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Original
A. Fuertes, B. González López, M. Gamell, J. Girons, J. López López, E. Chimenos, E. Jané Salas
DENTUM 2009;9(1):6-14
Alergia a las prótesis dentales con resinas.
Revisión del problema
Ana Fuertes1
Belén González López1
Mariona Gamell1
Jaume Girons1
José López López2
Eduardo Chimenos2
Enric Jané Salas2
1
Odontóloga
Estudiante del Master
en Odontología Integrada
de Adultos
2
Médico Estomatólogo
Profesor Medicina Oral
Facultad de odontología
Universidad de
Barcelona
Resumen
Las resinas acrílicas han sido utilizadas en odontología desde hace
mucho tiempo. Pero a pesar de la versatilidad y la gran cantidad
de ventajas que nos ofrecen estos materiales, pueden producir,
aunque de manera poco frecuente, algún efecto biológico adverso,
como reacciones alérgicas. Localmente pueden causar una lesión
eritematosa adyacente a los tejidos adversos, sensación quemante,
xerostomía... que se deben diagnosticar y tratar correctamente.
El objetivo de esta revisión es repasar la fisiología, diagnóstico y
tratamiento de la estomatitis alérgica debida a las prótesis de resinas acrílicas, resumiendo la evidencia referenciada en la literatura.
Palabras clave: Alergia. Alergia de contacto. Estomatitis de contacto.
Prótesis resina. Prótesis acrílicas. Resinas acrílicas.
Summary
Acrylic resins have been used in dentistry since many years ago.
The versatility and the big amount of advantages that offer these
materials can rarely make some biological adverse effects, like
allergic reactions. Locally, it can cause an erythematous lesion on
the adjacent oral soft tissues, burning sensation, xerostomy... that
must be properly diagnostic and treat.
The aim of this review is check the physiology, diagnostic and
treatment of the allergic estomatitis caused by acrylic resin prosthesis, summarizing the evidence referenced in the literature.
Key words: Allergy. Contact allergy. Contact estomatitis. Resin
prosthesis. Acrylic prosthesis. Acrylic resins.
Introducción
Correspondencia:
José López López
Feixa Llarga, s/n.
L’Hospitalet de Llobregat
Barcelona
Email: [email protected]
6
Los tratamientos muestran una alta frecuencia de reacciones adversas1. Si nos centramos en el campo que vamos a
tratar y dando una pequeña pincelada epidemiológica, se ha
visto que aunque no son frecuentes las estomatitis alérgicas
debidas a resinas acrílicas, cuando existen muestran una
predilección por el sexo femenino, en especial en el caso de
las prótesis totales del maxilar superior2. Así en un reciente
estudio sobre 400 pacientes con prótesis, solamente se documentó un caso de reacciones adversas a los materiales3,
otros autores cifran la prevalencia de reacciones adversas
de este tipo en 2,5 por cada 1000 habitantes1.
Por este motivo, no debemos quedarnos obsoletos en relación al diagnóstico de esta patología, tarde o temprano
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en nuestra actividad profesional se nos puede presentar
una situación de este tipo y la debemos diagnosticar y
tratar correctamente, además de, siendo posiblemente lo
más importante, como en el resto de enfermedades, saber
prevenirla4.
Como hemos mencionado, a pesar de la gran cantidad de
sustancias con capacidad sensibilizante que se utilizan
en odontología, las reacciones alérgicas de contacto en la
mucosa oral son raras. Se cree que es debido al papel de la
saliva, la cual diluye o neutraliza los posibles alérgenos, y
a la película protectora de mucina que se forma sobre esta
mucosa. Otros factores implicados podrían ser el menor
número de células de Langerhans (CL) existentes en esta
localización (unas 10 veces menos que en la piel) y la rica
vascularización de la misma, que determina una rápida
eliminación de los alérgenos. Estos factores también ayudarían a explicar el hecho de que con frecuencia en personas
sensibilizadas a determinadas sustancias, la clínica sea
menos evidente o incluso inexistente a nivel de la mucosa
oral5, lo cual no significa que no ocurra.
Es importante conocer la fisiopatología de los procesos
alérgicos para poder entender la respuesta clínica de posibles pacientes hipersensibles. Se ha de tener en cuenta
que existen muchos síntomas subjetivos en la cavidad oral
que pueden ser catalogados como reacciones de hipersensibilidad local a los materiales de uso odontológico,
por ejemplo: pérdida de gusto, sabor metálico, sialorrea
y xerostomía, irritación de mucosas (estomatitis), sensación ardiente o quemante y queilitis angular6. Pero
estos signos y síntomas no son patognomónicos de dicha
patología y hemos de estar alerta ya que por ejemplo la
quemazón y el picor en la boca, con o sin inflamación
o ulceración visible, se pueden encontrar en pacientes
portadores de prótesis y la causa deberse a otros muchos
motivos. De entre estos motivos los más frecuentes son
la irritación por dentaduras poco pulidas, asociado o no
a pobre higiene oral y empaquetamiento de comida. La
candidiasis oral, los factores psicológicos, la diabetes,
los desórdenes hematológicos y la xerostomía también
pueden ser posibles factores concomitantes en algunos
portadores de prótesis7.
Alergia a las prótesis dentales con resinas. Revisión del problema
Objetivo
El objetivo de esta revisión es repasar la fisiología, diagnóstico y tratamiento de la estomatitis alérgica debida a
las prótesis de resinas acrílicas, resumiendo la evidencia
referenciada en la literatura.
Material y método
Se realiza una búsqueda bibliográfica en MEDLINE, PubMed, de los últimos 10 años (1997-2007), mediante términos Mesh: hipersensibilidad, prótesis dentales, alergias,
resinas acrílicas (hypersensitivity, dental prosthesis, allergy
and acrylic resins).
