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2003
INFORMES Y GESTION
GESTION
Urgencias extrahospitalarias y su integración en A.P.
En España, no hay definido un modelo común de organización de la atención a las
Urgencias extrahospitalarias, entendiendo éstas como las emergencias, las urgencias y
la atención continuada que se presta fuera de los hospitales. Cada comunidad autónoma
ha tomado un camino en la organización de los diferentes dispositivos que atienden esta
demanda, en función de las características geográficas, demográficas y del signo
político del gobierno autonómico. Para muchos, sin embargo, el principal problema
radica en que este tipo de asistencia no termina de enlazarse con el resto del sistema
sanitario lo que impide, en definitiva, definir el papel que debe cumplir.
Maite Perea
En el ámbito territorial del antiguo Instituto Nacional de la Salud (Insalud), la
atención a las urgencias extrahospitalarias se prestaba a través de los Puntos de Atención
Continuada (PAC); los antiguos Servicios Normales de Urgencias (SNU) y Servicios
Especiales de Urgencias (SEU), ahora Servicios de Urgencias de Atención Primara (SUAP); y
los dispositivos especiales de emergencias o 061. Algunas autonomías con la Sanidad
transferida antes de enero de 2002 han mantenido este modelo, es el caso de Galicia,
Canarias, la Comunidad Valenciana o Canarias. En cambio, Cantabria y Asturias han pasado
de tener un servicio integral de urgencias a dar marcha atrás por decisión de los nuevos
responsables sanitarios. Otras como Cataluña, País Vasco y Andalucía han modificado sus
modelos organizativos. En la comunidad andaluza se han creado los llamados Dispositivos
de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU) como sustitutos de la AC, son unidades separadas
de la Atención Primaria (AP) que se encargan de la atención urgente. En Cataluña se está
promoviendo la figura del sanitario de Primaria con dedicación exclusiva a la AC y en el País
Vasco, parte de esta atención se está externalizando.
Actualmente, se debate sobre dos modelos teóricos para la organización de las
Urgencias como son el de la integración de la AC en A.P. y el de la atención
específica
En cuanto a las emergencias, como ya se ha indicado, el 061 es el mecanismo de respuesta
más extendido. También existe el 112, número europeo de emergencias de todo tipo que
deriva las de naturaleza sanitaria a los dispositivos especiales, por ejemplo, al propio 061.
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En opinión de Esteban Martinena, uno de los coordinadores de un análisis realizado por
CC.OO., sobre la situación del personal de refuerzo en el SNS, esta disgregación entre las
autonomías "trae muchos problemas". Por ejemplo, el paciente "cuando se desplaza a otra
comunidad no conoce cómo funciona el sistema y no sabe cómo acceder a las urgencias",
explica este experto. Sin embargo, para Asensio López, uno de los vicepresidentes de la
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), esto no supondría un
conflicto, "si el SNS estableciera un compromiso compartido, ya que las autonomías
tendrían referentes parecidos y el paciente que se desplazase se adecuaría a cada servicio
de salud".
Esta
Sociedad
Científica
comparte
que
el
modelo
organizativo
de
las
Urgencias
extrahospitalarias en España está sin definir y que cada comunidad autónoma tiene un
patrón distinto de referencia. "Uno de los grandes retos de la Administración sanitaria es la
implantación de un modelo óptimo de Urgencias extrahopitalarias", afirma López. Otra de
las asignaturas pendientes para semFYC es que "la Urgencia extrahospitalaria no termina de
enlazarse con el resto de sistema sanitario: hay que ubicarla y definir qué papel va a
cumplir y para qué", explica este facultativo.
El representante de CC.OO. añade un conflicto que se encuadra en el marco laboral. Con las
transferencias, cada comunidad autónoma organiza las urgencias como quiere. Por ejemplo,
Cantabria va a crear las categorías de médicos y enfermeras de AC, y los que se encuadren
en ella "estarán condenados a trabajar en esta autonomía porque dicha categoría sólo
existe en Cantabria", señala Martinena. Esto supondría un freno para la movilidad de lo
profesionales en el SNS. Por su parte, el director de la publicación “Emergencias” y jefe del
Servicio de Medicina de Urgencias en el Hospital Puerta de Hierro de Madrid, el doctor
Manuel Moya, recuerda que esta categoría se creó en el antiguo territorio Insalud en 2000,
a través de un decreto que han desarrollado algunas autonomías. Moya añade, asimismo,
que en la Oferta Pública de Empleo (OPE) Extraordinaria del Insalud ya se han ofrecido
1.037 plazas para médicos de Urgencia en A.P.
