Download Herrumbre de Paula, BSN, RN, NCSN Coordinador de Seguridad

THE KENTON COUNTY BOARD OF EDUCATION
1055 EATON DRIVE, FORT WRIGHT, KENTUCKY 41017
TELEPHONE: (859) 344-8888 / FAX: (859) 344-1531
WEBSITE: www.kenton.kyschools.us
Dr. Terri Cox-Cruey, Superintendent of Schools
______________________________________________________
Queridos padres y guardas,
Estamos contentos servirle en nuestro Centro médico Basado Escolar en el River Ridge Elementary School,
localizado en 2772 Amsterdam Road, Villa Hills, Kentucky. Antes de su visita, por favor complete el paquete
de inscripción en las páginas que siguen. Traiga este paquete completado y su tarjeta de seguros, si tiene un, a
su cita prevista. Debido a restricciones de tiempo de un horario de la clínica, se puede negar el servicio si esto
no se completa antes del tiempo de su visita. Tenemos ganas de servir usted y su familia en la Escuela del
Distrito escolar del condado de Kenton Centro médico Basado. Si tiene alguna pregunta, no dude en ponerse en
contacto conmigo.
Respetuosamente,
Paula Rust
___________________________
Herrumbre de Paula, BSN, RN, NCSN
Coordinador de Seguridad Social escolar
Distrito escolar del condado de Kenton
1055 Eaton Drive
Pies. Wright, Kentucky 41017
859.344.8888/mandar por fax 859.344.1531
[email protected]
Kenton County Board of Education
Board Members: Karen L. Collins, Chairperson Carl Wicklund, Vice Chairperson Bill Culbertson Jesica Jehn Tamara Miano, Esq.
“The Kenton County Board of Education provides Equal Education & Employment Opportunities.”
Centro de Salud Ubicada en la Escuela
El Centro de Salud Ubicada en la escuela (CSUE) es un lugar seguro con acceso fácil en la escuela donde
los estudiantes pueden ir para salud preventiva y primaria integral. El Centro de Salud basada en Escuela
(CSUE) está integrada por una enfermera practicante y una enfermera escolar. El CSUE no tiene la
intención de reemplazar el proveedor de cuidado primario de su hijo, pero estos servicios le ayudara a
que familias puedan tener acceso al cuidado medico necesario.
HealthPoint Family Care se complace en asociarse con las escuelas independientes de Covington para
ofrecer atención médica en el la escuela de sus hijos.
La inscripción en el centro de salud ubicada en la escuela es opcional. Usted puede inscribirse a
cualquier tiempo durante el año escolar, llamando a la enfermera escolar.
Antes de recibir servicios la siguiente documentación debe ser completada y entregada a la escuela.
Tenga en cuenta que se requieren mantener estas formas al día cada año.
El perfil del paciente del centro de salud ubicada en la escuela.
formulario de historia medica.
2 firmas en el formulario del paciente del centro de salud ubicada en la escuela- si usted decide
de no firmar el reconocimiento de la notificación de prácticas de privacidad, un representante
de HealthPoint se pondrá en contacto con usted para ver si tiene algunas preguntas. Una firma
se requiere en la primera página del formulario del historial médico.
Las tarifas del centro de salud ubicada en la escuela para visitas medicas:
 Todos los pacientes sin seguro médico serán cobrados $30 por la visita.
 Todos los pacientes con seguro comercial serán cobrados $55 por la visita a menos que tengan
el plan de Anthem o United Health Care que no tiene un PCP requerido o con un proveedor de
HealthPoint como el PCP HealthPoint le cobrará el copago plan al seguro. Habrá un cargo
adicional para las vacunas de los pacientes con seguro comercial.
 Medicaid será cobrado directamente si tiene su tarjeta médica o el número de identificación es
activo el día de la sita.
El Centro de Salud Ubicada en la Escuela le puede ofrecer muchos servicios, incluyendo:
Exámenes escolares, físicos y deportivos
Visitas para los enfermos, Prescripciones
Vacunas
Medicamentos sin receta (ie:Tylenol)
Asistencia en supervisar las enfermedades crónicas
Examen de la vista
HealthPoint Family Care proporciona atención médica excepcional a las familias del Norte de Kentucky con un personal certificado que va desde los médicos de familia, pediatras, ginecólogos, internistas y
dentistas. Nuestros pacientes leales aprecian nuestra atención y amabilidad de alta calidad, así como
nuestras citas para el mismo día y las ubicaciones convenientes de la oficina.