Se limitó la búsqueda a artículos, en inglés y castellano,
a los cuales se pudiera acceder desde la biblioteca de la
Universidad de Barcelona.
De las diferentes búsquedas, se encontraron 10 artículos
relacionados con el tema, de los cuales, tan sólo se pudieron conseguir 7. Se incluyeron otros artículos y citas
bibliográficas de interés, referenciados en las publicaciones
seleccionadas o considerados de relevancia para los autores.
Finalmente se utilizaron 20 artículos para realizar la revisión.
Resultados / discusión
son los de polimerización por condensación, por apertura de
anillos y por adición o vinílica, para algunos autores los dos
últimos sistemas serían en realidad de adición8. Pasemos a
resumir estos dos grandes grupos:
– Polímeros de condensación: se obtienen por la unión
de muchas moléculas sencillas eliminando las correspondientes moléculas de agua, como las resinas fenólicas, los aminoplásticos y las resinas de esterificación9.
– Polímeros por adición: se obtienen uniendo moléculas
sencillas sin eliminación de agua, adicionándose unas
a otras por rotura de dobles enlaces de las moléculas.
A este grupo pertenecen los plásticos obtenidos a
partir de etileno y estireno, las resinas polivinílicas y
las resinas poliacrílicas9.
En otro orden de cosas, las resinas sintéticas se consideran
termoplásticas cuando se pueden moldear con el calor y
termoestables cuando no se moldean con el calor ni durante
ni después del proceso de fabricación2.
Las resinas epoxi (resinas termoestables que se utilizan,
al igual que otras, para la realización de empastes) y las
resina acrílicas (como las de las bases de algunas dentaduras) son de alto poder alergenizante, en especial las de
peso molecular más bajo. Son esencialmente los protésicos
dentales los profesionales más afectados por el hecho de
manipular estos productos en la fabricación de las prótesis2,
los pacientes y dentistas se pueden implicar en el proceso
pero es poco frecuente.
Polímeros en odontología
Resinas acrílicas
Actualmente los polímeros son uno de los materiales más
usados en odontología, como queda reflejado en la Tabla
1. Estos polímeros son materiales orgánicos y por tanto
están formados principalmente de carbono e hidrógeno
acompañados de oxígeno, nitrógeno y otros átomos en
menor proporción8.
Interesan dos tipos de resinas acrílicas desde el punto de
vista odontológico, aquellas que derivan del ácido acrílico y
Si consideramos las características generales en condiciones
ambientales, fundamentalmente de temperatura, es usual
reconocer tres grupos de materiales poliméricos orgánicos:
2
los plásticos, las resinas y los elastómeros8. Un material
orgánico es considerado un plástico cuando en condiciones
ambientales estándar es fácilmente deformable e incluso
moldeable. Las resinas, en cambio, son más rígidas y con
tendencia a un comportamiento frágil. Los elastómeros,
por último, permiten una deformación relativamente grande
sin perder un comportamiento significativamente elástico8.
Dentro de los materiales orgánicos los polímeros son sintéticos. Estos tienen características básicas de los materiales
orgánicos, y se obtienen a partir de moléculas sintetizadas
o conformadas en un laboratorio o industria, a diferencia del
procesado habitual de los productos naturales8. Un material
orgánico sintético se puede obtener a partir de moléculas
pequeñas que se denominan comúnmente monómeros, y
éstos se unen formando polímeros. El proceso se conoce
con el nombre de polimerización y permite obtener a partir
de una materia líquida o gaseosa un material sólido8. Esta
reacción de transformación de monómeros en polímeros
puede hacerse de varias maneras. Los mecanismos más
utilizados en la fabricación y uso de materiales dentales
Materiales de impresión
Bases para prótesis
Tabla 1.
Aplicaciones de los
polímeros en odontología
Carillas de coronas y puentes
Obturadores para prótesis maxilofacial
Material para reparar prótesis
Dientes artificiales
Patrones para incrustaciones y muñones colados
Troqueles
Coronas provisionales
Cementos
Protectores bucales para deportistas
Obturaciones endodónticas
Elásticos de ortodoncia
Composites
Férulas
Etc.
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A. Fuertes, B. González López, M. Gamell, J. Girons, J. López López, E. Chimenos, E. Jané Salas
las que lo hacen del ácido metacrílico. En general, las resinas
acrílicas proceden del etileno y polimerizan por adición, son
duras y transparentes pero con cierta capacidad de absorber
agua9. La esterificación de estos poliácidos con cualquier
radical orgánico o inorgánico puede dar lugar a la formación
de miles de resinas acrílicas diferentes9.
El monómero de metacrilato de metilo es de gran importancia y forma el componente químico de las resina acrílicas
tipo polvo-líquido, aunque puede ser modificado por la adición de otros monómeros9. Es el más usado en la confección
de prótesis dentales y es frecuente la presencia de restos de
monómero a pesar de estar bien curados2.
El monómero de metacrilato es un líquido transparente,
incoloro, con un olor característico y de baja viscosidad, al
cual se suelen añadir inhibidores como la hidroquinona para
alargar su vida útil; ello se debe a que pueden polimerizar
por efecto de la luz, el calor o el oxígeno. La hidroquinona
actúa sobre los radicales libres convirtiéndolos en radicales
estabilizados que son incapaces de iniciar la polimerización9.
El eugenol, muy sensibilizante, se usa ampliamente en los
gabinetes dentales, pudiendo emplearse también como
estabilizador de monómeros. Es también frecuente añadirles
agentes de enlaces cruzados, como el etilenglicolmetacrilato,
para mejorar las propiedades físicas del material curado9.
En realidad, hemos de pensar que cada constituyente de
las resinas acrílicas es un alergeno en potencia2.