Muchos profesionales coinciden en señalar que en A.P. se podrían solucionar
muchas de las urgencias sin necesidad de acudir a los hospitales
Modelos teóricos y ejemplos prácticos
Para la organización de las Urgencias de Primaria, hay dos planteamientos teóricos que se
enfrentan y que afectan al campo laboral. El primer modelo consiste en la integración de la
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Atención Continuada (AC) en la A.P. de forma permanente, es decir, la atención urgente es
exclusiva de la Primaria y los dispositivos auxiliares (061, 112) la apoyan. En el otro
extremo se encuentra el modelo transversal que aboga por una atención de urgencias
específica, lo que significaría un tercer nivel de asistencia que reuniría los dispositivos
especiales de urgencias y emergencias extrahospitalarias (061, 112) y las urgencias de
Primaria y Atención Especializada.
La mayoría de los expertos consultados se decantan por el primer planteamiento: prefieren
que las urgencias de A.P. constituyan una continuidad de los cuidados que el paciente recibe
en la consulta de su médico de familia, por lo que optan por la integración de la AC en
Primaria. Para Martinena, la justificación descansa en los motivos de consulta que se
producen en la Atención Continuada, ya que "más del 90 por ciento no son urgencias
objetivas, que son las que requieren una actuación inmediata". SemFYC también concibe las
Urgencias de Primaria "dentro del seguimiento al paciente y como una respuesta a las
necesidades del sistema", subraya Asensio López. Su opinión es compartida por la Sociedad
Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN), cuyo responsable de atención
urgente, Emilio García Criado, considera que "las urgencias nunca se podrán separar de la
A.P. Sacarlas le quitaría sentido a la AC, ya que los médicos que vean a los enfermos en
urgencias serían distintos a los que los atienden en la consulta de Primaria".
Por su parte, la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) aboga
por una atención integral en las urgencias, desde que se atiende al enfermo hasta que se
deriva a un especialista y en coordinación permanente con el hospital, es decir, que en el
sistema sanitario haya una única puerta de entrada para este tipo de asistencia. "Esto
todavía no se ha puesto en marcha en ningún servicio de salud", según explica el doctor
Moya.
Sin embargo, como en otros ámbitos de los servicios de salud, cada autonomía ha tomado
su camino. Por ejemplo, en Extremadura, la atención urgente la realiza el personal de los
centros de salud, por lo que es necesaria la contratación de refuerzos para apoyar a los
Equipos de Atención Primaria (EAP). Esto da como resultado equipos integrados por los
médicos de cupo y los de urgencia, lo que "es más caro, pero es el mejor modelo para el
seguimiento y la continuidad en la atención a los pacientes", opina Martinena, para quien,
"de otro modo, es imposible la continuidad de los cuidados médicos, pues el profesional no
puede prestar asistencia las 24 horas del día, los 365 días del año, por lo que se precisa una
continuidad en los registros. Mientras no haya una historia clínica única e informatizada
debe haber presencia física que garantice la continuidad". En Andalucía, en cambio, se ha
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optado por el modelo transversal con los mencionados DCCU, que están encontrando
dificultad para implantarse en el medio rural, según el representante de CC.OO.
Una de las claves para determinar las funciones de cada nivel asistencial y evitar
la
saturación
radica
en
la
educación
para
la
salud
de
la
población
Medio rural versus Medio urbano
Y es que, en la atención urgente radica la principal diferencia entre la asistencia sanitaria y
las condiciones laborales de los profesionales del medio rural, respecto a los grandes
núcleos de población. Las urgencias de las zonas rurales las atienden habitualmente los
EAP, donde los médicos deben tener la preparación y los recursos suficientes para
estabilizar a los pacientes en caso de que necesiten atención urgente y contar con los
medios para garantizar una asistencia de calidad en el traslado a un centro hospitalario si
fuese necesario. En el medio urbano, en cambio, existen servicios de Urgencias en A.P.,
dedicados en mayor medida a atender la Atención Continuada. Estos equipos cuentan
también con la cercanía de hospitales y con los dispositivos especiales de Urgencias y
Emergencias
(061),
que
garantizan
la
asistencia
rápida
de
los
pacientes.