Además de la comodidad de recibir servicios médicos directamente en sus escuelas, si usted no tiene un
HealthPoint hogar médico también le invitamos a traer a su familia a cualquiera de nuestras oficinas
para un servicio medico completo, servicios médicos, dentales, obstetricia y ginecología, y los servicios
de salud mental. Valla a www.healthpointfc.org para saber más de HealthPoint Family Care.
Si usted tiene algunas preguntas, Por favor de ponerse en contacto con la escuela de su hijo/a.
Notificación de Prácticas de Privacidad HIPAA
ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SU INFORMACIÓN MÉDICA PODRÍA SER USADA Y DIVULGADA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO
A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELA CUIDADOSAMENTE.
Esta notificación de Prácticas de Privacidad describe cómo HealthPoint Family Care (“HPFC”) podría usar y compartir su información médica con otros para llevar a cabo el
Tratamiento, Pago u Operaciones de cuidado de salud y para otros propósitos que están permitidos o son requeridos por la ley. También describe sus derechos para ver y
enmendar su Información Protegida de Salud (“PHI”). La información PHI es información sobre usted y los servicios que ha recibido. Esto incluiría información tal como su
nombre, dirección, fecha de nacimiento, diagnostico, tratamiento u otra información que podría identificarle a usted y su salud física o mental pasada, presente o futura o el
tratamiento que recibe.
1. Usos y Divulgaciones de su Información Médica
Usos y Divulgaciones de su Información Médica
Su información PHI podría ser usada y compartida por su médico, nuestro personal del consultorio y otros fuera de nuestro consultorio que están involucrados en su cuidado y
tratamiento para el propósito de proveerle servicios de cuidado de salud, pagar sus facturas de cuidado de salud, apoyar la operación de HPFC, y cualquier otro uso permitido o
requerido por la ley.
Tratamiento: Usaremos y compartiremos su información PHI para proveer, coordinar, o gestionar su cuidado de salud y cualquier servicio relacionado. Esto incluye la
coordinación o administración de su cuidado de salud con un tercero (por ejemplo, enviar la información PHI a un especialista como parte de un referido/derivación).
Pago: Su información PHI será usada, como sea necesario, para recibir pagos para sus servicios de cuidado de salud. Por ejemplo, el obtener aprobación para una estadía
hospitalaria podría requerir que su información PHI sea compartida con el plan de salud para obtener aprobación para la admisión en el hospital. O por ejemplo, al enviar
información de facturación a su compañía de seguros, Medicaid o Medicare.
Actividades de Cuidado de Salud: Podríamos usar o divulgar, como sea necesario, su información PHI para apoyar las actividades comerciales de HPFC. Estas actividades
incluyen, pero no se limitan a, actividades de evaluación de calidad, actividades de revisión de empleados, capacitación de estudiantes médicos, licenciamiento, auditorías o
inspecciones de supervisión de salud, actividades de mercadeo y recaudación de fondos, y realizar o hacer arreglos para otras actividades comerciales. Por ejemplo, podríamos
divulgar su información PHI a estudiantes de la escuela de medicina que ven pacientes en nuestros consultorios. Además, podríamos usar una hoja de registro en el mostrador de
registro donde se le pedirá que firme su nombre e indique su médico. También podríamos llamarlo por su nombre en la sala de espera cuando su médico esté listo para verle.
Recordatorios de Citas: Podríamos usar y divulgar su información PHI para contactarle y recordarle sus citas médicas por teléfono o correo electrónico.
Alternativas de Tratamiento: Podríamos usar y divulgar su información PHI para informarle de posibles opciones de tratamiento y beneficios y servicios relativos a su salud
que podrían ser de su interés.
Recaudación de Fondos: Podríamos usar y divulgar su información PHI para contactarle en esfuerzos de recaudación de fondos para HPFC y, en el caso que prefiera no recibir
tales comunicaciones, usted puede optar por no recibirlas.
