Download Medicina Octubre 2006 - Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa

ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Año V • Volumen 9 • Octubre 2006
La salud mental
de las
mujeres
y el género
Diagnóstico
- ¿Morir en
casa o en un
centro sanitario?
- El paciente suicida
En persona
- Dra. Mariana
Vargas Vargas
PP-475
Actualización en
atención primaria
- Anorexia nervosa
del presidente
La medicina
y la evolución
del conocimiento
U
Foto: Yessenia Montero
Dr. José Federico
Rojas Montero
Médico Cirujano especialista en Oncología
Presidente del Colegio de
Médicos y Cirujanos
na de las características de la medicina
moderna es la rapidez de la evolución
del conocimiento. Es por ello, que el
ejercicio profesional ha desarrollado una fuerte
exigencia en la actualización de conocimientos
en donde la especialización y el avance de la
tecnología, han supuesto que los médicos no
pueden quedarse rezagados ante la constante
evolución.
Consecuentemente, el Colegio de Médicos
y Cirujanos en cumplimiento con su función
de promover el intercambio científico entre sus
miembros y de éstos con los centros y autoridades científicas nacionales y extranjeras;
organiza el Congreso Médico Nacional.
Los Congresos Médicos Nacionales se han
desarrollado desde el año de 1926, el primero
surge como iniciativa del Dr. Antonio Peña
Chavarría.
Estos congresos han significado desde su
inicio una gran oportunidad para que el
médico costarricense pueda actualizar sus
conocimientos, se interrelacione con otros
colegas, adquiera los productos y servicios que
se ofrecen y disfrute de las actividades sociales
y culturales que también se presentan.
A partir del año 2000, la asistencia a los
Congresos se ha incrementado, obteniendo en
promedio una participación aproximada en los
últimos tres congresos de 750 participantes.
Este año, nuestro LXVIII Congreso Médico
Nacional, el V Congreso por Videoconferencia
ha integrado dentro de la propuesta científica
una amplia gama de temas relacionados con
los “Nuevos enfoques en la Medicina Actual”,
convirtiéndose en un valioso instrumento
para la educación médica permanente,
contribuyendo a mantener al cuerpo médico
y profesionales de la salud informados de los
últimos adelantos y enfoques en la medicina
actual.
Este tema nos invita a pensar en la historia
de la medicina, lo que hemos alcanzado y lo
que está por venir, cuál puede ser el entorno
del área salud en la sociedad actual, presentar
los avances médicos, actualizar conocimientos y promocionar pautas de desarrollo en
el Sector Salud que ayuden a la población
costarricense.
Dentro del seno del Congreso se realizarán el I Congreso Latinoamericano de Cáncer
Gástrico, XI Semana Médica Minnesota – Costa
Rica, Congreso Hospital Clínica Bíblica, con la
participación de 12 países invitados y más de
200 conferencias.
Por toda la oferta académica, instamos
a la comunidad médica a participar, el cambio más importante es comprometerse en la
actualización de conocimientos, en cumplir
con responsabilidad el ejercicio de la profesión. La idea que subyace en esta forma de
ejercer la profesión tiene su fundamento, en el
intercambio entre los médicos como fuente de
enriquecimiento y de progreso.
Este año, nuestro LXVIII Congreso Médico
Nacional, el V Congreso por Videoconferencia
ha integrado dentro de la propuesta científica
una amplia gama de temas relacionados con
los “Nuevos enfoques en la Medicina Actual”.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2006
Carta de la directora
Foto: Yessenia Montero
Depresión,
mujeres y género
L
Dra. Gioconda
Batres Méndez
Médico cirujano
especialista en Psiquiatría
Directora y Editora General
a especificidad femenina en sus modos
de enfermarse ha sido denominada como
patología de género. En relación con esta
caracterización, se destaca un fenómeno que
surge como paradigmático del malestar de las
mujeres: la depresión.
En la actualidad, la comunidad científica acepta que la depresión es dos veces
más frecuente en mujeres que en hombres.
Según numerosos estudios norteamericanos,
las mujeres empiezan a sufrir más depresiones
que los hombres a partir de la pubertad.
Actualmente, se presenta un aumento significativo de las consultas psiquiátricas de jóvenes
mujeres en edades peripuberales y pospuberales, asociadas a trastornos de la alimentación y
con sintomatología depresiva. Y como ningún
estudio ha podido establecer el aumento de vulnerabilidad depresiva con cambios hormonales
femeninos propios de la menarquia, debemos
dirigir nuestra mirada a otra perspectiva que
provenga de diversas disciplinas.
Conceptos tales como roles de género han
contribuido notablemente a la construcción de
hipótesis sobre los modos de enfermarse de las
mujeres, mediante la utilización de nociones
intermedias tales como estereotipos de género, adjudicación de roles, expectativas sobre
lo femenino, ideas provenientes de diversos
modelos de la psicología social.
Esta forma de concebir la psicopatología
de género se aleja de la perspectiva tradicional
que caracteriza las depresiones como estructuras clínicas, sino que más bien se entienden
como procesos, elementos de la personalidad
que se van conjugando con maneras de actuar,
sentir y pensar, y que ofrecen distintas respuestas ante determinados acontecimientos.
Dentro de este enfoque, el malestar femenino se construye fundamentalmente en las
condiciones de la vida cotidiana de las mujeres. La salud mental se va elaborando de
acuerdo con cierta coyuntura histórica, social,
económica, es decir, a través de múltiples
entrecruzamientos que la van configurando.
Este es el contexto en donde nos ubicamos el
día de hoy para comprender la salud mental
de las mujeres.
Intentando contribuir con el tema, en
esta edición dedicada a la salud mental de
las mujeres y a otros aspectos importantes de
la Psiquiatría, se publica un artículo de mi
autoría denominado “La salud mental de las
mujeres y el género”. Nos mueve la intención
el sacar de la invisibilidad conflictos que provienen de la cotidianidad, que han quedado
etiquetados bajo el diagnóstico de enfermedad,
y plantear un discurso diferente que los resalte
y les otorgue nitidez.
En nuestra sección “Actualización en atención primaria”, hemos escogido para este
número una revisión sobre Anorexia nerviosa,
elaborada por el Dr. Agustín Arguedas, que
será de gran interés para el especialista y
el médico general porque combina aspectos
psicológicos y clínicos de gran valor para el
diagnóstico.
Muchos otros artículos de gran valor informativo y escritos por profesionales de otras
disciplinas, caracterizan esta edición y es con
el objetivo de seguir ampliando el rango de
conocimiento del gremio médico.
En la actualidad, la comunidad científica
acepta que la depresión es dos veces más
frecuente en mujeres que en hombres.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 De portada
La salud mental
de las mujeres y el género
Dra. Gioconda Batres Méndez
Médico cirujano especialista
en Psquiatría
Consultora del Programa
contra la violencia, del
Instituto Latinoamericano de
Naciones Unidas (ILANUD)
Introducción
L
a salud de las mujeres tiene su propia
especificidad; sin embargo, son escasos
en la región los estudios sobre la salud
de las mujeres, salvo en cuanto a su función
reproductora.
Esta situación no es sorprendente
si consideramos que para emprender
investigaciones que completen todos los
aspectos de la salud femenina, debe vencerse
una resistencia de los científicos para
considerar a las mujeres un grupo social
sujeto a situaciones de riesgo particulares en el
campo de la salud.
Los argumentos que se esgrimen frente
a este planteamiento señalan que hombres y
mujeres que comparten la misma clase social
se hallan sujetos a iguales factores de riesgo
sobre su salud. Sin embargo, las conclusiones
de los estudios realizados sobre las condiciones de vida de las mujeres de todo el mundo
revelan que, aunque estas divergen de acuerdo
a la clase social y al nivel de desarrollo de cada
país o región, las mujeres de todas las clases
sociales y de todos los países se encuentran en
una posición de desventaja en comparación a
los hombres en cuanto a educación, trabajo,
situación legal, participación social y política.
Puede suponerse, por lo tanto, que las carencias y necesidades derivadas de esta coyuntura
de desventaja social incidieron en todos los
aspectos de su vida incluyendo su salud física
y mental.
En ese contexto, hay problemas que
requieren urgente atención:
• Los embarazos frecuentes
• Los embarazos en adolescentes
• La medicación propia de los modelos
médicos que usa drogas y medicamentos
como modo de mitigar el malestar originado por las condiciones de vida de las
mujeres.
• Los problemas de salud derivados de las
características del trabajo femenino.
• Las secuelas de la violencia de género.
• Las secuelas psicológicas de la opresión
femenina.
• El modelo de salud mental.
Todos estos temas son controversiales
por razones ideológicas y es claro que no se
pueden abordar sin inevitablemente confrontar las creencias y valores que sustentamos
sobre la identidad y las funciones que deben
cumplir las mujeres en la sociedad, sobre la
estructura y función de la familia.
Aflicción psicológica
y género
Durante los últimos años, se han estado
dando cambios importantes en el campo
del conocimiento científico en lo referente
a la identidad femenina y la condición de
la mujer, así como en las formas en que la
primera de ellas ha sido construida y transmitida culturalmente.
Estos cambios se acompañan de una
abundante literatura que comprende mejor
la experiencia femenina, aporta nuevos
enfoques psicológicos y sociológicos, entre
otros, al análisis del tema. Paralelamente,
ha surgido una corriente de investigación
crítica sobre la condición de la mujer, la
diferencia entre los géneros y la realidad
social.
Esta literatura ofrece también una nueva
guía para leer las teorías psicológicas tradicionales y los métodos de investigación que
El exceso de síntomas
psicológicos que
acostumbramos ver
en las mujeres no
es intrínseco al ser
biológicamente mujer,
pero sí a la condición
de subordinación que
caracterizan los roles
tradicionales femeninos.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 De portada
acompañan estas teorías. Encara fundamentalmente los efectos psicológicos derivados
del estatus de subordinación en la mujer y
los efectos en su salud mental.
Las formulaciones básicas en la psicología de la mujer como tradicionalmente se
postula son cuestionadas por los estudios de
género y muchos conceptos han sido reconceptualizados. Estos puntos de vista contemporáneos antagonizan en amplios aspectos
con las creencias establecidas por las teorías
psicológicas vigentes.
Este abordaje constituye un reto para
nosotros y nosotras, los y las profesionales en
salud mental, pues nos crea una obligación
ética: el entender cómo el contexto social,
el rango que ocupa la mujer en la sociedad,
contribuye al origen y a la persistencia de los
problemas de las mujeres.
Tiene implicaciones psicológicas obvias
en la vida de una mujer su papel en la sociedad, el modelo de socialización que enfrenta,
las expectativas culturales, en el sentido
que su personalidad se desarrolla en un
marco que define a la mujer como un grupo
desvalorizado.
He encontrado que el exceso de síntomas psicológicos que acostumbramos ver
en las mujeres no es intrínseco al ser biológicamente mujer, pero sí a la condición de
subordinación que caracterizan los roles tradicionales femeninos, a la definición de estos
en la familia; en términos de que las mujeres han sido socializadas para satisfacer las
necesidades de otros, y no las suyas, las que
pasan a ser secundarias. Estos síntomas están
relacionados, entonces, con las limitaciones
que les imponen estos roles y a la ausencia
de gratificaciones, a la incompatibilidad de
estas funciones con las necesidades y aspiraciones de muchas mujeres y a la sobrecarga
que les impone la doble jornada para las que
trabajan.
