestra fue por el método de
RT-PCR (Reacción en Cadena de Polimerasa en
Tiempo Real) por hisopado nasofaríngeo. Las
muestras se procesaron en el Instituto Nacional
de Salud del Perú (INS).
Posteriormente se procedió a fabricar una base de
datos con el paquete estadístico Excel for Windows
2010 para proceder al tratamiento estadístico de
las diferentes variables a estudiar.
RESULTADOS
Entre junio y agosto del 2009, se registraron 436
casos con diagnóstico presuntivo de Influenza A
H1N1; de estos, 363 pacientes (83.3%) fueron
ambulatorios y 73 (16.7%) se hospitalizaron.
Del total de pacientes con diagnóstico presuntivo
(436) se efectivizó el hisopado faríngeo, por ser
definidos como caso probable, en 147 pacientes
(33.7%), de los cuales 99 (22.7%) resultaron
positivos (caso confirmado). De los pacientes
confirmados por hisopado faríngeo, 73 (16.7%)
fueron hospitalizados y el restante, recibió
tratamiento de manera ambulatoria. (Tabla 1).
Raúl Rojas Galarza, Justo Padilla Ygreda, Felipe Lindo Pérez, José Tantaleán Da Fieno.
Tabla 1.
Características Clínicas y Epidemiológicas de los
Pacientes Atendidos por Sospecha de Influenza A
H1N1 (N = 436).
Total de Pacientes
No
%
436
100
Destino del paciente con diagnóstico presuntivo
Ambulatorios
363
83.3
Hospitalizados
73
16.7
Solicitado y Efectivizado
147
33.7
Casos positivos (Confirmados)
99
22.7
Positivo en Ambulatorios
26
5.9
Positivo en Hospitalizados
73
16.7
Hisopado faringe(*): Solicitud y Resultado
Sexo
Masculino
240
55 (55.04)
Femenino
196
45 (44.95)
Edad(**)
0 - 6 meses
17 (4m)
4 (3.89)
7 – 12 meses
10 (9m)
2 (2.29)
1 – 5 años
105 (3.5 a)
24 (24.08)
6 – 10 años
155 (7.6 a)
36 (35.55)
Mayor de 10 años
148 (17 a)
34 (33.94)
Lugar de Procedencia(***)
Cercado
41
10
San Juan de Lurigancho
36
9
San Marín de Porres
30
7
Breña
22
5
Pueblo Libre
19
4
Provincia
06
1.5
Signos y Síntomas explorado(§)
1. 61
Pacientes hospitalizados
El análisis de los 73 pacientes hospitalizados brindó
mayor información (Tabla 2).
Tabla 2.
Características Clínicas y Epidemiológicas de los Pacientes Hospitalizados por Influenza A H1N1 (N = 73).
Edad
0 - 6 meses
No
%
15
21 (20.54)
7 – 12 meses
8
11 (10.95)
1 – 5 años
19
26 (26.02)
6 – 10 años
28
38 (38.35)
Mayor de 10 años
3
4 (4.1)
Sexo
Femenino
33
45 (45.2)
Masculino
40
55 (54.79)
12
Enfermedades Asociadas
Asma
9
Epilepsia
6
8
Cardiopatía congénita
5
6
Otros
50
74
18 (17.8)
Antecedente de Inmunizaciones
No registrado
13
No
6
8 (8.21)
Si, Completo
40
55 (54.79)
Sí, Incompleto
14
19 (19.17)
Tiempo de Enfermedad
0 – 24 horas
11
15 (15.06)
1 – 2 días
14
19 (19.17)
Tos
392
90 (89.9)
Dolor de Garganta
348
80 (79.81)
327
75
Dificultad respiratoria
29
40 (39.72)
Convulsiones
06
8 (8.21)
Congestión faríngea
29
40 (39.72)
Influenza A H1N1
03
4 (4.1)
Respiración rápida
28
38 (38.35)
Deshidratación
03
4 (4.1)
Rinorrea
26
36 (35.61)
Pancitopenia
03
4 (4.1)
Diagnóstico de Ingreso
32 (31.5)
Rinorrea
Motivo de hospitalización(***)(§§)
N = 73
*En la etapa de mitigación, no se solicitó a todos hisopado
faríngeo.
**El promedio de edad de los pacientes figura entre paréntesis.
***Se consignan los valores representativos.
§ Registrado en la ficha de recolección de datos del MINSA.
§§ Referido en la historia clínica institucional.
En el total de pacientes atendidos (436) se halló que
el sexo masculino (55%) y los mayores de 5 años
(69.7%) fueron los más afectados. La mayoría de
pacientes atendidos ambulatoriamente, provenían del
departamento de Lima; los distritos de Cercado de
Lima, San Juan de Lurigancho y San Martín de Porres
fueron los de mayor porcentaje. El 1.5% del total de
pacientes atendidos fueron de provincia. La proporción
de resultados positivos, en pacientes a quienes se
solicitó el examen, fue incrementándose de la siguiente
manera: en mayo, de 7 exámenes solicitados, 1 resultó
positivo (14%); en junio, esta proporción fue 69% y en
julio, se incrementó hasta 79%. Posteriormente, en
la etapa de mitigación, la solicitud del hisopado fue
restringida, tal como determinaba las directivas del
MINSA, al clasificar a los pacientes en tres grupos y
solicitar el examen sólo a los del grupo I8.
3 – 7 días
36
49 (49.31)
Mayor de 7 días
12
16 (16.43)
Signos y Síntomas Presentados
Tos
46
63 (63.01)
Fiebre
41
56 (56.16)
Neumonía
23
Asma/SOB
6
8 (8.21)
Estado epiléptico
4
5 (5.47)
23 (23.28)
Duración de Terapia Antiviral
No recibió
17
Recibió, menos de 3 días
4
5 (5.47)
Recibió de 3 a 5 días
35
48 (47.94)
Recibió, más de 5 días
17
23 (23.28)
Estancia Hospitalaria
Menor de 3 días
2
3 (2.73)
3 – 5 días
13
18 (17.8)
6 – 15 días
32
44 (43.83)
Mayor de 15 días
26
35 (35.61)
Mortalidad
Mortalidad General
10
2.3
Mortalidad en Hospitalizados
10
13.7
Temperatura
Menor de 37.6
37
50.6
37.6 – 38.5
24
32.8
Mayor de 38.5
10
13.7
No figura
2
2.9
Oximetría
Menor de 81%
1
1.4
81 – 89%
18
24.6
90 – 92%
7
9.6
Mayor de 92%
23
31.5
SOB: Síndrome de Obstrucción Bronquial.
1. 62
Perfil Clínico y Epidemiológico de Pacientes Pediátricos Diagnosticados de Influenza A H1 N1, Junio-Agosto 2009, Lima - Perú.
La edad promedio de afectación fue 5.13 años
(desde 3 semanas a 17 años); el grupo etario más
numeroso fue el de 6 a 10 años (28.7%), seguido
por el grupo de 1 a 5 años (26%). El sexo masculino
fue el más afectado (54.8%).
Los pacientes de provincia representaron el
17.4% del total de las hospitalizaciones y el
82.6% restante, de Lima; los distritos de mayor
procedencia fueron: San Juan de Lurigancho, Ate
– Vitarte, Los Olivos, San Juan de Miraflores y Villa
El Salvador, totalizando entre estos 40.6% de los
casos hospitalizados.
Cuando se indagó sobre las enfermedades
asociadas, se halló que 50 (68.3%) registraron
por lo menos una enfermedad asociada. Asma
(10; 14.5%), Epilepsia (5; 7.25%) y Cardiopatía
Congénita (5; 7.25%) fueron los diagnósticos más
frecuentes, totalizando en total el 28.9%.
El 33% de los familiares de los pacientes
hospitalizados manifestó haber tenido contacto con
Casos Probables o Confirmados de Influenza A
H1N1. De éstos, el 57% tuvo contacto con un caso
confirmado de la enfermedad.
En el 80.8% de los pacientes hospitalizados (59
de 73), se registró los datos de inmunizaciones,
según el calendario de vacunaciones del Perú. En
estos pacientes, el 89.8% (53 de 59), recibieron al
menos una dosis de vacunación y el porcentaje
restante, ninguna. De los niños vacunados, el
73.5% (39 de 53) manifestó haber vacunado de
manera “completa” a sus hijos. Es importante
resaltar que el 97% de los pacientes hospitalizados
no corroboró la información brindada con la cartilla
de vacunaciones. En relación con la vacuna contra
el neumococo, en el 71.2% de los casos (52 de 73)
no se registró si recibió o no alguna dosis y en el
28.8% restante, se registró no haber vacunado a
sus hijos (ninguna dosis). Respecto al antecedente
de la vacunación contra la Influenza estacional, los
resultados fueron: 71.2% (52 de 73) no se registró y
28.8%, describe si recibió o no al menos una dosis.
De estos últimos, un 2.8% (2 de 73) si vacunó a
sus hijos (completaron las dosis indicadas para su
edad) y 26.0% (19 de 73), no vacunó a su hijo.
El tiempo de enfermedad al momento de la
hospitalización fue en promedio de 5.4 días (desde
1 día a 28 días); en el 49.3% fue de 3 a 7 días.
Respecto a la temperatura y la oximetría de pulso al
momento de la hospitalización, el 50.7% presentó
temperatura menor de 37.6 oC (axilar) y la oximetría
de pulso fue mayor o igual a 90% en el 41.1% de
los pacientes, menor de 90% en el 26% y el 32.9%,
no se registró en la historia clínica.
Los signos y síntomas más frecuentemente
consignados en las historias clínicas de los
pacientes, antes de la hospitalización, fueron tos
(66.7%), fiebre (59.4%), dolor faríngeo (42%),
respiración rápida (40.5%) y rinorrea (37.6%).
Los diagnósticos de ingreso más frecuentes
fueron Neumonía (33%) y Asma/SOB (Síndrome
de Obstrucción Bronquial) (9%), como primer
diagnóstico y Asma/SOB (casi 30%), Neumonía
(12%) e Influenza A H1N1 (10%) como segundo
diagnóstico.
Los resultados de los análisis de laboratorio
mostraron que el 24% de los pacientes presentaron
un recuento de leucocitos menor de 5,000/mm3 y
el 18% presentó más de 15,000/mm3 (los valores
normales de leucocitos en la edad pediátrica, en
promedio, es de 6,000 a 10,000/mm3)9,10. De igual
forma, el 25% presentó niveles de hemoglobina
menor de 10 g/dL y el 50% presentó niveles de 10
a 12 g/dL. Con relación a los niveles de Proteína C
Reactiva (PCR), 30% presentó valores por debajo
de 1.0 mg/dL (considerado como valor normal),11
25% presentó niveles de 1.0 a 5.0 mg/dL y 34%
presentó niveles superiores a 5.0 mg/dL. Los
niveles de Deshidrogenasa Láctica (DHL) fueron
menores de 300 U/L en el 3% de los pacientes
(límite normal 300 U/L),12 de 300 a 800 U/L en el
16% de los pacientes y mayor de 800 U/L en el
22% de los pacientes. En el resto de pacientes no
figuró el resultado.
El tiempo de entrega de los resultados de hisopado
faríngeo en promedio fue de 3.6 días (desde 1 a 14
días); el mayor porcentaje (54.8%) se registró en el
grupo de 3 a 5 días (media: 3.6 días) y de 6 a 10
días en 32.8% (media: 7.3 días).
Del total de pacientes hospitalizados, en 75% se
indicó la terapia antiviral (Oseltamivir) y 47% recibió
entre 3 y 5 días de tratamiento (media de 4.8 días).
El 60% de los pacientes recibieron nebulizaciones,
46% inhalaciones y 34% oxígeno suplementario.
La estancia hospitalaria fue en promedio 23.36 días
(de 2 a 202 días). En el 24.66% de los pacientes
hospitalizados, la estancia hospitalaria fue menor
de 5 días (media de 4 días) y en 44%, fue de 6 a 15
días (media de 10.37).
Raúl Rojas Galarza, Justo Padilla Ygreda, Felipe Lindo Pérez, José Tantaleán Da Fieno.
Del total de pacientes hospitalizados, el 19%
(14 pacientes) fue transferido a la Unidad
de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP)
permaneciendo en promedio 15.78 días (de 3 a
56 días). En estos pacientes, el 50% permaneció
más de 10 días (media de 25.85 días). El principal
motivo para la transferencia fue la Insuficiencia
Respiratoria Grave (IRG) (90%). En el 20.54% de
los pacientes hospitalizados (15), fue necesario
el apoyo con Ventilador Mecánico y de ellos,
el 57% (8) permaneció con apoyo ventilatorio
más de 10 días (media de 17.5 días). No todos
los pacientes que requirieron apoyo ventilatorio
fueron transferidos o estuvieron en la UCIP del
INSN, debido a la falta de camas al momento de
la solicitud de transferencia.
La mortalidad dentro de los pacientes confirmados
fue del 10% (10 fallecidos/99 pacientes positivos),
una Tasa de Mortalidad en Hospitalizados del
13% (10/73 pacientes hospitalizados) y una Tasa
de Mortalidad en UCI del 57.14% (8 pacientes
fallecidos en UCI/14 pacientes admitidos en la
UCI).
En los reportes de causa de fallecimiento, el 70%
registró IRG y el 30% Sepsis.
De los fallecidos, el 57% fueron del sexo femenino
y el 40% fueron menores de 1 año.
DISCUSIÓN
En el Perú, se han realizado algunos estudios
sobre la Influenza. Entre el 2006 y el 2008, se
desarrolló un estudio en 6,800 pacientes, donde
se pudo determinar los agentes etiológicos virales
de infección respiratoria semejante a Influenza, en
diferentes regiones del país13. Incluso el mismo
estudio describe las características clínicas y
epidemiológicas de estos pacientes. Ninguna
publicación nacional trató sobre el grupo pediátrico.
En el presente estudio, del total de casos atendidos
presuntivamente como Influenza A H1N1, el 83%
(363/436) fue atendido de manera ambulatoria
y el resto se hospitalizó. Estos porcentajes están
acorde a lo reportado en la literatura nacional14 y
mundial.
Es importante resaltar que no se realizó el hisopado
faríngeo a todos los pacientes sospechosos de
Influenza A H1N1. Al inicio de la epidemia (primeras
semanas), la confirmación de la enfermedad
(por hisopado faríngeo) se realizó en todos los
pacientes sospechosos; instalada la misma (Fase
1. 63
de Mitigación), sólo se realizó el hisopado faríngeo
a un grupo muy seleccionado de pacientes
sospechosos, lo cual estuvo en concordancia con
las normas implementadas a nivel nacional.15 Esto
último, también podría contribuir al sub-registro de
casos informados, como ha sucedido en otras parte
del ámbito regional (por ejemplo Argentina).16
En el estudio, se describe que el porcentaje
de menores de 6 meses se incrementa hasta
el 20%. El registro de los pacientes sufre este
incremento desde mediados de julio (ya instalada
la epidemia en el Perú), lo cual está en relación
con la diseminación de los casos no sólo en los
conglomerados de riesgo (colegios, centros de
educación superior, albergues) sino evidencia la
llegada del virus al hogar.17
En relación a reportes internacionales, no
tenemos registro de gran afectación y mortalidad
en comunidades alejadas (“nativas”) de nuestro
país.18, 19
Las enfermedades pre-existentes que más
frecuentemente fueron diagnosticadas en los
pacientes al momento de hospitalizarse, confirman
la comorbilidad como factor de riesgo de incremento
en consultas ambulatorias y hospitalizaciones por
influenza.20
La deficiencia del registro de las inmunizaciones
contra el neumococo y el diagnóstico de “Neumonía
bacteriana” como primer o segundo diagnóstico,
plantea la necesidad de mejorar el registro del
estado de inmunizaciones.
Los signos y síntomas más frecuentemente
reportados (tos, dolor de garganta y rinorrea), son
confirmados en nuestro estudio, pero es importante
resaltar la fortaleza de nuestro estudio a nivel
nacional: pacientes de edad pediátrica.21
Con relación a los resultados de laboratorio,
algunas coinfecciones22, 23 y alteración de exámenes
de laboratorio (PCR y DHL) pueden predecir la
severidad.
De gran interés es el registro del tiempo de demora
en entrega de resultados de hisopado faríngeo.
Ello, plantea el reto de mejorar dicha información
pues ayuda a mejorar la conducta terapéutica.
Los pacientes en los cuales se describe un
contacto con una persona enferma, evidencia
el poder de la investigación epidemiológica. De
1. 64
Perfil Clínico y Epidemiológico de Pacientes Pediátricos Diagnosticados de Influenza A H1 N1, Junio-Agosto 2009, Lima - Perú .
igual interés resultó la posibilidad de obtener una
prueba positiva a los pacientes sospechosos a
quienes se solicitó el examen.24 Con el avance
de la epidemia la tendencia de positividad de
los exámenes solicitados se incrementó. En los
países donde se ha estudiado esta proporción,
se analiza la posibilidad que sea producto de la
mejora en la entrevista clínica y el examen físico
pero además, por el incremento de casos de la
enfermedad.25 Por ello, el monitoreo de esta
proporción es muy importante, pues demuestra
el grado de efectividad de la entrevista y de los
signos y síntomas clínicos para poder determinar a
quienes solicitar el hisopado faríngeo. Es probable
que con un número mayor de muestras obtenidas
de pacientes pueda corregirse este porcentaje o
mejorarse el mismo.
CONCLUSIONES
En nuestro estudio, el sexo, la edad y la
comorbilidad, fueron datos frecuentemente
hallados en los pacientes hospitalizados. No
hallamos afectación en comunidades “nativas” del
interior del país. En el presente estudio, el registro
del estado de inmunizaciones fue incompleto. En
la aparición de nueva epidemia A H1N1 (2009),
los antecedentes epidemiológicos continuaron
siendo de utilidad para predecir la enfermedad.
No hallamos compromiso de la oximetría de pulso.
La comorbilidad, sexo masculino y edad entre 5 a
15 años fueron características que se presentaron
con más frecuencia en el grupo estudiado.
El porcentaje de positividad del hisopado faríngeo,
con relación a los exámenes solicitados, fue del 70%.
La tasa de mortalidad en los casos confirmados
por laboratorio y hospitalizados fue del 13%.
La vacunación contra el neumococo fue baja en
este grupo de pacientes.
Raúl Rojas Galarza, Justo Padilla Ygreda, Felipe Lindo Pérez, José Tantaleán Da Fieno.
1. 65
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1. 66
Rev. Perú. pediatr. 67 (2) 2014
1. 67
Utilidad de la Escala Observacional de Yale como Método
de Triaje para Detectar Enfermedad Grave en Lactantes
Febriles.
Accuracy of the Observation Scale as a Screening Test for Detecting Serious Illness
in Febrile Infant.
Pedro Ochoa Allemant1,Evelyn Obregón Julca1,Fiorella Núñez del Prado Zora Carbajal1,María Cristina Ojeda Nieto1,
Marcial Anaya Pajuelo2.
RESUMEN
Objetivos: Evaluar la utilidad de la Escala Observacional de Yale (YOS) como método triaje para detectar
enfermedad grave en lactantes febriles.
Materiales y Métodos: Estudio de tipo observacional, prospectivo de corte longitudinal donde se aplicó
la YOS a los pacientes febriles de 3 a 24 meses que acudieron a la Emergencia Pediátrica del Hospital
Nacional Arzobispo Loayza del 13 de abril al 6 de junio del 2012 antes de la atención médica. Los
pacientes hospitalizados fueron seguidos hasta el alta y la confirmación del diagnóstico. Los ambulatorios
fueron seguidos vía telefónica por un máximo de 5 días para observar su evolución.
Resultados: Se incluyeron 61 pacientes de los cuales 30 (49%) presentaban aspecto sano, 21 (35%)
aspecto enfermo y 10 (16%) aspecto muy enfermo. Solo 10 desarrollaron enfermedad grave, 9 (90%)
de ellos presentaron un puntaje ≥16. La media del puntaje de YOS para enfermedad grave es de 17,
significativamente mayor (p= 0,007) respecto a los que no la desarrollaron. Para un punto de corte de 10,
se encontró una sensibilidad del 100%, especificidad del 59%, VPP del 32%, VPN del 100%, LR+ de 2,43
y LR- de 0. Para 16 puntos, se encontró una sensibilidad del 90%, especificidad del 98%, VPP del 90%,
VPN del 98%, LR+ de 45,9 y LR- de 0,1. El área bajo la curva fue de 0,982.
Conclusiones: El presente estudio demostró el potencial uso de la Escala Observacional de Yale como
método de triaje para detectar enfermedad grave en lactantes febriles de 3 a 24 meses debido a que es
simple, reproducible, costo-efectiva y altamente sensible.
Palabras Claves: Fiebre, Lactante, Enfermedad grave, Escala observacional de yale (fuente: DeCS
BIREME).
SUMMARY
Objectives: To assess the accuracy of the Yale
Observation Scale (YOS) as a screening test in
detecting serious illness in febrile infants.
Materials and methods: An observational,
prospective and longitudinal study which included
febrile infants aged 3 to 24 months who presented to
the Emergency Department of the Arzobispo Loayza
Hospital from April 13th to June 6th 2012 were scored
with the YOS before clinical examination. Inpatients
were followed up until the diagnosis confirmation and
discharge. Outpatients were followed up by calling
them for a maximum of 5 days.
Results: Data from 61 infants were analyzed. 30
(49%) had well appearance, 21 (35%) ill appearance
and 10 (16%) very ill appearance. Only 10 developed
serious illness, 9 out of these 10 had a YOS score
≥16. The mean YOS score for serious illness is
17 (p= 0,007). For a cut off value of 10, sensitivity,
specificity, PPV, NPV, LR+ and LR- of YOS was
100%, 59%, 32%, 100%, 2,43, and 0 respectively.
For a cut off value of 16, sensitivity, specificity, PPV,
NPV, LR+ and LR- of YOS was 90%, 98%, 90%,
98%, 45,9, and 0,1 respectively. Area under ROC
curve was 0.982.
Conclusions: This study demonstrates the potential
utility of the Yale Observation Scale as a screening
test for predicting serious illness in febrile children
aged 3-24 months because it is simple, reproducible,
cost-effective and have a high sensitivity.
Keywords: Fever, Infant, Serious illness, Yale
observation scale (source: Mesh NLM).
1. Médico - Cirujano, Universidad de San Martin de Porres. Lima, Perú. Correo electrónico: Pedro Ochoa Allemant:
pedro.ochoa. [email protected], Evelyn Obregón Julca:[email protected]
2. Médico - Pediatra del Hospital Nacional Arzobispo Loayza. Lima Perú. Fuentes de financiamiento: autofinanciado.
Conflictos de interés: los autores declaran no tener conflicto de interés en la publicación del presente artículo.
Recibido: 20 de Enero del 2014.
Aceptado: 16 de Junio del 2014.
1. 68
Utilidad de la Escala Observacional de Yale como Método de Triaje para Detectar Enfermedad Grave en Lactantes Febriles.