En los llamados productos de autocurado, autopolimerizables o de curado frío está presente un activador cuya
función es reaccionar con el peróxido del polvo para producir
radicales libres que inicien la polimerización del monómero
a temperatura ambiente. Las aminas terciarias como la N,Ndimetil-para-toluidina o la N,N-dihidroxietil-para-toluidina
son componentes que aceleran esta reacción9.
Si el fabricante pretende originar productos más blandos y
resilentes, se añaden agentes plastificantes, como el ftalato
de dibutilo, que no participan en la reacción de polimerización. Por lo general el uso de plastificantes en las resinas
dentales es moderado ya que pueden solubilizarse de la
masa del material y pasar a los líquidos orales, provocando
un endurecimiento de la masa de la base de la prótesis9. Si
lo que se pretende es mejorar las propiedades mecánicas de
las resinas acrílicas, especialmente la resistencia al cuarteamiento, se usan compuestos como el dimetacrilato de glicol9.
En los sistemas de resinas polvo-líquido, el polvo está
constituido por esferas de polimetacrilato de metilo9 y se
debe unir a un sistema iniciador como el peróxido benzoico
(líquido)1. Se le pueden añadir metacrilato de etilo, butilo y
otros para aumentar la resistencia al impacto9.
Debido a que estos productos son transparentes, es necesario añadir diversos pigmentos con el fin de mejorar
sus cualidades estéticas. Mientras que para mejorar las
propiedades físicas y mecánicas se han añadido distintos
productos como partículas de alúmina o de fibra de vidrio
para mejorar la rigidez y disminuir el coeficiente de expansión térmica.
Otra forma de resinas acrílicas son las tipo gel, tipo fluido
o tipo vaciado. La premezcla por el fabricante y su tipo de
suministro muestran como ventaja la exactitud en la pro-
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porción de los componentes y la uniformidad de la mezcla
del monómero y el polímero, de forma inmediata, antes de
colocar la mezcla en el molde de la dentadura. Sin embargo,
presentan como inconveniente una vida media del material
menor. La activación se produce por calor9.
Para estas resinas se han usado diversos materiales de
polimetacrilato de metilo modificados, en los que las partículas de polvo son mucho más pequeñas, obteniéndose una
mezcla muy fluida que se vierte sobre el molde de diseño
especial y se deja polimerizar bajo presión y a temperatura
ambiente.
Las resinas de termopolimerización rápida incluyen iniciadores quimio y termocactivados que traen consigo una
polimerización muy rápida, mientras que los llamados
materiales de alta resistencia al impacto están reforzados con caucho de butadieno-estireno9. Por último las
resinas fotopolimerizables para bases de prótesis utilizan
una matriz de metacrilato de uretano, sílice microfino y
monómeros de alto peso molecular a los que se añade un
sistema fotoiniciador. Se presentan en forma de láminas
que deben ser adaptadas al modelo y posteriormente
someterse a un proceso de fotopolimerización en una
cámara de luz.
También se han desarrollado formulaciones especiales para
la polimerización por microondas; este procedimiento de
polimerización es más limpio y rápido que el convencional
con agua caliente; las propiedades físicas son parecidas y
el ajuste puede ser, incluso, superior9.
Lo cierto es que hasta el momento no ha sido posible
conseguir mejores materiales que sustituyan los polimetilmetacrilatos en la producción de prótesis en su amplia
utilización clínica1.
Como hemos visto, para fabricar una prótesis parcial o completa removible, carillas para coronas y prótesis parciales
fijas, son necesarios materiales basados en polímeros1.
Hipersensibilidad / Alergia
El proceso de hipersensibilidad se caracteriza por una
reacción aumentada del sistema inmune ante un estímulo
o sustancia proveniente del exterior (antígeno o alérgeno).
Es decir, cuando se produce una respuesta inmunitaria
adaptativa exagerada o inadecuada a la que los demás
individuos normalmente no reaccionan1,6,10. Las reacciones de hipersensibilidad son consecuencia del mal
comportamiento de respuestas inmunitarias normalmente
beneficiosas que, a veces, llegan a provocar reacciones
inflamatorias y lesiones tisulares10. Estas reacciones pueden ser producidas por muchos antígenos (Ag), aunque
los agentes con capacidad para provocar hipersensibilidad
son diferentes en cada individuo.
La hipersensibilidad no se manifiesta tras la primera exposición al Ag sino que suele aparecer tras un contacto
posterior10.
De acuerdo con Gell y Coombs, la hipersensibilidad puede
presentarse de cuatro formas o tipos (I-IV)1,2,10, en muchas
ocasiones, no obstante, las diferentes manifestaciones
pueden superponerse Tabla 2.
Alergia a las prótesis dentales con resinas. Revisión del problema
Tipo
Nombre
Descripción
I
Hipersensibilidad anafiláctica inmediata
Se produce cuando se desencadena una respuesta de IgE contra agentes
ambientales inocuos. La consiguiente liberación de mediadores con actividad farmacológica por parte de los mastocitos sensibilizados por las IgE
produce una reacción inflamatoria aguda, que da lugar a síntomas como el
asma o la rinitis.
II
Hipersensibilidad citotóxica
Se produce cuando un anticuerpo, generalmente IgG, se une a antígenos
propios o ajenos situados sobre superficies celulares, con la consiguiente
activación de los fagocitos, las células asesinas o la lisis mediada por el
complemento.
III
Hipersensibilidad mediada por
inmunocomplejos
Aparece cuando se producen grandes cantidades de inmunocomplejos o
cuando el sistema reticuloendotelial no es capaz de eliminar los que haya
presentes, lo que da lugar a reacciones del tipo de la enfermedad del suero
(enfermedad que emula los efectos de una infección persistente).
IV
Hipersensibilidad celular o retardada
Se producen si algunos antígenos quedan atrapados en los macrófagos y no
pueden ser destruidos. Como consecuencia se produce una estimulación
de las células T, que producen citocinas mediadoras de una amplia gama de
fenómenos inflamatorios. Otros aspectos de estas reacciones son el rechazo
de transplantes y la dermatitis alérgica por contacto.