Usos y Divulgaciones Sin Su Autorización
Podríamos usar y divulgar su información PHI en varias otras situaciones sin su autorización. Podríamos brindar su información PHI para propósitos de salud pública, informes
de abuso o negligencia, estudios de investigación, arreglos para funeral y donación de órganos, propósitos de compensación laboral, requerimientos de la Administración de
Alimentos y Medicamentos, y emergencias. También divulgaremos su información PHI cuando sea requerido por la ley, tales como en respuesta a un requerimiento de las
autoridades de aplicación de la ley en circunstancias específicas o en respuesta a una orden judicial o administrativa válida.
Como sea Requerido por la Ley: Podríamos divulgar su información PHI cuando así sea requerido bajo la ley federal, estatal o local.
Para Actividades de Salud Pública: Podríamos divulgar su información PHI para determinadas actividades de salud pública tales como prevención.
Abuso y Negligencia: Podríamos divulgar su información PHI a oficiales públicos quienes están autorizados por la ley a recibir informes relativos a abuso,
negligencia y violencia doméstica.
Actividades de Supervisión de Salud: También podríamos divulgar su información PHI a organizaciones que proveen supervisión de establecimientos y servicios
de cuidado de salud, tales como agencias gubernamentales y programas de beneficios.
Para Procedimientos Legales: Podríamos divulgar su información PHI en el curso de procedimientos judiciales o administrativos, incluyendo en respuesta a una
citación u orden de la corte.
Para Propósitos de Cumplimiento de la Ley: Podríamos divulgar su información PHI a oficiales de cumplimiento de la ley en determinadas circunstancias donde
sospechamos conducta criminal o para informar un crimen en nuestras instalaciones o en situaciones de emergencia.
A Forenses y Para Donación de Órganos: Podríamos divulgar su información PHI a forenses o examinadores médicos para el propósito de identificar a una persona
fallecida, determinar la causa de la muerte o como se requiera de otro modo. También podríamos divulgar su información PHI a directores funerarios, como sea
necesario, para que lleven a cabo sus tareas.
Para Investigación: Podríamos divulgar su información PHI a investigadores si un consejo de revisión institucional ha aprobado tales divulgaciones debido a que se
han tomado los resguardos adecuados para asegurar la protección de su información PHI.
Para Evitar Daños Serios: Podríamos divulgar su información PHI cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave a la seguridad y salud del público o una
persona, incluyendo usted mismo.
Notificación de Prácticas de Privacidad HIPAA
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Rev. 7/2013
Funciones del Gobierno: Podríamos divulgar su información PHI a oficiales militares si usted es un miembro militar activo o para determinar la elegibilidad y/o
beneficios de veteranos. Podríamos también divulgar su información PHI por seguridad nacional, actividades de inteligencia, la protección del Presidente, y para
determinar la adecuación de oficiales para trabajar en una oficina pública. Si usted es un recluso de un establecimiento correccional, podríamos divulgar su
información PHI a los oficiales del establecimiento correccional.
Compensación Laboral: Podríamos divulgar su información PHI según estemos autorizados para cumplir con las leyes de compensación laboral o programas
similares que proveen beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas al trabajo.
Otros Usos y Divulgaciones Permitidas y Requeridas
Los otros usos y divulgaciones no descritos en esta notificación solo se harán con su autorización u oportunidad a objetar a menos que sea requerido por la ley. Esto incluye la
mayoría de los usos y divulgaciones de notas psicoterapéuticas (cuando corresponda), usos y divulgaciones para propósitos de mercadeo, y divulgaciones que constituyen una
venta de su información PHI. Usted puede cancelar cualquier autorización que acordó, en cualquier momento, por escrito.
2. Sus Derechos
Las siguientes son declaraciones de sus derechos en relación a la información PHI.
Tiene el derecho de inspeccionar y solicitar una copia de su información PHI. La ley Federal, sin embargo, crea algunas excepciones a este derecho y exime los siguientes
registros: notas de psicoterapia; información recogida para ser usada en acciones o procedimientos civiles, criminales o administrativos. En determinadas circunstancias
podríamos negarnos a su solicitud y usted podría tener derecho a solicitar que nuestra negativa sea revisada.