Pretendo revisar con ustedes algunos
problemas psicológicos de las mujeres, esperando también identificar los grandes espacios entre teoría y realidad, explorar algunas
áreas en donde es necesario investigar aún
más, señalar conceptos implícitos en teorías
psicológicas vigentes en donde la mujer
es vista con características desvalorizadas
como algo “innato” e inevitable, teorías que
actualmente forman parte del entrenamiento
de médicos, psiquiatras, psicólogos (as) que
se articulan y operan en la práctica clínica y
generan determinada actitud en la relación
terapéutica.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2006
La transmisión social
del comportamiento de
género en las mujeres
La adquisición del género significa el
aprendizaje social de normas que nos informan lo que una persona, hombre o mujer, está
obligada a seguir; nos informan también de lo
prohibido y lo permitido para cada sexo. El
género son las construcciones sociales, culturales y psicológicas que se han impuesto a las
diferencias biológicas.
Estas normas se transmiten a través de
diferentes instituciones, entre las que están la
familia y la escuela. Los roles son las actividades y funciones relacionadas con el género y
son determinadas también por la cultura.
El género como categoría tiene un carácter
social, designa una realidad psicosocial y una
fuente cultural.
Gayle Rubin introdujo el concepto sexogénero para señalar el conjunto de operaciones
mediante las cuales una sociedad transforma la
sexualidad biológica en productos que son de
la actividad humana.
El género, como conjunto de pensamientos
y emociones, contribuye a estructurar la sociedad, estableciendo jerarquías de las actividades
humanas, en donde lo masculino tiene más
valor que lo femenino.
La jerarquización de los géneros, establece
una relación de poder entre ambos. El género
tiene una vertiente colectiva y otra individual.
Su transgresión requiere de grandes cambios
individuales con altos costos emocionales,
pero parece haber una especie de inhibición
cognitiva individual que impide la toma de
conciencia genérica además de todas las sanciones sociales y económicas que existen para
quienes transgredan los mandatos genéricos.
Esto tiene que ver con que la identidad de
género es estructurada e internalizada desde
la primera infancia (18 meses), y está asociada
entonces a factores cognitivos y emocionales
que desde el punto de vista psicológico hacen
más difícil su deconstrucción.
En Psicología, el estudio científico del
sexo y el género se abordan por primera vez a
fines del siglo XIX, en el marco de los estudios
sobre inteligencia, e ingresa abiertamente hasta
hace dos décadas, con los reportes de Money,
ampliamente discutidas en la literatura sobre
el tema.
En nuestra sociedad, una mujer se convertirá, por el peso de las expectativas culturales,
la coerción familiar y la educación, en lo que
por “naturaleza” se dice que es. Una vez asu-
midos los roles sexuales, se cierra firmemente
el aparato psíquico, formando una pantalla
permanente a través de la cual se percibe y
experimenta el mundo.
Propongo que algunos desórdenes psicológicos de las mujeres son el resultado del conflicto y la tensión generada por su rol sexual
y las exigencias que impone la socialización y
que las coloca en un nivel desigual en nuestra
sociedad. El que la mujer busque terapia es
entonces razonable y hasta inevitable.
Las mujeres son enseñadas que un estilo de
vida independiente y de predominio de lo intelectual no es nada atractivo, que deben encontrar su realización en ser madres y esposas, y
enseñadas a prepararse para esto. El modelo
de feminidad se basa entonces en un modelo
de dependencia, de búsqueda de seguridad en
un proveedor masculino, énfasis en la belleza
y el arreglo personal, prohibición de conductas
asertivas y abiertas, dependencia intelectual y
docilidad, desarrollo exagerado de características como sensibilidad y prohibición de rasgos
como independencia y racionalidad.
Para muchas mujeres, sin duda, abandonar
un modelo de interacción personal infantil y
sexualizado para asumir uno crítico, independiente y por lo tanto “fálico”, les genera gran
ansiedad porque además existen sanciones
sociales, como el epíteto de “mujeres castrantes” a quienes transgredan los roles asignados.
Todas estas consideraciones van en el
sentido de establecer una crítica dirigida a la
conceptualización de la salud de las mujeres
para los grandes sistemas científicos.
Creo que es necesario incorporar los estudios de género en el entrenamiento de los
profesionales en salud mental para tener una
mejor comprensión de los problemas que afectan a las mujeres. Y explicar la manera como
las actitudes y valores que internalizamos
alteran el diagnóstico y el tratamiento de las
mujeres.
Es mérito del movimiento de mujeres el
iniciar el cuestionamiento de la teoría y la
práctica de las ciencias de la conducta, para
introducir nuevos paradigmas en dichos estudios. La perspectiva de género, no solo en el
abordaje terapéutico, sino también en la etiología de las dificultades de las mujeres.
Comprendo mejor ahora que las mujeres
hemos crecido en espacios bidimensionales
y dicotómicos y que los constructos teóricos
tales como la teoría psicoanalítica, la teoría
del rol, del desarrollo cognitivo, la psicología
humanística, tienen en común un universal
enfoque masculino.
De portada
América muestra actualmente un alentador interés por integrar el género a la ciencia.
Aceptar a la luz de la teoría de género que los
sufrimientos de las mujeres están en relación
con la expresión internalizada y que roles genéricos adscritos al ser masculino contribuyen
también a la internalización de dicha opresión.
Otro de los grandes vacíos de la Psiquiatría
y la Psicología en relación con las mujeres es
que no se ha incorporado la falta de poder de
estas dentro y fuera de la familia. A las mujeres
se nos ha negado el acceso directo al poder
formal, acceso a recursos esenciales y a la autoridad. El poder interpersonal de las mujeres es
indirecto y descrito como “armas femeninas”,
pero este es una forma de desvalorización, una
carencia de poder formal.
La práctica terapéutica debe devolverles
ese poder a las mujeres. Empoderar a las mujeres para que replanteen sus comportamientos,
aquellos especialmente que han necesitado utilizar por su desventaja, llamados manipulatorios
o histéricos. Es nuestro trabajo como terapeutas
validar las percepciones de las mujeres, reducir
sus sentimientos de inadecuación.
Analizar el poder utilizado contra las mujeres, que es parte del andamiaje ideológico para
mantenerlas en donde están, es tarea de este
análisis.
Estas formas de poder son usadas cuando
las mujeres han rehusado a plegarse, cuando
transgreden las normas. Son una especie de
represalia, un control social, que va desde el
asesinato hasta la violencia física, sexual, psicológica y económica. Otro poder coercitivo es la
ciencia, que ha usado conceptos como: “madre
desnaturalizada”, “víctima provocadora”, “bruja
castrante”, “frígida”, “con problemas hacia la
autoridad”, o “con trastornos límite, e histriónicos de la personalidad”.
Las mujeres hemos aprendido muy bien estas
lecciones de la Psicología y la Psiquiatría sintiéndonos malas, culpables, cuando nos atrevemos a
cambiar las reglas de lo prohibido para nuestro
género. Culpar a las víctimas y amoldarlas a la
subordinación, “disfrutando” sus ventajas han
sido una triste labor de estas dos ciencias.
La terapia género-sensitiva con mujeres
coloca el comportamiento de la mujer en el
contexto de la sociedad sexista y las diferencias
de poder en la familia y la sociedad. Sin embargo, la mujer siempre enfrentará en terapia un
gran dilema, “un doble vínculo”, que va entre
sus necesidades y lo que le pide la sociedad. El
enojo estará entonces inscrito, así siempre en
los sentimientos por enfrentar, como resultado
de estos dobles mensajes.
La terapia género-sensitiva tiene como tema
central el reconocimiento de que para las mujeres vivir en una sociedad sexista ha tenido un
costo en su salud mental; que la opresión que
ha vivido, basada en el género, la clase y la raza,
han generado grandes problemas en su autoestima y en la falta de poder y autonomía. Por lo
tanto, esta terapia explica los roles exigidos a
las mujeres, más que el conflicto individual que
además no toma en relación el sistema socioeconómico en que vivimos.
Se apoya la exploración de los recursos
internos de las mujeres y su capacidad para
cuidarse y autocurarse. Explora varios estilos de
vida y acepta distintas orientaciones sexuales.
Se estimula la adquisición de destrezas para una
vida independiente. Analiza las diferencias de
poder para ayudar a las mujeres a diferenciar las
fuentes externas de las internas, que las angustian. Reconceptualiza los padecimientos para
que las mujeres dejen de culparse a sí mismas
por ser víctimas.
Las(os) terapeutas género-sensitivos deben
examinar su estilo de vida y sus estereotipos;
estar inmersos en un proceso continuo de concientización y comprometerse con los esfuerzos
sociales para lograr la equidad.
La terapia no es una panacea total y se debe
estimular otras formas de crecimiento y apoyo,
en adición de la experiencia terapéutica.
El gran reto de las mujeres en terapia es
el cómo se convierten en personas en esta
sociedad sexista. El gran reto de las terapeutas
es ayudarlas en la obtención de sus legítimos
derechos en esta sociedad.
Muchos paradigmas deben ser removidos
para incluir las variaciones de género en el
estudio y práctica de la Psicoterapia. Y estas
modificaciones dependerán de cuánto se transforme en la sociedad las inequidades de género
y se genere la conciencia de que la desigualdad
conduce a la violencia. Mientras tanto, los
hospitales psiquiátricos y las consultas estarán
repletas de mujeres maltratadas por la violencia
de género, tan injusta como la esclavitud.
Bibliografía recomendada:
• Batres, Gioconda. (1997) Del Ultraje a la
Esperanza. ILANUD. San José
• Gove, W. (1987) Mental illness and
Pychiatric Treatment. En : The Psychology
of women. Ed. Roth M. Yale University
Press. N.Y.
• Jayme M. y Sau. N. (1996) Psicología
diferencial del sexo y el género. ICARIA.
Barcelona.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 Medicina, Vida & Salud
Así enterramos a
los muertos
Los funerales se
acompañan de los
ritos más diversos a
lo largo del Planeta.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2006
Medicina, Vida & Salud
Ma­ría del Mar Cer­das R.
L
os rituales son parte de la cultura del ser humano desde sus orígenes. Al lado de las dimensiones personales del fervor y la veneración, los
rituales tienen la función social, aún más básica,
de expresar, establecer y reforzar las creencias y valores
de una sociedad. Es así como ayudan a crear un fuerte
sentido de identidad de grupo. Según los expertos, los
rituales se han usado para crear vínculos sociales y hasta
para nutrir relaciones interpersonales.
Entre el sinnúmero de ritos existentes alrededor del
mundo, quizás algunos de los que despiertan más interés
son aquellos que giran en torno a la muerte. La evidencia
más temprana de ritos de entierro, según los arqueólogos,
aparece hace unos 20,000 años. Cabe destacar que los
esqueletos de fechas anteriores que se han encontrado,
no mostraban señales de haber sido enterrados intencionalmente, por lo que no hay evidencia de que se diera un
ritual específico para ese fin.
Celebraciones anuales, como el Día de los Muertos
en México, tradiciones y supersticiones alrededor del
acto de velar a los difuntos, y los más variados métodos
para disponer de los cuerpos sin vida, son una pieza
fundamental de la identidad cultural de los más variados
pueblos alrededor del planeta.
La muerte en Asia
Comenzamos un recorrido global en el país oriental
de Singapur, donde durante muchísimos años la calle llamada Sago Lane, estuvo compuesta por una fila de casas
con un fin muy particular. Su existencia se originó en la
creencia china que señala que morir en la misma casa
donde se vivió, trae mala suerte para el resto de los habitantes del hogar. Para evitar tal desdicha, muchos habitantes pobres llegaban hasta ese sitio a morir. Anexadas
a estas “casas de la muerte”, cómodas funerarias aseguraban un entierro apropiado para los fallecidos.