La alergia de contacto se debe a una reacción de hipersensibilidad retardada (tipo IV) desencadenada por contacto
directo de la piel con ciertas sustancias, generalmente
haptenos químicamente reactivos4. Un hapteno es un antígeno incompleto, de bajo peso molecular, habitualmente
menor de 500 daltons, que se une con proteínas orgánicas
formando un antígeno completo6. Estos antígenos completos
pueden inducir la sensibilización de células inmunocompetentes que llevarán a cabo la reacción clínica. La dermatitis
de contacto, o dermatitis alérgica, tiene cuatro características: es adquirida, es específica, puede ser transformada por
células y puede ser memorizada. Estas características tienen
unas bases inmunológicas que comentamos a continuación1.
La piel y los nódulos linfáticos locales tienen un papel importante en la inducción y la provocación de la alergia. La
fase de inducción o sensibilización puede ser dividida en
tres pasos: 1) macrófagos y/o CL entran en contacto con los
antígenos; 2) la información del antígeno es transformada
en un subtipo especial de linfocitos T por los nódulos linfáticos; y 3) estas células T cooperan con otros subgrupos
de linfocitos T ejecutores1.
En esta fase de iniciación el hapteno inactivo penetra en el
epitelio, se une con proteínas del huésped y se transforma
en un alérgeno. Es imprescindible que el hapteno combinado
penetre en el espesor de la piel o mucosa y sea capturado
por las CL, en donde se une al complejo mayor HLA tipo
II6. Tras migrar con el alergeno vía linfática a los ganglios
regionales4, las CL funcionan como células presentadoras
de antígenos1,4,6. Estas células que provienen de la médula
ósea representan del 2 al 4% de todas las células epidérmicas6. Sólo pequeñas moléculas pueden penetrar el estrato
córneo para encontrarse con estas células y provocar una
dermatitis de contacto1.
Otras células (queratinocitos, fibroblastos, células endoteliales y macrófagos) pueden ocasionalmente y bajo circuns-
Tabla 2.
Tipos de hipersensibilidad
según Gell y Combs10
tancias especiales funcionar como células presentadoras
de antígenos6.
Las CL emigran para atravesar la membrana basal y penetrar
en la dermis para alcanzar, a través de los vasos linfáticos,
la zona paracortical de los ganglios regionales, donde presentan los antígenos a los linfocitos. Este proceso puede
durar de horas a días. Aquí, se pone en contacto la CL
con el péptido antigénico sobre la molécula HLADR de los
linfocitos vírgenes. De esta interacción se producen cambios
metabólicos y morfológicos en los linfocitos, con producción
de diversas citoquinas susceptibles capaces de modular y
amplificar la respuesta. De todas estas interacciones surge
la formación y proliferación clonal de linfocitos T efectores,
de vida media corta (semanas), y de linfocitos T de memoria, de vida media larga (años), ambos responsables de las
respuestas en contactos posteriores con el agente alergénico
o mejor llamado antigénico6.
La fase de revelación tiene lugar cuando se produce un nuevo
contacto con el hapteno: éste es presentado de nuevo por
las CL a los linfocitos T ya sensibilizados que liberan una
gran variedad de linfoquinas y mediadores de la inflamación
como los factores4: mitogénico, inhibidor de la migración,
citotóxico, quimiotáctico, antigénico, leucotrienos, interferón e interleucinas; que son las sustancias que mediarán
la reacción inflamatoria y las manifestaciones clínicas de
la reacción6. Esta reacción se expresa clínicamente en el
área de contacto con la sustancia de manera rápida, a las
24-96 horas4, o 24-48 horas, según otros autores6, con la
aparición de eritema y edema, así como vesículas o lucras.
En el caso de sustancias volátiles las lesiones son más
dispersas y afectan a tejidos más distantes4.
Blancas y Ancona discuten que los procesos alérgicos tipo
IV se desarrollan en un periodo de días, ocasionando que
la clínica pueda presentarse muchos años después del
contacto inicial11.
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Alergia de contacto en la cavidad oral debida
a prótesis acrílicas
Las alergias de contacto son, sin duda, una de las condiciones patológicas donde las reacciones químicas juegan
un papel importante. Estas reacciones e interacciones están
involucradas en todo el proceso biológico. La habilidad de
cruzar la barrera dérmica está relacionada con las características fisicoquímicas del alergeno. Sin embargo, la formación
de proteínas hapteno complejas está determinado por las
uniones químicas de la molécula1.
Además de las reacciones alérgicas, los sistemas biológicos
pueden tener efectos nocivos o destructivos sobre los materiales, clasificados como biodegradación. En el ambiente oral
podemos observar el proceso de destrucción y disolución
en la saliva pero también destrucciones físicas y químicas,
desgaste y erosión causados por la comida, masticación y
la actividad bacteriana1. Estos efectos pueden influir, de alguna manera, en la reacciones alérgicas o incluso confundir
totalmente nuestro diagnóstico de presunción.
La resina acrílica en contacto con la flora bucal se vuelve
porosa. El componente bacteriano bucal unido a la escasa
secreción salival que está recibiendo la prótesis forma una
esponja de gérmenes; que, puede asociarse también a
infección por cándida albicans, cuando hay alteraciones
del sistema inmunológico del paciente y sus defensas están
disminuidas12.
En cuanto a las resinas compuestas, la etiología de la
reacción alérgica se presenta debido a que en las resinas
activadas por la luz y activadas químicamente incluyen
formaldehído; cuando hay deficiencias en la polimerización
total, esta sustancia puede quedar en contacto con los
tejidos orales y desencadenar la reacción12.