INTRODUCCIÓN
La fiebre constituye uno de los principales motivos
de consulta en los Servicios de Emergencia
Pediátrica, sobre todo si se trata de niños menores
de 3 años1. Se estima que aproximadamente el
30% de los niños que acuden a la Emergencia
presentan fiebre2, de los cuales el 18% tienen
una temperatura por encima de 40°C3. Sólo en
los Estados Unidos, alrededor de 25 millones
de episodios de fiebre en niños pequeños son
atendidos por médicos anualmente4 en donde un
2-3% desarrolla una Infección Bacteriana Grave
(IBG)5. En promedio, los lactantes experimentan
de 3 a 6 episodios de fiebre al año lo que contribuye
a la ansiedad de los padres y a la búsqueda de
atención médica en 20-40% de los casos6.
La gran mayoría de infantes febriles que acuden
a las Emergencias de Pediatría presentan una
infección benigna, presumiblemente viral y que
no va a requerir de tratamiento específico7,8,9.
Sin embargo, un importante porcentaje de estos
pacientes pueden desarrollar una IBG capaz
de comprometer su vida y/o dejar secuelas
importantes en su posterior desarrollo, por lo que
es crucial poder diferenciar tempranamente a
este grupo para que puedan beneficiarse de una
terapia antibiótica precoz.
La aproximación diagnóstica y terapéutica del
niño con fiebre, especialmente en menores
de 2 años, constituye un gran reto debido a la
inespecificidad de los síntomas. Debido a ello, han
sido desarrolladas diversas escalas que evalúan
el aspecto clínico del paciente al momento de la
consulta y su correlación con la evolución de la
enfermedad. Entre ellas, una de las más utilizadas
es la Escala Observacional de Yale (YOS)
planteada por McCarthy et al10 en 1982. En esta
primera investigación, evaluaron 14 parámetros
clínicos en niños febriles menores de 24 meses
de edad, de los cuales 6 fueron estadísticamente
significativos para predecir la evolución de un
cuadro febril en dichos lactantes y conformaron
finalmente la escala. Estas variables fueron (tabla
1): calidad del llanto, reacción al estímulo de los
padres, estado de vigilia-sueño, color, hidratación
y respuesta social. Además, encontraron que la
escala presentaba una especificidad del 88% y
una sensibilidad del 77% que al combinarla con
la historia clínica y los hallazgos del examen físico
se puede lograr una sensibilidad del 92%.
Posteriormente, McCarthy et al3 en 1985 para
validarla la aplicó en 103 niños menores de 24
meses en el cual se encontró que los pacientes
con aspecto tóxico tienen una incidencia
significativamente mayor (p<0,001) de presentar
hallazgos anormales en el examen físico,
sugiriendo enfermedad grave, que los lactantes
con apariencia sana. Asimismo, la YOS ha sido
aplicada en otros países como Honduras11,
Paraguay12, Panamá13, India14, entre otros, donde
también se demostró su eficacia.
No obstante, otros estudios prospectivos al
emplear la Escala de Yale muestran resultados
diferentes según la edad del paciente al mostrar
poca eficacia en los lactantes menores de 3
meses. Entre ellos, tenemos el estudio de Baker
et al15 que aplicó la YOS en 126 niños de 4 a 8
semanas de edad, demostrando que esta escala
aún en manos experimentadas sólo provee
suficiente información para detectar enfermedad
grave en niños mayores de 8 semanas. Esto se
debe a que los infantes menores de esta edad aún
no han desarrollado mucho de los gestos sociales
tales como: respuesta social o respuesta a la
estimulación de los padres que son dos de los seis
criterios que evalúa la YOS, por lo que no muestran
los hallazgos habituales de un niño con apariencia
tóxica. Por lo tanto, es importante mencionar que la
evaluación de la apariencia clínica comprende un
conocimiento del comportamiento normal y de los
parámetros de actividad del niño de acuerdo a su
edad 16, 17.También es importante mencionar que
Teach et al18 aplicó la YOS en pacientes pediátricos
que acudían al hospital por consultorio externo,
donde encontró una baja sensibilidad (5,2%) pero
una alta especificidad (96,7%) concluyendo que
esta escala no es útil para detectar bacteremia
oculta en este grupo de pacientes.
A pesar que se han publicado una gran cantidad
de guías y protocolos en diversos países, aún
no existe un consenso sobre cómo actuar en los
casos de los lactantes que consultan por fiebre sin
foco 19, 20, 21. Por ello, en los países desarrollados
se viene buscando clasificar a los infantes
febriles según su aspecto clínico mediante
escalas clínicas ya validadas y de acuerdo a
esta primera aproximación diagnóstica, poder
brindar un adecuado manejo evitando las pruebas
complementarias y tratamientos inútiles, además
de prever la subestimación diagnóstica22, 23.
La falta de un triaje de selección de los pacientes
lactantes febriles en nuestros hospitales, dificulta
una mejor atención ya que no existe una estructura
organizada que agilice su ingreso a la Emergencia.
Pedro Ochoa Allemant, Evelyn Obregón Julca, Fiorella Núñez del Prado Zora Carbajal, María Cristina Ojeda Nieto, Marcial Anaya Pajuelo. 1. 69
Asimismo, la capacidad para poder diferenciar un
cuadro leve de uno grave depende en gran medida
del entrenamiento del médico tratante.
Esta situación conlleva a la necesidad de proveer
una herramienta al personal de salud para la
mejor valoración de la apariencia del lactante,
la cual está relacionada con la gravedad de la
enfermedad y así establecer un plan de trabajo
rápido y oportuno. Por ello, el objetivo del presente
estudio fue determinar la utilidad de la Escala
Observacional de Yale como método de triaje en
la Emergencia para detectar enfermedad grave en
lactantes febriles de 3 a 24 meses.
Tabla 1. Escala Observacional de Yale10.
Dato Observado
1 Normal
3 Compromiso Moderado
5 Compromiso Severo
Calidad de Llanto
Llanto fuerte con tono
normal o Contento y sin
llorar
Quejido o Sollozo
Débil o gemidos de tono
elevado
Respuesta a la
estimulación de los
padres
Llora brevemente y
después para o Contento y
sin llorar
Llora a intervalos
Llora continuamente o
Apenas responde
Estadio vigiliasueño
Si está despierto → Se
mantiene despierto o
Si está dormido y es
estimulado → Se despierta
Leve cierre de ojos → Se
Se queda dormido o No se
despierta o Se despierta con
despierta
estimulación prolongada
Color
Rosado
Extremidades pálidas o
acrocianosis
Pálido o Cianótico o Moteado
Hidratación
Piel normal, ojos normales
y mucosas húmedas
Piel y ojos normales y boca
ligeramente seca
Piel pastosa o pliegues y
mucosas secas y/o ojos
hundidos
Respuesta social
(habla o sonríe)
Sonríe
Sonríe ligeramente
No sonríe, cara ansiosa,
embotado, sin expresión
MATERIALES Y MÉTODOS
SELECCIÓN DE PACIENTES
Se realizó un estudio analítico,observacional,
prospectivo de corte longitudinal del 13 de abril al
6 de junio del 2012 de lunes a sábado durante 3
horas al día donde se incluyó a todos los pacientes
entre 3 y 24 meses de edad que fueron atendidos
en la Emergencia de Pediatría del Hospital
Nacional Arzobispo Loayza (HNAL) presentando
un síndrome febril definido por uno o más de los
siguientes:
—— Temperatura rectal ≥38°C o axilar ≥37,6°C en la
Emergencia.
—— Temperatura axilar cuantificada por los padres
≥38°C en las últimas 24 horas.
Fueron excluidos los pacientes cuya ficha de
recolección de datos estaba incompleta, que no
se les pudo realizar el seguimiento y aquellos
pacientes que presentaron sensación de alza
térmica no cuantificada, enfermedad crónica previa,
malformaciones congénitas, inmunodeficiencia
congénita o adquirida, secuelas neurológicas,
distrofias musculares, con tratamiento antibiótico
previo o referidos de otro centro de salud.
RECOLECCIÓN DE DATOS
Previa inclusión de los pacientes al estudio, se le
informó a la persona responsable del niño acerca
del propósito del trabajo y se le solicitó participar
voluntariamente firmando el consentimiento
informado.
Los pacientes incluidos en el estudio fueron
valorados de acuerdo a la Escala Observacional
de Yale (tabla 1) de forma independiente por
dos investigadores mientras el niño permanecía
sentado en las piernas o en los brazos de alguno
de sus padres, o sobre la mesa de exploración.
Según el grado de compromiso del paciente, a cada
una de las seis variables se le asignó un puntaje
de 1 si no había compromiso, 3 si el compromiso
era moderado y 5 si el compromiso era severo.
Luego de contrastar y llegar a un acuerdo sobre
Utilidad de la Escala Observacional de Yale como Método de Triaje para Detectar Enfermedad Grave en Lactantes Febriles.
1. 70
sus resultados, se sumó la totalidad de los puntos
y se clasificó en “aspecto sano” si el puntaje era
≤ 10, “aspecto enfermo” si presentaba de 11-15
puntos y “aspecto muy enfermo” si presentaba
≥16 puntos.
Después de nosotros haber aplicado la escala,
el médico tratante confeccionó la historia clínica
y realizó el examen físico sin verse influenciado
por nuestros resultados, decidiendo el manejo del
paciente de acuerdo a su criterio.
La datos fueron recolectados mediante una ficha
en la cual se registraron: datos generales del
paciente, puntuación de Yale, temperatura, días
con fiebre, uso de antipiréticos, estado nutricional,
categoría del examinador (asistente, residente o
interno), hallazgos físicos, diagnóstico y tipo de
manejo (hospitalario o ambulatorio).
SEGUIMIENTO
De acuerdo al manejo que el médico tratante
decidió en la Emergencia, se realizó lo siguiente:
——
——
A los pacientes hospitalizados, se les realizó
el seguimiento a diario hasta el alta, periodo
durante el cual se constató el diagnóstico
final y se determinó la presencia o no de
Enfermedad Grave. Además se registró la
estancia hospitalaria.
A los pacientes manejados ambulatoriamente, se les realizó el seguimiento por vía
telefónica. Al tercer día de la atención en
la Emergencia, se contactó a la persona
responsable con el fin de recabar información acerca de la persistencia de la fiebre
y la sintomatología. En caso que la fiebre
persistió, se le volvió a llamar al 5to día a fin
de indagar la evolución de la enfermedad.
Asimismo, se consultó si regresó al HNAL o
si se acercó a otro establecimiento de salud
por el mismo cuadro.
DEFINICIONES CLÍNICAS
Para el propósito de este estudio, se definió
Enfermedad Grave como todo paciente
hospitalizado con uno o más de los siguientes
exámenes auxiliares anormales:
——
——
Patógeno bacteriano aislado en líquido
cefalorraquídeo (LCR), sangre, orina, heces,
tejido blando profundo o pleura.
Presencia de infiltrado en una radiografía de
——
tórax, pleocitosis aséptica en LCR, valores
anormales de hemograma y electrolitos.
Hipoxemia (PO2≤70mmHg o SatO2<92%)
en una infección respiratoria baja.
Trabajos previos indican que esta definición incluye
a la gran mayoría de niños febriles gravemente
enfermos10.
ESTÁNDAR DE REFERENCIA
Todos los probables casos de enfermedad
grave fueron confirmados por el diagnóstico final
determinado por el médico tratante basado en un
examen de referencia estándar (cultivo de sangre,
LCR, orina, heces positivo para un patógeno o
radiografía de tórax), o en un consenso entre los
asistentes del servicio.
DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO MUESTRAL
Para el cálculo de muestra se utilizó la fórmula para
estudios de pruebas diagnósticas considerando
una sensibilidad de 0.77, especificidad de 0.88,
de acuerdo a los datos del estudio de McCarthy
et al10, y se asumió la prevalencia de niños febriles
que acuden al Servicio de Emergencia Pediátrica
del 0.302. Con ello, resultó un tamaño de muestra
de 53 pero,al considerar el margen de pérdidas, la
muestra total del estudio fue de 61 pacientes.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se revisaron los datos recolectados y fueron
analizados mediante el programa SPSS 20.0.
Para probar la utilidad de la Escala Observacional
de Yale para detectar enfermedad grave, se halló
la sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y negativo (VPP y VPN) y razón de
verosimilitud positiva y negativa (LR+ y LR-) con
sus respectivos intervalos de confianza al 95%.
Se usó la curva COR (del inglés Receiver
Operating Characteristic) para poder obtener
el punto de corte que maximice la precisión
diagnóstica de la YOS. El valor del mejor punto de
corte como prueba positiva para aspecto enfermo
intentó establecer por separado enlos puntos de
corte de 10 y 16 puntos.
Pedro Ochoa Allemant, Evelyn Obregón Julca, Fiorella Núñez del Prado Zora Carbajal, María Cristina Ojeda Nieto, Marcial Anaya Pajuelo. 1. 71
RESULTADOS
Fueron seleccionados para el estudio un total
de 68 lactantes febriles de 3 a 24 meses que
acudieron a la Emergencia Pediátrica del Hospital
Nacional Arzobispo Loayza del 13 de abril al 6 de
junio del 2012, de los cuales 7 fueron excluidos
(10,3%) quedando 61 (89,7%) para el seguimiento
(figura 1).
Figura 1. Flujograma de pacientes incluidos en el estudio.
68
Lactantes febriles de 3 a 24 meses
seleccionados
Se obtuvieron
datos de la
población
7 Excluidos
3
No cumplieron criterios
de inclusión/exclusión
2
Datos incompletos
2
Seguimiento incompleto
61
Lactantes febriles
seleccionados
La edad media de los pacientes incluidos fue de
14 meses, siendo el 57,4% lactante mayor. La
mayoría fue del sexo masculino (57,6%), nacidos
a término (78,7%) y eutróficos. Al momento de
la atención, el 68,8% presentaron de 1 a 2 días
de fiebre, una temperatura media de 38,3°C y el
86,9% había recibido antipiréticos previamente.
Del total, 50 (82%) acudieron 1 sola vez a la
Emergencia, 8 (13,1%) 2 veces y 3 (4,9%) de 3
a 5 veces. Las características generales de los
pacientes se muestran en la tabla 2.
El seguimiento realizado dependió del manejo del
médico en la Emergencia, para los hospitalizados
el tiempo máximo de seguimiento fue de 14 días,
con una media de 6. Para los ambulatorios, 10 de
ellos fueron seguidos hasta el quinto día porque
persistía la fiebre y la sintomatología, al resto
se les siguió sólo hasta el tercer día debido a la
ausencia de fiebre y mejoría clínica.
1. 72
Utilidad de la Escala Observacional de Yale como Método de Triaje para Detectar Enfermedad Grave en Lactantes Febriles.
Tabla 2. Características clínicas y demográficas
de los 61 lactantes incluidos en el estudio.
Sexo
Masculino
Femenino
Grupo etario
Lactante menor (1-12 meses)
Lactante mayor (12-24 meses)
Edad gestacional
Pretérmino(<37 semanas)
A término(38-41 semanas)
Postérmino(≥42 semanas)
Desnutrición agudizada (P/T)
Eutrófico
Agudizada leve
Agudizada moderada
Agudizada severa
Desnutrición crónica (T/E)
Eutrófico
Crónica leve
Crónica moderada
Crónica severa
Temperatura en la Emergencia (°C)
<38
38-38,9
39-39,9
≥40
Días con fiebre antes de la atención
1
2
3
≥4
Uso previo de antipiréticos
Sí
No
Visitas a la Emergencia
1 vez
2 veces
3-5 veces
Examinador
Médico asistente
Residente
Interno
n
%
35
26
57,4
42,6
26
35
42,6
57,4
12
48
1
19,7
78,7
1,6
55
3
1
0
93,2
5,1
1,7
0
51
8
0
0
86,4
13,6
0
0
12
32
17
0
19,9
52,5
27,9
0
21
21
13
6
34,4
34,4
21,3
9,8
53
8
86,9
13,1
50
8
3
82
13,1
4,9
26
28
7
42,6
45,9
11,5
Los diagnósticos más comunes fueron infección
de vía respiratoria superior (37,7%), gastroenteritis
(11,5%) y neumonía (11,5%). De acuerdo al
puntaje obtenido, los pacientes con aspecto sano
y enfermo en su mayoría presentaron infecciones
Figura 2. Aplicación de la Escala Observacional
de Yale.
16%
Sanos (YOS≤10)
49%
Enfermos (YOS 11-15)
Muy enfermos (YOS≥16)
35%
De los 61 lactantes evaluados con la Escala
Observacional de Yale, 30 (49%) presentaban
aspecto sano, 21 (35%) aspecto enfermo y 10
(16%) aspecto muy enfermo (figura 2). El 16,4%
presentaron finalmente enfermedad grave y el
83,6% no la desarrollaron. La media del puntaje
total de pacientes fue de 11, siendo 17 la media
para los que presentaron enfermedad grave,
significativamente mayor (p= 0,007) respecto a
los que no la desarrollaron que fue de 10 (tabla 3).
Tabla 3. Media del puntaje de la Escala
Observacional de Yale como predictor de
Enfermedad Grave.
Enfermedad Grave
Puntaje de YOS
(media)
Sí
No
17
10
p
0,007
de vía respiratoria superior (43,3% y 52,4%
respectivamente). En cambio, el 60% de aquellos
con aspecto muy enfermo presentaron neumonía
(tabla 4).
Pedro Ochoa Allemant, Evelyn Obregón Julca, Fiorella Núñez del Prado Zora Carbajal, María Cristina Ojeda Nieto, Marcial Anaya Pajuelo. 1. 73
Tabla 4. Aspecto clínico de acuerdo al diagnóstico final.
Aspecto Clínico
Diagnóstico Final
Infección de vía respiratoria
superior
Gastroenteritis
Neumonía
Infección viral
Virosis
Enfermedad Boca-mano-pie
Herpangina
Estomatitis
SOB
Leve
Moderado
Fiebre sin foco
Bronquiolitis aguda
Bronquitis aguda
Gastroenteritis + Hiponatremia
moderada
Otitis media
n
Sano
(YOS≤10)
23
13
11
-
7
7
5
2
1
1
1
6
3
3
5
3
2
1
6
0
3
1
1
1
3
3
2
1
1
-
1
1
2
1
1
2
2
2
1
1
-
6
1
1
1
1
1
1
1
-
-
Enfermo Muy enfermo
(YOS 11-15) (YOS≥16)
Nota: Infección de vía respiratoria superior = rinofaringitis, faringitis, amigdalitis y faringoamigdalitis, SOB=Síndrome obstructivo bronquial.
De los 30 pacientes con un puntaje ≤10 ninguno
presentó enfermedad grave. De los 21 pacientes
con un puntaje de 11-15, 1 (4,8%) desarrolló
enfermedad grave (bronquiolitis aguda) y de
los 10 con un puntaje ≥16, 9 (90%) presentaron
enfermedad grave (6 neumonías, 1 bronquiolitis
aguda, 1 Síndrome de Obstrucción Bronquial y 1
gastroenteritis con hiponatremia moderada) como
se aprecia en la tabla 5.
Tabla 5. Presencia de enfermedad grave de
acuerdo el aspecto clínico
Aspecto Clínico
Enfermedad Grave
Total
Sí
No
0 (0%)
30 (100%)
Enfermo (YOS 11- 15)
1 (4,8%)
20 (95,2%)
21
Muy enfermo (YOS≥16)
9 (90%)
1 (10%)
10
Sano (YOS≤10)
Total
10 (16,4%) 51 (83,6%)
30
61
En un primer momento, 4 de los pacientes
con aspecto muy enfermo (YOS≥16) fueron
manejados ambulatoriamente por el médico
tratante. Sin embargo, 3 de ellos fueron finalmente
hospitalizados y presentaron enfermedad grave.
El primer caso permaneció en observación
durante 12 horas siendo diagnosticado como
Enfermedad Diarreica Aguda acuosa y manejado
ambulatoriamente. Posteriormente volvió a
los dos días y fue finalmente hospitalizado
por hiponatremia y deshidratación moderada.
El segundo fue diagnosticado inicialmente
de faringoamigdalitis, pero tras acudir en tres
oportunidades a la Emergencia por la gravedad de
los síntomas, se le decidió manejo hospitalario por
presentar neumonía. El último, en su primera visita,
fue diagnosticado de Síndrome de Obstrucción
Bronquial (SOB) y manejado ambulatoriamente,
volviendo al tercer día por la persistencia de la
fiebre, siendo internado y dado de alta con el
diagnóstico de neumonía (figura 3).
Utilidad de la Escala Observacional de Yale como Método de Triaje para Detectar Enfermedad Grave en Lactantes Febriles.
1. 74
Figura 3. Comparación entre el manejo inicial y
el manejo final de los pacientes con apecto muy
enfermo.
de rendimiento diagnóstico para la YOS como
predictor de enfermedad grave es de 0.982 (IC
95% 0.951-1.013) como se ve en la figura 4.
Números de pacientes
Figura 4. Curva COR de la Escala Observacion
al de Yale como predictor de Enfermedad Grave.
1,0
Manejo inicial
Sensibilidad
0,8
Manejo final
Hospitalario
6
9
Ambulatorio
4
1
Se consideró como prueba negativa para aspecto
enfermo10 un score ≤10, obteniéndose una
sensibilidad del 100%, especificidad del 59% y
valor predictivo positivo del 32%. De igual manera,
al adaptar este modelo considerando como
positivo para aspecto enfermo un score ≥16, se
encontró una sensibilidad del 90%, especificidad
del 98% y valor predictivo positivo del 90% como
se muestra en la tabla 6.
Tabla 6. Valor diagnóstico de la Escala
Observacional de Yale para Enfermedad Grave.
Puntos de corte del puntaje de la Escala
Observacional de Yale
>10
≥16
Verdaderos positivos
10
9
Falsos positivos
21
1
Verdaderos negativos
30
50
Falsos negativos
0
1
Total
61
61
Sensibilidad (%)
100
90 (71-109)
Especificidad (%)
59 (45-72)
98 (94-102)
VPP (%)
32 (16-49)
90 (71-109)
VPN (%)
100
98 (94-102)
LR +
2.43 (1.75-3.37)
45.9 (6.52-323.15)
LR -
0
0.1 (0.02-0.66)
Nota: Los números en paréntesis indican los intervalos de confianza
al 95%.VPP= Valor predictivo positivo, VPN= Valor predictivo negativo,
LR+ = Razón de verosimilitud positiva, LR- = Razón de verosimilitud
negativa.
Al obtener la Curva COR se encontró que el punto
más cercano a la esquina superior izquierda,
donde la sensibilidad y especificidad toman
valores máximos (S y E= 1), corresponde a un
puntaje de la Escala Observacional de Yale
de 15. Además, el área bajo la curva (ABC)
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - Especificidad
DISCUSIÓN
El manejo del lactante febril es un dilema común
para los pediatras en la Emergencia debido a lo
inespecífico de sus síntomas y al no presentar un
cuadro clínico característico. En muchos casos,
este depende de la experiencia del médico para
poder identificar la apariencia clínica sugestiva
de enfermedad grave y así evitar posibles
complicaciones serias. Para poder unificar criterios,
McCarthy et al10 planteó la Escala Observacional
de Yale la cual es un sistema de evaluación
compuesta por variables observacionales para
una mejor aproximación diagnóstica.