Tiene el derecho a solicitar una restricción de su información PHI. Esto significa que podría solicitarnos no usar o compartir cualquier parte de su PHI para el propósito de
Tratamiento, Pago u Operaciones de cuidado de salud. También podría solicitar que cualquier parte de su PHI no sea divulgada a familiares, amigos u otros individuos que
podrían estar involucrados en su cuidado. Mientras que HPFC considerará cualquier solicitud razonable para restricciones, no estamos obligados a estar de acuerdo con su
solicitud, a menos que solicite una restricción de determinadas divulgaciones de su PHI a un plan de salud cuando usted ha pagado los servicios por su cuenta.
Tiene el derecho de solicitar que su información PHI sea comunicada a usted de forma confidencial, como enviar un correo a una dirección distinta a la de su casa o por
otros medios. Su solicitud debe indicar cómo o dónde desea ser contactado, y nosotros acomodaremos las solicitudes razonables.
Tiene el derecho de obtener una copia impresa de esta notificación de parte nuestra a pedido en cualquier momento. Podría pedirnos una copia impresa de esta
notificación en cualquier momento. También podría obtener una copia de esta notificación en nuestro sitio web, http://www.healthpointfc.org.
Podría tener el derecho a solicitar que HPFC enmiende su información PHI. Para solicitar que HPFC enmiende su información PHI, debe solicitarlo por escrito y explicar
por qué es necesaria la enmienda. Si denegamos su solicitud para una enmienda, tiene el derecho a presentar una declaración de desacuerdo con nosotros y podríamos prepararle
una respuesta a su declaración y proveerle una copia de dicha respuesta.
Tiene el derecho de recibir una rendición de cuentas de determinadas divulgaciones, si las hay, de su información PHI. La rendición de cuentas de divulgaciones no se
aplica a las divulgaciones para tratamiento, pago y operaciones de cuidado de salud o para divulgaciones que le hemos hecho a usted o a su solicitud. La primera rendición de
cuentas solicitada en un período de doce (12) meses es gratuita, pero podríamos cobrarle los costos de producir rendiciones de cuentas adicionales durante el mismo período de
doce (12) meses.
Tiene el derecho a recibir notificaciones de violaciones de su información PHI no asegurada. Si su información PHI mantenida por HPFC o sus asociados comerciales se ha
violado, HPFC le notificará de la situación y tomará acciones para mitigar cualquier daño que pudiera resultar de la violación.
Tiene el derecho a quejarse a HPFC o a la Secretaría de Salud y Servicios Humanos si cree que sus derechos a la privacidad han sido violados por HPFC. Podría presentar
una queja con nosotros notificando a nuestro Oficial de Privacidad HIPAA a la dirección o número telefónico abajo. El presentar una queja no afectará sus servicios de cuidado
de salud de ningún modo.
PARA EJERCER CUALQUIERA DE ESTOS DERECHOS, usted puede solicitar a cualquier miembro del personal en las oficinas del HealthPoint Family Care que le dé los
formularios e instrucciones correspondientes.
Nos reservamos el derecho a cambiar los términos de esta notificación para todos los registros y se le informará publicando la notificación revisada en el área de espera y en
nuestro sitio web, http://www.healthpointfc.org.
Estamos obligados por ley a proteger la privacidad de su información, proveer esta notificación acerca de nuestras prácticas de información, seguir las prácticas de información
que están descritas en esta notificación, y notificarle luego de una violación de su información PHI no asegurada. Si tiene alguna pregunta o queja, favor contacte a nuestro
Oficial de Privacidad de HPFC:
HealthPoint Family Care
1401 Madison Avenue
Covington, Kentucky 41011
859-655-6100.
Notificación de Prácticas de Privacidad HIPAA
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Rev. 7/2013
Perfil de Paciente de Centro de Salud Basado en la Escuela
2014/2015 año escolar
Escuela:
Nombre del Estudiante:
Fecha de Nacimiento:
Masculino/Femenino
Dirección:
# de Seguro Social:
Ciudad/Código Postal:
Idioma Preferido: Inglés Español _______
Usted acepta que podemos contactarle por teléfono a cualquier número asociado con su cuenta, incluyendo números de teléfonos móviles,
los cuales podrían ocasionar cargos para usted. También podríamos contactarle enviándole mensajes de texto, o correo electrónico, usando
cualquier dirección de correo electrónico que nos proveyó. Los métodos de contacto podrían incluir el uso de mensajes de voz pre-grabados
/voces artificiales y/o el uso de dispositivos de discado automático, según corresponda.