El desprendimiento de sustancias de los materiales dentales
es considerado gradual y ocurre en pequeñas cantidades.
Los niveles de monómero residual son normalmente muy
bajos en dentaduras preparadas adecuadamente (aproximadamente un 0,3%) y, además, normalmente la mayor
parte del monómero residual se desprende dentro de las
primeras 12 horas de uso7.
En la mayoría de los informes sobre los compuestos
liberados por las dentaduras hechas de acrilatos, sólo el
monómero de metil-metacrilato ha sido detectado1. El
desprendimiento de monómeros se descubrió a mediados
de los 50. Sin embargo, los hallazgos de metil-metacrilato
en la saliva de los pacientes que llevaban dentaduras removibles ocurrieron años después. Posteriormente, Koda, et
al.13 publicaron un interesante trabajo sobre la disolución de
ácido de metacrilato y benzoico en saliva artificial. Ruyter14
mostró que el formaldehído puede ser disuelto desde una
dentadura acrílica. Después, Lygre, et al.15, detectaron los
compuestos aromáticos dibutil fentalato, fenil-benzoato,
fenil-salicilato en saliva de pacientes que llevaban una
dentadura removible de acrílicos1.
Los compuestos bifenil, diclohexil fentalato, y 2-metoxi4-hidroxi-benzofenon han mostrado desprenderse de los
materiales de dentaduras hechas de polimetil-metacrilato
in vitro1.
10
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Además, se ha demostrado que la cantidad total de este
componente orgánico desprendido aumenta si se disminuye la temperatura de producción de las dentaduras. Los
materiales que cubren el tejido blando basados en polietil
metacrilato para prótesis, suelen mostrar un desprendimiento mayor de ésteres falatos tanto in vitro como in vivo1.
Potencialmente, pueden ocurrir diferentes mecanismos de
toxicidad y alergia en conexión con componentes desprendidos de los materiales dentales. Los mecanismos pueden
combinarse, pero el mecanismo tóxico primario ocurre
igualmente. Nada impide el transporte xenobiótico al sistema inmune1. En relación a las prótesis de resina, dichos
xenobióticos son, según Pfeiffer y Rosenbauer: etilenglycol
dimetacrilato, MMA, 2-hidoxethyl methacrylate y triethylene
glycol methacrylate, entre otros6.
En otro orden de cosas, para aclarar el tema, es importante distinguir los conceptos de exposición y toxicidad.
La exposición detonante significa exclusivamente que el
individuo está en contacto con un xenobiótico, mientras
que el concepto de toxicidad incluye efectos adversos a
consecuencia de los xenobióticos1. Los síntomas pueden
aparecer rápidamente o, por el contrario, años después de
la colocación de la prótesis. Pero se ha de tener en cuenta
que mayoritariamente predominan siempre los síntomas
subjetivos y a corto plazo.
Centrándonos en la clínica de esta patología, podemos
observar las reacciones alérgicas de contacto que afectan
la mucosa, aparecen localizadas en el sitio donde se produjeron repetidos contactos con el agente causal. Comienzan
con una sensación de quemazón en el lugar de contacto,
apareciendo un eritema y en algunas ocasiones formación
de vesículas. Con el tiempo estas lesiones se transforman
en ulceraciones, erosiones, infecciones secundarias y/o
depapilación y ocasionalmente puede aparece un edema
importante2.
La estomatitis alérgica de contacto se acompaña a menudo
de queilitis con sequedad, descamación y fisuración de
los labios, y queilitis angular. En reacciones graves puede
estar afectada también la zona cutánea perioral. La zona
de transición mucocutánea del labio se afecta antes que la
mucosa oral, pudiendo ser una queilitis angular la única
manifestación de un proceso alérgico2. Es común observar
que pacientes con problemas de hipersensibilidad tipo IV
refieran que en ocasiones sienten escozor y sensación de
picazón en otras áreas del cuerpo que no tienen contacto
directo con el alergeno en cuestión. En algunos casos no se
observan signos aparentes, pero en otros suele haber lesiones concomitantes que desaparecen al eliminar la causa16.
Por otro lado, debemos tener en cuenta las reacciones de
hipersensibilidad inmediata, que no están mediadas por
células sino por IgE e IgG. Estas causan la degranulación
de los mastocitos con la liberación aguda de mediadores
inflamatorios. Los mediadores también pueden dar, aunque
excepcionalmente, fenómenos de hipersensibilidad frente a
los materiales dentales. Muchos investigadores han provisto
evidencias de que las interacciones con los biomateriales,
dependiendo de su constitución, pueden tener un rol significativo en la respuesta humoral sistémica de un paciente
portador de prótesis6.
Alergia a las prótesis dentales con resinas. Revisión del problema
Diagnóstico de la alergia de contacto
El interrogatorio y la observación minuciosa de los síntomas
constituyen los dos elementos esenciales del diagnóstico2.
La historia de la enfermedad puede hacer sospechar una
etiología alérgica: inicio brusco, posibles factores de comienzo, cronología y duración de los brotes, topografía de
las lesiones, etc2.
La encuesta alergológica es muchas veces muy minuciosa,
necesitando un interrogatorio sistemático2. Los antecedentes
personales y familiares, en particular en el dominio de la
alergia, son datos que se han de investigar. La noción de
terreno alérgico hereditario es importante en la observación
clínica2,4, así como también lo es, mediante la historia, intentar limitar las posibles sustancias responsables y permitir
una orientación posterior en la realización de las pruebas
alérgicas de contacto4.
Para el diagnóstico de la estomatitis de contacto, dado lo
inespecífico de su clínica y su baja frecuencia, es imprescindible excluir otros posibles cuadros, tales como una
estomatitis irritativa, una deficiencia por déficit vitamínico,
una anemia o una infección por cándidas4. No hemos de
olvidar que el aspecto clínico de algunas lesiones hace
recordar otras patologías como: el edema y eritema al edema de Quincke, la descamación y figuración de los labios
a un eccema crónico o el eritema y ulceraciones aftoides
a determinados tipos de taxidermias medicamentosas2.