Como el entorno rural no es igual que el urbano, el modelo debe ser diferente, puntualiza el
vicepresidente de semFYC, para quien "hay que adecuar los recursos a las necesidades de
los profesionales y de los usuarios: quizás una población menor necesita más recursos para
un mínimo de cobertura". Por lo tanto, para esta Sociedad Científica el modelo debe
garantizar: la accesibilidad en un tiempo razonable a un medio; que los médicos que
ejerzan muy lejos de los hospitales tengan una formación continuada diferente, matizada,
porque tendrán que atender las urgencias hospitalarias; y que dispongan de medios básicos
para responder a estas situaciones.
SEMERGEN arroja una visión positiva de la situación de los centros rurales "cada vez más
modernos, casi todos bien dotados, menos aislados y más cerca de centros hospitalizados,
con lo que los traslados de pacientes son más cortos",manifiesta García Criado. El
representante de la Sociedad considera que "la urgencia rural se está actualizando y los
médicos de A.P. están cualificados para atenderlas".
Fuga de pacientes a los hospitales
No obstante, la falta de recursos materiales y humanos es una de las lacras que arrastra la
Atención Primaria en España y esto afecta especialmente a las urgencias, sobre todo, en el
entorno rural. La ausencia de medios para realizar pruebas diagnósticas provoca que
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muchos pacientes prefieran acudir a los hospitales en lugar de ir a sus centros de salud, de
este modo, los servicios de urgencias hospitalarios sufren un aumento de la presión
asistencial originada por la fuga o la derivación innecesaria de pacientes desde A.P. "Si
quieren acabar con la masificación de las urgencias hospitalarias, deben reforzar la
Primaria", establece el responsable de A.P. de la Confederación Estatal de Sindicatos
Médicos (CESM), José Manuel Martín.
La situación de los refuerzos
Las constantes carencias de personal en Atención Primaria y Continuada se han cubierto en
gran medida con el personal de refuerzo, empleados eventuales que forman en la actualidad
un grupo de 5.063 profesionales de la Medicina y de la Enfermería en el conjunto del
Sistema Nacional de Salud (SNS). De este grupo, 2.679 de los cuales son médicos, según
los datos aportados por CC.OO.
La figura del refuerzo surge debido a que las plantillas de los Equipos de Atención Primaria
(EAP) son insuficientes para que la AC se pueda realizar sin un número excesivo de guardias
por parte de los titulares. Así, se habla por primera vez de refuerzo en los acuerdos en la
Mesa Sectorial de Sanidad de enero de 1990, donde se establece que la relación contractual
sea discontinua como personal eventual y no se especifica su retribución. A esto hay que
añadir normas posteriores que adjudican al refuerzo la misma prestación de servicios, en
contenido y horario, que el titular de la plaza, a pesar de lo cual no se homologan con los
sanitarios locales ni con los EAP en materia retributiva. De esta manera, en 1992, el médico
general de EAP (titular, interino o sustituto) cobraba 8,39 euros por hora de AC de
presencia física, mientras que el refuerzo recibía 2,72 euros.
Tras años de exigir derechos ante los tribunales, en 1999 se firma un acuerdo en la Mesa
Sectorial por el que se circunscriben las funciones de los refuerzos a la AC que no pueden
atender los EAP, se les homologa retributivamente al personal estatutario, se les reconoce
el derecho a vacaciones, permisos y licencias y a una formación específica. Sin embargo, no
se resolvió la cotización a la Seguridad Social, la no limitación de la jornada laboral y la
inestabilidad en el empleo.