Aunque estos sitios ya no existen en Singapur, aún
se mantiene la práctica de quemar imágenes en papel de
casas, dinero u otras posesiones mundanas, junto con
algunos objetos personales del difunto, por la creencia
de que estas mismas riquezas y comodidades terrenales
le esperarán así en el mundo de los espíritus. En distintas tienditas se pueden encontrar elaboradas figuras en
papel, de carros BMW y hasta tarjetas de crédito doradas,
muy acordes con los esquemas de consumo de los tiempos modernos.
Al trasladarnos al este de Asia, hasta Japón, encontramos que actualmente la mayoría de los funerales se rigen
por rituales budistas. Muchos de ellos incluyen otorgar
un nuevo nombre al fallecido. Generalmente se utilizan
nombres obsoletos o palabras arcaicas, para evitar similitudes con aquellos usados en el diario hablar y escribir.
Estos nombres son elegidos por un sacerdote budista,
Un adiós con “striptease
E
n las zonas rurales de Donghai, en China continental, los
pobladores tienen la creencia de que el número de personas
que asiste a un funeral representa el honor que se le brinda
al fallecido.
Es por esto que se instaló la práctica de contratar a bailarinas
desnudistas como incentivo para posibles asistentes. Estos espectáculos se convirtieron en pan de cada día, como medio para realizar
funerales con gran concurrencia para marcar el honor del difunto.
Doscientas personas en el funeral de un granjero en Donghai, el
16 de agosto de 2006, son prueba de lo efectivo de este estrategia
publicitaria. Sin embargo, tras estos hechos, unas cinco personas
fueron detenidas en la provincia de Jiangsu, al este del país, por
manejar los envíos de bailarinas a los funerales; dos de ellos participaron directamente en el funeral del granjero.
Los medios de prensa locales sugieren que estos arrestos podrían
significar el fin de una tradición rural. Las autoridades ordenaron
acabar con las “presentaciones obscenas” y obligan a la población a
presentar cualquier plan funerario con antelación.
Como medida adicional para acabar con la práctica, se le informó a los residentes de las zonas involucradas, que pueden reportar
“malos comportamientos funerarios” a una línea teléfonica especial,
y hasta recibir recompesa por las informaciones brindadas.
Fuente: BBC News,
“China acts on funeral
strippers”, 23 de
agosto, 2006.
¿Todo se vale?
En China atraen
asistentes a
los funerales
con bailarinas
desnudistas.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 Medicina, Vida & Salud
La incineración es
obligatoria en la
mayoría de los casos.
10 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006
luego de haberlo consultado con la familia de quien murió.
El nombre otorgado es el que tendrá en el Más allá, donde
entrenan durante 49 días para convertirse en discípulos de
Buda. La mayoría de los japoneses elige la incineración.
Al hablar de la India, se tocan los rituales funerarios
hindúes. Para ellos, el funeral es el último ritual de la vida
o “samskar”. Después de morir, el cuerpo se coloca en el
piso con la cabeza apuntando hacia el sur (que se considera
la dirección natural de la cabeza). El cuerpo se cubre con
elementos sagrados, como pasta de sándalo y cenizas santas, hojas de albahaca y agua del sagrado río Ganges. El hijo
mayor debe decir unas palabras al oído de su progenitor; se
coloca una lámpara de aceite al lado del difunto y se recitan
capítulos del libro sagrado Bhagavad Gita o Garud Purana.
Según los datos de Wikipedia, la incineración es obligatoria en la mayoría de los casos. Tradicionalmente debe
llevarse a cabo en las 24 horas posteriores a la muerte, ya
que se cree que guardar el cuerpo por más tiempo genera
impureza y puede dificultar el paso a la vida en el más allá.
Además, se considera que la incineración es la única manera de que todos los cinco elementos –fuego, agua, tierra,
aire y espacio- estén satisfechos al recuperar ellos el cuerpo, ya que tras la incineración, las cenizas se dejan caer en
el Ganges o en el mar. Las únicas excepciones permitidas
son los cuerpos de aquellos declarados santos y de niños
menores de siete años.
Antes de realizar la incineración, el cuerpo yace al
natural, con el mínimo contacto físico posible. Un religioso
encabeza los ritos formales, después de los cuales el cuerpo
Medicina, Vida & Salud
se traslada al lugar de la incineración. Allí, el hijo mayor
enciende el fuego, en lo que se considera el deber más
importante de un hijo, ya que está guiando a sus padres de
este mundo hasta el “moshka”, un estado similar al nirvana
budista.
Inmediatamente después de la incineración, los miembros de la familia deben darse un baño purificante y seguir
un período de 12 días de duelo, que acaba la mañana del
décimotercer día, momento en que se realiza una ceremonia
Shraddh, donde se dan ofrendas a los ancestros y a otros
dioses para que le otorguen la liberación al difunto.
Otras prácticas
Si seguimos viajando, aprenderemos acerca de métodos
menos comunes de disponer del cuerpo de un fallecido.
Los indios de los Estados Undios practicaban en el pasado
la excarnación, en la que el cuerpo se expone a los elementos. Hoy día se realiza en manos de los zoroastrianos
de Mumbai, India, en las “Torres de Silencio” o “Daxmas”
(torres funerarias). Las que están ubicadas en esa ciudad,
pertenecen a los zoroastrianos parsi, y las que están Yazd
y Kermán, en Irán, son de los zoroastrianos iraníes. Esta
tradición considera que un cadáver es sucio, por lo que su
religión prohíbe que contaminen los elementos puros de
tierra y fuego.
Para cumplir con los mandatos, los cuerpos se colocan
en la parte superior de las “Torres de Silencio”, para que
sean consumidos por los zopilotes. Una vez que los huesos
se han blanqueado con el sol y el viento, se colocan dentro de un osario en el
centro de la torre. Esta misma práctica
también la realizan algunos monjes
budistas tibetanos, quienes le llaman
“entierro del cielo”.
Hay una amplia variedad de ritos
funerarios en ese amplísimo continente que es África. En Costa de Oro, las
mujeres de la familia y sus amigas,
lloran y se lamentan dolorosamente,
aumentando el grado de desesperación
hasta llegar a asumir actitudes frenéticas. El uso de alcohol, tambores,
flautas, poetas y cantantes es usual
para aumentar la visibilidad del dolor.
Los funerales pueden durar hasta una
semana. Para el sétimo aniversario del
fallecimiento, se organizan costosos
eventos. Se hacen ofrendas de ganado,
ovejas, cabras y aves, que luego se consumen en las festividades.
En Ghana sobresalen los entierros de
los ricos, para los cuales ha crecido una
industria que fabrica ataúdes temáticos
“de fantasía”, con los colores y formas
de objetos diversos, tales como peces,
pájaros, aviones y barcos, entre otros.
La Muerte es comestible
E
l escritor Octavio Paz se refirió a la relación de los mexicanos
con la muerte muchas veces, y la resumió de esta manera:
“Para el habitante de Nueva York, Paris o Londres, la muerte
es palabra que jamás se pronuncia porque quema los labios. El
mexicano, en cambio, la frecuenta, la burla, la acaricia, duerme
con ella, la festeja, es uno de sus juguetes favoritos y su amor más
permanente. Cierto, en su actitud hay quizá tanto miedo como en la
de los otros; mas al menos no se esconde ni la esconde; la contempla
cara a cara con paciencia, desdén o ironía”.
No debe sorprender, por ello, que el Día de los muertos sea una
festividad nacional en México. Desde el 31 de octubre comienzan
las celebraciones, que se prolongan más de una semana e incluyen
el Día de todos los Santos y el Día de los Muertos.
Desde comienzos de octubre el comercio ofrece una amplia
variedad de artículos relacionados con la celebración, que van desde
esqueletos y juguetes macabros, hasta intrincados diseños en papel
picado, coronas de flores de papel y candelas, hasta calaveras, ataúdes, y otros objetos similares, hechos de azúcar, chocolate o semillas
de amaranto, así como un tipo de pan dulce llamado, como corresponde, “pan de muerto”. Estos artículos se usan para componer el
“altar de muertos”, en honor de los parientes fallecidos, al lado de
sus fotografías y sus comidas y bebidas favoritas. Entre estas últimas
suelen figurar las botellas de cerveza o de tequila, café, agua fresca,
y platos de arroz, frijoles, pollo o carne de res, moles y frutas en
conserva.
En el Instituto Cultural
Mexicano en San José se acostumbra colocar un altar de muertos
para el 2 de noviembre y se realizan algunas actividades relacionadas con esa tradición, abierta
a todo público. La invitación sale
en la agenda de actividades que se
publica en la prensa.
Pan de Muertos
Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 11
Medicina, Vida & Salud
Ritmo norteamericano
En México el “altar de
muertos” se erige en
honor de los parientes
fallecidos, al lado
de sus fotografías
y sus comidas y
bebidas favoritas.
En Nueva Orléans, en el estado de Lousiana, Estados
Unidos, la música es una parte fundamental de la vida y
de la muerte. Es por eso que aquí se celebra una tradición
fúnebre única, conocida como el entierro de jazz. Esta
práctica surge de una mezcla entre prácticas espirituales
africanas, tradiciones francesas de música marcial y de
influencias culturales afro-americanas.
Un funeral de jazz tradicional, comienza con la familia
y amigos marchando por las calles, desde el hogar, la funeraria o la iglesia, acompañados por una banda que toca las
notas musicales de ese ritmo. Durante todo el camino hacia
el cementerio, las canciones entonadas son muy sobrias y
melancólicas. Sin embargo, cuando esta fase concluye y el
grupo se dirige hacia un sitio de reunión, la música pasa a
ser alegre y ruidosa, y tanto asistentes como transeúntes se
unen en baile para celebrar la vida del difunto.
Según datos del “New Orleans Multicultural Tourism
Network”, este es el origen del baile llamado de “segunda
línea”, donde al bailar se levantan en el aire los sombreros
y parasoles originalmente utilizados para protegerse del
fuerte sol.
Llegamos a México, y aprendemos que el 2 de noviembre
se celebra el Día de Muertos, donde se recuerda de manera
alegre a todos aquellos que han fallecido. Lejos de ser un día
triste, es una completa festividad. La comida es una parte
central, y según Elisabeth Lambert Ortiz, en su libro , “The
Festive Food of Mexico”, es “un picnic en que los muertos
participan simbólicamente”. Se prepara el tradicional Pan
de Muerto, que se decora con una cruz de masa, lágrimas
y huesos; se decora con azúcar rosada. Muñecos de esqueletos son una representación clásica popular de ese día, e
incluso el pueblo come calaveras de
confite inscritas con sus nombres
para simbolizar la inevitable llegada
de la muerte (ver recuadro).
En algunos poblados las celebraciones se remontan a prácticas
pre-cristianas e inluyen hacer vigilia
frente a las tumbas de los familiares
difuntos durante toda una noche,
cazar de la manera tradicional (con
harpones en vez de armas de fuego)
y preparar comidas especiales que
luego se consumen en un ambiente
de gran algarabía.
El altar de muertos
se duplica fuera
de México.
12 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006
Medicina, Vida & Salud
Al compás de
los tiempos
La conciencia ecológica de las
últimas décadas, motivada por la
preocupación sobre la destrucción
del ambiente, ha alcanzado incluso el ámbito de los ritos funerarios.
Alrededor de los años de 1990 surgió
el llamado “funeral verde”. Esta práctica se hizo popular entre aquellos que
consideran que el entierro y la cremación tradicional causan importantes
daños ambientales.
Entre las características de estos
rituales está el uso de ataúdes de
cartón u otros materiales fácilmente
biodegradables y la elección de sitios
con mucha vegetación para el sepelio.
En algunos casos, incluso se evita
usar los químicos del embalsamado y
las lápidas se sustituyen por árboles
que marcan el lugar específico de la
tumba.