El presente estudio demostró su utilidad como un
método preciso de triaje para detectar la presencia
enfermedad grave, cuya prevalencia resultó ser
de 16,4%. Para el punto de corte de 10, se obtuvo
una sensibilidad del 100% y especificidad del
59% lo cual cumple la característica fundamental
de las pruebas de tamizaje que es poseer una alta
sensibilidad para poder detectar, en lo posible, a
todos los enfermos. Para el punto de corte 16, se
encontró una sensibilidad del 90% y especificidad
del 98%, resultados similares a los encontrados en
estudios anteriores como en el primero realizado
por McCarthy et al10 en el que la sensibilidad y
especificidad fue del 88 y 77% respectivamente.
El alto valor predictivo negativo en ambos cortes
nos indica que estos resultados son útiles para
descartar enfermedad grave. Sin embargo, una
Pedro Ochoa Allemant, Evelyn Obregón Julca, Fiorella Núñez del Prado Zora Carbajal, María Cristina Ojeda Nieto, Marcial Anaya Pajuelo. 1. 75
puntuación positiva para enfermedad grave
debe ser interpretada con precaución ya que
se encuentra bien documentado que una gran
cantidad de factores externos pueden empeorar el
cuadro clínico general de un niño febril y por ende
del puntaje.
A medida que el punto de corte aumentó de
10 a 16, la especificidad, VPP y LR+ también
incrementaron. Debido a esto, McCarthy designó
que los pacientes con una puntuación ≥16
correspondan al aspecto muy enfermo. Él encontró
que el 92,3% de pacientes con este puntaje
desarrollaron enfermedad grave, cifra similar a la
de nuestro estudio (90%). En un primer momento,4
de estos pacientes recibieron manejo ambulatorio,
sin embargo 3 fueron finalmente hospitalizados
por la persistencia de su sintomatología lo que
corrobora la alta sensibilidad y especificidad de
este punto de corte.
Es importante mencionar que el valor predictivo
se encuentra influenciado por la prevalencia de la
enfermedad, la cual en este estudio fue del 16,4%
cifra similar a algunos trabajos previos (McCarthy
15,8%, Baker 15,9%) pero distinto a otros (Chan
6,6%, Dala Sierra 46,9%) presentándose estas
incongruencias posiblemente por haberse
estudiado diferentes poblaciones.
Se utilizó la curva COR para obtener un punto de
corte que podría maximizar la eficacia diagnóstica
del puntaje de la Escala Observacional de Yale. La
esquina superior izquierda en la curva COR es el
punto donde la sensibilidad y especificidad toman
valores de 1 o 100% siendo en nuestro estudio
el punto más cercano el valor de 15. Además,
para cualquier prueba diagnóstica, cuanto mayor
sea el área bajo la curva (ABC), esta será mejor.
En el presente estudio, resultó un ABC de 0,982,
acercándose al valor ideal de 1,0 lo que significa
que la YOS es una excelente prueba para detectar
enfermedad grave en los infantes febriles de 3-24
meses ya que según Swets24 valores mayores a
0,9 indican una exactitud alta.
Como se observa en la tabla 7, estudios previos
donde han aplicado la Escala Observacional
de Yale han contado con un mayor tamaño
de muestra, a diferencia de los 61 pacientes
seleccionados para nuestro trabajo, sin embargo,
ésta fue representativa, ya que fue determinada
mediante la fórmula para pruebas diagnósticas.
Del total de estos estudios, se puede concluir que
la YOS no es útil para predecir bacteriemia,sobre
todo si se aplica en menores de 3 meses, los bajos
resultados son atribuidos a una baja prevalencia
de la población seleccionada y a la inmadurez
neurológica de los lactantes febriles. Asimismo,
se concluye que el rendimiento de la YOS es bajo
para pacientes atendidos en consultorio externo
ya que no suelen presentar aspecto tóxico y existe
poca prevalencia de enfermedad grave.
Tabla 7. Comparación de estudios que aplicaron la Escala Observacional de Yale.
Muestra
(n)
Población de
estudio
Resultados
evaluados
Sensibilidad
(%)
Especificidad
(%)
VPP (%)
VPN (%)
McCarthy et al10
(1982)
165
EMG, ≤24m, T°
≥38,3°C
Enfermedad grave
n=37 (15,8%)
77
88
56
97,3
Baker RC et al25
(1989)
154
CE + EMG, 3-24m,
rectal ≥39.4ºC
Bacteriemia n=19
(12,3%)
68
77
30
Baker MD et al15
(1990)
126
EMG, 29-56d, T°
rectal ≥38,2°C
Enfermedad grave
n=37 (29%)
46
80
49
78
Dala Sierra et al11
(1990)
64
EMG, 1-24m, T°
rectal >38,3°C
Enfermedad grave
n=30 (46,9%)
60
64,7
60
64,7
Teachet al18 (1995)
6611
CE, 90d-36m, Tº
≥39.0°C
Bacteriemia n=192
(2,9%)
5,2
96,7
4,5
97,1
Jamunaet al26
(2000)
100
CE, 3-36m, ≥99ºF,
fiebre<4d
Bacteriemia oculta
n=4 (4%)
100
41,6
6,6
100
Chan et al13 (2003)
106
EMG, 2-24m,
axilar≥38ºC
Enfermedad grave
n=7 (6,6%)
43
89
21
96
Banget al14 (2009)
219
Hospitalizados
3-36m, rectal≥38°C
Bacteriemia n=58
(28, 16%)
87,9
83,8
68
94,7
Estudio actual
61
EMG, 3-24m, axillar
≥37,6°C
Enfermedad grave
n=30 (16,4%)
100 (YOS>10)
90(YOS≥16)
59 (YOS>10)
98(YOS≥16)
32 (YOS>10)
90(YOS≥16)
100 (YOS>10)
98(YOS≥16)
Autores (año)
Nota: EMG = Emergencia, CE = Consultorio externo, m = Meses, d = Días, T° = Temperatura corporal, VPP = Valor predictivo positivo, VPN = Valor
predictivo negativo, YOS = Puntaje de obtenido de la Escala Observacional de Yale.
1. 76
Utilidad de la Escala Observacional de Yale como Método de Triaje para Detectar Enfermedad Grave en Lactantes Febriles.
Dentro de las limitaciones del estudio, podemos
mencionar que al momento de aplicar la Escala
Observacional de Yale debe tenerse en cuenta
los factores que podrían afectar la evaluación
del aspecto clínico tales como: la ansiedad
de separación, de hambre, de malestar, la
deshidratación, la experiencia del examinador,
entre otros. De igual modo, pese a que se
demostró su utilidad, esta consta de seis variables
cualitativas las cuales son evaluadas de acuerdo
al juicio del observador lo que puede conllevar a
sesgo. Sin embargo, a pesar de esta debilidad, es
preferible emplear una herramienta con variables
ya validadas que nos puede ayudar a tomar
decisiones para establecer un plan de trabajo
rápido y oportuno, en vez de basarse en el criterio
empírico del médico que en algunos casos no es el
adecuado. Otra de las limitaciones seria el tamaño
de la muestra, por lo que sería necesario estudiar
un mayor número de pacientes, sobretodo, en
diferentes contextos socio-culturales para poder
generalizar su uso en el país, especialmente en
zonas rurales donde no gozan de la implementación
ni de los recursos suficientes.
CONCLUSIONES
La Escala Observacional de Yale es una
herramienta simple, fácil de aplicar, reproducible,
segura y costo-efectiva ya que no incluye ningún
examen de laboratorio, los cuales, en muchos
casos, son pedidos de forma indiscriminada,
ocasionando así el uso innecesario de recursos.
Si a estas características le sumamos su alta
sensibilidad, especificidad, VPP, VPN y además
un área bajo la curva COR de 0,982 este estudio
demuestra el potencial uso de esta escala como
un eficiente método de triaje para detectar
enfermedad grave en los lactantes febriles de 3
a 24 meses.
Al no existir triaje en algunos hospitales con
importante flujo de pacientes, sería ideal la
instauración de esta escala que podría contribuir
a una clasificación rápida y adecuada, agilizando
y descongestionando las consultas en la
Emergencia de Pediatría y sobre todo, para ayudar
a la detección de enfermedades graves.
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Carlos Alamo Solis por su constante apoyo a
lo largo de nuestra investigación y al Ing. Armando
Barrientos Achata por su gran ayuda en el análisis
estadístico.
Pedro Ochoa Allemant, Evelyn Obregón Julca, Fiorella Núñez del Prado Zora Carbajal, María Cristina Ojeda Nieto, Marcial Anaya Pajuelo. 1. 77
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Rev. Perú. pediatr. 67 (2) 2014
1. 78
Tipos de Retracción de Prepucio en Niños en el Hospital
Belén de Trujillo - Perú.
Types of Foreskin Retraction in Children in Hospital Belen of Trujillo- Peru. José Miguel Alfaro Zelada1, Segundo José Alfaro Ríos2, Herminia Lázaro Rodríguez3.
RESUMEN
Introducción: El prepucio es la parte de la piel que recubre el glande. Al nacer, el recién nacido tiene un
prepucio estrecho, adherente y largo, con punta angosta que sobrepasa el extremo distal del glande.
Objetivos: Determinar los tipos de retracción del prepucio según la edad en niños menores de 15 años.
Materiales y métodos: Se realizó el examen clínico a 360 niños divididos en 9 grupos de 40 cada uno.
Fueron atendidos en el Departamento de Pediatría del Hospital Belén de Trujillo. Se evaluó el grado de
retracción del prepucio aplicando la clasificación de Kayaba, según grupo etario.
Resultados: Muestran que los tipos de retracción del prepucio I y II son más frecuentes en recién nacidos
(45% y 52.5%) y niños menores de 6 meses (35% y 32.5%), el tipo V no se encuentra en menores de 6
meses (0% en ambos grupos). En los niños de 11 a 15 años predomina el tipo V (75%) y no se encuentran
los tipos I y II (0%).
Conclusiones: A mayor edad aumenta la retracción del prepucio. Los tipos de retracción del prepucio I y
II predominan en los recién nacidos y niños menores de 1 año de edad y los tipos IV y V predominan en
los niños entre 11 y 15 años.
Palabras Claves: Retracción del prepucio, tipos.
SUMMARY
Introduction: The foreskin is the part of the skin
covering the glans. At birth, the male newborn has
a narrow, adherent and long foreskin, with narrow
tip exceeds the distal end of the glans.
Objetives: Determine the types of foreskin
retraction according to in children under 15 years.
Methods: It was performed a clinical examination
of 360 children divided into 9 groups of 40 each.​​
Children were treated at the Department of
Pediatrics in Hospital Belen in Trujillo. The degree
of retraction foreskin was evaluated using the
classification ok Kayaba, by age group.
Results: They show that foreskin retraction types
I and II are more common in newborns (45% and
52.5%) and children younger than 6 months (35%
and 32.5%), type V does not exist in children under
6 months (0% in both groups). In children between
11 and 15 years, type V predominates (75%) and
are not the types I and II (0%).
Conclusions: The older increases to retract
the foreskin. Foreskin retraction types I and II
predominate in newborn and children under 1 year
old and types IV and V in children between 11 and
15 years old.
Keywords: Foreskin retraction, types.
INTRODUCCIÓN
El prepucio es la parte de la piel que recubre el
glande. Al nacer, el recién nacido tiene un prepucio
estrecho, adherente y largo con punta angosta
que sobrepasa el extremo distal del glande y que
en el 96% no se puede retraer, dificultando su
observación (1).
tejido que normalmente sirven de puente entre
estas dos regiones anatómicas. En el 90% de los
casos estas adherencias habrán desaparecido
lo suficiente hacia los 3 años para permitir la
retracción del prepucio(2, 3, 4).
La dificultad para retraer el prepucio se llama
fimosis, en el recién nacido es fisiológica y se
debe a adherencias congénitas entre el prepucio
y el glande, que en realidad son remanentes de
1.
2.
3.
El normal crecimiento y desarrollo del prepucio
ha sido mal entendido por la comunidad médica
y el público. Morales(5), sostiene que la dilatación
forzada así como la circuncisión tienen pocas
indicaciones durante la niñez debido a que la
Médico - Cirujano, Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo - Perú.
Correo electrónico: [email protected]
Médico - Pediatra. Profesor de la Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo - Perú. Correo electrónico: [email protected]
Médico - Pediatra. Médico Asistente del Hospital Belén. Profesora de la Universidad Nacional de Trujillo. Trujillo - Perú.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 31 de Agosto del 2013.
Aceptado: 7 de Abril del 2014.
Trabajo presentado en la XVI Jornada Nacional de "Pediatría Javier Medina Tello", Trujillo - Perú.
José Miguel Alfaro Zelada, Segundo José Alfaro Ríos, Herminia Lázaro Rodríguez.
separación incompleta del prepucio y glande es
normal y común entre recién nacidos, progresando
hacia la adolescencia hasta la separación
espontánea, siendo completa en la mayoría de
estos niños. Gonzáles(6),Wang y col (7), también
observaron que la retracción del prepucio se
completa progresivamente hasta la adolescencia
siendo innecesaria la circuncisión.
La Academia Americana de Pediatría señala que
la circuncisión en recién nacidos tiene beneficios
y ventajas médicas potenciales así como también
desventajas y riesgos. Las ventajas médicas
incluyen prevención de infecciones de vías
urinarias, balanopostitis, adherencias patológicas
y cáncer de pene. Las desventajas médicas
incluyen dolor, requerimiento de anestesia y
posibles contraindicaciones (8), dentro de las que
se consideran las anomalías congénitas del meato
urinario (hipospadias y epispadias), trastornos de
la coagulación (9) y complicaciones, siendo las más
frecuentes hemorragia, infecciones, dolor y estrés
psicológico (8, 10).Entre 1979 y 2003, el porcentaje
de niños circuncidados en los hospitales de los
EE.UU. permaneció relativamente constante entre
el 56 y 65% (11).
En diferentes partes del mundo, algunos médicos
reciben escasa formación sobre el desarrollo
fisiológico del prepucio; así ellos, erróneamente
diagnostican fimosis a una condición normal de
desarrollo del prepucio (12).
1. 79
de 6 meses; 6 meses a menores de 1 año;1 año;
2 años; 3 a 4 años; 5 a 7 años; 8 a 10 años y de
11 años a menores de 15 años, que cumplieron
los siguientes criterios de inclusión: recién
nacidos a término, no tener tratamiento tópico
con corticoides, no presentar malformaciones
congénitas, no asistir al servicio por traumatismo
de zona genital, no tener antecedentes de
retracción manual forzada del prepucio y desear
participar en la investigación.
El tipo de retracción prepucial se determinó
según la clasificación de Kayaba(13) (Figura 1) que
considera:
Tipo I: No retracción del prepucio, glande no
observable.
Tipo II:Retracción permite únicamente exposición
del meato uretral.
Tipo III:Con exposición del glande hasta la parte
media.
Tipo IV: Exposición del glande por sobre el surco
balano prepucial.
Tipo V:Fácil exposición del glande en su totalidad.
Por lo expuesto, la retracción del prepucio sobre
el glande se realiza espontáneamente como un
proceso fisiológico no sujeto a maniobras forzadas;
sin embargo, en consultorios externos, muchas
madres refieren haber manipulado el pene de sus
hijos para forzar la retracción del prepucio sobre
el glande como indicación por parte de algún
personal de salud.
El objetivo del presente estudio es determinar los
tipos de retracción prepucial según la edad en
niños menores de 15 años.
MATERIALES Y MÉTODOS
La presente investigación de tipo descriptivo,
corte transversal, se realizó en el Departamento
de Pediatría del Hospital Belén de Trujillo el año
2009.
La muestra está constituida por 360 niños,
divididos en 9 grupos de 40 niños cada uno y que
corresponden a: recién nacidos, 1 mes a menores
Figura 1: Tipos de Retracción del Prepucio.
Clasificación de Kayaba.
Los datos fueron obtenidos mediante el examen
clínico de los niños atendidos diariamente en los
servicios de emergencia, consultorio externo de
pediatría y neonatología, hospitalización de pediatría y alojamiento conjunto de neonatología del
Hospital Belén de Trujillo.
Tipos de Retracción de Prepucio en Niños en el Hospital Belén de Trujillo - Perú.
1. 80
RESULTADOS
El cuadro Nº 1 muestra los diferentes tipos de
retracción de prepucio y su distribución de acuerdo
a los diferentes grupos etarios considerados en el
estudio para niños menores de 15 años de edad
atendidos en el Hospital Belén de Trujillo.
52.5%, alcanzando ambos el 97.5%;el tipo III es
2.5% y los tipos IV y V 0%.
Además, a medida que avanza la edad, los tipos
de retracción del prepucio I y II disminuyen en
frecuencia y se incrementan los tipos IV y V en
el grupo de niños de 11 a 15 años, en donde la
retracción del prepucio tipo IV es 20% y el tipo V
75%, alcanzando ambos 95%, mientras que el
tipo III es 5% y los tipos I y II 0%.
En el grupo de recién nacidos se observa que la
retracción del prepucio tipo I es del 45%, el tipo II
CUADRO Nº 1. TIPOS DE RETRACCIÓN DEL PREPUCIO SEGÚN LA EDAD EN NIÑOS
MENORES DE 15 AÑOS ATENDIDOS EN EL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO, 2009.
TIPOS DE RETRACCIÓN
GRUPO ETARIO
TIPO I
TIPO II
TIPO III
TIPO IV
TIPO V
Nº
18
%
45
Nº
21
%
52.5
Nº
1
%
2.5
Nº
0
%
0
Nº
0
%
0
14
35
13
32.5
8
20
5
12.5
0
0
7
17.5
8
20
16
40
9
22.5
0
0
1 año
4
10
8
20
19
47.5
8
20
1
2.5
2 años
2
5
5
12.5
17
42.5
14
35
2
5
3 a 4 años
0
0
8
20
14
35
16
40
2
5
5 a 7 años
4
10
0
0
10
25
16
40
10
25
8 a 10 años
5
12.5
1
2.5
2
5
17
42.5
15
37.5
11 años a < de 15
años
0
0
0
0
2
5
8
20
30
75
Recién nacido
1 mes a < de 6
meses
6 meses a < de 1
año
DISCUSIÓN
El prepucio conforma la cobertura anatómica del
glande. Elder (14) sostiene que el prepucio aparece
como un anillo de epidermis a las seis semanas de
gestación, creciendo hasta el extremo del glande
hasta las 16 semanas. La individualización del
prepucio y el glande comienza a las 24 semanas
de gestación y progresa hasta el nacimiento, sin
llegar a ser completa en la gran mayoría de los
recién nacidos.
Hay varias afirmaciones que explican la
individualización
balano
prepucial.
Las
adherencias que unen la superficie interior
del prepucio con el glande se desintegran de
manera natural y provocan el desprendimiento del
prepucio, separándolo del glande y permitiendo
que el prepucio sea espontáneamente retráctil (12).
Su separación incompleta es normal en neonatos
e infantes(15, 16) cambiando progresivamente hasta
ser completa en la adolescencia (17).
Soriano(18) señala que existen dos fenómenos
fisiológicos
distintos
que
favorecen
la
separación del glande del prepucio. Uno es que
la descamación de las células epiteliales y la
secreción sebácea de la cubierta interna del
prepucio se acumulan en el incipiente espacio
prepucial, formando una sustancia blanca y
cremosa denominada “smegma”, cuyo acúmulo
en muchos niños menores de 5 – 7 años es visible
por transparencia a través de la piel prepucial.
Este acúmulo permite que el espacio prepucial se
agrande naturalmente y no debe ser considerado
patológico ni confundido con un quiste sebáceo o
con material purulento. El otro, constituido por el
José Miguel Alfaro Zelada, Segundo José Alfaro Ríos, Herminia Lázaro Rodríguez.
crecimiento del prepucio, que en un comienzo es
menor y retardado en relación al crecimiento del
glande.
El niño en sus diferentes etapas (recién nacido,
lactante, preescolar, escolar y adolescente),
atraviesa por una serie de cambios. El extremo
distal del prepucio se vuelve más ancho, parece
hacerse más corto y el tronco del pene aumenta
de tamaño.También contribuyen con la retracción
del prepucio las erecciones del pene en el lactante
y en el niño(19), por lo que la circuncisión infantil de
rutina realizada en un niño sano se considera ahora
una intervención no terapéutica y médicamente
innecesaria (20).
Si bien hay niños menores de 4 años en los que el
prepucio puede ser completamente rebatido como
se observa en nuestros resultados, en la gran
mayoría de los niños existen adherencias balano
prepucial en diferente grado; sin embargo, deberá
esperarse para intentar la movilización prepucial
porque ésta se va a realizar espontáneamente en
la medida que el niño avanza en edad (21, 22).
Los resultados obtenidos en el presente estudio
permiten caracterizar la variación de los tipos de
retracción del prepucio que se presentan desde el
recién nacido hasta el niño menor de 15 años. No
se observan prepucios completamente retráctiles
tipo V en recién nacidos y niños menores de 1
año. Recién el 12.5% en niños de 1 a 4 años y
25% de niños de 5 a 7 años, presentan retracción
del prepucio tipo V.
1. 81
En relación a los niños entre los 11 y 15 años de
edad, el 75% presentó retracción del prepucio
tipo V. Este último resultado es inferior al obtenido
por Soriano y col (18) en Chile, quienes reportan
prepucios completamente retráctiles tipo V en
95%, lo que puede ser explicado porque el
trabajo de Soriano incluyó niños hasta los 18
años, mientras que en el nuestro fueron hasta
los 15 años, reafirmando que a mayor edad del
niño hay mayor retracción del prepucio. Por otro
lado, Kayaba (13) reportó retracción del prepucio
tipo V de 0% en menores de 6 meses, 40% entre
los 8 y 10 años y 62.9% entre 11 y 15 años en
niños japoneses, resultados semejantes a los de
nuestro estudio, lo que puede ser explicado por la
similitud en las edades de los niños estudiados.
CONCLUSIONES
La retracción del prepucio aumenta a medida
que aumenta la edad. Los tipos de retracción del
prepucio I y II predominan en los recién nacidos y
niños menores de 1 año de edad y los tipos IV y V
predominan en los niños entre 11 y 15 años.
Se debe considerar que no hay suficiente
motivo para que los padres y/o el personal de
salud realicen o indiquen la independización
del prepucio del glande, sino hasta que ésta se
realice espontáneamente. Así se evitarán las
complicaciones físicas y psicológicas por estas
prácticas innecesarias.
1. 82
Tipos de Retracción de Prepucio en Niños en el Hospital Belén de Trujillo - Perú
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22.Imamura E. Phimosis of infants and young children
in Japan. Acta Paediatr Jpn 1997;39(4):403-5.
Rev. Perú. pediatr. 67 (2) 2014
1. 83
Propuesta de Aplicación de un Protocolo Basado en la
Evidencia de la Ventilación Mecánica no Invasiva en el
Paciente Crítico.
Proposed Implementation of a Protocol Based on the Evidence of Noninvasive
Mechanical Ventilation in Critical Children.