En la actualidad, las condiciones laborales de este colectivos varían muchos según la
autonomía, aunque en casi todas ellas el refuerzo cotiza a la Seguridad Social por días de
trabajo efectivo, lo que está estrechamente ligado a la desprotección durante la incapacidad
laboral, hasta el punto de que las profesionales deben dar a luz durante un día de guardia
para asegurarse la cobertura o, por el contrario, la maternidad queda desprotegida. Las
jornadas anuales van desde las 480 a las 5.221 horas (el año tiene 8.760 horas), aunque la
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media se sitúa en las 1.645 en trabajadores a turnos y nocturnos. Esta desregularización
llega a ámbitos como las vacaciones, los permisos de formación y la baremación de su
trabajo, que va desde las 120 horas que se reconocen como un mes de trabajo en AC en
Badajoz hasta las 230 horas que se exigen en Castilla y León.
Con esta situación, la actual batalla jurídica del colectivo se centra en la cotización plena a
la Seguridad Social (ya ha habido sentencias favorables en primera instancia); la estabilidad
en el empleo, pues muchos puestos de refuerzo han demostrado su necesidad como
empleos fijos; el reconocimiento del derecho a disfrutar de las vacaciones y licencias; y la
obligatoriedad de abonar el complemento de AC durante la incapacidad laboral, que supone
la mayor parte de su retribución.
Según el análisis elaborado por CC.OO. en toda España, el personal de refuerzo es
"imprescindible para el funcionamiento de la atención a las urgencias y permanente de los
centros de salud y, en general, para toda la Atención Primaria de Salud. (…) Debe contarse
con ellos en la planificación y ordenación cotidiana de estos equipos y, por lo tanto, las
tareas que realizan son puestos permanentes de los recursos de A.P.". La demanda de
aumento de plantillas es una constante en este nivel asistencial y el personal de refuerzo
"acumula una experiencia importante en la atención a urgencias y situaciones de
emergencia y en conocimiento de la población asignada que no debe ser despreciado", por
lo que se propone su integración en las plantillas mediante nuevas categorías o puestos de
trabajo, y se señala al Estatuto Marco como "una oportunidad única para regular estas
modalidades", que después serán desarrolladas en cada autonomía.
Fuente: Situación de los refuerzo en el SNS, Federación de Sanidad de CC.OO.
Esteban Martinena corrobora que "un problema de la AC es que no ha sabido evitar la fuga
de pacientes a las urgencias hospitalarias y éstas se colapsan". Según este experto, "en
algunos centros de Primaria, no hay morfina, ahora están llegando los desfibriladores, hay
escasez de analgésicos, antiinflamatorios y férulas". El representante de CESM también
abunda en esta percepción cuando subraya que "el médico no dispone prácticamente de
nada, no puede hacer ni analíticas ni radiografías". Esto lleva a CESM a reivindicar dotación
de recursos "para dar una mayor calidad asistencial y porque en A.P. se podrían solucionar
muchas de las urgencias sin necesidad de que lleguen a los hospitales". Para el dirigente
sindical, "la A.P. no está dotada de medios debido al ‘hospitalocentrismo’ que se ha
impuesto, a pesar de que la Primaria resuelve el 95 por ciento de los problemas que se le
presenta sin medios y sin tiempo".
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A esto se suma la "cultura de la tecnificación en la que vivimos", señala Martinena, pues el
paciente llega con gripe al hospital y "los protocolos de atención incluyen una placa y una
analítica, lo que supone un gasto innecesario de recursos. La pregunta sería: ¿se va
contento el paciente?". La respuesta sólo la tiene el usuario del sistema que es quien
determina la naturaleza de su dolencia, pues, como afirma este experto, "la sociedad rinde
culto a la tecnología, por lo que cree que en un hospital tendrá una mejor asistencia".
Además, "la sensación de urgente es subjetiva y hay que usar el criterio del paciente",
recuerda Asensio López.
Esto implica que una de las claves para determinar las funciones de cada nivel asistencial y
evitar la saturación es la educación para la salud de la población. Según el responsable de
Primaria de CESM, "la sociedad no ha recibido una educación sanitaria correcta y el sistema
está haciendo aguas porque tiene unos recursos limitados". La situación se agrava con los
intentos de frenar la demanda, puesto que la mayoría han supuesto un fracaso para el
sistema, por ejemplo, en el caso del gasto farmacéutico cuyo crecimiento es imparable en el
conjunto del Estado. SemFYC achaca el fracaso a que estas medidas no han contado con la
opinión de los médicos de familia, que "no se van a enfrentar al paciente para frenar la
demanda".