En años recientes incluso aparció una empresa sueca,
dedicada exclusivamente a organizar funerales ecológicos
que regresan el cuerpo a la tierra lo más rápido posible,
minimizando la contaminación y el consumo de recursos.
La era cibernética no se queda atrás. Numerosos negocios del sector funerario ofrecen a sus clientes la posibilidad de transmitir el velorio y funeral en vivo por la red de
Internet. Esto es especialmente útil en países grandes o en
familias donde los miembros y amigos se encuentran en
distintas partes del mundo. La tecnología hace posible que
aunque a la distancia, personas queridas puedan participar
de las importantes ceremonias.
Pero hay más: lo que el funeral ecológico tiene de sencillo, el funeral espacial lo tiene de complejo. Conocido
como “entierro espacial”, esta práctica envía una pequeña
muestra de las cenizas del difunto, colocadas en una cápsula del tamaño de un lápiz de labios, al espacio en un cohete.
Desde el 2004, se estima que se han enviado al espacio
exterior cenizas de alrededor de 150 personas.
La primera empresa dedicada a ese tipo de “despedidas”
fue Celestis Inc. Se dio a conocer ampliamente el 21 de abril
de 1997, con el primer funeral espacial llamado “Earthview
01: The Founders Flight” (“El vuelo de los fundadores).
A borde llevaba los restos de unas 24 personas, entre las
que se encontraban las cenizas del creador de la serie “Star
Trek” (“Viaje a las estrellas”), Gene Roddenberry y del estadounidense Timothy Leary, escritor, psicólogo, diseñador
de “software” y promotor de la investigación y el uso de
drogas psicodélicas; considerado una leyenda de la contracultura de la década de los sesentas.
El despegue alcanzó 11 kilómetros sobre las Islas
Canarias y luego el cohete llevó los restos a una órbita elíp-
El “funeral verde”
se hizo popular
entre aquellos que
consideran que el
entierro y la cremación
tradicional causan
importantes daños
ambientales
Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 13
Medicina, Vida & Salud
Enviar las cenizas al
espacio simboliza
la búsqueda de la
inmortalidad.
14 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006
tica que rotaba alrededor de la tierra una vez cada
96 minutos. El reingreso se dio el 20 de mayo
de 2002 en el noeste de Australia. Celestis, Inc.
realizó cuatro lanzamientos espaciales entre 1997
y 2001. Luego Space Services Inc., ubicada en
Houston, Texas, compró los activos de Celestis y
se convirtió en la única empresa que da el servicio
en la actualidad.
Sin embargo, el esfuerzo y el costo de enviar
un objeto -cualquier que sea- al espacio, es muy
elevado; y este costo aumenta directamente según
el tamaño del objeto. Esta es la principal razón de
enviar solo parte de las cenizas, que usualmente
pesan entre uno y siete gramos. Las cenizas restantes se entierran de modo tradicional o de la
forma que haya estipulado el difunto. Además,
no se envían cohetes al espacio con una única
cápsula, por lo que los viajes se organizan con
antelación y llevan los restos parciales de numerosas personas, en cápsulas separadas.
El segundo entierro espacial fue el 6 de enero
de 1998, abordo de la sonda lunar de la NASA
“Lunar Prospector”. Allí viajaban instrumentos
científicos y una muestra de las cenizas del Dr.
Eugene Shoemaker, uno de los científicos que
descubrió el Cometa Shoemaker-Levy 9. La
sonda impactó la superficie lunar el 31 de julio
de 1999.
Se estima que conforme avance la ciencia, el
costo y las dificultades de este tipo de entierro
serán menores y motivarán a otras compañías a
ofrecer el servicio.
Como hemos podido ver, los ritos funerarios
difieren de un continente a otro, de un país a otro,
e incluso al interior de las distintas regiones. Así,
la despedida final puede ser desde musical, hasta
lacrimógena, desde irreverente, hasta inmersa en
la solemnidad; apegada a los criterios más tradicionales, o muy moderna. Pero todas las formas
muestran el afán de lidiar de la mejor manera con
la inevitabilidad de la muerte.
Fuentes: BBC News, “China acts on funeral strippers”, 23 de
agosto, 2006. Mark Scheffler, “Scare Tactics: Why are Liberian
soldiers wearing fright wigs?”, “Slate” (división de Washingtonpost.
Newsweek Interactive -WPNI), 1 de agosto, 2003. Wikipedia.org.
Soul of New Orleans. “The Jazz Funeral”. New Orleans Multicultural
Tourism Network, 2005. Elisabeth Lambert Ortiz, “The Festive Food
of Mexico”, Kyle Cathie Limited, 1992. www.news.bbc.co.uk
En persona
Dra. Mariana Vargas Vargas
Nacida
para sanar
Foto: Yessenia Montero
Durante este tiempo, siempre fue muy
estudiosa y tenía hábitos muy particulares.
A las seis de la tarde se dormía con varias
almohadas para bloquear los ruidos y con el
despertador debajo de una de ellas, para no
despertar a las compañeras de cuarto cuando
sonara, entre las 2:30 a.m. y las 3:00 a.m. para
estudiar.
El grupo de la carrera de medicina era muy
pequeño, compuesto por unos 25 estudiantes.
Esto hacía posible que hubiera mucho espacio
con los profesores y en los hospitales para
el período de entrenamiento. La Dra. Vargas
debía hacer el servicio social en Palmares, pero
cambió con el compañero al que le correspondía acudir a Atenas, para poder estar cerca de
los suyos.
Ojos infantiles
Dedicada a la salud de
niños y niñas, la Dra.
Vargas lucha por ayudar
a quienes tienen toda
la vida por delante.
“Si todos cumpliéramos
con nuestra misión
en la vida, estaríamos
mucho más contentos”.
16 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006
L
María del Mar Cerdas R.
a niñez y adolescencia la pasó en
Atenas, entre 12 hermanos. El ejemplo
de sus padres, a quienes les encantaba la
medicina natural, llevó a que Mariana Vargas
supiera desde los 10 años que quería estudiar
medicina. Con ellos compartía la gran devoción por curar.
Algunas experiencias en su vida también fueron clave para impulsar su vocación.
Quizás la que más influyó fue la quemadura
que sufrió su hermana de dos años, que
debió estar hospitalizada durante casi un año.
“Estábamos mucho entre médicos y además
esas historias van despertando la conciencia
de lo que se quiere hacer”.
Con el apoyo total de sus padres, la
joven llegó a San José para ingresar a la
Escuela de Medicina de la Universidad de
Costa Rica (UCR). Debido a que el trayecto
de Atenas a San José era de cuatro horas,
se hospedó en la Residencia Veragua, del
Opus Dei. “El paso a San José fue terrible”,
recuerda. “No sabía ni llamar por teléfono;
me quedaba viendo a los otros para ver
como era. Pero recibí muchísimo apoyo en
la residencia, donde daban un acompañamiento muy lindo”.
Al concluir el Servicio Social, Vargas
comenzó una Residencia de Cirugía Infantil,
que cursó durante un año y ocho meses. Si bien
al principio se inclinaba más por la cirugía plástica, una oferta para estudiar esta especialidad
cambió por ciertas circunstancias y el Dr. Elías
Jiménez, entonces Sub-Director del Hospital
Nacional de Niños, coordinó para que saliera
del país a estudiar Oftalmología Pediátrica, un
año en México y luego otro año en el Hospital
Infantil de Los Ángeles, California.
“Pensé que si no me gustaba, me podía
devolver, sobre todo porque no tenía ninguna
experiencia en ojos”, recuerda. “Pero me gustó
mucho al ser una especialidad médico-quirúrgica. Además, siento que el campo pediátrico
tiene mucho más impacto en la vida. Los
niños son tan desvalidos y muchas veces hay
que actuar a favor del niño a pesar de muchas
cosas”.
La especialista destaca que se tiene 10
veces más impacto al tratar a un niño que un
adulto, ya que si se trata un padecimiento a
los 70 años, quedan diez o más años por vivir,
mientras que a un pequeño le queda toda la
vida por delante.
Treinta y tres años en el HNN, de los que
15 los lleva en la Jefatura de Oftalmología,
llevan a Vargas a describirse como una adicta
a la oftalmología pediátrica, y reconoce que
En persona
desde el principio le sedujeron los programas
de prevención en prematuros. En los años
de 1980 trabajó en el establecimiento de un
programa en esta área que poco a poco se
fue formando. En el presente año asistirá al
Congreso Mundial de Oftalmología en Brasil, a
tratar el tema de la retinopatía del prematuro,
que en Costa Rica está totalmente controlada y
sin ningún caso de ceguera por esta causa.
Un nuevo proyecto que la ocupa, también
en el área de la prevención, es el tamizaje ocular en niños pequeños. Esto es algo que quiere
dejar listo antes de pensionarse, ya que afirma
que hay mucho desconocimiento de cuándo
se deben examinar los ojos por primera vez.
“La visión es lo primero que establece contacto con el mundo. De ese sentido depende
el desarrollo del niño en muchas áreas. No se
puede perder tiempo precioso y hay que hacer
conciencia en padres y médicos”, dice.
Su larga carrera en este campo le ha
permitido a Vargas observar muy de cerca
la problemática ocular en Costa Rica. Es así
como llegó a establecer una fuerte relación con
el Proyecto ORBIS, dirigido por un organismo
no-gubernamental, destinado a la prevención
de la ceguera en el HNN. Sin embargo, en
esta última etapa del proyecto, la doctora
quiere extender la parte preventiva más allá
del hospital.
“Estos últimos dos años han sido todo un
aprendizaje con el Proyecto ORBIS. Agradezco
y espero que lo que logremos en este campo sea
de ejemplo para otros países de Latinoamérica”,
afirma.
Como parte del proyecto, se obtuvieron
computadoras para poder registrar información con datos que permitan direccionar acciones específicas. Un área que se debe trabajar,
según lo indica Vargas, es que en un hospital
de atención terciaria, como lo es el HNN, de
un total de 14,000 casos anuales en el servicio
de oftalmología, 20 por ciento se reportan con
examen ocular normal, mientras que otro 20
por ciento tiene problemas optométricos.
“Al tener esos datos sentimos que no es
posible que los pacientes esperen tanto por
una cita y otros las ocupen sin tener nada. No
debería utilizarse mano de obra especializada,
que es muy cara, para realizar tamizajes. Es
obligación de nosotros, los conocedores de la
parte técnica, saber cómo dirigir acciones y
organizarse”.
Mujer, madre y profesional
A los 26 años, empezando la residencia,
Vargas se casó. Los primeros hijos nacieron
cuando se entrenaba en su especialidad; uno
en Los Ángeles y otro en Costa Rica. La menor,
por su parte, nació más adelante cuando ya
estaba más establecida en su carrera. Esto le
permitió alquilar una casa al lado del hospital
para poder ir a verla cada instante que le era
posible.
La Dra. Vargas asegura que para cualquier
mujer profesional es difícil la combinación
entre familia y profesión. “Sobre todo, si se
cuenta con mucho aliciente profesional, ya
que aparece la tentación de relegar la familia
y delegarlos a ellos en otros. Ya ahora, como
adulto mayor, aparece la nostalgia de no haber
estado más tiempo con ellos y le diría a otras
que dediquen más tiempo a sus hijos. Si bien
existen combinaciones de ambas áreas, hay
ciertas carreras que a veces son muy injustas
en eso”.
No obstante, esta orgullosa madre dice
sentirse bien de que la asistencia de terceros
siempre fue muy apropiada, y que ahora está
fascinada con sus hijos adultos, que la nutren
de informaciones muy diferentes a lo que
hace. Y es que a Vargas le gusta tener mucha
información. Por eso afirma que le gustaría
estudiar ciencias políticas, y además acaba de
sacar una maestría, que espera sea la primera
de muchas más.