José Tantaleán Da Fieno1, Raúl Rojas Galarza2,Christian Aburto Torres3, Rubén Arones Rojas4,Guillermo
Bernaola Aponte5, Carlos Gonzales Saravia2,Raffo Escalante Kanashiro3, Pamela Muñoz Huerta6, Diana
Poma Quispe3, Gabriela Mallma Arrescurrenaga7, Rosa Weiss Sosa8.
RESUMEN
La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) es una estrategia utilizada en la atención de pacientes que
requieren soporte ventilatorio, que ha venido ganando aceptación. El sistema de salud nacional presenta
una demanda creciente de niños que requieren este soporte.
Objetivo: Normarla aplicación y vigilancia de la VMNI en un establecimiento de salud de nivel terciario.
Materiales y Métodos: Se evaluaron los estudios y documentos consultados según la escala de valoración
de la evidencia y gradación de las recomendaciones recomendada por la Scottish Intercollegiate
Guidelines Network (SIGN)y se plasmaron en el protocolo propuesto. Se plantearon las siguientes
interrogantes: 1)¿Cuáles son las modalidades de VMNI empleadas en pediatría?; 2) ¿Cuáles son las
indicaciones clínicas y/o de laboratorio para iniciar la VMNI?; 3) ¿Cuáles son las indicaciones clínicas
y/o de laboratorio para iniciar la VMNI en los Servicios de Emergencia, Hospitalización y la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos?; 4) ¿Durante qué tiempo y cuál es el intervalo para monitorizar si la
VMNI está resultando como alternativa terapéutica?; 5) ¿Cuáles son las complicaciones de la VMNI?; 6)
¿Cuáles son los mejores predictores de éxito y de fracaso de la aplicación de la VMNI?; 7) ¿Cuáles son
los mejores indicadores para monitorizar el empleo de VMNI?; 8) ¿Cuál es la conducta a seguir frente al
fracaso de la VMNI?; 9) ¿Qué personal está calificado para la aplicación de la VMNI?; 10) ¿Qué personal
y material es requerido para la aplicación de la VMNI?; 11) ¿Cuál es la secuencia recomendada para la
aplicación de la VMNI de inicio?
Resultados: Se desarrolla el protocolo y se presentan las recomendaciones graduadas según nivel de
evidencia incluyendo el algoritmo y definiciones.
Conclusión: Se presenta un protocolo de manejo de la ventilación mecánica no invasiva en niños, basado
en la mejor evidencia disponible.
Palabras Clave: Ventilación mecánica no invasiva, protocolo, niños.
SUMMARY
Noninvasive mechanical ventilation (NIV) is used
for patients who require ventilator support, and is
increasingly used. At national health system, the
demand for this kind of support is increasing.
Objective: To establish norms for application and
surveillance of NIV in a tertiary health care level
hospital.
Materials and Methods: Studies and documents
retrieved were evaluated according to the
evidence evaluation scale and graduation of
recommendations postulated by the Scottish
Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); after
that, the protocol was developed.We developed
answers to the following questions: 1)What types
1. Médico– Pediatra Intensivista. Jefe de Departamento de Emergencia y Áreas Críticas del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima – Perú.
correo electrónico: [email protected]
2. Médico – Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima – Perú.
3. Médico – Pediatra Intensivista del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima – Perú.
4. Médico – Pediatra del Servicio de Emergencias del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima – Perú.
5. Médico – Neumólogo Pediatra del Hospital III Suárez, Angamos. EsSalud. Lima – Perú.
6. Médico – Neurólogo Pediatra del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima – Perú.
7. Terapista Respiratorio de la Unidad de Cuidados Intensivos del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima – Perú.
8. Enfermera Pediátrica del Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima – Perú.
Declaratoria de conflicto de intereses: Los autores del presente protocolo declaran no tener ningún conflicto de interés en el
desarrollo y revisión del mismo.
Recibido:26 de Marzo del 2014.
Aceptado: 18 de Junio del 2014.
1. 84
Propuesta de Aplicación de un Protocolo Basada en la Evidencia de la Ventilación Mecánica no Invasiva en el Paciente Crítico.
of NIV are used in children?; 2) Which are the
clinical or laboratory indications to start NIV?; 3)
Which are the clinical or laboratory indications
to start NIV in the PICU, emergency room or
guards?; 4) How long and how often should NIV
be monitored to evaluate its efficacy?;5) What are
the possible complications of NIV? 6) Which are
the best predictors for success or failure of NIV; 7)
Which are the best indicators to evaluate NIV?; 8)
Which one steps should we follow in case of failure
of the NIV?; 9) Who are the people qualified for
application of NIV?; 10) What kind of people and
INTRODUCCIÓN
La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) se
refiere a la aplicación de apoyo ventilatorio a través
de la vía aérea superior del paciente usando una
interfase (nasal, máscara oronasal, facial o casco
cefálico). Esta técnica se distingue de aquella
en la cual se evita la vía aérea superior con un
tubo traqueal, máscara laríngea o traqueostomía,
considerada invasiva.(1)
Usualmente, la VMNI se aplica a pacientes
con enfermedad pulmonar y enfermedad
neuromuscular de grado variable, en quienes la
falla respiratoria es una complicación, algunas
veces inevitable.(2)
Desde la década de 1940, la VMNI ha evolucionado
en paralelo con la ventilación mecánica invasiva
en el cuidado de los pacientes con Insuficiencia
Respiratoria Aguda (IRA). Una de las principales
razones del uso cotidiano sostenido de la VMNI en
los últimos 20 años en pediatría, es el incremento
en las publicaciones que sobre el tema se han
divulgado de diferentes poblaciones y contextos
clínicos de aplicación. Aunque no reflejen con
exactitud la realidad del empleo de la VMNI hasta
la década del 2000, numerosos reportes de la
VMNI en contextos de cuidados críticos, indican
que actualmente está ampliamente disponible y se
utiliza de forma rutinaria por un número creciente
de médicos.(3)
supplements are needed for NIV?; 11) What is the
recommended sequence for NIV application?
Results: The protocol was developed and
graduated recommendations are presented
according to their level of evidence, including an
algorithm and definitions.
Conclusion: A protocol for management of
noninvasive ventilation in children, based to the
best evidence available, is presented.
Key Words: Noninvasive mechanical ventilation,
protocol, children.
describió que uno de cada dos niños ingresados​​
en UCIP requiere ventilación mecánica. La
IRA fue la razón más común para la ventilación
mecánica. La prueba de respiración espontánea
fue el método más utilizado para el retiro de la
ventilación mecánica. La VMNI se usó en el 15%
de los pacientes.(5)
Otro estudio prospectivo en Latinoamérica
(Argentina, 2008) describió que la VMNI mejora
la hipoxemia y los signos y síntomas de la IRA. La
VMNI pareció ofrecer a estos pacientes, protección
contra la intubación endotraqueal.(6)
En el Perú, no se recuperaron reportes oficiales
sobre el empleo de la VMNI.
Un estudio retrospectivo en EE. UU. (2003 -2004)
describió que la adición de BiPAP (Presión Positiva
en la Vía Aérea en Bi-Nivel, de sus siglas en inglés)
en el tratamiento del estado asmático refractario al
tratamiento convencional en pediatría, era seguro
y bien tolerado.(4)
Existen diversas modalidades de VMNI: CPAP
(Continuous Positive Airway Pressure o Presión
Positiva Continua en la Vía aérea, en el cual
se genera un nivel de presión positiva en la vía
aérea mediante un flujo continuo, siendo la
respiración del paciente espontánea), BiPAP
(Biphasic Positive Airway Pressure o Presión
Positiva en la Vía aérea en Bi-Nivel, modalidad
de presión producida mediante una turbina que
administra dos niveles de presión: IPAP durante la
inspiración y EPAP durante la espiración; permite
la sincronización con la respiración espontánea del
paciente mediante un trigger de flujo muy sensible,
así como la compensación de las fugas alrededor
de la mascarilla) y ventilación asistida proporcional
(Modalidad asistida en la que se programa una
proporción de ayuda al esfuerzo inspiratorio del
paciente; de esta manera, el paciente recibe una
presión de soporte proporcional a sus necesidades
en cada ciclo respiratorio).(7)
Un estudio prospectivo (Latinoamérica, España
y Portugal, 2007 – 2008) en la temporada de
infecciones agudas de las vías aéreas inferiores,
Desde la década de los noventas, la idea de
sistematizar el apoyo a la práctica clínica,
comienza a tener auge.(8) Se inició con el CÓMO
José Tantaleán da Fieno, Raúl Rojas Galarza, Christian Aburto Torres, Rubén Arones Rojas, Guillermo Bernaola Aponte, Carlos Gonzales
Saravua, Raffo Escalante Kanashiro, Pamela Muñoz Huerta, Diana Poma Quispe, Gabriela Mallma Arrescurrenaga, Rosa Weiss Sosa. 1. 85
(qué herramientas emplear), CUÁNDO (en qué
circunstancias), QUIÉN (qué áreas)(9) y cómo
estos conceptos ayudaban en la práctica médica
general.(10)
La pregunta que con esta última información
aparece en el trabajo médico diario es ¿Por qué
un documento de cuidados críticos basado en la
evidencia? Porque desde hace más de una década,
existe evidencia que las prácticas basadas en la
evidencia, agrupadas en un protocolo, mejoran
el resultado de la atención del paciente. Estos
protocolos son “fáciles de desarrollar, implementar
y auditar, y da a los proveedores de los cuidados
de la salud, un método práctico para la aplicación
de la práctica basada en la evidencia”.(11)
Actualmente existen diversos instrumentos que
proporcionan las bases para el desarrollo de este
tipo de documentos.(12,13,14)
El Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN)
es una institución de nivel III-2, que recibe
pacientes referidos de todos los Hospitales del
país. En los últimos años, y a consecuencia de la
mayor y más prolongada sobrevida de pacientes
con patologías previamente letales, el INSN
ha recibido un número creciente de niños con
condiciones crónicas complejas e insuficiencia
respiratoria actual o inminente, lo que ha generado
dificultades en su atención debido a una demanda
de equipos de VM mayor a la prevista. Asimismo,
el INSN actualmente recibe con mayor frecuencia
pacientes en mayor grado de severidad, muchos
de los cuales requieren la aplicación de un VM.
En este escenario, y siendo la VMNI una estrategia
probada tanto para pacientes agudos como para
crónicos y crónicos agudizados, se realizó el
presente trabajo, el que representa una propuesta
de atención de VMNI en los niños hospitalizados
en el INSN que requieran soporte ventilatorio, la
que a su vez pueda constituir una guía para el
desarrollo de protocolos similares o diferentes
temas, en otras instituciones.
OBJETIVOS
GENERAL:
Normar la aplicación y vigilancia de la VMNI.
ESPECÍFICOS DEL PROCESO:
• Establecer el uso apropiado y seguro de la
VMNI.
• Disminuir la variabilidad en la indicación y
aplicación de la VMNI.
• Disminuir la tasa de empleo de ventilación
•
•
•
•
•
•
mecánica invasiva (VMI).
Disminuir la tasa de fracasos de retiro de VMI.
Disminuir el tiempo de estancia hospitalaria
en pacientes con VMI.
Disminuir la tasa de infección intrahospitalaria
en pacientes con VMI.
Elaborar e implementar un protocolo de
aplicación de VMNI.
Implementar un registro de pacientes usuarios
de la VMNI.
Analizar trimestralmente el registro para
mejorar la aplicación de la VMNI.
ESPECÍFICOS DEL PACIENTE:
• Aumentar la ventilación alveolar.
• Mejorar la oxigenación arterial.
• Disminuir el trabajo respiratorio.
• Prevenir las complicaciones.
PERSONAL A QUIENES VA DIRIGIDO:
ALCANCE
Personal Profesional y no profesional que atienden
pacientes en los siguientes Servicios:
•
•
•
•
•
•
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Emergencia Pediátrica.
Neumología Pediátrica.
Neurología Pediátrica.
Medicina Pediátrica.
Otros servicios que brinden los cuidados
especiales al paciente en VMNI.
POBLACIÓN DIANA / EXCEPCIONES(7,15,16,17,18)
CRITERIOS DE INCLUSIÓN(3)[D]:
La aplicación de la VMNI bajo este protocolo,
incluye a los pacientes que presenten las siguientes
patologías (que conducen a la IRA, pero no de
manera exclusiva), condición hemodinámica o
característica(3):
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad de 2 meses a 17 años.
Neumonía.
Edema pulmonar.
Atelectasias.
Fibrosis Quística.
Asma.
Enfermedades neurológicas y musculares
(Atrofia Muscular Espinal, Distrofia muscular
de Duchenne, lesión de la médula espinal).
Obstrucción de la vía aérea (incluido
laringotraqueomalacia).
Atelectasias postextubación.
Insuficiencia respiratoria aguda inminente de
cualquier etiología.
1. 86
•
•
•
Propuesta de Aplicación de un Protocolo Basada en la Evidencia de la Ventilación Mecánica no Invasiva en el Paciente Crítico.
Insuficiencia respiratoria crónica – reagudizada.
Previo a la aplicación de la intubación traqueal,
en pacientes seleccionados.
En pacientes NO CANDIDATOS para la
intubación traqueal o cuando la familia o el
paciente la rechazan.(18)
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN(3)[D]:
La aplicación de la VMNI no incluye a los
pacientes con las siguientes patologías o estados
hemodinámicos:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Inestabilidad Hemodinámica.
Compromiso del estado mental (excepto el
debido a retención de CO2).
Compromiso bulbar moderado a severo.
Incapacidad para manejar las secreciones
orales.
Incapacidad para tolerar la máscara nasal o
facial.
Hipoxemia refractaria.
Malformaciones o traumatismos craneofaciales
severos.
Neumotórax.
Sangrado gastrointestinal alto.
Cirugía.
Indicación de intubación:
-Acidosis respiratoria por pH <7,25.
-SaO2 <90% con FiO2 >0,6 o Pa/FiO2 <100.
-Vía aérea inestable.
METODOLOGÍA
En la elaboración del presente Protocolo se
consultaron
adicionalmente,
el
Dynamed
“Noninvasive positive pressure ventilation in infants
and children”(19) y el “Manual de Elaboración de
Protocolos”(20) para guiar el proceso metodológico
y de búsqueda bibliográfica; se plantearon los
objetivos y se solicitó la opinión del personal
asistencial sobre los pasos (actividades) realizadas
en el proceso de aplicación de la VMNI.
Con base en lo planteado, se elaboraron las
preguntas PICO y se realizó la búsqueda de
la evidencia en PubMed, Tripdatabase y Lilacs
con los términos: “ventilation”, “non invasive”,
“children”. El periodo de búsqueda se realizó del
04 al 18 de marzo del 2013; no se planteó límite
idiomático, de tipo de estudio ni de antigüedad de
la publicación. El total de la evidencia fue evaluado
según la escala de valoración de la evidencia y
gradación de las recomendaciones recomendada
por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN), distribuido entre los integrantes del grupo
de elaboración del protocolo.(21)
¿Cuáles son las modalidades de VMNI
empleadas en Pediatría?(7,19)
Existen diversas modalidades de ventilación
no invasiva: CPAP, BiPAP, Ventilación Asistida
Proporcional y Cánula Nasal de alto flujo(3)[D].
CPAP
Se genera un nivel de presión positiva en la vía
aérea mediante un flujo continuo. Su utilidad está
casi limitada a pacientes prematuros, lactantes con
bronquiolitis y en el edema pulmonar cardiogénico.
También se utiliza en niños con síndrome de
apnea obstructiva. Se puede administrar mediante
un tubo nasofaríngeo conectado a respirador
convencional, o mediante un flujo continuo a través
de cánulas nasales sujetas con arnés (conocida
como “Infant flow system”)(3).(7)
BiPAP
Modalidad de presión producida mediante una
turbina que administra dos niveles de presión
(IPAP durante la inspiración y EPAP durante la
espiración) y que permite la sincronización con
la respiración espontánea del paciente mediante
un trigger o “gatillo” de flujo muy sensible, así
como la compensación de las fugas alrededor
de la mascarilla. Es la modalidad de uso más
generalizada para todo tipo de pacientes y
situaciones clínicas(3).(7)
Puede ser usado en varios “modos”:
Modo Asistido Espontáneo (solo apoyo de presión).
El paciente puede iniciar el “apoyo respiratorio” al
generar esfuerzo para respirar.
Modo espontáneo/sincronizado (S/T). Proporciona
una combinación de respiración mecánica de
respaldo (respiración mandatoria asincrónica
intermitente) más apoyo de respiraciones
espontáneas (respiración asistida provocada
espontáneamente). En esta modalidad se
suministrara IPAP cuando su frecuencia
respiratoria sea inferior a la prefijada.
Modo Sincrónico (T). Proporciona respiraciones
mandatorias
asincrónicas
sin
opción
de
respiraciones
asistidas
provocadas
espontáneamente.
Modo de Presión Control (PC). Permite la
simulación de la ventilación limitada por presión
José Tantaleán da Fieno, Raúl Rojas Galarza, Christian Aburto Torres, Rubén Arones Rojas, Guillermo Bernaola Aponte, Carlos Gonzales
Saravua, Raffo Escalante Kanashiro, Pamela Muñoz Huerta, Diana Poma Quispe, Gabriela Mallma Arrescurrenaga, Rosa Weiss Sosa. 1. 87
y ciclada por tiempo; el paciente puede respirar
de forma espontánea en todo momento, pero
el número de respiraciones mandatorias está
especificado.
Ventilación Asistida Proporcional
Modalidad asistida en la que se programa una
proporción de ayuda al esfuerzo inspiratorio del
paciente; de esta manera, el paciente recibe una
presión de soporte proporcional a sus necesidades
en cada ciclo respiratorio. La ventilación asistida
proporcional es la modalidad ventilatoria más
moderna, recientemente incorporada en adultos
con buenos resultados(3).(7)
Cánula Nasal de alto flujo
Entrega de alta tasa de flujo de gas a través de
cánula binasal. El incremento del flujo de gas
produce una presión de distensión continua. Los
usos clínicos pueden incluir tratamiento primario
para el síndrome de dificultad respiratoria. No
existe evidencia actual para su uso en: Apnea del
prematuro, destete de CPAP nasal y prevención
de fracaso de la extubación(3).(19)
¿Cuáles son las indicaciones clínicas y/o de
laboratorio para iniciar la VMNI?(19,22,23,24,25)
La condición básica para usar VMNI es que el
paciente debe presentar esfuerzo respiratorio
(3)[D]. Las indicaciones en enfermedades
crónicas están más aceptadas y mejor
estudiadas que en las enfermedades agudas,
en la edad pediátrica (3)[D].(22)Las enfermedades
que probablemente están asociadas a beneficio
de la aplicación de la VMNI son:
a) Insuficiencia Respiratoria Crónica(3):
• Enfermedades del sistema nervioso central
con alteración del centro respiratorio:
-Congénitas (ej. malformaciones del SNC, Arnold-Chiari, siringomielia, y otros).
-Adquiridas (ej. tumores cerebrales, malformaciones vasculares y otros).
-Mielomeningocele.
•
Trastornos respiratorios durante el sueño:
-SAHS (síndrome de apnea-hipopnea del sueño).
-Hipoventilación alveolar central secundaria (ej. Síndrome Pickwick, obesidad mórbida).
-Síndrome de Prader-Willi, síndrome de Williams y otros.
•
•
Anormalidad de la caja torácica y de la columna vertebral:
-Escoliosis juvenil idiopática y progresiva.
-Formas leves de distrofia torácica asfixiante.
-Acondroplasia.
-Cifoescoliosis.
-Osteogénesis imperfecta.
Enfermedades neuromusculares con afectación de los músculos respiratorios:
-Enfermedades de la segunda motoneurona (ej. atrofia muscular espinal y otras).
-Síndrome de Guillain-Barre.
-Enfermedades o daño del nervio frénico (Charcot-Marie-Tooth, iatrogenia).
-Miastenia Gravis y otros síndromes miasténicos congénitos.
-Miopatías (ej. congénitas, inflamatorias, enfermedades de depósito y otras).
-Distrofias musculares.
-Distrofia miotónica.
-Secuelas de lesiones traumáticas de la medula espinal.
-Miopatía nemalínica.
•
Desordenes de hipoventilación obesa:
-Obesidad mórbida con Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño.
•
Síndrome superpuestos (Obstrucción de las
vías aéreas superiores y disfunción restrictiva
pulmonar).
-Espina bífida (complicaciones pulmonares – Malformación de Arnold-
Chiari, disfunción pulmonar restrictiva, Obstrucción de la vía aérea superior).
-Parálisis Cerebral (distonía laríngea y disfunción pulmonar restrictiva).
•
Obstrucción Crónica de la vía aérea superior:
-Síndrome de apnea obstructiva complicada por hipercarbia.
-Síndrome de Down (hipoplasia maxilar, macroglosia).
-Síndrome Craniofacial con hipoplasia mandibular o de la línea media.
-Síndrome de Pierre-Robin (y otras micrognatias).
•
Enfermedades respiratorias del tracto inferior
y del parénquima:
-Displasia broncopulmonar.
-Fibrosis quística avanzada complicada
1. 88
Propuesta de Aplicación de un Protocolo Basada en la Evidencia de la Ventilación Mecánica no Invasiva en el Paciente Crítico.
por hipercarbia.
-Enfermedades fibrosantes pulmonares.
-Traqueomalacia.
b) Insuficiencia Respiratoria Aguda(3):
• Tipo I:
-Neumonía.
-Edema agudo de pulmón.
-Traumatismo torácico.
-Síndrome dificultad respiratoria aguda.
-Bronquiolitis severa.
•
•
Tipo II:
-Bronquiolitis severa.
-Estado asmático y otros estadios de la
enfermedad.
-Apneas obstructivas.
-Apneas centrales.
-Obstrucción de vía aérea superior (ej.
laringitis, laringotraqueitis, etc.).
-Enfermedades neuromusculares.
-Distrofia Muscular de Duchenne.
-Atrofia Muscular Espinal.
-Síndrome deGuillain-Barre.
-Fibrosis Quística.
-Miastenia Gravis.
Otras situaciones:
-Insuficiencia
respiratoria
en
el
postoperatorio
(escoliosis,
cirugía
cardiaca,
apnea
post
adenoamigdalectomía).
-Complicaciones pulmonares de la
anemia de células falciformes.
-Extubación temprana o fracaso de la misma.
-Apoyo en procedimientos con sedación.
-Insuficiencia respiratoria grave en
enfermedad terminal (indicación paliativa).
-Exacerbaciones
agudas
de
la
enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
-Insuficiencia
respiratoria
en
el
postoperatorio.
-Pacientes inmunocomprometidos con
falla respiratoria (receptor de trasplante
de órgano sólido, tumores malignos y
cánceres hematológicos).
-Enfermedad de Células falciformes con
Síndrome torácico agudo (STA).
¿Cuáles son las indicaciones clínicas y/o de
laboratorio para iniciar la VMNI en los Servicios
de Emergencia, Hospitalización y la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos?(25)
Existen
diferentes
criterios
y
recomendaciones para el inicio de aplicación
de VMNI en diferentes ámbitos hospitalarios
(3)[D].
a.Criterios de inicio en Emergencias Pediátricas
Actualmente, en los Servicios de Emergencia
Pediátrica, hay limitadas condiciones para tratar al paciente pediátrico en IRA, con VMNI.