La ausencia de políticas dirigidas a la educación de la ciudadanía en materia sanitaria se
explica, según Martinena en que una buena planificación sanitaria requiere de 30 ó 40 años,
porque la educación es lenta y "la mejor medida es transformar el estilo de vida y esto no
es sencillo". Más aún, si se tiene en cuenta que "el plazo del gestor político es de cuatro
años y necesita acciones de gran repercusión en los medios, lo que lleva a situaciones
caóticas", concluye el experto.
EPES, como modelo de organización y coordinación
La Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía (EPES) funciona como servicio
de atención en emergencias desde 1992. Comenzó en Sevilla, Córdoba y Málaga y,
posteriormente se extendió al resto de las provincias. En una segunda fase, se implantaron
equipos periféricos a núcleos importantes de población. En la actualidad, EPES cuenta con
25 bases en Andalucía y está abierto a toda la comunidad, su función es coordinar las
urgencias y las emergencias, junto con los Dispositivos de Cuidados Críticos de Urgencia de
Atención Primaria (DCCU).
EPES-061 tiene 25 equipos terrestres con sus correspondientes UVI móviles y cinco
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helicópteros medicalizados. Los equipos están integrados por médico, enfermera y técnico
de emergencia. Además, en Málaga se ha creado el llamado Equipo de Coordinación
Avanzada (ECA), formado por un técnico en emergencias y un enfermero, para actuar en
situaciones en las que no hay una información clara. El ECA se desplaza hasta el lugar y
actúa según las órdenes de un médico con el que están en contacto permanente. En Sevilla
se ha creado otro equipo llamado Soporte Vital Básico (SVB), que se encarga del traslado
asistido y de apoyo a los equipos de emergencia y que está formado por dos técnicos.
También cuenta con los Dispositivos de Riesgos Previsibles, dos incluidos fijos en las
romerías de la Virgen de la Cabeza y de la Virgen del Rocío y otros a petición de
ayuntamientos o de la Administración autonómica para ferias o competiciones deportivas.
Por último, la empresa tiene un equipo de apoyo a las catástrofes con un vehículo con 12
camillas y un hospital clínico listo para ser desplegado y se desplaza en el caso, por
ejemplo, de amenaza de bomba a petición de la policía.
Funcionamiento
EPES funciona con un sistema de alertas que se activa mediante la llamada del usuario al
061, al Teléfono de Urgencias Sanitarias de Andalucía (902 505 061), o al 112, que
transfiere automáticamente las llamadas sanitarias al centro correspondiente del 061. Éstas
son atendidas por operadores con formación en márketing telefónico y en terminología
sanitaria, que sigue un cuestionario determinado según la naturaleza de la demanda. El
operador siempre tiene detrás a un facultativo, cuando recoge la llamada un médico
escucha la conversación y orienta al operador sin que el usuario lo oiga. Así, el médico
decide si envía un equipo de emergencias (aéreo o terrestre), un equipo de urgencias
(ambulancia o coche), un vehículo de la Red de Transporte Urgente (RTU, ambulancias sin
médico para tratar la patología directamente en el hospital) o una enfermera en un vehículo
si se requieren cuidados de Enfermería.
Muchas llamadas se resuelven mediante el consejo telefónico, ya que el médico puede
hablar directamente con el usuario si lo considera necesario. En 2002, los médicos del
Centro de Coordinación de Málaga resolvieron 34.000 demandas por teléfono, 55.000
necesitaron el envío de equipo de urgencias, 10.000 fueron resueltas por equipos de
emergencia, 8.000 por ambulancias, 2.500 por el ECA y 150 por helicóptero.
Los equipos de emergencia tienen la mentalidad de la velocidad en la atención, mientras
que las urgencias de A.P. cubren la calle y la demanda del servicio en el centro de salud. Es
decir, los primeros siempre acudirán en situaciones de emergencia y los segundos, en
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urgencias, pero cubrirán las carencias mutuas si no hay equipos disponibles de alguno de
los dos servicios.
Para entrar en EPES, se exige ser médico generalista, normalmente médico de familia, con
un año de experiencia en emergencias y urgencias y un curso de soporte vital avanzado.