Vargas concluye con que en la vida profesional se debe enlazar experiencia, conexiones
y necesidades del pueblo. A ella no le queda
duda de que existe una responsabilidad con el
país, que se duplica al ser profesional. “Costa
Rica es todos. No podemos pretender que los
políticos nos organicen; eso no es cierto. Si
bien ellos deben ayudar a los que están en el
campo de batalla, los que están en el campo
son los que pueden elaborar los planes estratégicos. La Caja somos todos los miembros. Se
requiere mucho más compromiso para ver los
frutos, como país y como personas”.
Generalidades
Nombre Edad:
Puesto:
Estudios:
Hijos: Mariana Vargas Vargas
60 años
Jefa del Servicio de
Oftalmología del Hospital
Nacional de Niños.
Medicina en la Universidad
de Costa Rica; Residencia en
Cirugía Infantil; Residencia
en Oftalmología Pediátrica
en México y en Los Ángeles,
California; Maestría
en Administración de
Proyectos.
Esteban, 31, guía turístico,
abogado y traductor oficial;
Marcela, 29, diseñadora y
estudiante de arquitectura;
Fabiola, 23, graduada en
arte de los medios.
Más detalles
Pasatiempos:Quilting,
observadora de aves.
Frases clave:
• Muchas cosas han pasado en mi experiencia profesional donde he visto la
mano del de arriba.
• Soy muy feliz, disfruto mucho mi carrera, mi familia y mis hobbies. A veces en
cosas pequeñas se encuentra la ayuda
para sobrellevar cosas difíciles de la
profesión. Como profesional se tiene
que tener colchones y amortiguadores.
• La vida es eso: una combinación de
cosas que se tienen que ir manejando
sutilmente. El camino puede ser oscuro, pero si ponen lucecitas de lo que
a uno le gusta, se vuelve iluminado y
bonito.
• En mi consulta me gusta jugar; me
gusta jugar mientras examino; eso es lo
que más hago.
• Aunque llevo más de 40 años de
vivir en San José, aún me siento muy
ateniense.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 17
DiagnÓstico
Estimulación magnética transcraneal
Una nueva alternativa
en el tratamiento de la depresión
y los trastornos neuropsiquiátricos
Dr. Andrés Mesén Fainardi
Médico cirujano especialista en Psiquiatría
E
La corteza prefrontal
es un foco para el
tratamiento y una
puerta a las estructuras
del sistema límbico.
18 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006
n 1985, Anthony Barker por primera vez
estimuló la corteza cerebral usando un
impulso magnético aplicado en forma
externa a través del cráneo. Este procedimiento
dio como resultado el surgimiento de una
novedosa técnica de tratamiento para algunos
trastornos neuropsiquiátricos, en especial para
el tratamiento de la depresión.
La estimulación magnética transcraneal,
conocida como TMS por sus siglas en inglés
(Transcranial Magnetic Stimulation), ha surgido
en la última década como un tratamiento
efectivo e inocuo, al punto que ha sido aprobada
para su uso terapéutico en depresión en países
como Canadá (Medical Devices Bureau of the
Canadian Health Ministry), Israel, Australia,
Nueva Zelanda y la Comunidad Económica
Europea; la FDA la ha aproba¬do para su uso
en investigación y en este momento el NIH
(Instituto Nacional de Salud de los EE. UU.)
lleva a cabo un ensayo clínico a gran escala
con el fin de aprobar la TMS como tratamiento
contra la depresión.
El dispositivo de TMS consiste de una
bobina de estimulación hecha de giros de
alambre contenidos en un recipiente de plástico
aislante, el cual está conectado mediante un
cable a un capacitador poderoso capaz de pasar
un gran corriente eléctrica a través de la bobina
en unos 100 a 200 milisegundos; conforme la
corriente pasa a través de la bobina, un campo
magnético de hasta 2 tesla es generado. El gran
flujo del campo magnético producido altera el
funcionamiento electroquímico de las neuronas
circunvecinas mediante el proceso de inducción
de Faraday.
El procedimiento para el tratamiento de la
depresión consiste en la identificación del punto
C3 según el sistema internacional 20-30 de
posicionamiento de electrodos (SI 20-30), una
vez identificado este punto en el cuero cabelludo
se coloca la bobina en este y se le aplica una
descarga magnética. En este sitio se encuentra
la corteza motora encargada de estimular el
abductor breve del pulgar (ABP). La intensidad
del estímulo se ajusta hasta conseguir ya sea
lo contracción del pulgar o la evidencia en el
electromiógrafo de la estimulación del ABP. La
identificación de este punto permite ajustar el
umbral motor (intensidad del estímulo eléctrico
al que se logra la contracción del ABP) y usarlo
como punto de referencia para luego identificar
el lugar sobre la corteza dorsolateral prefrontal
izquierda (CDLPI), sitio F3 según el SI 20-30. La
estimulación de la CDLPI permitiría un acceso
directo al sistema límbico, el cual está claramente
relacionado con el afecto, produciéndose así un
efecto antidepresivo.
Una vez que se localiza el punto de la
CDLPI, se inicia la aplicación de los estímulos
magnéticos que en el caso del hemisferio
izquierdo serán administrados a 10Hz y
dependiendo del protocolo a utilizar en una
potencia del 100% o del 110% del umbral
motor antes determinado.
El tratamiento consta de 2 sesiones diarias
de aproximadamente 20 minutos con 30
minutos de descanso entre cada sesión. Se
DiagnÓstico
Farmacoterapia
Terapia
Electroconvulsiva (TEC)
EMTr
Efectividad 54-64% experimentan
50% o más de mejoría*
80% experimentan
mejoría
Comparable al TEC
Inicio del 4-6 semanas
efecto
terapéutico
1 semana
1 semana
Pérdida de memoria,
dolor muscular,
náusea, variaciones
en el estado de ánimo,
cefaleas recurrentes
Cefalea leve (resuelve
en unas tres horas
después de una única
dosis de acetaminofén)
Hasta el 100%
10%
Efectos Cefalea, boca seca,
adversos mareo, debilidad,
constipación, náusea,
diarrea, retención
urinaria, somnolencia,
insomnio, dispepsia
Incidencia 67% experimenta
de efectos al menos un efecto
adversos adverso significativo
y hasta un 80%
experimenta una
disfunción sexual
secundaria al
medicamento.
realiza durante 10 días con un intervalo de 2
días de descanso entre los primeros 5 días y los
segundos 5 días; en total son 20 sesiones.
El principio físico es similar al de la Terapia
Electro-Convulsiva (TEC), pero con la diferencia
de que el estímulo magnético se puede dirigir
en forma muy precisa a un punto particular
de la corteza cerebral, a diferencia del efecto
generalizado e indiscriminado de la TEC.
La TMS supone varias ventajas sobre la
terapéutica farmacológica y sobre la TEC. Un
cuerpo creciente de literatura sugiere que su
efectividad es igual a la de la TEC en cuanto al
tratamiento efectivo de la depresión, alcanzando
el 80% de respuesta terapéutica, superior al
60% de los fármacos. Por otra parte, el perfil
de efectos adversos es bajísimo, donde el más
frecuentemente visto es cefalea en un 10%
de los casos, que remite con una única dosis
de acetaminofén. A diferencia de la TEC, el
paciente se encuentra despierto, sentado en una
cómoda silla hablando con el médico que le
aplica el tratamiento.
Los cambios neurobioquímicos que se han
descrito con la TMS así como los cambios
funcionales.
• La estimulación crónica por EMTr-rTMS
altera las características de los receptores
beta-adrenérgicos y 5-HT2 en el cerebro de
la rata.
• La estimulación crónica por EMTr-rTMS
induce una subsensitividad de los autorreceptores serotoninérgicos presinápticos en
el cerebro de ratas.
• La EMTr-TMSr normalizó la elevación de las
hormonas del estrés causadas por estrés agudo.
• Evidencia preliminar desprendida de tomografía por emisión de positrones (TEP-PET)
sugiere que estimulaciones a frecuencias altas
(20 Hz) podrían aumentar el metabolismo
cerebral de glucosa de una manera transináptica; mientras que la estimulación a bajas
frecuencias (1 Hz) podría disminuirlo.
• La EMTr-rTMS estimula el aumento
de la expresión del factro neurotrófico
derivado del cerebro (BRAIN-DERIVED
NEUROTROPHIC FACTOR) y del ARNm de
la colecistoquinina.
Si bien el uso de TMS en depresión es el más
difundido, probablemente por la alta incidencia
y prevalencia de ella, existen otros trastornos en
los cuales ha demostrado resultados promisorios,
como por ejemplo:
• Trastorno obsesivo compulsivo.
• Síndrome de Tourette.
• Alucinaciones auditivas en esquizofrenia.
• Tinnitus.
• Trastorno de pánico.
• Múltiples usos diagnósticos y terapéuticos en
Neurología.
La duración de los efectos varía entre 6 meses
a 12 meses en la depresión y hasta 15 meses
en las alucinaciones auditivas de sujetos con
esquizofrenia.
En conclusión, la TMS es una alternativa al
tratamiento de la depresión y según la evidencia
podría ser un tratamiento efectivo para otros
trastornos neuropsiquiátricos.
El estímulo magnético
de la TMS se puede
dirigir en forma muy
precisa a un punto
particular de la corteza
cerebral, a diferencia del
efecto generalizado e
indiscriminado de la TEC.
Recomendaciones
bibliográficas:
1. Hoffman R.E. et al. Transcranial Magnetic
Stimulation of Left Temporoparietal Cortex and
Medication-Resistant Auditory Allucinations.
Arch Gen Psychiatry 2003; 360: 49-56.
2. Grunhaus L. et al. A Randomized Controlled
Comparison of Electroconvulsive Therapy and
Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation
in Severe and Resistant Nonpsychotic Major
Depression. Biol Psychiatry. 2003; 53: 324-331.
3. Fitzgerald P.B. et al. Transcranial Magnetic
Stimulation in the Treatment of Depression, a
Double Blind, Placebo-Controlled Trial. Arch
Gen Psychiatry. 2003; 60: 1002-1008.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 19
DiagnÓstico
¿Morir en casa
o en un centro sanitario?
“Si he de morir, que sea en mi casa, entre los míos, mi gente, mis cosas. No deseo
hospitales o instituciones especiales, basta de pijamas y batas blancas... Estoy
cansado de tanta angustia. Quiero estar aquí, tranquilamente, todo lo tranquilo
que mi enfermedad me permita, con mi familia, mis amigos, mi equipo de visita
domiciliaria y mi perro. Y cuando me llegue la hora espero no sufrir demasiado
y que el destino –y el grupo tratante- me permitan morir con dignidad.”
Adaptación de texto anónimo.
Lic. Javier A. Rojas Elizondo
Licenciado en Enfermería, Universidad de Costa Rica
Departamento de Enfermería del Centro Nacional de Control del Dolor y
Cuidados Paliativos. C.C.S.S.
L
os pacientes con cáncer en fase terminal
generan una gran demanda asistencial que
aumenta a medida que se acerca el final de
la enfermedad. En la época actual, al dolor que
implica perder la vida de un ser querido se le
agrega el de la impersonalidad, como resultado
de las características propias de la mayoría de las
instituciones hospitalarias de nuestro país. Los
Equipos de Atención Domiciliaria en Cuidados
Paliativos, con un adecuado soporte, son un
recurso que permite a las personas que enfrentan
estas enfermedades permanecer en el domicilio
hasta el final y morir dignamente en este.