Por tanto, se recomienda la VMNI en Emergencia como una herramienta más para
estabilizar al paciente hasta su traslado a
la UCIP o sala de hospitalización donde se
cumplan las condiciones adecuadas para
realizar de forma segura el seguimiento del
paciente con VMNI.[A] Existe evidencia que
la VMNI podría ser un tratamiento complementario a la nebulización continua en pacientes
con fibrosis quística, pues se ha demostrado
que aumenta el depósito de fármaco en las
vías aéreas (1++)(26) y en los pacientes con
asma, mejora las puntuaciones en las pruebas
funcionales(1+)(27).
b.Criterios de inicio en la Unidad de Cuidados
Intermedios o en Sala de hospitalización
No se recomienda de manera rutinaria el
inicio de la VMNI en el paciente pediátrico
con patología aguda, en la Sala de
hospitalización (3)[D]. Existen experiencias
puntuales en pacientes oncológicos y
neuromusculares con IRA o crónica agudizada
en algunos centros, pero es necesario disponer
de personal entrenado que pueda solventar
cualquier problema que surja durante las 24
horas del día. La opción ideal para atender a
estos pacientes sería disponer de una Unidad
de Cuidados Intermedios con un número
suficiente de personal de enfermería entrenado.
Por lógica, son pacientes con criterios clínicos
de ingreso pero que no cumplen ninguno de los
criterios que implica ingreso en UCIP.
c. Criterios de inicio de la VMNI en la UCIP
Los factores descritos para recomendar el
inicio de la VMNI en la UCIP son la acidosis
respiratoria, la falta de mejoría con VMNI en
Sala de hospitalización durante las primeras
2 horas y la etiología del fracaso respiratorio
(neumonía y asma) (3)[D].
En cada caso se deben considerar diferentes
criterios (3)[D]:(25)
José Tantaleán da Fieno, Raúl Rojas Galarza, Christian Aburto Torres, Rubén Arones Rojas, Guillermo Bernaola Aponte, Carlos Gonzales
Saravua, Raffo Escalante Kanashiro, Pamela Muñoz Huerta, Diana Poma Quispe, Gabriela Mallma Arrescurrenaga, Rosa Weiss Sosa. 1. 89
a.Criterios clínicos:
• Síntomas y signos de dificultad respiratoria
aguda (disnea moderada o grave, frecuencia
respiratoria incrementada para la edad, uso
de músculos accesorios de la respiración y
respiración paradójica).
b.Criterios gasométricos:
• Presión arterial de CO2 (PaCO2) > 45 mmHg y
pH < 7.35, o
• Cociente PaO2/FiO2 (P/F) < 250, o
• Si no se dispone de gasometría arterial:
Cociente saturación transcutánea de oxígeno
(SatO2)/FiO2 (S/F)(3,4)< 320 (este último criterio
debe aplicarse cuando la SatO2 es menor o
igual al 97% ya que en caso de ser superior
pierde correlación con el P/F).
• Indicación a juicio clínico del evaluador.
c) Naturaleza del proceso que ha llevado al
paciente a un cuadro de IRA.
d) Ausencia de contraindicaciones.
¿Durante qué tiempo y cuál es el intervalo para
monitorizar si la VMNI está resultando como
alternativa terapéutica?(28)
Los niveles de oxígeno en sangre mejoran con la
VMNI rápidamente. Por ello, la monitorización de la
saturación de oxígeno (SatO2) es una herramienta
útil aunque no evita la necesidad de realizar
gasometrías arteriales en los primeros momentos
del tratamiento. Idealmente, en las primeras 24
horas debe monitorizarse la SatO2 de forma
continua, con el objetivo de mantenerla por
encima del 85-90%, con aporte de oxígeno si
fuera preciso(3)[D].
La medición de gases en sangre arterial se
recomienda realizar al comienzo y después de
1-2 horas de iniciada la VMNI (3)[D]. Sólo en las
unidades de alta dependencia se suele disponer
de una vía arterial en las primeras 24 horas.
En los casos de mejoría, el siguiente control
de los gases arteriales será a las 4-6 horas, y
luego va a depender de la evolución clínica del
paciente(3)[D]. En caso de no obtener mejoría o
que está sea lenta, será preciso realizar controles
con más frecuencia para ajustar el aporte de
oxígeno o los parámetros del ventilador.
Si no se obtiene una mejoría en la PaCO2 y el
pH, después de 1-2 horas de instalada la VMNI,
debemos valorar suspenderla y considerar la
intubación traqueal, en aquellas situaciones
donde esté indicada la VMNI(3)[D].
La interrupción de la VMNI debe realizarse para
administrar medicación por vía oral, alimentos,
fisioterapia, etc.(3).
¿Cuáles son las complicaciones de la
VMNI?(7,18,29)
Las complicaciones asociadas a la VMNI se
dividen en cuatro grupos(3)[D]:
a) Derivadas de la mascarilla: Incomodidad/
molestias (30-50%), eritema del puente nasal/
facial (5-10%), presión/ulceración del puente
nasal, claustrofobia, conjuntivitis irritativa (3).
b) Derivadas de la presión/flujo de aire:
Congestión nasal (20-50%), sequedad nasal/oral
(10-20%), epistaxis, distensión gástrica, aspiración
alimentaria (no iniciarla VMNI hasta pasada 2 hora
tras la comida)(7)(3).
c) Derivadas de las fugas: Dolor de oídos/
senos (10-30%), otitis, sinusitis, imposibilidad
de ventilación adecuada (10-15%), irritación
conjuntival, úlcera corneal.
d) Otras menos frecuentes (complicaciones
mayores, menos del 5%): Neumotórax (más
frecuente en pacientes con enfermedad pulmonar
bullosa), hipotensión, neumonía aspirativa, mayor
desaturación y parada cardiaca por falla respiratoria
hipoxémica y retardo en la intubación (3).
¿Cuáles son los mejores predictores de éxito
y de fracaso de la aplicación de la VMNI?(30,31,32)
Los mejores predictores de éxito (2+)[C] de la
VMNI son:
• Empleo según la finalidad: Uso preventivo
(77% de efectividad), uso de rescate (63%) y
uso electivo (52%).
• Menor puntaje de gravedad, en la evaluación
de inicio.
• Menor requerimiento de oxígeno, al inicio y a
las 2 horas de la VMNI, medido por el valor
de FiO2.
• Menor edad(2+).
Los mejores predictores de fracaso (2+)[C] de
la VMNI son:
• Empleo de la VMNI mayor de 12 horas (2+).
• Progresión de la dificultad respiratoria.
• Disminución del sensorio.
• Hipoxemia.
• Hipercarbia.
• Tendencia a la acidosis al inicio de la VMNI.
1. 90
•
•
•
•
•
Propuesta de Aplicación de un Protocolo Basada en la Evidencia de la Ventilación Mecánica no Invasiva en el Paciente Crítico.
Obstrucción alta de la vía aérea.
Bajo peso al nacer (menor de 750 G) (3).
Prematuridad (menor de 26 semanas) (3).
Sepsis (3).
Neumotórax.
¿Cuáles son los mejores indicadores para
monitorizar el empleo de VMNI?(28,33)
La monitorización de la VMNI debe realizarse
con criterios clínicos, gasométricos y de
saturometría de oxígeno (3)[D].
• Evaluación Clínica Mínima: Nivel de conciencia,
movimiento de la pared del tórax, uso de músculos
accesorios para la respiración, comodidad del
paciente, sincronización del esfuerzo respiratorio
con el ciclo respiratorio, frecuencia respiratoria
y latidos cardiacos. Debe ser lo suficientemente
frecuente para evaluar la respuesta al tratamiento
y ajustar los parámetros respiratorios (3).
• Evaluación con Gasometría: Luego de 1 a 2
horas de VMNI y luego de 4 a 6 horas, si la primera
mostró poca mejoría. Si no hay mejoría en el pH y
la PaCO2 luego de este periodo (1 a 2 horas), la
ventilación invasiva debe ser considerada. Siempre
será considerado URGENTE independiente
del ambiente y la condición clínica en la cual se
encuentre el paciente (3).
• La Saturación de Oxígeno: Debe ser monitoreada
continuamente, al menos por las primeras 24 horas
y el oxígeno suplementario debe ser administrado
para mantener la SatO2 > 90% (3).
¿Cuál es la conducta a seguir frente al fracaso
de la VMNI?(33)
Se recomienda que antes de catalogar como
fracaso de la VMNI, confirmar que el tratamiento
fue adecuado (3)[D]. Se debe investigar:
¿Fue tratamiento de la enfermedad primaria
adecuada?
• ¿La
medicación
prescrita
ha
sido
administrada?
• Considerar la fisioterapia respiratoria.
¿Hubo complicaciones?
• Neumotórax, bronco-aspiración.
¿La presión arterial de CO2 permanece
elevada?
•
¿Está el paciente recibiendo demasiado
•
•
•
•
•
•
oxígeno? Ajustar el FiO2 para mantener la
Saturación de Oxígeno >90%.
¿Fuga mucho aire? Ajustar la máscara. Si la
máscara nasal esta siendo usada, verificar si
la máscara facial reduce la fuga.
Verificar si las conexiones son correctas y no
hay agujeros en el circuito.
¿Ha ocurrido re-inhalación? Verifique que la
válvula de exhalación (cuando está presente)
es permeable (puede ser bloqueado por las
secreciones) y considerar el aumento de la
EPAP.
¿Está el paciente sincronizado con el
respirador? Observe la frecuencia respiratoria
ajustada y la relación I:E (si está asistido
controlado).
Verifique los “disparadores” inspiratorios y
espiratorios (si son ajustables). Considere
incrementar EPAP (si tiene un paciente con
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica).
¿Es la ventilación adecuada? Observe la
expansión torácica. Incremente IPAP o el
volumen. Considere incrementar el periodo
inspiratorio o la frecuencia respiratoria.
Considere otro modo ventilatorio, si está
disponible.
Si la Presión arterial de CO2 está reducida,
pero la Presión arterial de O2 permanece baja.
• Incremente el FiO2.
• Considere incrementar el EPAP(3).
En el caso de que todo esto ha sido verificado y el
paciente no ha presentado mejoría, considerar el
fracaso terapéutico:
• La Ventilación Invasiva está INDICADA (3).
ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS EN LA
APLICACIÓN DE LA VMNI
¿Qué personal está calificado para la aplicación
de la VMNI?(34)
La asistencia de los pacientes con VMNI
debe llevarse a cabo conjuntamente por todo
el equipo profesional de la UCIP: médicos,
enfermeras y personal auxiliar (3)[D].
Es importante crear equipos de trabajo
multidisciplinario con la participación de
intensivistas, neumólogos, fisioterapeutas y
nutricionistas que ayudarán en la valoración y
manejo del paciente y permitirán un correcto
seguimiento al alta.
• El equipo médico de la UCIP indicará el
ingreso y el alta del paciente tributario de
la VMNI, la técnica de soporte que se vaya
a emplear, el material necesario, llevará
José Tantaleán da Fieno, Raúl Rojas Galarza, Christian Aburto Torres, Rubén Arones Rojas, Guillermo Bernaola Aponte, Carlos Gonzales
Saravua, Raffo Escalante Kanashiro, Pamela Muñoz Huerta, Diana Poma Quispe, Gabriela Mallma Arrescurrenaga, Rosa Weiss Sosa. 1. 91
•
•
a cabo la programación del respirador,
ayudará en la colocación del material y
se encargará del seguimiento clínico del
paciente (3). Asimismo será el encargado
de realizar protocolos de actuación y de
valorar los resultados. Es muy útil designar un
responsable médico y de enfermería de dicha
técnica en la UCIP(VMNI) que compartan las
funciones de supervisión del material para
que esté en óptimas condiciones, actualicen
los protocolos de actuación, supervisen el
entrenamiento de los miembros del equipo y
lleven a cabo un buen registro de seguimiento
que será la base para los controles de calidad.
Estos profesionales serán los encargados
de coordinar la formación, la docencia,
la evaluación de la eficacia durante su
implantación y la investigación en VMNI.
El personal de enfermería será responsable
del cuidado continuo del paciente, deberá
conocer los protocolos de actuación y el
aparataje, ayudará en la colocación del
material y será conocedora de los puntos
débiles de la técnica que están implicados
en el fracaso inicial de la VMNI para poderlos
resolver de forma rápida y autónoma
(3). Es muy importante la colaboración
de la supervisión de enfermería para el
mantenimiento del material, las actividades
formativas y fomentar el espíritu del trabajo en
equipo con el personal médico.
El equipo de auxiliares de enfermería
colaborará con el personal de enfermería en
los cuidados del enfermo.
¿Qué personal y material es requerido para la
aplicación de la VMNI?(34)
El personal y material requerido para la
aplicación de la VMNI depende de dos factores
importantes: la edad del paciente y el tipo
de falla respiratoria y adicionalmente, de la
disponibilidad de material de cada unidad (3)
[D].
Ver el Anexo 5 para especificaciones de criterios,
material y personal necesario(3).
¿Cuáles la secuencia recomendada para la
aplicación de la VMNI de inicio?(34,35,36)
La secuencia para el inicio de la VMNI son
sugeridos basado en los estudios de cohorte y otros
descriptivos sobre el tema(3). Se recomienda
iniciar la VMNI luego de decidir: el sistema
a emplear, el ambiente a ubicar al paciente,
evaluado los beneficios y riesgos y logrado la
aceptación del paciente y/o los padres (3) [D].
Lo recomendado es:
1. Explicar al paciente y/o familia la intervención a
realizar a través de las “tres C”: La información
debe ser clara, completa y calmada.
2. Lugar vigilado apropiadamente: oximetría,
signos vitales (tanto como clínicamente esté
indicado).
3. Paciente sentado en la cama en ángulo de
30-45 grados.
4. Seleccionar, adaptar y probar la interfase.
5. Elegir el respirador adecuado. Los más
usados en pacientes agudos son los sistemas
BIPAP en modo ST.
6. Verificar la configuración inicial en el ventilador
antes de conectar la interfase del paciente:
• Modo Ventilatorio: Presión de Apoyo
Ventilatorio (PAV).
• Disparador inspiratorio: -1 a -2 L/min. o -1 a
-2 cm de agua (por ejemplo, nivel menor sin
auto-disparador inducido).
• Pendiente de Presión entregada: Moderada a
máxima.
• Nivel de PAV inicial: De 8 cm de agua.
• Disparador espiratorio (programación cíclica
espiratoria si está disponible): Flujo: 40 a
60% o tiempo de ciclado: Tiempo inspiratorio
fijado a 1 segundo.
• Nivel de PEEP inicial: De 3 a 5 cm de agua.
• FiO2 inicial: 50 a 60%.
7. Después de explicar brevemente la
metodología de la VMNI al paciente, aplicar
la interfase; evitar la excesiva tensión de la
correa (uno o dos dedos debajo de la correa);
alentar en el paciente a conservar la máscara.
Proponer al paciente respirar a través de la
máscara por algunos segundos sin conectar
al ventilador.
8. Conectar la interfase al tubo de ventilador y
encender el ventilador.
9. Iniciar con baja presión (según lo establecido
previamente) e incrementar gradualmente la
PAV (10 a 15 cm de agua) y el PEEP (de 5 a 8 cm
de agua) según tolerancia, sin fuga importante
para obtener alivio de la disnea, disminución
de la frecuencia respiratoria, volumen tidal
espiratorio incrementado y buena sincronía
ventilador-paciente. Nunca exceder la presión
inspiratoria total (PAV+PEEP) más de 25 cm
de agua.
10. Establecer el FiO2 para mantener la saturación
arterial de Oxígeno ≥ 95%.
11. Verificar por fuga de aire, reajustar las correas
a necesidad o disminuir los niveles de presión
si la fuga es importante.
Propuesta de Aplicación de un Protocolo Basada en la Evidencia de la Ventilación Mecánica no Invasiva en el Paciente Crítico.
1. 92
12. Adicionar el humidificador (humidificador
térmico o
un intercambiador térmico y
humedad, con un bajo volumen interno para
evitar el exceso de espacio muerto).
13. Verifique el estímulo, la seguridad y frecuencia
y ajuste a necesidad.
14. Monitorizar los gases arteriales (dentro de la
1ra a 2da hora y luego según necesidad).
15. Duración: Periodo inicial por intervalos de 60
a 90 minutos a 2 a 3 horas (rango de 8 a 12
horas/día).
ALGORITMO DE ACTUACIÓN:
Dificultad respiratoria de una enfermedad aguda
¿ El paciente necesita presión positiva?
SI
NO
¿Contraindicada la VMNI?
Tratamiento Médico Estándar
SI
NO
Estado de “No Intubar”
¿Necesita apoyo ventilatorio?
NO
CPAP
SI
SI
Iniciar VMNI
NO
INTUBAR
Considerar VMNI paliativa
SI
¿Mejora en 1 hora?
NO
¿Parámetros óptimos de CPAP/VMNI?
SI
NO
Continuar CPAP/VMNI
Reajustar parámetros
NO
SI
SI
¿Mejora en las siguientes 1 - 2 hrs?
¿Se resuelve la falla respiratoria?
NO
¿Agravamiento?
SI
Disminuir los parámetros
SI
¿Tolera?
SI
Iniciar “destete”
¿Estable sin CPAP/VMNI?
SI
Retirar CPAP/VMNI
José Tantaleán da Fieno, Raúl Rojas Galarza, Christian Aburto Torres, Rubén Arones Rojas, Guillermo Bernaola Aponte, Carlos Gonzales
Saravua, Raffo Escalante Kanashiro, Pamela Muñoz Huerta, Diana Poma Quispe, Gabriela Mallma Arrescurrenaga, Rosa Weiss Sosa. 1. 93
INDICADORES DE EVALUACIÓN:
Los mejores indicadores de evaluación de la
VMNI son el Índice de Fracaso Inicial (IFI), el
Índice de Fracaso Precoz (IFP), el índice de
Fracaso Tardío (IFT) y el Índice de Fracaso
Demorado (IFD).[D]
Índice de fracaso inicial (IFI)
Fórmula: Porcentaje de casos, sobre el total de
pacientes tratados con VMNI, que fracasan durante
la primera hora.
Estimado: Debería ser menor al 10%, e idealmente
por debajo del 5% a partir del primer año de iniciar
la VMNI.
Sustento: Dado que el fracaso en la primera hora,
suele estar asociado a una mala indicación, selección
inadecuada de interfase o respirador, o un mal ajuste
de la interfase, todos fenómenos asociados a una
formación inadecuada o inexperiencia del personal,
éste es un indicador básico a monitorizar al iniciar la
técnica en la unidad.
Índice de fracaso precoz (IFP)
Fórmula: Porcentaje de pacientes en los que fracasa
la VMNI entre la primera hora y las 12 horas.
Estimado: En este caso, el porcentaje como máximo
debería oscilar entre el 10-15% del total de pacientes
tratados con VMNI, que es el porcentaje global de
intubación publicado en la mayor parte de trabajos
(no se suele especificar si ésta se ha producido
antes o después de la primera hora, pero se ha
comprobado que en los equipos con experiencia el
IFI es inferior al 5%).
Sustento: Este índice fundamentalmente marcará
la evolución de la VMNI en las unidades que han
superado la fase de aprendizaje inicial y presenten
ya un IFI adecuado. También podría ser de utilidad
para evaluar la eficacia de la VMNI en el grupo
de pacientes hipoxémicos con índice PaO2/FiO2
alrededor de 200 a los que se ofrece soporte no
invasivo más allá de 2 horas aunque presenten
factores clínicos de mal pronóstico, como edad
inferior a 12 meses o no descenso de la frecuencia
respiratoria a la primera hora.
Índice de fracaso tardío (IFT)
Fórmula: Porcentaje de fracasos en VMNI que se
producen a partir de las 12 horas.
Estimado: El porcentaje esperado también
se situaría alrededor del 5-15%. Visto de otra
manera el IFP y el IFT deberían sumar un 20%
que se acerca al porcentaje global de intubación
publicado en la mayor parte de trabajos.
Sustento: En este grupo, hallamos también un
gran porcentaje de fracasos, pues seguramente
comparte en muchas ocasiones las causas de
fracaso del IFP. Tal vez, el punto de corte en los
dos índices debería situarse en las 18 o 24 horas,
pero es un tema a discutir en función del análisis
de los datos de diferentes unidades.
Índice de fracaso demorado (IFD)
Fórmula: Existe un grupo de pacientes con alto
riesgo deI FD, aquellos en los que un destete con
extubaciones previas fracasadas nos condiciona
a utilizar la VMNI como rescate o electivamente
para el destete y evitar la traqueostomía.
Estimado: En este grupo de pacientes,aunque no
existen datos publicados, la incidencia de fracaso
es elevada pudiendo ser superior al 50%.
Mantener un IFD por debajo del 75% sería
posiblemente razonable en este subgrupo de
pacientes en que la indicación de rescate de la
VMNI suele ser utilizada como último recurso.
Los índices propuestos deberán ser validados en
un futuro próximo para confirmar o descartar su
posible utilidad en el control de calidad de la VMNI.
Finalmente, nadie puede discutir que un registro
de complicaciones permite en cada unidad
establecer estrategias de prevención y mejoría
constante, como se ha podido comprobar en lo
que se refiere a reducción de la incidencia de las
necrosis cutáneas secundarias a la presión de la
interfase.(3)
GLOSARIO
Apnea: Ausencia de la respiración durante un
anormal largo periodo.
Asistencia ventilatoria: Uso del ventilador por los
pacientes, con periodos de 12 o más horas de
tolerancia respiratoria.
Atelectasias: Áreas de colapso pulmonar debido
a pobre ventilación o acumulación de secreciones
en la vía aérea.
Atrofia muscular espinal: Una enfermedad
hereditaria de los nervios periféricos (células del
asta anterior de la médula espinal) que se ha
1. 94
Propuesta de Aplicación de un Protocolo Basada en la Evidencia de la Ventilación Mecánica no Invasiva en el Paciente Crítico.
separado arbitrariamente en tipos I a 5 sobre la
base de la aparición de debilidad percibida.
Atrofia: Desgaste (debilitamiento) muscular debido
a pérdida de la función del nervio que inerva al
músculo.
Autosómico dominante: Desorden en el cual solo
un gen anormal debe ser heredado de uno de los
padres para expresar la alteración.
Autosómico recesivo: Desorden que debe ser
heredado de ambos padres para poder expresar la
enfermedad.
Cánula: Tubo que ingresa por la nariz o la boca
para suministrar aire u oxígeno complementario.
Capacidad inspiratoria (previsto): Volumen de aire
que uno debería de ser capaz de inhalar como parte
de algunas condiciones como el sexo y la talla.
Capacidad vital: Volumen máximo de aire que
uno puede inhalar y luego soplar a través de un
dispositivo (espirómetro). Se mide en mililitros.
Compliance (compliance pulmonar):
Fundamentalmente, la elasticidad de los
pulmones que disminuye cuando no se toma aire
profundamente, llevando a la pérdida del tejido y a
la rigidez pulmonar.
Congénita: Condición médica con la cual se nace.
Disartria: Dificultad para hablar.