Además, se debe superar un examen práctico, incluso para sustituciones. Si cumple estos
requisitos pero nunca ha tocado la asistencia en la calle, tendrá sesiones de formación en
una UVI móvil con un instructor.
La especialidad de Urgencias
La organización de las urgencias de A.P. no sólo es un debate teórico, sino que redunda en
intereses profesionales, por ejemplo, con la demanda de la especialidad de Medicina de
Urgencias por parte de la SEMES. Sin embargo, muchos cuestionan que esta materia tenga
un cuerpo doctrinal propio, y consideran que está formada por partes de otras
especialidades que el médico residente puede conocer a través de su formación académica y
especializada. En la actualidad, los médicos de familia son los que atienden la A.P. y las
urgencias, mientras que los que más reclaman la especialidad "son los generales para
transformar
sus
puestos
de
trabajo",
asegura
el
representante
de
CC.OO.
Martinena explica que la demanda de la especialidad nace en los hospitales, donde el
número de médicos no es muy alto, por lo que embarcan en su reivindicación a los médicos
que atienden las urgencias fuera del hospital, "lo que es una batalla perdida, puesto que el
90 por ciento de los casos no se puede considerar como urgencia objetiva y el 70 por ciento
es una prolongación de la atención de la mañana". Siempre bajo la consideración de que
hay mucha diferencia entre lo que el profesional siente -cómo clasifica una consulta en
urgencias- y lo que el paciente cree que tiene.
Las Sociedades que representan a los profesionales de A.P. no dudan en defender que los
médicos de familia están cualificados para hacerse cargo de las urgencias, puesto que
atienden los puestos poshospitalarios y extrahospitalarios. "En semFYC, no creemos
necesaria la especialidad de Urgencias, ya que los profesionales están respondiendo a las
necesidades y, si el médico sólo cubriese las urgencias, se rompería la continuidad de la
asistencia", asevera Asensio López, cuya entidad apuesta por que los médicos que trabajan
en la AC estén integrados en los EAP, con una preparación específica adicional.
Para SEMERGEN, "el ser médico lleva implícito la asistencia urgente". Según García Criado,
que SEMES quiera promover la especialidad no significa que los médicos rurales no puedan
prestar este tipo de asistencia, "aunque sí tendrían que ir renovando los conocimientos",
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matiza. En este sentido, esta Sociedad Científica considera la formación continuada una
obligación de la Administración, porque las Sociedades ya tienen su plan de formación y
realizan un gran esfuerzo". La cualificación es muy importante pero el hecho de que exista
una especialidad de Urgencias no exonera a los médicos de A.P. de atenderlas, advierte
García Criado.
Esta máxima es la que sigue, por ejemplo, la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de
Andalucía (EPES), cuyos profesionales diseñan junto a sus tutores planes trianuales de
formación continuada, donde se combinan una parte obligatoria dedicada a la formación
dentro de la jornada laboral y otra específica según el perfil, las carencias y las preferencias
del profesional. Por tanto, además de exigir un mínimo de conocimientos y habilidades para
entrar en un equipo de emergencia, el profesional debe reciclarse. Si es imprescindible, "al
médico de familia le aportamos la formación complementaria que necesite para estar en
este servicio", explica el director del Servicio Provincial de EPES en Málaga, Antonio
Mantero.
También cuestiona la especialidad el representante de CC.OO., aunque admite que la
capacitación de los facultativos que trabajan en las urgencias es imprescindible y se debe
hacer a través de la formación continuada. Martinena añade otro elemento al debate al
afirmar que la creación de unidades hospitalarias de afecciones como la diabetes,
hipertensión o atención a drogodependientes están quitando al médico de familia
competencias que le son propias: "están destruyendo la filosofía del ser médico de familia,
que se está convirtiendo en la secretaria del especialista".
De esta forma, el médico de familia que preste la AC debe saber medir la intervención y
derivar al paciente a su médico de A.P. Asimismo, en su formación especializada hace
guardias en el entorno hospitalario, "por lo que está formado y tiene las habilidades
necesarias para abordar las Urgencias hospitalarias y extrahospitalarias", insisten desde
semFYC. En este aspecto, para la Sociedad Científica, también es muy importante la
formación continuada.