La muerte en un
contexto hospitalario
En la actualidad, muchas personas fallecen en
los hospitales a pesar de haber dicho que preferían
morir en casa. El reducido número de los miembros de la familia, los compromisos laborales de
gran parte de los familiares, los problemas psicológicos que determina la muerte, no son más que
algunas de las razones de esa situación. La más
moderna de las muertes es la que tiene lugar en
un hospital con el paciente rodeado de aparatos
colocados para mantenerlo con vida.
Si se considera que la muerte es un fracaso y
no una parte importante de la vida, las personas
tienden a ser separadas de ella y se evita prepararlas para este hecho fundamental y no nos preocupamos de ayudar a morir al paciente. Desde hace
más de una década, el Centro Nacional de Control
del Dolor y Cuidados Paliativos, con especialistas
20 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006
en Cuidados Paliativos, está favoreciendo la conveniencia de ofrecer cuidados especiales para el
buen morir de la gente.
Evidentemente, el debate sobre una buena
o mala muerte depende de la definición de una
buena muerte. Hoy día se intenta demostrar que
esta es más que eliminación del dolor. La autonomía, el control y la independencia en la toma de
decisiones, son algunos de los aspectos que deben
añadirse a este esquema. Habría que agregar otros
conceptos tales como: exigencia de dignidad y
privacidad para el paciente; tener acceso a apoyo
espiritual o emocional. La posibilidad de cuidados
fuera del hospital, poder plantear deseos u órdenes que deben ser respetadas, ser capaz de decidir
cuándo acabar y no desear prolongar la vida, pone
de relieve la importancia de un concepto más
integral acerca de una buena muerte.
En pocas palabras, una buena muerte es un
importante objetivo de los sistemas de salud y
para todos. Enfrentarse al hecho de la muerte,
una etapa de la vida a la que tarde o temprano
todos llegamos, provoca sentimientos de rechazo
y de angustia. Imaginarnos que el momento nos
permite, al menos, plantearnos la posibilidad de
elegir el lugar: en casa o en un hospital.
La muerte en una
institución hospitalaria
Informes recientes han detallado serias deficiencias relacionadas con los sistemas de salud para
atender personas en estado terminal. A continuación se mencionan algunas de ellas.
DiagnÓstico
Debido a las rutinas
hospitalarias el
paciente debe
aislarse de personas
significativas.
Atención mecanicista: Se realizan rutinas hospitalarias que no responden a la evolución paliativa
del cuadro. Se han evidenciado escasas habilidades
en la comunicación y control de situaciones emocionales difíciles.
Falta de atención: La disponibilidad y opciones terapéuticas no brindan prioridad a las personas
con enfermedades terminales. Existe temor en la utilización de opiáceos y acceso complicado a estos.
Tecnificación de la muerte: El plan de atención
incluye elementos relacionados con procedimientos
invasivos que no proveerán mayor beneficio a los
usuarios.
Muerte como fracaso: El proceso de muerte
es asumido por el personal hospitalario y grupo
familiar como un indicador de fracaso. La muerte
no se encuentra en los diferentes planes de estudio
de los profesionales.
Grupo familiar: Debido a las rutinas hospitalarias el paciente debe aislarse de personas significativas de su contexto familiar.
Ausencia de privacidad: Las condiciones hospitalarias impiden el logro adecuado de la intimidad
requerida de un proceso terminal.
Coordinación interdisciplinaria: El sistema
sanitario no está acostumbrado al trabajo en equipo
interdisciplinario.
Muerte en el
Servicio de Emergencias
Algunos pacientes son ingresados al servicio de
Emergencias para morir allí. Hay muchas razones
para ello: los síntomas pueden ser de difícil control
o sobreviene una crisis, por ejemplo, el inicio de un
dolor intenso, vómitos, disnea, entre otros. Para
una correcta coordinación, se deben planificar
y anticipar los cuidados cuando las unidades de
cuidados paliativos se encuentran cerradas. La
unidad pretende atender al máximo las situaciones urgentes: si estas llegan, deben tener claro los
cuidadores qué recursos deben utilizar.
Estudio de campo
Se efectuó un estudio retrospectivo de
los pacientes paliativos oncológicos que fallecieron desde julio a diciembre de 2002 en
el Centro Nacional de Control del Dolor
y Cuidado Paliativo. El total de fallecidos
durante ese periodo fue de 137 casos.
Se analizó la variable lugar de muerte.
El número de pacientes fallecidos en su
domicilio fue de 117 (85,4%). El número de
pacientes que reingresaron en el hospital para
su fallecimiento fue de 20 (14,6%).
Ventajas de
morir en el hogar
• La asistencia del enfermo en la fase terminal de su enfermedad tiene ventajas que se
relacionan con el soporte de un programa
de atención domiciliaria. Es importante
contar con el deseo explícito del paciente
y el compromiso familiar para la asistenMedicina Vida y Salud / Octubre 2006 21
DiagnÓstico
•
•
•
•
•
•
•
cia. A continuación se mencionan algunas
de las ventajas.
En el domicilio se facilita el abordaje de
los aspectos físicos, psicológicos, sociales y
espirituales del paciente.
En el hogar se dispone de tiempo y el paciente lo distribuye como lo desea, con sus
normas, sin que otras personas externas lo
obliguen a hacerlo.
El ambiente es conocido y dominado. Se
cuenta con mayor tiempo para realizar los
cuidados sin prisa.
Es un espacio que facilita el proceso de
duelo para la familia. Esto por cuanto el
acompañamiento incide positivamente en
la no instauración de duelos patológicos.
En el hogar se evitan las medidas diagnósticas y terapéuticas desproporcionadas.
Se buscará afrontar la muerte como un proceso natural, eminentemente humano.
El control de síntomas se puede realizar en
un contexto de hogar en forma eficiente.
Algunas recomendaciones
prácticas para facilitar el
proceso de morir en el hogar
• Planificar con realismo todos los cuidados,
en función de los recursos materiales
(cama, colchón, medicamentos, higiene,
etc.) y humanos (disponibilidad de
cada cuidador, cuidadores de refuerzo,
voluntarios de acompañamiento).
• Contar con una asistencia que le respalde
en todo momento, un equipo médico
domiciliar que visite a la persona con
regularidad y sea de su confianza, de
trato cercano y que le ayude a resolver
problemas y le haga sentir seguro.
• La opción de morir en casa no significa
renunciar definitivamente al hospital, al
que debe recurrir exclusivamente para
realizar intervenciones que mejoren la
calidad de vida de la persona.
• Para evitar ingresos no deseados anticipe
con el equipo que le atiende la evolución
más probable y cómo manejar posibles
complicaciones. Antes de acudir a un
hospital o servicio de Emergencias consulte
la situación con su equipo de atención
domiciliaria. Sea paciente, no se angustie,
tenga presente que cuida a una persona en
proceso terminal.
• La agonía no es una urgencia, sino una
situación clínica previa a la muerte que se
puede prever y tratar con medicamentos
para que sea serena y sin sufrimiento.
22 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006
Pregunte a su médico o enfermera cómo
identificar este periodo y qué medicamentos
ha de administrar al enfermo en caso de
dolor o agitación.
• Prepare los trámites con antelación.
Solicite una nota con el diagnóstico de
su familiar. Compre un certificado de
defunción y guárdelo para cuando lo
necesite. ¿Dispone de seguro funerario?
¿Está al corriente con los trámites legales?
¿Quién firmará el certificado médico?
¿Cuál será el destino del cuerpo? ¿Dónde
velarán el cuerpo: en casa o en una
funeraria? ¿A quién deben avisar en primer
lugar? ¿Dónde lo enterrarán? Quizá le
parezca difícil o de mal gusto tratar esto
con el enfermo en vida, pero una vez que
este fallezca agradecerá haberlo hablado.
Si no lo ha hecho busque el momento
oportuno.
• Los trámites se inician cuando el médico
certifica el fallecimiento. Sepa qué debe
hacer si el enfermo fallece durante la noche
o en fin de semana. Trate de mantener la
calma, certificar un fallecimiento no es
una urgencia, pero una crisis de angustia
de los familiares sí puede serlo. Recuerde
que la certificación de la muerte en el
hogar es un acto legal y debe cumplir
con los requisitos mencionados. Desde la
hora de la muerte hasta su entierro deben
transcurrir al menos 24 horas.
Cuidados posteriores
a la muerte
Cuando una persona fallece en el hogar los
familiares deben realizar los cuidados finales:
• El cuerpo debe ser manipulado con
cuidado. Es posible que algunos reflejos
aún estén presentes por lo que algunas
partes del cuerpo aún presenten pequeños
movimientos. Iniciar la preparación una
vez confirmado el fallecimiento.
• Debe proveerse del material necesario,
sábanas, toallas, algodón, apósitos, vendas,
esparadrapo, recipientes con agua, jabón,
cremas emolientes, cepillo de cabello y la
ropa de la persona.
• Limpiar a la persona desde la cabeza
hasta los pies. Si es el caso retirar tubos
y catéteres y comprobar la no salida de
fluidos.
• Tapar orificios naturales con algodón y
gasa si fuese necesario.
• Si hay prótesis dentales u otras es
recomendable recolocarlas.
• Para mejorar la apariencia se puede aplicar
maquillaje. En caso de hombres puede ser
necesario rasurar el rostro.
• Colocar la cabeza en flexión anterior. En
algunos casos para permitir el descanso
de los huesos mandibulares, estos podrían
sujetarse con una venda por algún periodo
de tiempo.
• Los ojos deben cerrarse delicadamente.
Algunas veces el orificio lacrimal aún está
en funcionamiento con lo que alguna lágrima se puede hacer presente.
• La ropa recomendada para vestir al fallecido
debe ser preferiblemente holgada, y debe
respetar los deseos y costumbres del recién
fallecido.
• A muchas personas les es muy reconfortante
hablar con el fallecido. En consecuencia este
procedimiento es una buena oportunidad
para continuar interactuando.
• Los cuidados finales pueden ser realizados
por los familiares cercanos. Estudios han
demostrado que este procedimiento facilita
el proceso de aceptación.
Conclusión
El dilema de morir en el hogar es objeto de
amplios estudios que señalan ventajas y desventajas. En este artículo se han enfocado las
ventajas de morir en el hogar con el soporte del
grupo familiar, vecinos, amigos y el apoyo de un
equipo de visita domiciliar.
Se mostraron datos estadísticos que señalan
que el morir en casa se está convirtiendo en
una opción para las personas que sufren una
enfermedad terminal, atendidos en el Centro
Nacional de Control del Dolor. Finalmente, se
indican algunas recomendaciones sistematizadas de la experiencia en el Centro, para ayudar a
los familiares y amigos a acompañar a sus seres
queridos en el logro de una buena muerte.
Recomendaciones
bibliográficas:
• Acute Pain Management Guideline Panel.
Operative or medical procedures and trauma.
Departament of Health and Human services: United States of America. 1992.
• Alcaraz V., Manuel. Modificación de la conducta: el condicionamiento de los sistemas
internos de respuesta. Trillas: México. 1979.
• American Pain Society. Assurance Standars
Oncol Nurse Forum. Editors Proceedings of
the Sixth Worl Congress of Pain: New York.
1990.
DiagnÓstico
Proyecto de
actividad física
en adulto mayor
en el primer nivel
de atención
Licda. Berta Emilia
Álvarez Montoya,
terapeuta física, Directora
Académica Terapia física. UCR
Licda. Elsa Fernández Vargas,
terapeuta física, UCR profesora en
la Escuela de tecnologías en salud.
Licda. Grettel Rodríguez
Ramírez,
fisioterapeuta, UCR profesora en la
Escuela de tecnologías en salud.