Disfagia: Dificultad para deglutir.
Disnea: Acortamiento de la respiración.
Espirómetro: Dispositivo que se utiliza para la
medición de volúmenes de aire, como con las
mediciones de la capacidad vital.
Estenosis: Estrechamiento del pasaje de aire.
Fasciculaciones: Contracciones musculares.
Fugas de la máscara: Las fugas de aire de un
volumen entregado por ventilador causada por una
interfaz que quede floja o con fugas.
Hipercapnia: Incremento del dióxido de carbono
sanguíneo debido a la incapacidad de los
músculos respiratorios para una adecuada
ventilación pulmonar.
Hipoxia: Disminución del oxígeno sanguíneo
debido a un incremento de los niveles de dióxido
de carbono, tapón mucoso de la vía aérea o
enfermedad pulmonar (neumonía).
Insuficiencia
respiratoria:
Descompensación
aguda de la función pulmonar debido a enfermedad
pulmonar intrínseca o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) con deterioro de gases
en sangre arterial a niveles de pH de 7.25 o menos.
La hipoxia no se puede resolver simplemente con
el uso del ventilador o la tos asistida.
Insuficiencia ventilatoria: La incapacidad para
mantener la respiración propia, sin el uso del
ventilador.
Intubación: Paso de un tubo por la nariz (tubo
nasotraqueal) o la boca (tubo oro-traqueal), a
través de la garganta y la laringe (translaríngea)
y en la tráquea para la asistencia ventilatoria y
aspiración vías respiratorias.
Músculos bulbares: Músculos localizados en la
cabeza y el cuello que permiten hablar, deglutir
y toser. Esto incluye los músculos orofaríngeos
(boca y garganta).
Narcosis: Coma o muerte como resultado de los
altos niveles de dióxido de carbono en la sangre,
generalmente debido a la incapacidad de ventilar
adecuadamente los pulmones para eliminar
el dióxido de carbono que el cuerpo produce
continuamente.
Neuropatía: Cualquier trastorno anatómico,
bioquímico o eléctrico de los nervios.
Oxímetro: Un dispositivo que puede medir de
forma continua la saturación de oxihemoglobina
de la sangre.
Presión positiva al final de la espiración (PEEP):
La presión indicada al final de una respiración
asistida mecánicamente.
Presión positive continua (CPAP, de las siglas
del inglés: Continuous positive airway pressure):
Presión continua aplicada a través de una máscara
que cubre la nariz, la boca ambas que actúa
como una férula para mantener permeable, la
vía aérea superior obstruida y actúa expandiendo
los pulmones pero no ayuda directamente a la
respiración. Este no es un método de asistencia
ventilatoria o inspiratoria muscular.
José Tantaleán da Fieno, Raúl Rojas Galarza, Christian Aburto Torres, Rubén Arones Rojas, Guillermo Bernaola Aponte, Carlos Gonzales
Saravua, Raffo Escalante Kanashiro, Pamela Muñoz Huerta, Diana Poma Quispe, Gabriela Mallma Arrescurrenaga, Rosa Weiss Sosa. 1. 95
Respiración con presión positiva intermitente (IPPB,
siglas en inglés): La entrega de insuflación profunda
para expandir más completamente los pulmones.
.
Saturación de oxihemoglobina: La oxihemoglobina
esla principal proteína transportadora de oxígeno
en la sangre, y normalmente está del 95% o más
saturada con oxígeno.
Sonda nasogástrica: Un tubo de alimentación
pasado a través de la nariz y el esófago hasta el
estómago.
Soporte ventilatorio: Uso del ventilador por los
pacientes que no tienen tolerancia a la respiración
significativa.
Succión: Paso de un catéter en las vías respiratorias,
para aspirar las secreciones respiratorias y otros
escombros.
Tolerancia respiratoria: Se dice del trastorno
(dificultad respiratoria e intercambio gaseoso)
limitado a minutos o segundos de retirar el uso del
ventilador.
Ventilación alveolar: Pasaje de aire dentro y fuera del
alveolo por la acción intermitente de los músculos
respiratorios.
Ventilación con presión positiva intermitente (IPPV,
siglas en inglés): Una forma de ayuda muscular
inspiratoria o asistencia ventilatoria proporcionada
por la entrega de aire a los pulmones a través de
la boca, la nariz, ambas o el tubo de traqueotomía
insertado.
Volumen Tidal: Volumen de aire que se inhala
durante una respiración normal. Se mide en mililitros.
REVISORES EXTERNOS
•
•
•
Fernando Contreras Suarez. Médico –
Pediatra Neumólogo. España.
Néstor Huaco Palomino. Médico – Pediatra
Intensivista. Brasil.
Alena Valderrama Guevara. Médico –
Pediatra. Salud Pública. Canadá.
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ANEXOS
ANEXO 1. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN(21)
NIVEL DE EVIDENCIA
NIVELES DE EVIDENCIA
1++
Metaanálisis de alta calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos de alta
calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+
Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos bien
realizados con muy poco riesgo de sesgos.
1-
Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos con alto riesgo de
sesgo.
2++
Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios
de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de
establecer relación causal.
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una
moderada probabilidad de establecer relación causal.
2-
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que
la relación no sea causal.
3
Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4
Opinión de expertos.
GRADO DE RECOMENDACIÓN
A
Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado como 1++ y
directamente aplicable a la población diana de la guía; o un volumen de evidencia científica
compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
B
Un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 2++, directamente
aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ ó 1+.
C
Un volumen de evidencia científica compuesto por estudios clasificados como 2+, directamente
aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o
evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados como 2++.
D
Evidencia científica de nivel 3 ó 4; o evidencia científica extrapolada desde estudios clasificados
como 2+.
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboración de recomendaciones por su alto potencial de
sesgo.
Propuesta de Aplicación de un Protocolo Basada en la Evidencia de la Ventilación Mecánica no Invasiva en el Paciente Crítico.
1. 98
ANEXO 2. VALORACIÓN DE SILVERMAN Y WOOD-DOWNES
SIGNOS CLÍNICOS
VALORACIÓN
0
1
2
Retracción Intercostal/Esternal
No
Costal
Costal + Esternal
Disbalance Tóraco-abdominal
No
Moderada
Alta
Aleteo nasal
No
Leve
Alto
Quejido espiratorio
No
Auscultatorio
Si
No (>92%)
Con aire (<92%)
Con FiO2>0.4
(<92%)
Normal
Depresión/Intranquilidad
Letargia/Agitación
máxima
Cianosis (Saturación O2)
Nivel de conciencia
La valoración de Silverman se emplea unificando la evolución de las retracciones (esternal y costal) como un parámetro único y se
adiciona la evaluación del nivel de conciencia y la cianosis de la valoración de Wood-Downes (este último parámetro por oximetría
de pulso, en lugar de la evaluación clínica y pO2).
Puntuación: <4: Leve, 4-6: Moderado,> 6: Grave.
ANEXO 3. EVALUACIÓN DE ÉXITO Y FRACASO DE LA VMNI
A LAS DOS HORAS DE APLICAR VMNI (EN VMNI A CORTO PLAZO)
Signos de Éxito
Signos de Fracaso
Disminuir la frecuencia respiratoria a límites normales para su edad
Ausencia de retracciones
Ausencia de respiración paradojal
Mejoría de intercambio gaseoso:
Mejoría del pH
Mejoría de PaO2/FIO2
Reducción de la PaCO2
Signos de esfuerzo respiratorio
Intercambio gaseoso
Inestabilidad hemodinámico
Signos de fatiga respiratoria
Cambio del estado mental
Incremento de agitación
ANEXO 4. OBJETIVOS DE LA VMNI
A Corto Plazo
Mejora de la Dificultad respiratoria
Disminución del esfuerzo respiratorio
Mejora del intercambio gaseoso
Evitar intubación
A Largo Plazo
Mejoría de síntomas
Mejoría de intercambio gaseoso
Mejoría de calidad de vida
Mejoría de la calidad y duración del sueño
Mejoría de la sobrevivencia
José Tantaleán da Fieno, Raúl Rojas Galarza, Christian Aburto Torres, Rubén Arones Rojas, Guillermo Bernaola Aponte, Carlos Gonzales
Saravua, Raffo Escalante Kanashiro, Pamela Muñoz Huerta, Diana Poma Quispe, Gabriela Mallma Arrescurrenaga, Rosa Weiss Sosa. 1. 99
ANEXO 5. CRITERIOS, PERSONAL Y MATERIAL NECESARIOS
PARA INICIAR LA VMNI(34)
UCIP
UCIM O PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN
IRA con FiO2 > 0,4
pH < 7,30 en cualquier momento
Escasa experiencia del
personal sanitario en planta de
hospitalización
Paciente/familia no colaborador
Apneas
IRA con FiO2 < 0,4
pH inicial > 7,30
Experiencia del personal sanitario
en planta de hospitalización
Atención continuada por personal
experimentado las 24 horas del
día
Paciente/familia colaboradores
Material
Respirador específico de no
invasiva con mezclador de
oxígeno
Respirador convencional con
módulo de VNI
Interfase de preferencia
buconasal
Insuflador – exuflador mecánico
para pacientes neuromusculares
Respirador específico de no
invasiva Interfase buconasal o
nasal
Insuflador – exuflador mecánico
para pacientes neuromusculares
Médico entrenado
Enfermera entrenada
Personal
Médico entrenado
Enfermera entrenada
Fisioterapeuta respiratorio para
pacientes
neuromusculares (en su defecto,
relación enfermera/paciente 1:1)
Criterios
UCIP: unidad de cuidados intensivos pediátricos; UCIM: unidad de cuidados intermedios; IRA: insuficiencia respiratoria aguda;
FiO2: fracción inspirada de oxígeno.
La bibliografía está indicada en superíndice y cursiva. El Nivel de evidencia está indicado entre paréntesis
y el Grado de recomendación entre corchetes.
Las recomendaciones del presente PROTOCOLO son el resultado de la revisión de la literatura y
práctica actual al momento de su formulación. El presente documento no excluye el uso de modalidades
de cuidado, de probada eficacia, publicados posteriores a la revisión actual de este documento. Este
documento no pretende IMPONER estándares de cuidado evitando las discrepancias selectivas de
pacientes individuales. La adherencia a este documento es VOLUNTARIA. El médico y todo profesional
de la Salud, a la luz de las circunstancias individuales que presenta el paciente, debe hacer el análisis
final respecto a la prioridad de cualquier procedimiento específico.
Rev. Perú. pediatr. 67 (2) 2014
1. 100
TEMAS DE REVISIÓN
Tratamiento de las Exacerbaciones Respiratorias en Niños
con Fibrosis Quística.
Treatment of Pulmonary Exacerbations in Children with Cystic Fibrosis.
Patricia Llaque Quiroz1, Lucrecia Monsante Carrillo2, Erick Salas Salas2, Guillermo Bernaola Aponte2.
RESUMEN
Las exacerbaciones respiratorias de fibrosis quística se definen como la necesidad de tratamiento
antibiótico adicional indicado por un cambio reciente en al menos dos de los siguientes parámetros:
cambio en el volumen o color del esputo, aumento de tos, incremento de la sensación de malestar,
fatiga o letargo, anorexia o pérdida de peso, disminución de la función pulmonar mayor al 10%, cambios
radiográficos o incremento de la disnea. Las exacerbaciones respiratorias deben ser prevenidas y tratadas
de manera oportuna y agresiva para mejorar o mantener la función pulmonar, mejorar la calidad de vida y
prolongar la supervivencia. Están causadas por virus, bacterias y hongos. Las estrategias de tratamiento
consisten en dar tratamiento antibiótico que puede ser administrado ambulatoriamente o en un centro
hospitalario de acuerdo a la severidad de los síntomas, intensificación de la fisioterapia respiratoria y de
nebulización con broncodilatadores y mucolíticos además del manejo de comorbilidades.
Palabras claves: Fibrosis Quística, exacerbaciones, tratamiento.
SUMMARY
Respiratory exacerbations of cystic fibrosis
was defined as the need for additional antibiotic
treatment prescribed by a recent change in at least
two of the following parameters: change in amount
or color of sputum, increased cough, increased
feeling of malaise, fatigue or lethargy, anorexia or
weight loss, decreased lung function greater than
10%, radiographic changes or increased dyspnea.
Respiratory exacerbations should be prevented
and treated promptly and aggressively to improve
INTRODUCCION
La Fibrosis Quística (FQ) es una enfermedad
genética causada por la mutación del gen que
codifica la proteína reguladora de la conductancia
transmembrana de la FQ localizadas en el cromosoma
71. Esta proteína anormal resulta en la producción
de secreciones espesas con manifestaciones en los
aparatos respiratorio y gastrointestinal.2
La incidencia de FQ varía a lo largo del mundo con
1 de 2,000 a 3,000 recién nacidos en Europa; 1 de
3,500 en Estados Unidos; 1 de 40,000 a 350,000
en Asia3; 1 de 7213 en Argentina4. Su incidencia en
nuestro país es desconocida.
La FQ afecta múltiples órganos, pero el 85% de la
1.
2.
or maintain lung function, improve quality of life
and prolong survival. They are caused by viruses,
bacteria and fungi. Treatment strategies consist of
antibiotics that can be administered in a hospital or
outpatient according to the severity of symptoms,
enhancement of respiratory physiotherapy and
nebulized bronchodilators and mucolytics further
treatment management of comorbidities.
Keywords: Cystic Fibrosis, exacerbations,
treatment.
mortalidad es resultado de enfermedad pulmonar,
la misma que empieza en etapas tempranas de la
vida con inflamación y disminución del aclaramiento
mucociliar con la infección crónica resultante de las vías
aéreas5. El daño pulmonar ocurre secundariamente
a la respuesta inflamatoria a bacterias que residen
en las vías aéreas. El reclutamiento de neutrófilos y
la estimulación de secreción de moco dentro de las
vías aéreas producen secreciones espesas que son
difíciles de eliminar.6
La historia natural de la enfermedad pulmonar
en FQ es de progresión crónica con declinación
progresiva de la función pulmonar y episodios
intermitentes de empeoramiento de los síntomas
Médico Pediatra. Residente de Neumología Pediátrica. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Correo electrónico: [email protected]
Médico Neumólogo Pediatra. Unidad de Neumología Pediátrica. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.
Recibido: 14 de Abril del 2014.
Aceptado: 9 de Junio del 2014.
Patricia Llaque Quiroz, Lucrecia Monsante Carrillo, Erick Salas Salas, Guillermo Bernaola Aponte.
respiratorios
generalmente
denominados
“exacerbaciones respiratorias”5, las cuales tienen
un impacto negativo en la calidad de vida de los
pacientes por la necesidad de hospitalización
y separación familiar, la perturbación del sueño
y el desempeño neuroconductual, además de
producir un elevado costo al sistema de salud.7,8
Las exacerbaciones respiratorias además son
responsables de mucho de la morbilidad y
mortalidad en estos pacientes con disminución de
la función pulmonar.9,10
DEFINICIÓN DE EXACERBACIÓN RESPIRATORIA
Existen múltiples definiciones de exacerbación
respiratoira en FQ; sin embargo, el Grupo de
Consenso Europeo la define como la necesidad
de tratamiento antibiótico adicional indicado
por un cambio reciente en al menos dos de los
siguientes parámetros: cambio en el volumen o
color del esputo, aumento de tos, incremento de la
sensación de malestar, fatiga o letargo, anorexia
o pérdida de peso, disminución de la función
pulmonar mayor al 10%, cambios radiográficos o
incremento de la disnea.9
INFLAMACIÓN EN
RESPIRATORIAS
LAS
EXACERBACIONES
La infección e inflamación persistentes de las vías
aéreas bajas es la principal causa de mortalidad
y morbilidad en FQ y contribuye a la declinación
de la función pulmonar, además la inflamación
neutrofílica es exagerada, prolongada y antecede
a la infección. Durante las exacerbaciones
pulmonares hay un aumento de la inflamación con el
incremento de la expresión de algunos marcadores
de la inflamación y daño pulmonar como proteína
C reactiva, recuento de leucocitos, interleucina
8, elastasa neutrofílica, metaloproteínas de la
matriz en sangre. La respuesta inflamatoria local
pulmonar puede ser evaluada con las mediciones
de prostaglandina E2, leucotrienos y recuento de
leucocitos en esputo. Sin embargo, estos métodos
no son usados en la práctica clínica.9
RAZONES PARA TRATAR UNA EXACERBACIÓN
RESPIRATORIA
Las exacerbaciones respiratorias deben ser
prevenidas y tratadas de manera oportuna y
agresiva. Esto es crucial para mejorar o mantener
la función pulmonar, mejorar la calidad de vida y
prolongar la supervivencia. Además de causar un
empeoramiento de los síntomas, disminución en
el peso y función pulmonar, las exacerbaciones
respiratorias también contribuyen al deterioro de
la función pulmonar a largo plazo.9
1. 101
CAUSA DE EXACERBACIONES RESPIRATORIAS
Virus
Las exacerbaciones pueden ser causadas por
virus; independientemente de las infecciones
bacterianas, los virus pueden ser gatillantes
para infecciones bacterianas. Comparados con
exacerbaciones no virales, éstas se asocian
con mayor severidad y valores más bajos en los
scores que evalúan la calidad de vida pero con
similar inflamación pulmonar. Los principales
virus implicados son influenza A, B y rinovirus. El
aumento de morbilidad en pacientes con FQ luego
de una infección viral puede estar asociada a una
respuesta inflamatoria exagerada y apoptosis del
epitelio de la vía aérea.9
Bacterias
Las exacerbaciones respiratorias son causadas
usualmente por bacterias que están típicamente
asociadas con FQ como S. aureus, H. influenzae,
P. aeruginosa, Complejo Burkholderia cepacia.
Siendo ésta última de dificultosa identificación al
requerir métodos bioquímicos y moleculares.4
S. aureus, H. influenzae no tipificable y
ocasionalmente S. pneumoniae son las bacterias
más frecuentemente encontradas en las
exacerbaciones en la infancia y edad preescolar.
Los pacientes con FQ crónicamente colonizados
con SAMR (S.aureus meticilino resistente) pueden
experimentar exacerbaciones secundarias a
SAMR.9
La infección inicial por P. aeruginosa es adquirida
frecuentemente del medio ambiente y puede ser
erradicada con tratamiento antibiótico. Con la
proliferación bacteriana posterior, la P. aeruginosa
depositada en las superficies mucosas penetra a
través de su actividad flagelar en zonas hipóxicas
dentro de las masas mucosas y se adapta a estos
nichos hipóxicos con la formación de alginato y la
creación de macrocolonias/biofilms que resiste su
destrucción por neutrófilos y antibióticos llevando
a un estadío de infección crónica.11
Micobacterias no tuberculosas
Cuando se aisla micobacterias no tuberculosas
(MNT) de las secreciones respiratorias de
pacientes con FQ, es difícil saber si representan
contaminación, colonización o infección. Se debe
sospechar en infección por MNT en aquellos
pacientes en los que hay deterioro inexplicado
o falta de respuesta al tratamiento antibiótico
endovenoso. La infección por M. abscessus se
presenta con fiebre y compromiso sistémico, la
1. 102
Tratamiento de las Exacerbaciones Respiratorias en Niños con Fibrosis Quística.
infección crónica por esta bacteria se asocia con
declinación de la función pulmonar y progresión
de la enfermedad pulmonar.9
Hongos
Debe sospecharse aspergilosis broncopulmonar
alérgica (ABPA) si hay pobre respuesta a los
antibióticos endovenosos, marcado incremento o
aparición de sibilantes o dolor torácico pleurítico.
El diagnóstico debe ser confirmado por exámentes
radiológicos y serológicos, 12 Aspergillus puede
también causar síntomas de exacerbación
respiratoria sin respuesta alérgica asociada. El
rol de Candida en enfermedad pulmonar por
FQ es desconocido pero puede preceder una
exacerbación pulmonar.9
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
El equipo multidisciplinario de atención a pacientes
con FQ que incluye médicos, enfermeras
especialistas,
fisioterapeutas,
nutricionistas,
farmacéuticos, psicólogos, microbiólogos y
tratabajadores sociales deben trabajar en
conjunción para evaluar y tratar las exacerbaciones
pulmonares y complicaciones asociadas.
Tratamiento antibiótico
Los medicamentos antibacterianos son esenciales
en el tratamiento de las exacerbaciones
respiratorias. La selección de los antibióticos
dependerá del microorganismo usualmente
encontrado en las secreciones respiratorias así
como del factor precipitante o la identificación de
una nueva infección o ambos.13
Ante síntomas de exacerbación leve es común
indicar tratamiento con antibióticos orales que
cubren los gérmenes encontrados en los últimos
cultivos del paciente y se debe tomar una muestra
para cultivo de hisopado orofaríngeo o esputo para
patógenos comunes de FQ antes de iniciarlo.14 Si
la exacerbación es leve y se aisla P. aeruginosa,
ciprofloxacino oral es la alternativa de manejo
ambulatorio.
Se debe considerar el tratamiento con antibióticos
endovenosos si aparecen nuevos síntomas
mientras el paciente recibe tratamiento, el cultivo
permanece positivo luego del tratamiento y en
exacerbaciones severas.
Pseudomona aeruginosa
La recomendación actual del uso de antibióticos
endovenosos
para
tratar
exacerbaciones
pulmonares en pacientes colonizados por P.
aeruginosa es una combinación de dos antibióticos
con diferente mecanismo de acción como un
aminoglucósido y un b-lactámico.15
Los aminoglucósidos tienen efectos sobre
las bacterias que son dependientes de la
concentración de los mismos, por lo tanto son
más eficaces a altas concentraciones hecho
que se ve limitado por los efectos potenciales de
nefrotoxicidad, ototoxicidad y toxicidad vestibular.
Adminístrarlos una vez al día, pueden alcanzar
picos de concentración más altos para mejorar su
eficacia reduciendo la exposición a estas drogas.
La fundación de FQ sugiere que la administración
una vez al día es preferible a la de tres veces
al día en el manejo de las exacerbaciones
respiratorias.16,17
Los antibióticos b-lactámicos tienen propiedades
farmacodinámicas que son tiempo-dependientes,
por lo tanto el mantener la concentración sobre
una concentración mínima inhibitoria por el mayor
tiempo posible a través de la administración
de múltiples dosis se asocia a mejor efecto
antibacteriano.16
Staphylococcus aureus
En pacientes con FQ en quienes se aisla SAMR
por primera vez o que han estado libres de SAMR
luego de un tratamiento previo, debe realizarse
un tratamiento de erradicación. El régimen debe
incluir tratamiento tópico con mupirocina nasal,
baños con clorhexidina o bien la combinación
de terapia oral con rifampicina y ácido fusídico o
vancomicina nebulizada o una combinación de los
tres regímenes. Para manejar las exacerbaciones
en aquellos que tienen infección crónica por
SAMR se debe usar Teicoplanina o Vancomicina.9
Infecciones virales
Los inhibidores de la neuraminidasa limitan la
infección y previenen la diseminación del virus de
la influenza.9 Se recomienda el uso de oseltamivir
por 5 días en infecciones por Influenza AH1N1.4
Antibióticos inhalados
Cuando el tratamiento se administra a través
de la vía endovenosa, la combinación con
antibióticos inhalatorios no mejora los resultados
y aumenta el riesgo de toxicidad, por lo tanto, esta
decisión debe realizarse luego de una evaluación
individualizada.16
En nuestra unidad no usamos antibióticos
inhalatorios mientras se administra tratamiento
endovenoso.