Debemos recordar, como ya hemos comentado varias veces
a lo largo de esta revisión, que en la estomatitis de contacto,
los síntomas son normalmente más prominentes que los
signos físicos y estos incluyen la perdida del gusto, sensación
de quemazón, dolor, entumecimiento, pero normalmente
este tipo des estomatitis no provocan picor. La apariencia
de eritema menor a un color rojizo vivo, con o sin edema,
no es constante. La vesiculación es poco común, pero se
pueden llegar a formar erosiones.
Finalmente en las estomatitis alérgicas de contacto, los
signos se centran en el área de contacto con la dentadura,
pero debemos tener en cuenta que este mismo patrón se
puede observar debido a irritación7.
inflamatoria, evaluarla e identificar los responsables de la
enfermedad alérgica17. Se realizan mediante la inyección
intradérmica de soluciones alérgicas en concentraciones
variables, comenzando por las diluciones suficientemente
elevadas (escalas de test)2. Las más fiables son las pruebas
epicutáneas sobre la piel (parche-test)4, éstas se utilizan
para distinguir entre una reacción alérgica y una irritación
dermatológica1. Actualmente para obtener unos resultados
adaptados a nuestra profesión existen series estandarizadas
con alergenos homologados, específicas de materiales de
uso odontológico (Tabla 3)4. Una positividad de un test
de intradermorreacción demuestra un contacto anterior
del organismo con el alergeno testado; esta positividad no
hace más que confirmar que la afección considerada es de
naturaleza alergénica. En estas pruebas se observan dos
tipos de respuesta2:
– Una reacción precoz, mediada por IgE. Es inmediata,
algunos minutos después de la inyección alergénica; se
manifiesta por una pápula blanca edematosa, un halo
Metil-metacrilato al 2% en vaselina.
Trietilenglico-dimetacrilato al 2% en vaselina.
Uretano-dimetacrilato 2% en vaselina.
Tabla 3.
Series específicas
de alérgenos de
materiales de uso en
odontoestomatología
Etilenglicol-dimetacrilato 2% en vaselina.
BIS-GMA 2% en vaselina.
N-N-dimetil-4-toluidina al 5% en vaselina.
2-hidroxi-4-metoxi-benzofenona 2% en vaselina.
1,4-Butanediol-dimetacrilato 2% en vaselina.
BIS-MA 2% en vaselina.
Dicromato potásico al 0,5% en vaselina.
Mercurio al 0,5% en vaselina.
Cloruro de cobalto al 1% en vaselina.
Tiosulfato sódico de oro al 0,5% en solución acuosa
Sulfato de níquel al 5% en vaselina.
Eugenol al 2% en vaselina.
Colofonia al 20% en vaselina.
Pruebas complementarias
N-etil-4-toluensulfonamida al 0,1% en vaselina.
Existen varios procedimientos que nos pueden ayudar a
conseguir un diagnóstico que no siempre es fácil, podemos
destacar:
4-Tolildietanolamina al 2% en vaselina.
Formaldehído al 1% en solución acuosa.
Sulfato de cobre al 2% en vaselina.
Metilhidroquinona al 1% en vaselina.
Biopsia
Cloruro de paladio al 2% en vaselina.
Puede ser útil en algunos casos en los que la etiología alérgica no es evidente, pero no suele hacerse sistemáticamente.
Ha de ir acompañada siempre de una detallada referencia
de las manifestaciones clínicas para facilitarle el trabajo de
diagnóstico al anatomopatólogo2.
Cloruro hexahidratado de aluminio al 2% en vaselina.
Tests cutáneos
Tetrahidrofurfil-metacrilato al 2% en vaselina.
Cuando existe alergia o hipersensibilidad, las pruebas de
alergia cutáneas sirven para ponen en contacto el alérgeno
y la piel del paciente con objeto de producir una reacción
Canforoquinona al 1% en vaselina.
N, N-dimetilaminoetil-metacrilato al 0,2% en vaselina.
1,6-hexanediol-diacrilato al 0,1% en vaselina.
2(2hidroxi-5-metilfenil)-benzotriazol al 1% en vaselina.
Estaño al 50% en vaselina.
(Serie facilitada por Chemotechnique Diagnostics, Suecia,
1992)
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A. Fuertes, B. González López, M. Gamell, J. Girons, J. López López, E. Chimenos, E. Jané Salas
eritematoso y prurito (tríada de Lewis)2. La reacción
objetivada está inducida fundamentalmente por la
degranulación de los mastocitos cutáneos al contacto
con el alergeno, con la consiguiente liberación de
mediadores como la histamina, triptasa, neuromediadores, etc1.
– Una reacción tardía, en la que interviene la inmunidad
celular (linfocitos T). Ésta aparece unas 48 horas
después. Las células que participan en el infiltrado
son predominantemente linfocitos del tipo Th1 y
monocitos. La positividad de los test se expresa por
un determinado número de cruces correspondientes al
diámetro de la pápula2 (Tabla 4).
Es decir, una está producida por anticuerpos (o inmunoglobulinas), y la otra por células del sistema inmunitario. Ambas
se traducen en la aparición de enrojecimiento, una pápula
o “bulto” duro, o incluso vesículas en el lugar del contacto.
Estas pruebas cutáneas pueden ser de varios tipos: 1) Método de escarificación (“prick test”); 2) Método intradérmico;
y 3) Método de los parches o pruebas epicutáneas (“patch
test” o “parche test”)17.
Prick test
Descrita por primera vez por Lewis y Grant en 1924 y
modificada por Pepys en 1970, ha sido desde entonces la
prueba más utilizada para el diagnóstico in vivo. Se realiza
colocando gotas de los extractos que queremos estudiar y de
la solución control sobre la superficie volar del antebrazo18.