Número de Teléfono del Hogar:
Número de Teléfono Celular del Padre/Madre:
Teléfono del Trabajo del Padre/Madre:
Dirección de Correo Electrónico del Padre/Madre:
Raza:
______
[ ]Blanca/Caucásica [ ]Negra/Afro Americana [ ]Más de una Raza [ ]Asiática [ ]Americano Nativo [ ]Otra
Etnia: [ ]Hispana [ ]No Hispana
Su relación con el niño: [ ]Padre/Madre [ ]Padre/Madre Crianza Temporal [ ]Tutor Legal
INFORMACIÓN DE PADRE/MADRE O TUTOR:
INFORMACIÓN DE FACTURACIÓN:
Marque aquí [ ] si es la misma que la del padre/madre/tutor
Nombre:
Nombre:
Dirección:
Dirección:
Ciudad/Código Postal:
Ciudad/Código Postal:
______
Por favor indique su ingreso total anual familiar
$
# de personas en la casa
Se recoge información de ingresos para apoyar el tener programas de salud y dentales en las escuelas. Todos los estudiantes del
distrito son elegibles.
Deseo inscribir a mi hijo para:
Servicios Médicos
Tarifas Médicas
Todos los pacientes que no tienen Medicaid, Medicare o Seguro Médico Privado pagarán por su cuenta y se les facturará $30
por visita médica en el centro de salud basado en la escuela. Las vacunas están incluidas en el copago de $30 de la visita.
HealthPoint facturará a los planes Anthem y United HealthCare si no hay un PCP o un Proveedor HealthPoint seleccionado
como el PCP (proveedor preferido). El copago del plan de seguro será facturado.
Cualquier paciente con seguro privado excepto un plan mencionado arriba será facturado $55 por visita médica. Las
vacunas tienen una tarifa adicional. Ningún otro seguro privado es aceptado o facturado por HealthPoint.
Mi hijo tiene (Marcar todos los que correspondan):
NO TIENE seguro
Seguro médico privado
marque si: Anthem/UHC/Otro # ID:__________ # grupo_________ PCP:_____________
Medicaid
marque si: Wellcare o Coventry
# ID Requerido:
Se enviará por correo un estado de cuenta a los pacientes de seguros privados y pacientes que pagan por su cuenta a la dirección de
información de facturación presentada arriba. Se espera que los pagos se hagan en 20 días.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Consentimiento para tratar a un niño menor
Completar esta sección permitirá a los proveedores de HealthPoint examinar y tratar al niño menor nombrado a continuación
para enfermedades simples o exámenes físicos de rutina incluyendo vacunas sin que un padre o tutor esté presente en el
consultorio o el centro de salud escolar.
Nombre del Niño en Letra de Molde:
_____
Fecha de Nacimiento:
Yo, ________________________________, el padre/madre/tutor de ________________________, doy consentimiento para
valoración/evaluación/tratamiento continuo de mi hijo en los consultorios de HealthPoint, incluyendo centros de salud escolares. La
evaluación y tratamiento del niño en el consultorio será hecha por un proveedor regular de HealthPoint. Doy mi consentimiento para los
siguientes servicios de salud dental, física y/o mental a ser realizados en HealthPoint incluyendo los centros de salud escolar:
Valoración, diagnóstico, evaluación, y tratamiento del niño incluso si un padre o tutor no pueden estar presentes
El tratamiento del niño podría incluir administración de medicamentos de venta libre (por ejemplo para alivio del dolor, supresores de tos, etc.)
excepto los siguientes:
Exámenes de laboratorio de rutina tales como análisis de estreptococos o examen de orina.
Vacunas de rutina como lo requiera el Estado.
Exámenes físicos de rutina, enfermedad aguda, seguimientos
Se contactará al padre/madre o tutor para el permiso antes de realizar cosas adicionales. En una emergencia real, como siempre, el niño será
tratado como sea necesario, incluso si el padre/madre o tutor no se ha contactado todavía para el permiso.