1. 103
Patricia Llaque Quiroz, Lucrecia Monsante Carrillo, Erick Salas Salas, Guillermo Bernaola Aponte.
Duración del tratamiento antibiótico
No hay evidencia procedente de estudios
aleatorizados que sugieran la duración óptima
del tratamiento. La mayoría de médicos indican
tratamiento por 2 semanas9 y en un estudio el
tratamiento por 3 semanas fue subjetivamente
más beneficioso para padres y pacientes.18
Una duración más corta del tratamiento antibiótico
puede ser insuficiente para tratar la infección
pulmonar y resultar en recurrencia.9
penetración pulmonar y maximizar la eficacia
antibacteriana de cada agente. La farmacocinética
de muchos antibióticos difiere en pacientes con FQ
comparados con individuos sin esta enfermedad.19
En general, el volumen de distribución y el
clearance corporal total está incrementado para
drogas hidrofílicas (aminoglucósidos, penicilinas
y cefalosporinas) en parte debido a que los
pacientes con FQ son generalmente malnutridos
y tienen tejido adiposo disminuido.20 Por lo tanto,
se requiere dosis más altas y/o más frecuentes de
antibióticos en pacientes con FQ.21
Dosis de antibióticos
Debe tenerse especial cuidado en prescribir
dosis de antimicrobianos y ajustarlas para lograr
Tabla 1. Dosis de antibiótico recomendadas en pacientes con FQ.
Antibiótico
Dosis mg/kg/d
(dosis máxima)
Vía y Frecuencia
Amikacina
30 (1.5 g)
EV c/24 h
Aztreonam
150 (8 g)
EV c/ 6 – 8 h
Ceftazidima
150-300 (12 g)
EV c/ 6 – 8 h
VO: 40 (2g)
Oral c/12 h
EV: 30 (1.2g)
EV c/8-12 h
Ciprofloxacina
Colistina
5 - 8 (300mg)
Colistimetato sódico
6.7 – 13 (800mg)
Imipenem-Cilastatina
100 (4 g)
EV c/ 6 h
Meropenem
120 (6 g)
EV c/ 6 h
Piperacilina-Tazobactam
400 (12-16g)
EV c/ 6 h
Vancomicina
60
EV c/ 6 – 8 horas
EV c/ 8 h
Fuente: Recomendaciones de la Fundación de Fibrosis Quística. La dosis de trimetropin – sulfametoxazol debe ser aumentada en
un 50% con respecto a los pacientes sin FQ.
Lugar de administración del tratamiento de
exacerbaciones
La evidencia del lugar en el que se debe
administrar el tratamiento de las exacerbaciones
es limitada ya que sólo hay un estudio que
compara la administración de tratamiento
endovenoso en casa versus el hospital y se
encontró resultados similares en la mayoría de
mediciones. La fundación de FQ no recomienda
la administración de antibióticos endovenosos en
un centro no hospitalario a menos que se asegure
que los recursos y el soporte sean equivalentes a
los brindados en un hospital.16 En nuestra unidad
tenemos experiencia con la continuación del
tratamiento antibiótico en el hogar de pacientes
con soporte adecuado.
Uso de corticoides
Un curso corto de corticoides sistémicos puede
ofrecer beneficio en el tratamiento de una
exacerbación respiratoria sin los efectos adversos
de su uso a largo plazo, sobre todo en aquellos
1. 104
Tratamiento de las Exacerbaciones Respiratorias en Niños con Fibrosis Quística.
casos en los que hay insuficiencia respiratoria.
Sin embargo, existe insuficiente evidencia para
recomendar el uso rutinario de corticoides en el
tratamiento de una exacerbación respiratoria.16
Fisioterapia respiratoria
El aclaramiento de la vía aérea debe intensificarse
usando las técnicas de fisioterapia disponibles. En
los pacientes hospitalizados con exacerbaciones
severas, el uso temprano de ventilación no
invasiva puede prevenir el empeoramiento del
estado pulmonar. Además la hospitalización
brinda una oportunidad para revisar las técnicas
de fisioterapia y educar a los pacientes y sus
familiares.9
Broncodilatadores
Más de un 35% de los pacientes con FQ tiene
hiperreactividad bronquial que, en general, es
mayor cuanto más leve es el grado de afectación.
Los broncodilatadores deben indicarse antes
de administrar solución hipertónica, antibiótico
inhalado, de la kinesioterapia y, en ocasiones,
antes del ejercicio. La frecuencia de administración
se incrementará durante las exacerbaciones.4
Hidratantes de la vía aérea/mucolíticos
La terapia mucolítica se ha propuesto como un
método para disminuir la viscosidad, incrementar
el aclaramiento, reducir la carga bacteriana y la
inflamación de las secreciones respiratorias,
mejorar la función pulmonar e incrementar la
sobrevida.22 El uso de hidratantes de la vía aérea
como suero salino hipertónico y manitol nebulizados
por 2 a 4 semanas mejora el aclaramiento de la
vía aérea. El suero hipertónico nebulizado puede
tener propiedades antiinflamatorias y mejora la
función pulmonar.9 Además, el alfa dornasa en
exacerbaciones es segura y bien tolerada.23
Manejo de comorbilidades
Durante una exacerbación respiratoria existe
un estado catabólico con apetito disminuido y
vómitos secundarios a la deglución de esputo; por
lo tanto es importante que se optimice el soporte
nutricional. En niños con diabetes relacionada
con FQ puede incrementarse el requerimiento de
insulina hasta en cuatro veces. La aspergilosis
broncopulmonar alérgica (ABPA) debe ser
sospechada y tratada con corticoides sistémicos
y monitorizada con IgE, radiografía torácica,
espirometría y síntomas respiratorios.9
PREVENCIÓN DE LAS EXACERBACIONES
Control de infecciones
Las estrategias de control de infecciones incluyen
la segregación en base al estado microbiológico,
higiene de manos del paciente así como del
personal que lo atiende. Las precauciones de
contacto y manejo de vía aérea, desinfección de
equipos y superficies deben ser rigurosamente
seguidos en todos los centros en los que se atienda
a pacientes con FQ para prevenir la expansión de
las infecciones de paciente a paciente.9
Inmunizaciones
Los niños con FQ deben recibir las inmunizaciones
de rutina según el calendario nacional.
-Inmunización contra neumococo
La enfermedad invasiva neumocócica no
pulmonar puede tener efectos adversos en la FQ
contribuyendo a la nutrición sub-óptima, aumento
de la morbilidad y en ciertos casos necesidad de
ventilación mecánica. Sólo un 3.4% de personas
con FQ están colonizadas por S. pneumoniae y su
crecimiento está asociado de manera infrecuente
con exacerbaciones pulmonares.24 La mortalidad
de enfermedad neumocócica invasiva es del
11%, la cual incrementa hasta un 23% en caso de
enfermedad subyacente.25
Sin embargo, no hay estudios sistemáticos
que ofrezcan conclusiones sobre la eficacia de
la inmunización rutinaria con neumococo en
pacientes con FQ para reducir la morbilidad o
mortalidad.2
-Inmunización contra influenza
Se recomienda la vacunación contra influenza en
personas con una enfermedad subyacente como
enfermedad pulmonar.26
Estudios observacionales han sugerido efectos
adversos en términos de función pulmonar y
progreso de enfermedad en personas con FQ
luego de una infección por Influenza A y otras
infecciones virales respiratorias y se ha sugerido
que las infecciones virales pueden abrir un camino
para la colonización e infección crónica por P.
aeruginosa.27 Sin embargo, actualmente no hay
evidencia que muestre que la vacuna contra la
influenza es de beneficio para las personas con
FQ.28
Patricia Llaque Quiroz, Lucrecia Monsante Carrillo, Erick Salas Salas, Guillermo Bernaola Aponte.
MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
Neumotórax espontáneo
El neumotórax espontáneo ocurre en 3 – 4% de
pacientes con FQ a lo largo de su vida.29 Los
principales factores de riesgo son edad avanzada
y enfermedad pulmonar obstructiva más severa.
El tratamiento no difiere de los pacientes con
otros tipos de enfermedad pulmonar. Cuando
es necesaria la pleurodesis para tratar fugas
persistentes de aire u otros problemas pleurales,
ésta no excluye la posibilidad de transplante
pulmonar posterior.30 Sin embargo, se debe
evitar procedimientos pleurales más agresivos
o el uso de talco para prevenir complicaciones
hemorrágicas durante la remoción pulmonar en
un transplante.
Hemoptisis
La hemoptisis leve es común en pacientes con
FQ, particularmente durante exacerbaciones
respiratorias. Además de asegurar que la
1. 105
deficiencia de vitamina K no es un factor
contribuyente, no requiere especial tratamiento
además del usual de la exacerbación.Se define
hemoptisis masiva al sangrado mayor de 240 ml en
24 horas o sangrado recurrente mayor de 100 ml
al día por varios días. Los pricipales factores de
riesgo son la edad y el compromiso de la función
pulmonar.31 Se recomienda la suspensión de la
fisioterapia respiratoria en la hemoptisis masiva.
No hay evidencia suficiente sobre la suspensión de
medicamentos aerosolizados en estos pacientes.
Además de maximizar el tratamiento como en una
exacerbación severa, el manejo de la hemoptisis
masiva no difiere del manejo de hemoptisis en
otros pacientes con bronquiectasias. El uso de
ácido tranexámido ha sido exitosos en varios
reportes de casos.
1. 106
Tratamiento de las Exacerbaciones Respiratorias en Niños con Fibrosis Quística.
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1. 107
Rev. Perú. pediatr. 67 (2) 2014
Conceptos Importantes sobre Inmunizaciones.
Important Concepts about Immunizations.
Eduardo Verne Martin1, Claudia Ugarte Taboada2.
RESUMEN
Las vacunas son el mejor avance médico de la humanidad por el impacto causado al reducir la mortalidad.
En esta revisión se desarrollan conceptos generales sobre inmunizaciones tales como definiciones,
cadena de frío, eventos asociados a las vacunas, diferentes esquemas, actual e ideal y el futuro con las
nuevas vacunas.
Palabras claves: Inmunizaciones, vacunas.
SUMMARY
Vaccines are the best medical advancement of
humanity for the impact by reducing mortality. In
this review, we develop general concepts about
immunizations such as definitions, cold chain,
INTRODUCCION
La Organización Mundial de la Salud (OMS) nos
dice que con la única excepción de la depuración
del agua, nada ha tenido mayor impacto en reducir
la mortalidad que las vacunas (1).
Este desarrollo nos llevó inicialmente a que
desapareciera una enfermedad mortal como la
viruela en la década de los setenta en el siglo
pasado y nos encontremos cerca de acabar
con otra enfermedad mortal como la polio (2,3). A
muchas personas esto le ha pasado desapercibido
debido a que no han sentido en sí mismos o en sus
seres queridos todos los problemas y muertes que
ocasionan u ocasionaron estas enfermedades,
por ello el surgimiento de un grupo opuesto a
las vacunas, que lo único que ocasionan es la
persistencia de enfermedades que podrían ser
erradicadas y todo lo que ello conlleva, morbilidad
y mortalidad.
En la actualidad existen más de treinta vacunas
disponibles para uso sistemático y no sistemático
para la prevención de enfermedades transmisibles,
inclusive para la prevención de enfermedades
oncológicas, encontrándose en investigación
un número mayor para patologías que hasta
hace unos años era un sueño pensar en que no
se pudieran evitar; así mismo se encuentran en
1.
2.
adverse events, different schemes, current and
ideal and the future with new vaccines.
Keywords: Immunizations, vaccines.
estudio vacunas para enfermedades reemergentes
como el ébola. Además es importante recalcar que
las inmunizaciones que hasta hace poco tiempo
eran “sólo para los niños”, empiezan a convertirse
en una excelente forma de protección para todas
las edades contra enfermedades potencialmente
mortales como: influenza, neumococo .
Este artículo es una actualización de uno anterior
(15)
, donde hay partes donde no existe mayor
variación (conceptos generales, cadena de frío)
y los que varían con el tiempo, esquemas de
vacunación (nacional e ideal).
INMUNIDAD (4,5)
Este término se ha utilizado para referirse a la
observación muy antigua de que los individuos que
han sufrido ciertas enfermedades transmisibles
están exentos de volver a padecerlas. La
inmunidad puede dividirse en:
a. Activa natural: producida por la infección.
b. Activa artificial: producida por la vacunación.
c. Pasiva natural: paso transplacentario de
anticuerpos de la madre al niño.
d. Pasiva
artificial:
producida
tras
la
administración
de
gammaglobulinas.Se
prefiere la utilización de vacunas para obtener
Médico - Pediatra Infectólogo del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Profesor de Pediatría de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Correo electrónico: [email protected]
Médico - Pediatra del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Profesor de Pediatría de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido: 18 de Marzo del 2014.
Aceptado: 29 de Abril del 2014.
1. 108
una respuesta de larga duración debido a que
la que nos dan las gammaglobulinas tiene una
vida media de 17 a 24 días.
El sistema inmunológico distingue lo propio de lo
ajeno, desarrollando una respuesta inmune que
debe eliminar lo ajeno; esta es específica porque
distingue entre antígenos diferentes creando
respuestas relacionadas a cada uno de ellos,
además que mantiene en la memoria su “primer
contacto” con este (memoria inmunológica).
Antígeno es toda substancia capaz de
interaccionar con el receptor de células T o B. A
veces se hablará de una molécula, otras de una
bacteria, un virus o una célula.
Las vacunas deben ser inocuas y eficaces, en
este último caso es importante que la inmunidad
se mantenga por amplios períodos de tiempo.
Para lograr esta meta las vacunas actuales utilizan
varios tipos de antígenos:
e. Toxoides: exotoxinas bacterianas, conservan
su antigenicidad perdiendo la toxicidad (Ej.
difteria, tétanos).
f. Subunidades: polisacáridos de neumococo y
Haemophilus influenzae “b”.
g. Antígenos
obtenidos
por
ingeniería
genética: Ej. antígeno recombinante de la
hepatitis B.
h. Microorganismos
muertos:
Ej.
polio
inactivada.
i. Microorganismos vivos atenuados: Ej. polio
oral, fiebre amarilla, triple vírica (sarampión,
rubéola, parotiditis), varicela.
CADENA DE FRÍO
Complejo sistema de conservación, manejo,
transporte y distribución de las vacunas. Este punto
es el más importante, debido a que sino se conoce
como se deben manejar y mantener las vacunas
estas se echarán a perder y si las aplicamos, nos
darán una falsa sensación de seguridad o que ya
cumplimos con las metas propuestas.
Ciertas vacunas como la polio oral (OPV),
sarampión y fiebre amarilla son muy sensibles
al calor, en cambio otras como la DPT, polio
inactivada (IPV), hepatitis B, gripe y Haemophilus
influenzae “b”, se inactivan con la congelación.
En esta parte no vamos a ser específicos, porque
para esto necesitaríamos mucho tiempo, por lo que
hablaremos de algunas cosas generales, dejando
con cargo a revisar las recomendaciones del
manejo de las vacunas hechas por los fabricantes.
Conceptos Importantes sobre Inmunizaciones.
Sin embargo nos vemos en la necesidad de dar
algunas recomendaciones generales:
a. Las vacunas se deben colocar en un
refrigerador, congelador, cuarto frío, donde
sólo se colocarán estas, no mezclándose con
muestras o comida.
b. No se deben colocar vacunas en la puerta de
los refrigeradores, por la inestabilidad térmica
a este nivel.
c. La mayoría de vacunas se mantiene bien
entre + 2 y +8° C.
d. Se debe llevar un reporte diario de las
temperaturas de los aparatos donde se
almacenan las vacunas. De existir algún
problema inmovilizar las vacunas y ver que
sucedió, pudiéndose llegar ha desecharlas en
caso necesario.
e. Utilizar contenedores especiales para el
transporte de vacunas.
CONSIDERACIONES GENERALES (6,7,8)
Técnicas para administración de las vacunas:
Previa a la aplicación de una vacuna se deben
hacer algunas preguntas para asegurar que la
persona que la va a recibir no presente ninguna
contraindicación. Preguntar por:
a. Reacción anafiláctica previa a la vacuna o a
algunos de sus componentes.
b. Enfermedad febril aguda grave o moderada.
c. En caso de ser mujer sí está gestando en
ese momento (por la probabilidad de asociar
cualquier malformación posterior del producto
a la vacuna).
d. Explicar sobre las reacciones que pudiera
ocasionar la colocación de estas (Ej. fiebre,
dolor, tumefacción en el lugar de la colocación,
etc.).
e. Enfermedades
que
produzcan
inmunodeficiencia.
f. Utilización continua y prolongada de
corticoides sistémicos.
g. Tratamiento
antineoplásico
o
con
gammaglobulinas.
Otro punto importante es el lugar de
colocación, las vacunas intramusculares en
lactantes menores de 2 años se deben colocar
en el tercio medio externo del vasto (muslo),
nunca en región glútea. En los mayores se
debe aplicar en el músculo deltoides.
Intervalo de administración entre vacunas:
Algunas vacunas requieren administrarse en
varias dosis para obtener una adecuada respuesta
1. 109
Eduardo Verne Martin, Claudia Ugarte Taboada.
inmunológica y que esta además se mantenga en
el tiempo.
Intervalos mayores a lo establecido en el calendario
de vacunación no reducen las concentraciones
finales de anticuerpos, por lo que la interrupción
del programa no supone que se necesita reiniciar
todas las dosis de vacuna, ni la administración de
dosis adicionales.
No es recomendable administrar vacunas en
intervalos menores al mínimo recomendado, que
generalmente es de 4 semanas para colocación
del mismo producto.
Otra pauta que hay que tener en consideración es
que en vacunas constituidas por microorganismos
vivos, el intervalo mínimo entre la administración
no simultánea es de cuatro semanas.
Cuando utilizamos gammaglobulinas por alguna
necesidad, la posterior inmunización debe ser
diferida, según la vacuna a colocarse, las dosis y
tiempo de utilización de gammaglobulina.
INTERVALOS DE TIEMPO RECOMENDADOS ENTRE LA ADMINISTRACIÓN DE
DIFERENTES VACUNAS.
TIPOS DE ANTÍGENOS
INTERVALO MÍNIMO ENTRE DOSIS
Dos o más antígenos inactivados.
Se pueden administrar simultáneamente o con cualquier
intervalo entre dosis.
Antígenos inactivados y vivos.
Se pueden administrar simultáneamente o con cualquier
intervalo entre dosis.*
Dos o más antígenos vivos.
Se pueden administrar simultáneamente o separadas al
menos por 4 semanas. **
* Excepto vacuna contra el cólera (inactivada) y vacuna contra la fiebre amarilla (atenuada) deben separarse 3 semanas como
mínimo.
** Polio oral (OPV) puede administrarse antes, simultáneamente o después de la triple vírica, vacuna contra la varicela y la vacuna
oral contra la fiebre tifoidea.
No hay problema en la utilización en una misma
persona de vacunas de diferentes fabricantes,
excepto la de tos ferina acelular, en la cual aún no
hay estudios que demuestren que estos cambios
son válidos.
Seguridad, precauciones y contraindicaciones
de las vacunas:
Este es un punto muy interesante, porque así
como existen reacciones secundarias con las
vacunas, al igual que con cualquier medicamento
por más inocuo que se considere (Ej. antipiréticos),
debemos tener en consideración que las ventajas
de la inmunización superan el riesgo de las
reacciones asociadas a las vacunas y más aun los
problemas que ocasionaría la infección natural.
Además debemos de tener en cuenta que hay
eventos que pudieran suceder cuando se vacuna
pero que estos son sólo eventos asociados y no
existe una relación causal con la vacuna colocada.
Conceptos Importantes sobre Inmunizaciones.
1. 110
COMPARACIÓN DE LOS EFECTOS DE LA ENFERMEDAD Y LOS EFECTOS
SECUNDARIOS DE LAS VACUNAS (9).
ENFERMEDAD
EFECTOS DE LA ENFERMEDAD
EFECTOS SECUNDARIOS DE
LA VACUNA
Polio
1% de las infecciones tienen síntomas
clínicos pero 1 de cada 20 hospitalizados
fallece y el 50% de los supervivientes
quedan paralíticos.
Casos descritos de polio paralítica
asociada a polio oral (OPV). No
efectos con polio inactivada (IPV).
Difteria
Complicaciones miocárdicas y
neurológicas. Letalidad del 5 al 10%.
20% presenta dolor e inflamación
local, 5% fiebre. Más del 70% de
la dosis de refuerzo a los 4-6 años
presentan reacción local.
Tétanos
Mortalidad del 10%. Principalmente en
neonatos.
Eritema, inflamación y dolor local.
Raro neuropatía periférica.
Tos convulsiva
Mortalidad en un 5% de los niños
menores de 6 meses, secundaria a
neumonía o encefalopatía hipóxica fatal.
Fiebre. Problemas neurológicos
cuando se aplica en mayores de 7
años (contraindicada).
Haemophilus influenzae tipo
“b”
Letalidad del 5% secundaria a meningitis.
10 al 15% de los supervivientes con
secuelas neurológicas permanentes. 15
al 20% sordera.
5% dolor local e inflamación y el 2%
fiebre.
Sarampión
10% complicaciones como neumonía y
otitis media. 1 de cada 1000 encefalitis,
falleciendo 10% y 25% desarrollan
secuelas. 1/25000 desarrollan
panencefalitis esclerosante subaguda.
5 al 10%, dolor e inflamación
local o fiebre con o sin rash
cutáneo. Un paciente por cada
millón de dosis podría desarrollar
encefalitis. 1/24000 dosis de vacuna
desarrollan trombocitopenia.
Parotiditis
Uno de cada 200 niños desarrollan
encefalitis. 20 a 30% de varones
postpuberales desarrollan orquitis y 5%
de las mujeres ooforitis. Ocasionalmente
infertilidad o sordera.
Ocasionalmente fiebre y rash
cutáneo leve. Según cepa utilizada
pueden haber casos de meningitis
aséptica, 1 caso cada 10000100000 con cepa Urabe.
Rubéola
Infección durante el primer trimestre
riesgo hasta de un 85% de Síndrome de
Rubéola congénita. 50% de adolescentes
y adultos artralgias o artritis y uno de
cada 6000 encefalopatía.
10% dolor local, inflamación o
fiebre. 5% desarrollan adenopatías,
rigidez de cuello o dolor articular.
Artralgias y artritis más frecuentes
en las mujeres postpuberales.
Tuberculosis
Ocurrida la infección entre el 5 al 15%
desarrollan la enfermedad, pudiendo
dar no sólo enfermedad pulmonar sino
extrapulmonar.
80 a 90% desarrollarán cicatriz
queloide en el lugar de la
vacunación.
Adenopatía axilar 387/1 millón de
vacunados.
Fiebre amarilla
20 a 60% de mortalidad cuando afecta a
viajeros no inmunizados. Casos severos
mortalidad 50%.