Posteriormente, con una aguja, siendo las más estandarizadas las derivadas de la aguja Morrow-Brown, o bien con
aguja hipodérmica, se hace una puntura a través de la
gota y se inserta en la epidermis con un pequeño ángulo.
El prick test es una técnica segura, en la que es raro que
se desencadenen reacciones sistémicas18.
Método intradérmico
Era la prueba más difundida y utilizada de las pruebas
cutáneas antes de que se estableciese el prick test. Fue introducida por Mantoux en 1908, y adaptada por Schloss en
1912 para el diagnóstico de las enfermedades alérgicas18.
Consiste en la inyección intradérmica de 0,05-0,07ml de
extracto alergénico, formando una pápula de 2-3 mm de
diámetro. Las pruebas se pueden realizar en el antebrazo
o en la espalda, al igual que con el prick, manteniendo
entre los diferentes alergenos una distancia de al menos
Tabla 4.
Sistema de valoración
de los test epicutáneos
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Grado
Reacción
±
Eritema mínimo
+
Eritema bien definido
++
Eritema y pápulas
+++
Eritema, pápulas y vesículas
++++
Eritema, pápula, vesícula, ampolla y/o necrosis
2 cm con el fin de evitar resultados enmascarados en
caso de que se produzcan positividades; si se realizan en
la espalda, también hay que cuidar la distancia a la línea
vertebral ya que se pueden dar falsos positivos debido a los
reflejos axónicos. A diferencia del prick test, las pruebas
intracutáneas pueden desencadenar reacciones sistémicas,
en torno a un 0,5% de los pacientes testados, por lo que en
la anamnesis se deben obtener los datos precisos con el fin
de realizar las diluciones adecuadas de los extractos, y evitar
así posibles reacciones adversas; hay que tener en cuenta
que la concentración utilizada en las pruebas intracutáneas
es de 1.000 a 10.000 veces menor que la necesaria para
una prueba de prick positiva18.
Cualquier estudio con test cutáneos requiere testificar con
un control negativo y un control positivo. El control negativo
habitualmente es el conservante utilizado para los extractos
alergénicos; esto nos permite valorar que no da reacción
inespecífica. Por otra parte, en aquellos pacientes con importante dermografismo, la positividad del control negativo
nos sirve para evaluar los resultados con los extractos e
interpretar los falsos positivos en estas circunstancias. Para
el control positivo habitualmente se utiliza la histamina;
nos permite valorar la respuesta cutánea y comparar con el
resto de positividades. Por otra parte, detecta la supresión
de reactividad en aquellos pacientes que se encuentran en
tratamientos con fármacos que puedan inhibir la respuesta
cutánea, como por ejemplo los antihistamínicos, o pacientes
con baja reactividad a la histamina; además nos permite
valorar si la técnica está bien realizada18.
Pruebas epicutáneas
Este tipo de pruebas se pueden realizar por vía intradérmica, como es el caso de la prueba del PPD, o aplicando
directamente el alergeno sobre la piel, prueba del parche o
prueba epicutánea; tienen especial interés en las dermatitis
de contacto y hay estudios en las dermatitis atópicas. El
objetivo de estas pruebas es reproducir la lesión cutánea,
limitando local y temporalmente la reacción18.
En el método del parche, los extractos alergénicos, a una
concentración ya establecida, se colocan en la espalda del
paciente, en las zonas paravertebrales o en la cara anterior
del antebrazo. Estas sustancias se retiran a las 48 horas
de su aplicación18,19. La respuesta cutánea se valora a las
24 y a las 48 horas después de su retirada y en algunos
casos es precisa una valoración adicional a las 72 horas18,19. El resultado se considera positivo débil si aparece
sólo enrojecimiento, positivo fuerte si aparecen vesículas o
pápulas, y positivo extremo si aparecen ampollas o zonas
de necrosis (Tabla 4)17.
En el resultado de estas pruebas podemos obtener falsos
negativos por fallos en la técnica, como mala oclusión de
la prueba, dilución no adecuada de la sustancia o también
cuando el enfermo se encuentra en tratamiento con corticoides18. Tanto el método intradérmico como el prick test
valoran la respuesta inmediata al alergeno, la que está
producida por anticuerpos o inmunoglobulinas, más concretamente la IgE, en enfermedades como la rinitis alérgica,
el asma alérgico, la urticaria, el angioedema y la anafilaxia.
El método de los parches valora la respuesta retardada al
alergeno, la que está producida por las células18.
Alergia a las prótesis dentales con resinas. Revisión del problema
En la práctica, las pruebas de alergia cutáneas con el método
del parche con objetivo diagnóstico, está limitada al estudio
de las dermatitis de contacto. Para ello se utilizan una serie
de baterías de productos estandarizadas, en función de la
profesión del paciente, por ejemplo productos de limpieza, de
peluquería, de pintura, de enfermería, etc., o en nuestro caso,
productos de odontología, que podemos pedir mediante una
interconsulta al médico de cabecera del paciente en cuestión17.
Las series de materiales dentales (Chemotechnique Diagnostics, Malmö, Suiza)1 para patch test contienen 34
componentes diferentes, en concordancia con el estándar
europeo. Los componentes de este test se colocan en la piel
(la espalda) y se retiran después de 2 días. Los lugares probados son evaluados después de 3-4 días y 7 días después
de la remoción de las sustancias test. Este proceso debe ser
realizado por un dermatólogo1.
De todos modos no debemos olvidar que para encontrar una
posible conexión entre una reacción adversa y materiales
dentales, el paciente debe presentar síntomas objetivos
además de un patch test positivo1, es decir, ha de acompañarse necesariamente de manifestaciones clínicas para el
diagnóstico de la patología presentada. El parche test sólo
nos ofrece un prediagnóstico de sospecha6.