Para el presidente de SEMES, Luis Jiménez Murillo, admitir que cualquier especialista
necesita una formación complementaria específica para ejercer en Urgencias justifica la
existencia de la especialidad de Medicina de Urgencias. En caso contrario, habría que crear
un programa formativo docente para cada especialidad médica, argumenta este experto, ya
que cada especialista llega con unos conocimientos diferentes. Por otro lado, considera que
"es una pérdida de recursos que los médicos estudien otra especialidad si van a ser
urgenciólogos". La SEMES espera que se acelere el proceso y que la especialidad se apruebe
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antes del 31 de julio o, de lo contrario, "habrá movilizaciones", advierte su presidente. En
esta línea, el doctor Moya señala que los médicos de A.P. “no tienen experiencia suficiente
para atender las urgencias vitales porque ven muy pocas. Esto implica la necesidad de
especialistas“. Moya aboga, por tanto, por la especialidad para alcanzar calidad en las
Urgencias.
Según se ha constatado, hay médicos de refuerzo que pagan más por dormir en un
hotel que lo que cobran por su trabajo
El “malestar” de los profesionales
En líneas generales, en el medio rural, las urgencias son atendidas por el personal de los
Equipos de Atención Primaria (EAP) con refuerzos y la Atención Continuada (AC) no se
realiza de presencia física, porque no hay lugares adecuados para facilitarla, denuncia el
responsable de CESM. "Queremos que el médico esté en centros de salud y que haya un
celador y un administrativo para que el facultativo no tenga que suplir las carencias del
sistema", reivindica José Manuel Martín, quien añade que "en algunos lugares, el médico
tiene que cargar con la llave del centro". Según el dirigente sindical "la situación se agrava
en verano, porque los precios de los hoteles suben y el médico de refuerzo paga más por
dormir en un hotel que lo que cobra por su trabajo". Se han dado casos de médicos que han
tenido que dormir en tiendas de campaña en zonas de la costa como Ribadesella (Asturias),
asegura Martín.
En las ciudades, siguiendo los datos de CESM, los Servicios Normales de Urgencias (en cada
C.CAA. tienen un nombre) atienden la AC desde las 22.00 a las 8.00 horas y los sábados y
domingos, en los PAC o con un equipo cada dos centros de salud. Desde las 17.00 a las
22.00 horas, la atención la presta el EAP. Esto plantea un problema: no hay un horario fijo
de A.P. para AC, y la cobertura la tiene que hacer el EAP, cuando debería haber un equipo
específico para cubrir estas horas, asegura Martín. "Si no se crean equipos de AC por las
mañanas, se masifican las consultas de los médicos de familia", advierte el responsable de
Primaria de CESM, para quien la solución está en la contratación de médicos que se
encarguen de la Continuada.
Martín sigue explicando que en los centros que tienen la llamada jornada deslizante (dos
turnos, el primero de 8.00 a 15.00 y el segundo de 10.00 a 17.00 horas), sólo se cubre la
AC de uno de ellos, cuando debería haber dos equipos de Continuada, es decir, uno por
turno. Ahora mismo se quedan sin cubrir la AC delas franjas horarias que comprenden de
8.00 a 10.00 y de 15.00 a 17.00 horas, indica el representante sindical. "Cuando la jornada
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es partida, como ocurre, por ejemplo, en Madrid, también debería haber dos equipos de
AC", aclara Martín. En su opinión, "esto serviría para no sobrecargar más al médico, que
además debe soportar la masificación de la consulta de A.P.: si no se crean equipos de AC
por las mañanas, se masifican las consultas de los médicos de familia". Para el responsable
de CESM, estos equipos no se crean "porque los gerentes quieren ahorrar dinero a costa de
la calidad asistencial". Para Martín, la solución está en "contratar a más gente, que haya un
médico que se ocupe de la AC, porque es una utopía que el EAP se encargue de esto, cada
médico de familia debe atender a su cupo de pacientes".
Las carencias de personal se han cubierto en gran medida con el personal de refuerzo,
constituido por 5.063 profesionales en el conjunto del SNS, 2.679 de los cuales son
médicos, según los datos aportados por CC.OO. Las condiciones laborales de este colectivos
varían mucho según la autonomía.