Las siguientes personas listadas tienen mi permiso para llevar/enviar a mi hijo al consultorio del centro de salud escolar para tratamiento:
La Enfermera Escolar, la Maestra, la Administración de la Escuela y otro personal de la escuela podrían enviar a mi hijo para servicios de salud
basados en la escuela, o el padre/madre o estudiante, si tiene 18 años o más, puede contactar a HealthPoint o a la escuela para programar
una cita.
Otros (Nombre en letra de molde/ relación con el niño):
_____
______ (Favor poner sus iniciales) no doy permiso a nadie para llevar a mi hijo al consultorio para tratamiento excepto al personal de la
escuela. En una emergencia real, como siempre, el niño será tratado como sea necesario, incluso si el padre/madre o tutor no se ha
contactado todavía para el permiso.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Divulgación de la Información
Para promover la continuidad del cuidado, autorizo a HealthPoint Family Care a divulgar una copia de los
registros creados en las visitas de salud basadas en la escuela al proveedor de cuidado primario a continuación y a cualquier
otro proveedor de cuidado de salud involucrado en el cuidado del paciente.
Proveedor de Cuidado Primario (PCP):
Teléfono del PCP:
Autorizaciones 2014 / 2015 año escolar
Certifico que la información de arriba es correcta, y por la presente consiento al tratamiento incluso cualquier prueba
o procedimiento que pudiera ser indicado por el proveedor médico o dental. También doy mi consentimiento para
todas las vacunas requeridas por el estado. Autorizo a HealthPoint Family Care, Inc. a facturar a mi seguro por los
servicios provistos. También autorizo a la liberación de mi información médica y/o dental a mis aseguradores o partes
responsables. Comprendo que seré responsable por todas las facturas si no estoy activo en Medicaid o Medicare.
Autorizo a HealthPoint a divulgar registros de salud a la escuela requeridos para la inscripción incluyendo exámenes
físicos escolares y registros de vacunación. Comprendo que es mi responsabilidad notificar al consultorio de salud
basado en la escuela acerca de cambios en la custodia, dirección o número de teléfono. Debe completarse un
formulario nuevo para cambios en el estado de permiso para Tratamiento de un Niño Menor.
Firma del Padre/Madre/Tutor:__________________ Nombre en Letra de Molde:_________________ Fecha:_________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
RECONOCIMIENTO DE RECEPCIÓN DE NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Al firmar abajo, reconozco que he recibido una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad.
Firma del Padre/Madre/Tutor:__________________ Nombre en Letra de Molde:_________________ Fecha:_________
2013/2014 SBH Enrollment – Approved 5/30/2013 V5 (CINLibrary 0063521.0527838 2847906v5)
Nombre del Paciente:____________________________________ Fecha de Nacimiento:________________
Nombre de la persona que completa este formulario:______________________________Firma:_____________________
Relación con el estudiante: [ ] Madre [ ] Padre [ ] Abuela [ ] Abuelo [ ] Tutor [ ] Padre crianza temporal
Sangrado anormal
Infección de SIDA/VIH
Abuso de alcohol/drogas
Alergias
Anemia
Ansiedad
Arterioesclerosis
Artritis
Válvulas cardíacas artificiales
Asma
Lesión de espalda
Trastorno de sangre o sangrado
Problemas intestinales
Problemas respiratorios
Bronquitis
Cáncer o tumor
Tos que produce sangre
Válvulas cardíacas dañadas
Depresión
Diabetes
Problemas emocionales
Enfisema
Epilepsia o convulsiones
Desmayos
Vesícula o cálculos
Fiebre del heno
Problemas de audición o habla
Ataque cardíaco
Implantes, prótesis, articulaciones artificiales
Problemas de riñón
Envenenamiento o exposición al plomo
Enfermedad de hígado o ictericia
Baja presión arterial
Prolapso de válvula mitral (MVP)
Problemas musculares
Articulaciones inflamadas dolorosas
Tos persistente
Diarrea persistente
Inflamación persistente de glándulas del cuello
Otro:
¿Esta su hija embarazada o amamantando? [ ] Sí [ ] No
¿Usa su hijo lentes de contacto? [ ] Sí [ ] No
¿Es su hijo alérgico a algún medicamento? Sí No
Alergia:
¿Tiene su hijo alergias ambientales o a alimentos? Sí No
Reacción:
Otro:
Cuáles son las principales preocupaciones de salud de su hijo:__________________________________________________________
Cuáles son las principales preocupaciones dentales de su hijo:___________________________________________________________
¡La evaluación de riesgos de HealthPoint es una herramienta para que nuestros proveedores se asocien con usted para promover
un estilo de vida saludable para su hijo!