Licda. Judith Umaña Cascante,
fisioterapeuta, UCR profesora en la
Escuela de tecnologías en salud
Introducción
C
osta Rica es un país aún considerado
en vías de desarrollo; sin embargo,
en muchas áreas presenta comportamientos sociales de primer mundo. La disminución de la tasa de natalidad, el aumento en
la esperanza de vida y el envejecimiento de
la población son claras llamadas de atención
acerca de lo anterior. La pregunta es: ¿Cómo
hará el sistema de salud ante esta nueva
distribución de población y sus necesidades? Según el INEC, en 1984 la base de la
pirámide poblacional estaba constituida en
su mayoría por personas de edades entre 0 y
4 años; para el 2000 esta base se redujo casi
a la mitad y se espera que para el 2025 sea
muy semejante la cantidad de personas entre
0 y 4 años y el número de individuos de 75
años o más, manifestándose la tendencia a
invertirse completamente (la pirámide) a
partir del 2025.
Con esta perspectiva, los servicios de
atención a la población adulta mayor deben
concentrar sus esfuerzos en lograr una mejor
calidad de vida y un menor deterioro de las
facultades tanto físicas como intelectuales.
Tomando en cuenta que en la llamada tercera edad se hacen presentes los padecimientos crónicos (diabetes melitus, dislipidemias,
hipertensión arterial, obesidad) asociados al
estilo de vida sedentario y a la inadecuada
alimentación, se hace palpable la necesidad
de la intervención preventiva en lo que res-
pecta a estilos de vida saludable desde edades
previas.
Obedeciendo a esta realidad, el Ministerio
de Salud y la Caja Costarricense del Seguro
Social (CCSS) han replanteado la intervención
y la atención en esta población, dirigiéndolas
al área preventiva.
En la presente publicación se resume el
trabajo de las estudiantes Darla Peralta, Heilyn
Fernández y Catalina Smith, el cual apoyó,
observó y analizó la autora de este documento.
La Universidad de Costa Rica, como ente rector
de la educación nacional, mediante la Escuela
de Tecnologías en Salud, promueve entre sus
estudiantes de Fisioterapia la importancia de la
atención primaria, tanto como la promoción de
la salud y la prevención de las complicaciones
de las enfermedades crónicas.
Antecedentes
El Programa de Atención Integral de Salud
(PAIS) es una iniciativa creada en 1999 mediante un convenio firmado entre la CCSS y la
Universidad de Costa Rica (UCR) con el fin de
desarrollar un modelo de atención integral de
salud en el primer nivel de la atención para la
población de las áreas de salud de San Pedro
de Montes de Oca, Curridabat y tres cantones
del área de La Unión (San Diego, San Juan y
Concepción).
El programa se fundamenta en el modelo
readecuado del sistema de salud vigente en
Costa Rica que incorpora el sustento teórico del
Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 23
DiagnÓstico
proceso salud-enfermedad, al reconocer la interacción entre las necesidades de salud, riesgos
o factores condicionantes y determinantes en
la producción de los problemas en salud y las
acciones coordinadas de los servicios de salud
con otros sectores y escenarios, para la prevención, promoción, curación y rehabilitación.
Dicho sistema es un producto de un proceso de modernización que nace para remediar
situaciones como: crisis del modelo de atención,
atención hospitalaria inadecuada, tendencias
financieras hacia el gasto creciente, problemas
organizacionales y falta de participación de
usuarios.
Debido a las situaciones mencionadas, el
Ministerio de Salud y la CCSS se han replanteado modelos de administración y prestación
de servicios en un trascendental esfuerzo para
hacer que el sistema de salud sea eficaz, eficiente, efectivo y equitativo mediante procesos de
descentralización administrativa, incorporación
de la función gerencial en los distintos niveles
de organización, introducción de incentivos
económicos y no económicos que premien el
esfuerzo y la productividad, acciones tendientes a flexibilizar los procesos administrativos
y cambios en la cultura organizacional y en la
concepción de salud.
El nuevo modelo es coherente con el concepto de “atención integral en salud”. Dicho
modelo involucra los tres niveles de la atención,
de modo que estén relacionados de manera
coordinada y continua.
El PAIS permite la intervención e interacción
de las diferentes áreas de quehacer académico:
docencia, investigación y acción social.
La Vicerrectoría de Acción Social de la UCR
es la encargada de organizar y brindar los servicios de salud en los cantones de Montes de Oca,
Curridabat y la Unión.
En las políticas institucionales de la CCSS
para el 2005-2006, en lo que respecta a provisión de servicios, refiere: “prestación de servicios de atención integral de salud que incluyan:
la promoción de la salud, la prevención, detección y atención de la enfermedad y discapacidad, así como la rehabilitación, con un enfoque
familiar, comunitario y ambiental, privilegiando
las estrategias de atención primaria y mediante
la operación efectiva de servicios de salud.
Objetivo general:
Demostrar la efectividad de la intervención
preventiva fisioterapéutica en el mejoramiento
de la calidad de vida en la persona adulta
mayor.
24 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006
Objetivos específicos
• Mostrar el proceso de conformación de
un grupo de ejercicio de personas adultas
mayores.
• Evidenciar la efectividad de un programa
de ejercicio en el mejoramiento de la
calida de vida de los adultos mayores que
tomaron parte en él.
Marco teórico
Desde que nacemos, nuestro organismo
está expuesto a un proceso de envejecimiento
constante en nuestros primeros años de vida;
la regeneración va de mano con la degeneración y el envejecimiento.
Este es un proceso complejo en el que
no solo está involucrada la parte biológica
sino también los factores socioeconómicos,
culturales, educativos, las actitudes, las
expectativas, las experiencias de nuestra
humanidad.
Se define envejecimiento como “todas
las modificaciones morfológicas y fisiológicas, bioquímicas y psicológicas que aparecen
como consecuencia de la acción del tiempo
sobre los seres vivos. Se le considera como un
fenómeno de desgaste orgánico global, espontáneo, en el que coinciden edad cronológica
con involución biológica”.
En este proceso intervendrán:
A. Cambios biológicos:
Tendremos disminución del número
de células activas, alteraciones tisulares y
celulares.
Estos cambios van a incluir:
Envejecimiento óseo, articular y muscular; también tendremos cambios importantes
en sistemas como: el sistema nervioso, el sistema cardiovascular y el sistema respiratorio.
a.1Se da la pérdida de masa ósea por la
reducción de minerales en el hueso, que
puede darse por la absorción deficiente
aunada a una vida entera carente de la
adecuada ingesta de calcio. Además se
asocian trastornos endocrinos.
Todo esto nos conduce a una osteoporosis y aumenta el riesgo de fracturas y de
inmovilidad permanente.
a.2La pérdida de nitidez en las superficies
articulares propiciada por mala absorción
de calcio; pobre manejo de los desechos
intrarticulares fomenta la aparición de
dolor, crepitación y lentamente dismi-
DiagnÓstico
nución del movimiento por pédida de
espacio intrarticular.
a.3Al disminuir la actividad física no solo
por lo anterior sino también por el sedentarismo provocan una disminución de
la masa muscular que realmente no es
evidente sino a nivel celular, donde el
músculo se convierte en grasa y también
se da el aumento del líquido intersticial.
a.4La hipertensión produce cardiomegalia,
las paredes de los vasos sanguíneos se
vuelven más rígidas no solo por la placa
de ateroma sino también por la pérdida de elastina y colágeno, así como el
aumento en los depósitos de calcio por
mala distribución.
Las válvulas cardiacas se vuelven rígidas y
pierden elasticidad.
a.5La hemodinámia se ve alterada por el
aumento de la resistencia periférica por
esclerosis y disminución de la red vascular, además de la disminución de la tensión venosa y la velocidad de circulación.
a-6Disminuye la distensión de la pared
toráxica y pulmonar, los músculos respiratorios pierden masa, disminuye el
número de alvéolos, disminución de la
respuesta a la hipoxia, reducción de la
inmunidad humoral y celular, facilitan las
infecciones.
a.7Envejecimiento del sistema nervioso central y de los órganos de los sentidos.
Se pierde agudeza visual y auditiva, se
disminuye el gusto y el olfato por degeneración nerviosa, se reduce la sensibilidad
táctil.
B. Cambios psíquicos
b.1Pérdida de la capacidad para resolver
problemas
b.2La capacidad de adaptación disminuye
b.3Se altera la capacidad de lenguaje y
expresión
C. Cambios sociales
c.1Pérdidas afectivas
c.2Pérdida de autonomía e independencia
Beneficios del ejercicio en
la vida del adulto mayor
Seguidamente se enlistan una serie de
beneficios del ejercicio para el mantenimiento y mejora de la calidad de vida del adulto
mayor:
• Aumento de la capacidad contráctil del
corazón
• Mejora el riego sanguíneo
• Estimula una mejor circulación periférica
• Pérdida del peso corporal por aumento del
metabolismo
• Disminución de la grasa corporal
• Ayuda en el mantenimiento de la masa
muscular
• Aumento de la fuerza muscular
• Hay mayor coordinación de los
movimientos
• Mejoramiento de las capacidades respiratorias en general
• Ayuda en el tratamiento y la prevención de
la osteoporosis
• Mejora la flexibilidad corporal
• Aumento de los movimientos peristálticos
• Mejora la sensibilidad a la insulina y la
regulación de la glucosa en la sangre
• Fortalecimiento del sistema inmune por
mayor producción de anticuerpos
• Mejora la autoestima, el autocontrol, el
funcionamiento autónomo, los hábitos de
sueño, las funciones intelectuales y las
relaciones sociales.
Materiales
Hojas de evaluación (pruebas de flexibilidad, fuerza y capacidad aeróbica, anamnesis,
examen manual muscular, examen de la movi-
lidad articular, examen postural), instrumentos terapéuticos de evaluación (goniómetro,
plomada, centímetro), lista de asistencia, grabadora y discos compactos, instrumentos para
las dinámicas semanales de ejercicio (bolas,
cintas, palitos, bombas, etc.), esfingonanómetro y estetoscopio, retroproyector de filminas,
casetes y grabadora de video.
Además se contó con el apoyo comunal
al facilitar un local apto para la práctica del
ejercicio.
Método
Se escogió el enfoque participativo con
el fin de dejar atrás el modelo tradicional
caracterizado por relaciones de poder, cuya
verticalidad limita el adecuado desarrollo del
proceso preventivo.
El modelo elegido establece relaciones
horizontales y recíprocas en que ambas partes
aprenden y enseñan.
En el proceso propio de este método primero se investiga cuáles son los problemas
que afectan al grupo o población. Luego se
preparan acciones dirigidas a solucionar los
problemas que se identificaron en el diagnóstico. En la tercera etapa se llevan a cabo dichas
acciones. Seguidamente se valora el trabajo
realizado. Por último, se hace una recopilación
de todas las experiencias y hallazgos de todo el
proceso de trabajo.
El proyecto se realizó durante dos semestres, I semestre del 2004 y II semestre del
2005. En el primer semestre se inició el
proceso de diagnóstico comunal, formación y
consolidación del grupo. Durante el segundo
semestre se continuó con el grupo formado
anteriormente (grupo A) y se realizó una nueva
convocatoria de la que se formó otro grupo
(grupo B). En ambos momentos se utilizaron
evaluaciones de la condición física tomadas del
libro “Senior Fitness Manual” facilitado por el
Msc. Cristian Cordero.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 25
DiagnÓstico
Gráfico 1.
Comportamiento Anual en la Prueba de Sentadillas,
Programa de Ejercicio y Actividad Física para Adulto Mayor,
Núcleo Vargas Araya, I Semestre 2005
tiva y a continuación se presentarán los
resultados.