Para evitar la infección secundaria utilizaremos colutorios
antisépticos (clorhexidina), y las molestias provocadas las
trataremos con colutorios de bencidamina y preparados de
anestésicos locales. En caso de una reacción grave pueden
estar indicados los corticoides sistémicos2.
Por otro lado, la industria, con el fin de evitar el problema
de la alergia, ha ido introduciendo nuevos materiales como
base para la confección de las prótesis, incluyendo materiales sin MMA. Este componente esta siendo reemplazado en
resinas hipoalergénicas por el dimetacrilato de diuretano,
el poliuretano, el olietilenteraftalato y el polibutilenteraftalato20, pero desafortunadamente estos materiales no están
libres de riesgo.
Sabemos que los ciclos cortos de polimerización o el uso
de algunas resinas autopolimerizables puede estar asociado
con excesivos monómeros residuales contenidos, y con
ello, a una mayor probabilidad de alergia de contacto. La
importancia de la presencia de niveles significativos de
monómero acrílico para el desarrollo de reacciones alérgicas está subrayado por el hecho de que pacientes que han
mostrado ser alérgicos a monómeros acrílicos son capaces
de tolerar dentaduras que contienen un acrílico completamente polimerizado7.
Probar los alérgenos en la mucosa oral es muy complicado
y no puede usarse como un método rutinario. Como ya
hemos visto, para los eccemas de contacto los alergenos
implicados se aplican directamente sobre la piel mediante
parches-test, ya que mayoritariamente cuando la mucosa
oral está afectada por este tipo de reacciones, también está
sensibilizada la piel. Pero en caso de que sean negativas
las pruebas cutáneas, como que estas reacciones no son
siempre superponibles, puede estar indicado, a pesar de
todo, realizarlas directamente en la mucosa oral2.
La exposición a niveles más altos de lo normal de monómeros acrílicos ocurren durante el proceso de reparación de las
dentaduras, las cuales se colocan posteriormente en la boca
de los pacientes sin que se haya dado el proceso completo de
polimerización7, lo cual debemos tener muy presente cuando
queramos realizar este tipo de tratamientos directamente
en la clínica. Para contrarrestar este problema y reducir el
riesgo de alergia, los fabricantes han intentado disminuir la
contención de monómeros en la base de resina alterando
el proceso de fabricación, utilizando polimerización termoplástica y microondas en vez de polimerización por calor20.
Patch test sobre mucosas
Algunos autores, afirman que un incremento de la temperatura y el tiempo de polimerización está acompañado por
una disminución en la contención de monómero residual.
Varios autores han demostrado que el monómero contenido
se puede disminuir si se mantiene la dentadura en agua
después del procesado20, es decir, que el paciente es capaz
de tolerar la misma dentadura, sin síntomas, después de
ser esta hervida7.
Lo ideal sería poder realizar la prueba sobre la mucosa,
patch test sobre mucosas. Se intenta su realización disolviendo la sustancia sospechosa en orabase, colocando la
muestra bajo la prótesis dental, o con el molde de paladar
descrito por Axel. Sin embargo, la falta de estandarización
de las pruebas, la dificultad en su realización y la necesidad
de realizar un estudio histopatológico de rutina en la zona
probada para la confirmación diagnóstica hacen que sea
más aconsejable la realización de los test epicutáneos sobre
la piel, siguiendo la normativa internacional al respecto2.
Tratamiento y prevención
El tratamiento de la estomatitis de contacto comienza
con retirar el agente causal2,4. Con esto muchas veces es
suficiente. Pero en reacciones más importantes locales
y ocasionalmente generalizadas, es necesario aplicar un
tratamiento médico coadyuvante. Cuando el edema es importante está indicado el frío local (hielo), mientras que en
erosiones y úlceras podemos utilizar una pasta protectora
como orabase o, si son más graves, corticoides tópicos2,4.
Los corticoides podemos administrarlos en crema con orabase (acetónido de triamcinolona entre otros), en pastillas
o sprays (la prednisolona se haya comercializada)2.
Otro factor significativo en el desprendimiento de de los
monómeros residuales es la condición de la superficie. Las
prótesis altamente pulidas para obtener brillo desprenden
mucho menos monómero en comparación con las no
pulidas16.
Conclusiones
– La frecuencia y el tipo de reacciones adversas resultantes al tratamiento dental, incluyendo el tratamiento
protésico, son inciertas. En base a los métodos habituales, la alergia de contacto es la mayor reacción adversa
debida a biomateriales protésicos. Sin embargo, necesitamos saber más sobre el proceso de sensibilización
por alergia de contacto resultante de los materiales
dentales, ya que los síntomas objetivos y subjetivos
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A. Fuertes, B. González López, M. Gamell, J. Girons, J. López López, E. Chimenos, E. Jané Salas
orales en la alergia de contacto parecen ser difíciles
de clasificar.
– De hecho, la etiología alérgica puede entrar en el
diagnóstico diferencial de muchos cuadros clínicos
intraorales inespecíficos. Es de vital importancia el comprender los cuadros inespecíficos que pueda presentar
un paciente portador de prótesis. De esta manera, se
solucionarían muchos problemas que pudiesen causar
las reacciones de hipersensibilidad tipo IV.
– Para el diagnóstico de las dermatitis alérgicas de contacto nos podemos ayudar, además de con una buena
historia clínica, de baterías estandarizadas específicas
para pruebas de patch test de materiales odontológicos.
– Debemos evitar la infrapolimerización de estos materiales e intentar pulir las superficies de las prótesis (y otros
materiales de resina) para evitar el desprendimiento de
posibles alergenos. Además, es aconsejable considerar
productos alternativos menos alergénicos, en especial
en pacientes de riesgo.
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