8% eritema leve local. Fiebre 4.5%.
Encefalitis es rara 4 1 6 casos por
millón de dosis administrada.
Hepatitis B
Infección neonatal 80% posibilidad de
cáncer de hígado en la primera década
de la vida.
3 a 5% irritación local con eritema,
induración y dolor en el punto de
inyección.
Eduardo Verne Martin, Claudia Ugarte Taboada.
1. 111
Contraindicaciones absolutas generales para
todas las vacunas:
1. Reacción anafiláctica a dosis previas de la
vacuna.
2. Reacción anafiláctica previa a alguno de los
componentes de la vacuna.
Precauciones
vacunas:
generales
para
todas
las
1. Enfermedad aguda, moderada o grave con o
sin fiebre.
2. Alergia al látex.
No son contraindicaciones para la vacunación:
Existen muchas situaciones en las que el
desconocimiento, el miedo o la interpretación
incorrecta llevan a recomendar no vacunar,
es por esto que vamos a reconocer falsas
contraindicaciones:
1. Reacciones leves a dosis previas de DPT
como: dolor, enrojecimiento o inflamación
en el lugar de la inyección o fiebre menor de
40.5°C.
2. Enfermedad aguda benigna: resfrío o diarrea
en un niño sano. Sin fiebre.
3. Niños con tratamiento antibiótico no en la
etapa aguda de la enfermedad.
4. Que la madre del niño a vacunar esté
embarazada o que el niño este en contacto
estrecho con gestantes.
5. La prematuridad. El niño prematuro seguirá
el mismo calendario vacunal y la misma
dosificación que los niños a término, no se
trabaja con edad corregida, en estos casos,
pudiendo existir una contraindicación relativa
(peso < 2 kg), esto último por falta de estudios
en los prematuros.
6. Niños que hayan tenido contacto reciente con
un paciente con patología infecciosa.
7. La lactancia.
8. Historia de alergia inespecífica en el niño o
historia familiar de alergia.
9. Historia de alergia a los antibióticos contenidos
en las vacunas (neomicina, estreptomicina,
polimixina B), salvo si esta reacción fue de
tipo anafiláctico.
10. Historia de alergia no anafiláctica, al pollo o a
las plumas de aves.
11. Historia familiar de convulsiones en el contexto
de una vacunación con DTP o contra SRP.
12. Historia familiar de síndrome muerte súbita
del lactante en el contexto de vacunación con
DTP.
13. Historia
familiar
de
reacciones
desfavorables a las vacunas en pacientes
inmunocomprometidos.
14. La
administración
concomitante
de
tratamientos de desensibilización.
15. La administración de vacuna de polio oral en
niños con candidiasis oral tratada o no.
16. La administración de vacunas inactivadas en
pacientes inmunocomprometidos.
17. Enfermedad neurológica conocida, resuelta y
estabilizada.
18. Desnutrición.
Conceptos Importantes sobre Inmunizaciones.
1. 112
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES ESPECÍFICAS DE LAS VACUNAS
SISTÉMATICAS.
VACUNA
DTPw/DTPa
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
Reacción anafiláctica a dosis previas.
Encefalopatía en los 7 días siguientes
a la administración de una dosis previa.
PRECAUCIONES
Fiebre mayor a 40.5°C en las 48 horas
siguientes a la administración.
Colapso o shock en las 48 horas siguientes
a la colocación de una dosis previa.
Convulsiones en los 3 días siguientes a la
aplicación de la vacuna.
Llanto persisitente inconsolable de 3 horas
de duración en las 48 horas posteriores a la
vacunación.
Síndrome de Guillian-Barré en las 6
semanas después de la vacunación.
Polio oral (OPV)
Infección por VIH o contacto familiar
con una persona infectad por VIH.
Inmunodeficiencia congénita.
Inmunodeficiencia adquirida.
Padecer problema hematológico o
un tumor sólido o estar con terapia
inmunosupresora prolongada.
Embarazo.
Polio inactivada (IPV)
Reacción anafiláctica a neomicina,
estreptomicina o polimixina B.
Embarazo.
Triple vírica
(sarampión-rubéolaparotiditis).
Reacción anafiláctica a la neomicina.
Embarazo
Inmunodeficiencia congénita
o secundaria o con terapia
inmunosupresora.
Trombocitopenia.
Haber recibido gammaglobulina en los
meses previos.
Haemophilus
influenzae “b” (Hib)
No existen.
Ninguna.
Hepatitis B
Reacción anafiláctica a levadura de
panadería.
Prematuridad con peso < 2000 gramos.
BCG
Inmunodeficiencia.
Niño en contacto con padres con HIV,
hasta que no se conozca si está con
TBC.
Embarazo.
Fiebre amarilla
Embarazadas.
Huéspedes
inmunocomprometidos.
Menores de 4 meses.
HIV con severo estado de
inmunodepresión.
Ninguna.
Eduardo Verne Martin, Claudia Ugarte Taboada.
1. 113
VACUNACIÓN EN SITUACIONES DE
DESASTRES:
La vacuna antisarampionosa es la única vacuna
que debe ser administrada como rutina.
La OMS no recomienda la vacunación contra
fiebre tifoidea y cólera en las áreas endémicas.
Tétanos no se recomienda como rutina en estas
condiciones, sólo se colocarán en casos de existir
heridas tetanígenas.
ESQUEMAS DE INMUNIZACIONES
A continuación vamos a ver como han variado
los esquemas del Programa Ampliado de
Inmunizaciones del Perú.
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES – Perú (PAI) 2006 (10).
VACUNA/EDAD
RECIÉN
NACIDO
BCG
X
Hepatitis B
X
2MESES
3MESES
X
4MESES
12MESES
X
DPT
X
X
X
Polio Oral
X
X
X
Haemophilus
influenzae“b”
X
X
X
Sarampión-Rubéola
Parotiditis
X
Fiebre Amarilla
X
Este esquema, el cual ha sido utilizado por varios
años, daba prioridad al cumplimiento con intervalos
mínimos entre dosis de vacunas (DPT, polio oral
y Haemophilus influenzae “b”), lo que nos podría
llevar a problemas con la creación de la memoria
inmunológica, sí se colocaban en tiempos menores
a los programados. Otra de las complicaciones de
este esquema era la parte logística, colocándose
a los dos y cuatro meses vacunas pentavalentes
(DPT, Haemophilus influenzae “b” y Hepatitis B) y
polio oral, mientras a los tres meses se colocaba
una tetravalente (DPT, Haemophilus influenzae
“b”) y polio oral. Como se darán cuenta además
no existían los refuerzos.
Conceptos importantes sobre Inmunizaciones.
1. 114
ESQUEMA NACIONAL DE VACUNACIÓN - PERÚ 2014(11).
Vacuna/Edad
Recién
Nacido
2
meses
4
meses
6
meses
BCG
X
Hepatitis B
X
X
X
X
DPT
X
X
Polio Intramuscular
X
X
Polio Oral
Haemophilus influenzae
“b”
X
X
Rotavirus
X
X
Neumococo
X
X
Sarampión-Rubéola
Parotiditis
Fiebre
Amarilla
12
meses
15
meses
18
meses
4-6
años
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Este esquema que se comenzó a utilizar a partir
del año 2010. Como se observa, la diferencia
con el anterior, es la aparición de nuevas vacunas
como rotavirus y neumococo. El tiempo es mayor
entre vacunas, lo cual es bueno para la memoria
inmunológica, sin embargo, con la vacuna para el
sarampión, rubeóla y parotiditis (SRP), aunque se
puede colocar la segunda dosis al mes de la primera,
en adultos, no se conoce bien si este intervalo sería
beneficioso a largo plazo.
donde no se hace de manera rutinaria despistaje
para esta enfermedad en las madres gestantes.
En este esquema se coloca la vacuna para la polio
por vía intramuscular (IPV) en las primeras dos dosis,
a los 2 y 4 meses, edades en la que existe riesgo de
desarrollar polio post vacunal luego de administrar
la vacuna de la polio por vía oral (OPV). Con esto
se está avanzando en la dirección correcta para
que todas las dosis de polio sean intramusculares o
inactivadas.
Es más ordenado el aplicar a los 2, 4 y 6 meses
vacunas pentavalentes, conllevando a menores
problemas de logística.
Otro punto importante es que la vacuna de fiebre
amarilla, sólo se debe colocar una vez en la vida
(Comunicado OMS. 17 Mayo 2013, Grupo de
Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico
(SAGE): Vacuna de Fiebre Amarilla), sin reforzar
cada 10 años, como se venía realizando.
A continuación el esquema de vacunación que podría
considerarse “ideal” para nuestra realidad.
Podría objetarse la colocación de 4 dosis de vacuna
para la hepatitis B, lo que no ocasiona ningún
problema, por el contrario, se mantiene la colocación
de al nacimiento, la cual es muy importante en un
país con alta prevalencia de portadores crónicos y
Eduardo Verne Martin, Claudia Ugarte Taboada.
1. 115
ESQUEMA DE VACUNACIÓN IDEAL EN NIÑOS HASTA 6 AÑOS.
VACUNA/
EDAD
RECIÉN
NACIDO
BCG
X
Hepatitis B
X
2
4
6
7
12
X
X
X
DPT
X
X
X
X
X
Polio Intramuscular
X
X
X
X
X
Haemophilus
influenzae“b”
X
X
X
X
X
Fiebre Amarilla
X
Varicela
X
Hepatitis A
X(1)
Neumococo
X
X
Rotavirus
X
X
Influenza
X
X(3)
AÑOS
4-6
MESES
SarampiónRubéolaParotiditis
MESES
2-3
MESES
MESES
MESES
18
MESES
AÑOS
X
X
X(1)
X(2)
X
X(4)
(1) Esquema que ha sido probado en estudios por los laboratorios que producen esta vacuna.
(2) Esquema de la Academia Americana de Pediatría (12,13), con 6 meses de intervalo entre dosis, 2 años y 2 años 6 meses.
(3) Colocarla previa a la temporada.
(4) Segunda dosis con intervalo de un mes sólo la primera vez, posteriormente, anualmente una sola dosis.
Este esquema podría utilizar vacunas hexavalentes (DaPT, polio intramuscular, Haemophilus influenzae
“b”, Hepatitis B).
Conceptos Importantes sobre Inmunizaciones.
1. 116
VACUNACIÓN ADOLESCENTES Y ADULTOS.
VACUNA
EDAD
Tdap (1)
A partir de los 7 años cada 10 años.
Sarampión-Rubéola-Parotiditis
12 años refuerzo cuando no se colocó entre los 4 a 6
años.
Hepatitis B
A cualquier edad con un esquema de 0, 1, y 6 meses
cuando no la hubiera recibido a la edad indicada.
Hepatitis A
A cualquier edad con un esquema de 0 y 6 meses cuando no lo hubiera recibido a la edad indicada.
Varicela
Menores de 13 años 1 dosis, mayores de esa edad dos
dosis con intervalo mínimo de un mes.
Influenza
Anualmente.
Papiloma virus (PVH)
A partir de los 9 años, hasta los 26 años (2,3). Esquema: 0,
2 y 6 meses o 0,1 y 6 meses.
Neumococo 13 serotipos
A cualquier edad en personas que tengan una inmunidad
deprimida o ancianos.
Neumococo 23 serotipos
A cualquier edad en personas que tengan una inmunidad
deprimida o ancianos.
(1) Vacuna que ayudaría a eliminar los reservorios de Bordetella pertussis, que se encuentran generalmente en esta población y
causan problemas en niños pequeños que no han recibido ninguna dosis o tienen esquema incompleto.
(2) Faltan completar estudios que concluyan con recomendar dosis de PVH a mayor edad. Probablemente el rango de edad se
amplíe.
(3) Se pueden vacunar ambos sexos a estas edades con la vacuna Gardasil®.
La EMA (European Medicine Agency) ha aprobado el uso de la vacuna contra el Papilomavirus, Cervarix®,
dos dosis sólo en niñas que recibieron la primera dosis entre los 9 y 14 años de edad(14), como se muestra
en el siguiente cuadro:
EDAD EN EL MOMENTO
DE LA PRIMERA DOSIS
INMUNIZACIÓN Y
ESQUEMA
FLEXIBILIDAD PARA LA INMUNIZACIÓN
SI SE
REQUIERE
De 9 a 14 años
(inclusive)
Dos dosis, cada una de 0,5
ml, a los 0, 6 meses.
Segunda dosis entre 5 y 7 meses tras la 1ª
dosis.
A partir de 15 años
Tres dosis, cada una de 0,5
ml, a los 0, 1, 6 meses.
Segunda dosis entre 1 y 2,5 meses tras la 1ª
dosis. Tercera dosis entre 5 y 12 meses tras la
1ª dosis.
En la actualidad, se están desarrollando nuevas
vacunas y muchas otras se encuentran en
diferentes fases de estudio como vacunas
para la tuberculosis, malaria, dengue, nuevas
vacunas para el meningococo, Staphilococo
aureus meticilino resistente, Streptococo grupo
B, Helicobacter pylori, virus sincicial respiratorio,
cólera, fiebre tifoidea, paratíficas, Escherichia
coli, adenovirus, VIH, artritis reumatoide, ébola,
vacunas desarrolladas en alimentos (para
que cada vez que nos alimentemos, estemos
protegiéndonos) y muchas más. El futuro de la
medicina se sigue dirigiendo hacia la prevención y
las vacunas van a ser su principal aliado.
Eduardo Verne Martin, Claudia Ugarte Taboada.
1. 117
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. XVI Reunión del Grupo técnico asesor de la OPS
sobre enfermedades prevenibles por vacunación:
conclusiones
y
recomendaciones.
Boletín
informativo PAI. Año XXVI. Número 6. Diciembre
2004.
2. Fujimura SF. Gracias Dr. Salk. Perspectivas de
Salud (Revista de la OPS). Volumen 10. Número 2.
2005.
3. Nossal GJV. Host inmunobiology and vaccine
development. Lancet 1997, 350:1316-1319.
4. Declaración de política de OPS/OMS. División
vacuna e inmunización OPS. Washington DC 2000.
5. Wheeler JG, Steiner D. Evaluation of humoral
responsiveness in children. Pediatr Infec Dis J.1992,
11: 304-310.
6. Centres for Diseases Control and Prevention.
General recommendations on immunization:
recommendations of the Advisory Committee on
Inmunization Practices and the American Academy
of Family Physician. MMWR February 7, 2014.
7. American Academy of Pediatrics. Active and Passive
Immunization. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2012.
Report of the Committee on Infectious Diseases.
29th ed. Elk Grove Village, IL.
8. Plotkin SA. Vaccines, Vaccination and Vaccinology.
J. Infect.Dis 2013, 187:1349-1359.
9. Manual de Vacunas de Latinoamérica. SLIPE.
Tercera Edición. 2005.
10.Resolución Ministerial No. 307-2005 MINSA. 22
Abril 2005.
11.Resolución Ministerial No. 510-2013 MINSA. 15
Agosto 2013.
12.CDC. General Recommendations on Immunization.
Recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices. http://www.cdc.gov/vaccines/hcp/
acip-recs/index.html.
13.Department of Health and Human Services. CDC.
Recommended immunization schedule ages 0-6,
6-18. USA. 2014. www.cdc.gov/ mit/rees/childschedule.htm
14.European Medicine Agency. 18/12/2013 Cervarix
-EMEA/H/C/000721 -II/0048.
15.Verne E, Ugarte C. Inmunización: Conceptos
generals, esquemas y el futuro. Rev.peru.pediatr.
2008; 61:36-43.
1. 118
Reglamento de publicación
1. DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Pediatría es la
publicación oficial de la Sociedad Peruana
de Pediatría, destinado a divulgar y propagar
los conocimientos sobre Medicina Preventiva
y Asistencial entre los médicos pediatras y
profesionales interesados. Dicha acción la
ejerce a través de la publicación de trabajos
científicos de sus asociados y profesionales
médicos no asociados,
nacionales e
internacionales, que por su calidad y rigor
científico merezcan su publicación para ser
difundidos dentro y fuera del país.
•
•
•
2. DE LAS SECCIONES DE LA REVISTA
La Revista Peruana de Pediatría cuenta con
las siguientes secciones:
2. 1. EDITORIAL
Destinada a aspectos doctrinarios de la
Sociedad Peruana de Pediatría o a temas que
por su trascendencia y actualidad requieren su
publicación.
2. 3. TEMAS DE REVISIÓN
2. 2. TRABAJOS ORIGINALES
Comprende la sección de trabajos originales e
inéditos de las diversas áreas de la Pediatría o
ciencias afines. No excederá de 15 páginas.
Para considerar su publicación deben reunir
los siguientes requisitos:
El título debe estar en español e inglés.
•
RESUMEN: En el que se expondrá en forma
precisa la esencia del trabajo y deberá incluir
los siguientes subtítulos: Objetivo, Material
y métodos, Resultados y Conclusiones, y
tendrá su respectiva traducción al inglés, la
cual no deberá exceder las 200 palabras. Al
final se escribirán las palabras clave en número
no mayor de cinco (http://www. nlm. nih. gov).
INTRODUCCIÓN: Que incluye la exposición
de motivos del trabajo y una breve referencia
de la literatura, que debe ser clara, explícita
y concisa.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se describen las
características del material empleado en el
trabajo y la metodología usada en el estudio
en forma concreta y precisa.
RESULTADOS: Deberán ser de carácter
objetivo, con el análisis estadístico en los
casos pertinentes, sin interpretación personal
•
•
•
y serán acompañados de las tablas y/o figuras
respectivas (figuras, radiografías, fotografías).
DISCUSIÓN: Comprenderá la interpretación
de los resultados comparándolos con los
trabajos realizados por otros autores y las
conclusiones que se derivan de ello cuando
sea apropiado.
AGRADECIMIENTOS (si viene al caso).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Se harán
de acuerdo a las Normas de Vancouver y serán
presentadas en el orden como aparecen en el
texto. Todas las referencias deberán estar citadas
ya sea en el texto o en las ilustraciones con un
número arábigo entre paréntesis, en superíndice.
Estas llamadas de cita precedidas de un espacio,
se colocan antes del punto, coma u otro signo
de puntuación.
El máximo de referencias
bibliográficas permitidas es de 40.
Son trabajos de actualizaciones sobre
temas de la especialidad, en particular de
trabajos originales o académicos o médico–
quirúrgicos, no excederá de 12 páginas.
Deberá acompañarse de un resumen con su
respectiva traducción en inglés y palabras
clave no más de 200 palabras.
2. 4. CASOS O REPORTES CLÍNICOS
Se considera para su publicación únicamente
aquellos casos que signifiquen interés
diagnóstico, anomalía de evolución, rareza
de observación,
evidente interés por la
respuesta terapéutica. Deberá acompañarse
de un resumen con su respectiva traducción
en inglés y palabras clave. No excederá de 6
páginas.
Se tomarán en cuenta los siguientes puntos:
a) Introducción
b) Reporte del caso clínico
c) Comentario
c) Bibliografía
2. 5. SALUD MENTAL
Se publicarán artículos sobre algún aspecto
de salud mental del niño y el adolescente. No
excederá de 4 páginas. Deberá acompañarse
de un resumen con su respectiva traducción en
inglés y palabras clave.
1. 119
2. 6. ÉTICA
Se considera en esta sección algún tema de
interés sobre ética médica. No excederá de 3
páginas.
3. 8. El artículo debe usar el Sistema Internacional
de Medidas.
3. 9. Las ilustraciones (tablas, figuras, fotografías y
otros documentos similares) no excederán de
10 y deben estar insertadas dentro del artículo
en Word, con el título correspondiente y en
el orden de aparición, con letra tipo oración.
Ejemplo: Tabla 1. Índices de salud.
2. 7. CULTURAL
Se consideran para esta sección artículos de
interés en el área cultural. No excederá de 3
páginas.
3. NORMAS PARA SU PUBLICACIÓN
Se refiere a los aspectos generales de los
trabajos.
3. 1. Los trabajos se reciben en el local de la Sociedad
Peruana de Pediatría: Calle Los Geranios Nº
151, Urb. Jardín, Lince, Lima 14 – Perú; de
lunes a viernes de 10 a. m. a 5 p. m. Teléfono
Nº 4226397, correo electrónico: pediatria@
rednextel.com.pe Al entregar el trabajo recibirá
una constancia de recepción.
3. 9. 1. Las tablas, gráficas, radiografías, fotografías,
3.9.2.
Las tablas y las ilustraciones serán
considerados para el entendimiento del texto
y no deberán ser reiterativos entre sí o con
relación al texto (no trace líneas horizontales ni
verticales en el interior de los cuadros).
3. 2. El artículo debe estar acompañado por una
Carta de Presentación dirigida al presidente
del Comité de Publicaciones solicitando la
evaluación de dicho artículo para su publicación
y debe certificarse mediante una Declaración
Jurada que no ha sido publicado en otra revista
y estar firmada por el autor y coautores.
3. 3. La Revista Peruana de Pediatría acepta la
solicitud de publicación de contribuciones
nacionales y extranjeras de la especialidad
siempre que se ajusten a los requerimientos del
presente Reglamento.
3. 4. La Revista Peruana de Pediatría se reserva
el derecho de aceptar los trabajos que se
presenten y de solicitar las modificaciones que
considere necesarias para poder cumplir con
las exigencias de la publicación.
3. 5. La publicación de trabajos en la Revista Peruana
de Pediatría, en sus diferentes secciones, no
obliga necesariamente a solidarizarse con las
opiniones vertidas por él o los autores.
3. 6. Los trabajos presentados para su publicación en
la revista son evaluados por árbitros externos.
3. 7. El trabajo deberá enviarse en original impreso
y en forma electrónica debidamente grabado
en un disquete o CD en el programa Word para
Windows 97 o posterior, letra Arial, tamaño de
fuente 10 puntos, espacio sencillo.
etc. , deben tener un título breve y
claro, escrito en letra arial y serán numeradas
según el orden de llamada que aparece en el
texto. Precisar número de fuente en negrita.
Ejemplo:
Tabla 1. Letalidad de acuerdo al grado de
hemorragia intraventricular.
3. 9. 3. Las figuras, radiografías, fotografías, etc.
deben tener leyenda.
3. 9. 4. Las publicaciones de reproducciones a color
deben consultarse con el director responsable.
3. 10. En la primera página del trabajo debe anotarse.
Título: breve, que represente el contenido del
artículo, en español y en inglés.
Nombre y los dos apellidos del autor y coautores.
Grado académico y afiliación institucional.
Nombre del Departamento y/o institución en
que se realizó el trabajo.
Dirección del autor, adonde se le dirigirá la
correspondencia, así como teléfono y dirección
de correo electrónico.
3. 11. Los autores que hayan presentado artículos
recibirán una carta de la Secretaría de Comité
de Publicación y Biblioteca, señalando la
“aceptación” o “no aceptación” de dichos
trabajos en un plazo máximo de 60 días. Los
originales de los trabajos no aceptados serán
remitidos con la carta de “no aceptación”.
3. 12. Una vez aceptado y publicado el artículo, los
derechos pertenecen a la Revista Peruana de
Pediatría, y serán reproducidos por terceros
sólo con la autorización correspondiente.