Por otra parte, una de las reivindicaciones más señalada por los expertos consultados es
que se extienda a A.P. el descanso después de la guardia. "Un médico no puede tener un
turno de guardia de 18 horas y luego incorporarse a su turno", subraya el representante de
SEMERGEN. Para que los médicos que hagan AC tengan la posibilidad de librar después de
la guardia es necesaria de nuevo la ampliación de plantillas, determina el vicepresidente de
semFYC.
Para las urgencias en el medio urbano hay una propuesta de concentrar los
recursos humanos y materiales en un solo punto que dé cobertura a varios centros
de salud
En esta línea, José Manuel Martín afirma que, en el medio rural, el dinero que el médico
gana en urgencias representa el 30 por ciento de su sueldo, con lo que no puede prescindir
de ellas. Además, en AC, la guardia de presencia física está entre los 9,61 y los 10,21
euros, "muy por debajo de la de AE", aclara el dirigente sindical, para quien "no hay
derecho a que se pague menos en A.P., porque el trabajo es el mismo, y a todos se paga
una miseria". En el medio urbano, los médicos hacen menos horas de guardia y son de
17.00 a 22.00 horas, mientras que, en el rural, hay menos médicos y les suele tocar hacer
guardia una vez a la semana de 17.00 a 8.00 horas. Como en A.P., no existen las libranzas
después de la guardia, "el médico no puede estar en condiciones de incorporarse a su turno
tras 24 horas sin descanso", asevera.
Hacia un modelo común
Urgencias Extrahospitalarias y su integrción en AP.
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http://www.elmedicointeractivo.com/informes_ext.php?idreg=34
2003
INFORMES Y GESTION
La propuesta de Esteban Martinena consiste en un dispositivo de urgencias organizado de
forma diferente para el medio rural y el urbano, un modelo que se adapte a la idiosincrasia
de cada región dentro de un marco común que cohesione a todas las CC.AA. Para el rural, lo
adecuado sería la integración de la AC en los EAP. Para el urbano, la propuesta es
concentrar los recursos humanos y materiales en un solo punto que dé cobertura a varios
centros de salud para evitar la fuga y la aglomeración de pacientes. La efectividad de esta
propuesta radica en una mayor dotación de recursos humanos y materiales para aumentar
y mejorar la capacidad de diagnóstico, por ejemplo, un equipo de rayos y un laboratorio; y
el mantenimiento de una conexión directa con los EAP a los que hagan el servicio de
urgencias. Se hace necesario, por tanto, la informatización de la historia clínica para el
seguimiento de los pacientes.
La cohesión de las CC.AA. es fundamental para el sistema, según el dirigente sindical, quien
advierte que hay autonomías "sin capacidad para ofrecer ciertas prestaciones y aquéllas que
tienen menos dinero y, por tanto, menos poder, son un caramelo fácil de chupar para
Farmaindustria". "El nivel en el que Farmaindustria influye en el médico es altísimo porque
sostiene la formación de los facultativos, ya que el sistema no ha sido capaz de sostenerlo",
agrega Martinena. No obstante, "hay que tener en cuenta que la demanda siempre supera
la previsión", puntualiza Martinena, quien señala al modelo extremeño como el más cercano
a su propuesta, con un 061 y 112 urbano y con las Unidades Medicalizadas de Emergencia
Rural (UMER), dotadas de UVI móviles que apoyan las urgencias de A.P. y dependen de las
gerencias de Primaria.
Para el vicepresidente de semFYC, "hay que establecer un modelo de AC que no esté
concebido en bloques estancos". Asensio López aboga por que el usuario entienda que el
servicio de Urgencias extrahospitalarias debe tener un uso racional y "no acudir a él cuando
no se tenga cita con el médico de A.P. o por su horario laboral", motivos habituales porque
el sistema no facilita el acceso por su presión asistencial o por no abrir los centros por las
tardes. López concluye que "las Urgencias deben servir de garante para atender imprevistos
y para eso es necesaria una educación sanitaria para que la sociedad entienda que los
recursos son limitados y que las Urgencias de A.P. no constituyen un sistema paralelo a la
consulta de A.P. Esto es responsabilidad de los médicos y de los gestores".
Urgencias Extrahospitalarias y su integrción en AP.
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