Abuela
Abuelo
Hermano/a
Soplo cardíaco
Hepatitis
Alta presión arterial
Colesterol alto
Reflujo/ acidez estomacal
Problemas del sistema inmunológico
Problemas de salud mental
Pérdida de peso reciente
Problemas respiratorios
Enfermedad cardíaca reumática
Enfermedad de transmisión sexual
Problemas de senos nasales
Problemas de piel
Problemas estomacales
Úlcera de estómago
Derrame cerebral
Problemas de tiroides
Tuberculosis
Problemas de visión
Otro:
Enfermedad o problemas cardíacos
Padre
Madre
Historial
Niño
Abuelo
Abuela
Hermano/a
Padre
Madre
Historial
Niño
Comprendo que es mi responsabilidad notificar a la oficina de cualquier cambio en el historial de salud.
Cirugías y hospitalizaciones en los últimos 5 años:
¿Grado escolar del niño? ____ ¿# de días ausente este año? ___
Marcar si Ninguna
¿Cómo se desempeñan en la escuela? [ ] bien o [ ] mal
[ ] Tubos de drenaje
[ ] Amigdalotomía
[ ]Tratamiento de radiación
[ ]Bifosfatos oral/inyectable
¿Vive el niño en una casa construida antes de 1970? Sí No
¿Fuma alguien en la casa? [ ] Sí [ ] No
[ ] Reemplazo de válvulas
¿Quién fuma en la casa? Madre Padre Hermanos Otros
Otro:
¿Hay alguna pistola en la casa? [ ] Sí [ ] No
¿Alguna preocupación con alcohol o drogas? [ ] Sí [ ] No
¿Usa su hijo tabaco?: Sí No
Si "sí" [ ] Cigarrillos [ ]Sin humo
¿Ha sido el niño abusado físicamente? Sí No
Cantidad: ___paquete(s)/lata(s) por [ ] día o [ ] semana
¿Ha sido el niño abusado sexualmente? Sí No
¿Cuántos años?
Otras preocupaciones:
Farmacia preferida:
Médico de Cuidado Primario: HealthPoint
Número de teléfono de farmacia:
Nombre del médico o grupo:
Ciudad de la farmacia:
Número de teléfono:
Las recetas son enviadas electrónicamente a la farmacia
Especialistas que cuidan de su hijo:
o indicar abajo
Fecha de su último examen físico:
Nombre del Dentista:
Número de teléfono del dentista:
Marcar si ninguno
Medicamentos actuales
recetados, venta libre, o hierbas
Fecha de su último examen dental:
Marcar si no hay
medicamentos
Instrucciones
( 1 vez al día, 2 veces al día)
Dosis
(#
mg, mg/mm o unidad)
Los padres del niño están: [ ] Casados [ ] Separados [ ] Divorciados [ ] Otro
¿Quién es el cuidador principal de este niño?: [ ] Madre [ ] Padre [ ] Abuela [ ] Abuelo [ ] Otro
¿Cuáles son los arreglos de custodia?
Nombre de familia inmediata:
Edad
¿Salud actual?
¿Vive con el niño?
Madre
[ ] Viva [ ] Enferma [ ] Muerta
[ ] Sí
[ ] No
Padre
[ ] Vivo [ ] Enfermo [ ] Muerto
[ ] Sí
[ ] No
Tutor
[ ] Vivo [ ] Enfermo [ ] Muerto
[ ] Sí
[ ] No
Hermano/a
[ ] Vivo [ ] Enfermo [ ] Muerto
[ ] Sí
[ ] No
Hermano/a
[ ] Vivo [ ] Enfermo [ ] Muerto
[ ] Sí
[ ] No
Hermano/a
[ ] Vivo [ ] Enfermo [ ] Muerto
[ ] Sí
[ ] No
Hermano/a
[ ] Vivo [ ] Enfermo [ ] Muerto
[ ] Sí
[ ] No