Recopilación y análisis
Para la recopilación de los datos en lo
referente a las expectativas y satisfacción de
las participantes se utilizó un instrumento de
elaboración propia. Para evaluar la condición
física se utilizaron las siguientes pruebas:
• Prueba de levantarse de la silla
• Prueba de flexión de codo
• Prueba de flexión de cadera
• Prueba de estiramiento de isquitibiales
• Prueba de estiramiento del manguito
rotador
• Carrera de ocho pasos
• Caminata de seis minutos
Resultados
Gráfico 2.
Comportamiento del Grupo A en la Prueba de Flexión
de Codo, Programa de Ejercicio y Actividad Física para
Adulto Mayor, Núcleo Vargas Araya, I Semestre 2005
Características de la
población que participó
en el proyecto:
• Mujeres.
• Amas de casa o pensionadas.
• Algunas padecen enfermedades crónicas, osteoarticulares que limitan su
movilidad.
• De edades entre los 43 y 85 años.
• Pertenecen a la clase media y media-baja.
• Vecinas de la comunidad de Vargas
Araya.
Los datos encontrados se analizaron con
las herramientas de la estadística descrip26 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006
Resultados al II semestre del 2004
En términos de relevancia, se logró mejorar la condición física de las participantes,
aspecto que incide directamente en su calidad
de vida. La relevancia del proyecto también se
observa en la alta asistencia a las sesiones de
ejercicio (grupo conformado por 24 personas). Además, el solo hecho de conformar un
grupo en una comunidad desintegrada es un
signo relevante.
En lo referente a la eficiencia, se utilizaron
los recursos con que contaba la comunidad
(instalaciones, sillas) de un modo eficiente.
Además las facilitadoras utilizaron recursos
de bajo costo, sacando el máximo provecho
de ellos.
La intervención fue altamente efectiva,
ya que en la mayoría de las pruebas todas
las integrantes mejoraron su desempeño.
Como ejemplo se presenta el resultado de la
mejoría en la prueba de la caminata en seis
minutos (prueba en la que se mide la distancia en metros que recorre la persona en seis
minutos). En esta prueba, las participantes
mejoraron en promedio 87,6 metros respecto
a su evaluación inicial. Las únicas pruebas en
las que no se siguió la tendencia de las otras
pruebas son las de la de flexibilidad, ya que
una persona mantuvo sus resultados y dos los
disminuyeron.
Finalmente en términos de sostenibilidad,
el grupo tomó consistencia e hizo conciencia
de la necesidad de continuar reuniéndose.
Otros resultados obtenidos fueron las
percepciones de las participantes del grupo,
las cuales fueron muy positivas. Las personas
DiagnÓstico
manifestaron sentirse mejor y con muchos
deseos de seguir adelante.
Resultados II semestre 2005
Los resultados obtenidos en este semestre incluyen doce personas, en las cuales
se pudo evaluar en cuatro oportunidades
desde agosto del 2004 hasta julio del 2005.
Además, se analizaron algunos resultados
del grupo B
En el grupo B (participantes nuevas en
el grupo), en términos generales, se observa
aumento de repeticiones, disminuciones en
tiempos de desempeño; en la marcha de los
seis minutos, la mitad de las participantes
mejoró su recorrido en 72 metros y, como
dato curioso, el otro 50% disminuyó su recorrido en 32 metros.
A continuación, se procederá al análisis
de los datos obtenidos por las participantes
que perseveraron en el programa a lo largo
del año de intervención.
En la prueba de levantarse de la silla,
ninguna de las doce integrantes disminuyó
su rendimiento, como se observa en el gráfico
1.
En la segunda prueba que era la flexión de
codo, la mejoría es radical ya que se aumentó
en al menos 3 repeticiones desde la última
evaluación (gráfico 2).
En el estiramiento de isquiotibiales, siete
de las participantes mejoraron su rendimiento
en 3,5 cm.
En la prueba de estiramiento de manguito
rotador, se observa la disminución en 5 de
las participantes; esta prueba es útil para
diagnosticar patologías de hombro, la cual es
común en este tipo de población.
Discusión
A pesar de que la muestra es muy pequeña, los datos que arroja son significativos y
pueden servir de base para un estudio aún
más profundo y a más largo plazo sobre el
proceso de envejecimiento y cómo este es
modificado en presencia del ejercicio.
El hecho de que la autora estuvo presente
en distintos momentos del proyecto, desde el
reclutamiento de las participantes, evaluación
de ellas, diferentes charlas y eventos sociales,
así también en la aplicación de tratamiento
fisioterapéutico, facilitó que cuando la situación lo ameritó tomara parte adicionando
sus conocimientos no solo en lo respectivo a
aspectos físicos, sino también los sociales y
psicológicos que desencadenan la actividad
física grupal.
La autora observó cómo mejoraron las
condiciones anímicas y la satisfacción reflejada en el rostro de las participantes, todo
esto como subproducto del objetivo original
de mejorar la condición física en términos
generales.
Es relevante nuevamente hacer notar la
ausencia de varones en el grupo a pesar de
que se insistió en la importancia del ejercicio.
Este aspecto debe ser cuidadosamente analizado para conocer sus causas e intervenir al
respecto.
Otro aspecto que observó la autora fue
la creatividad de las estudiantes a cargo así
como el creciente interés de las participantes
del grupo en la mejoría de su condición.
Finalmente, este proyecto permitió evidenciar que es factible y viable realizar una
evaluación preventiva en el primer nivel de la
atención con resultados palpables y de bajo
costo.
Conclusión
• La actividad física desarrollada en el
grupo de ejercicio de Vargas Araya en
términos generales demostró ser efectiva
y eficaz.
• Se observó la necesidad que tiene la creciente población adulta mayor de mantenerse activa física e intelectualmente.
• El proyecto demostró relevancia a nivel
comunal ya que llena “vacíos” en una
comunidad poco integrada. Este aspecto
también se observó en el mejoramiento
de la condición anímica física de las
participantes.
• La eficacia del proyecto es clara, ya que
con los pocos recursos (facilitados por
las estudiantes, comunidad y el EBAIS)
se pudo realizar el proyecto por un prolongado tiempo.
• La sostenibilidad se demostró ampliamente ya que el grupo se mantuvo a lo
largo de un año, incluido el periodo de
vacaciones universitarias en que las facilitadoras continuaron la implementación
del proyecto.
Agradecimientos
Se agradece a una comunidad comprometida, a un EBAIS interesado en su comunidad
y al profesionalismo de las facilitadoras.
Recomendaciones
bibliográficas
• Gonzalez Aragón, J. (1994) Aprendamos a
envejecer sanos. Costa-Amic Editores.
• Fernandez, H & Smith, C. (2004-2005)
Programa de ejercicios y actividad física
para el adulto mayor. Núcleo Vargas Araya,
informe de resultados. Universidad de
Costa Rica.
Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 27
DiagnÓstico
El paciente
suicida
Dr.José Luis Salas Jerez
Médico cirujano especialista en Psiquiatría
Clínica Montserrat
E
l suicidio es una de las principales emergencias en psiquiatría, y por lo tanto,
una emergencia médica para la que todo
médico debe estar preparado para tratar. El
suicidio representa un gran impacto en la familia
del paciente, en el personal de salud, y en la
sociedad.
El paciente suicida genera sentimientos de
difícil manejo en el médico, tales como enojo,
impaciencia, impotencia, miedo, que pueden
interferir en la adecuada valoración del paciente,
sino son reconocidos. A pesar de que el suicidio
no es una conducta absolutamente predecible,
una apropiada evaluación e intervención, puede
cambiar la actitud y conducta suicida.
Alrededor del 10% de los pacientes con una
tentativa de suicidio terminan suicidándose. El
riesgo de suicidio de estos pacientes es 100 veces
superior a la población general y el 50% de los
suicidios consumados tienen antecedentes de
intentos previos.
La prevención del suicido es problemática
porque no hay una forma confiable de determinar el riesgo de suicidio en un individuo específico. Son dos los problemas principales que surgen, cuando se intenta predecir el riesgo suicida:
identificación de muchos casos falsos positivos,
y la no detección de casos de suicidios consumados. Sin embargo, sabemos que más del 90%
de los casos de suicidio consumados ocurren
en personas con una enfermedad psiquiátrica.
Los diagnósticos más comunes son depresión,
alcoholismo crónico y abuso de drogas, trastorno bipolar, trastorno de personalidad límite,
28 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006
esquizofrenia, y trastornos de la alimentación.
Una valoración cuidadosa e integral del paciente
suicida es crítica, para determinar el diagnóstico
y el abordaje terapéutico apropiado.
Valoración del riesgo:
Los pensamientos y conductas suicidas son
tan comunes, que nunca debe omitirse está pregunta cuando sospechamos la ideación suicida
o el paciente presenta un trastorno psiquiátrico.
El preguntar a un paciente sobre ideación suicida no induce el suicidio, lo contrario, es una
puerta que se abre al paciente habitualmente
desesperado, en busca de ayuda. Una historia
de intentos de suicidio, aumenta el riesgo de
suicidio para esa persona. Las personas que
tienen planes bien definidos de suicidio, tienen
mayor riesgo que, las personas con planes vagos
o mal formulados (pero siempre deben tomarse
con seriedad). Cuando una persona posee los
medios para acabar con su vida (Ej.: Armas de
fuego), el riesgo es mucho mayor. La presencia
de un fuerte apoyo familiar o de otra red de
apoyo, tienen un efecto que disminuye el riego
suicida. Desesperanza, pesimismo, agresión,
impulsividad, y ansiedad psíquica, son pobres
signos pronósticos. Otro factor a considerar es
la perdida de una persona importante, a través
de la separación, divorcio, o muerte.
Es importante resaltar, que más de la
mitad de los pacientes que han muerto por
suicidio han consultado con médicos dentro
del año previo a la muerte, y habían negado
pensamientos suicidas o indicado su aparición
aislada. Pero con alguna frecuencia, estos mismos pacientes comunicaron directa o indirectamente sus intenciones a un amigo o familiar
cercano. Lo anterior sugiere que el médico no
solo debe preguntar al paciente sobre ideas o
conductas suicidas, sino que a los familiares o
amigos cercanos.
Algunos investigadores como Fawcett han
dividido el riesgo suicida en agudo y crónico.
Las personas que están en riesgo agudo, con
frecuencia cursan con ansiedad severa, pensamientos sobre eventos negativos que experimentaron, insomnio, anhedonia, agitación, y
abuso de alcohol. Las personas con un riesgo
crónico de suicidio, tienen factores de riesgo
más típicos, tales como ideación suicida, planes, y antecedente de intentos previos.
El riesgo de suicidio es frecuentemente
mayor durante la semana posterior a la admisión hospitalaria, el mes posterior al egreso del
hospital, y durante el período de recuperación
de un trastorno psiquiátrico mayor. Es bien
conocido por los médicos psiquiatras, cuando
un paciente con una severa depresión tiende
a recuperarse, es un período de vigilancia cercana por ideación o conducta suicida. Cuando
tratamos a un paciente con antidepresivos, la
mejoría tiende a ser gradual, mejorando el nivel
de energía y desapareciendo la anhedonia inicialmente, pero puede persistir la ideación suicida, lo cual es un factor de riesgo. Conclusión,
porque el paciente nos diga que está mejor, no
quiere decir que realmente lo esté.
DiagnÓstico
La intervención debe dirigirse a definir e identificar el problema, evaluando la posible existencia
de un trastorno psiquiátrico concomitante y de
factores de riesgo suicida. Entre los diferentes
tipos de pacientes suicidas se encuentra:
• Pacientes que ha sobrevivido a un intento
suicida.
• Pacientes que acuden a urgencias aquejando
ideación o impulsos suicidas.
• Pacientes que acuden a urgencias refiriendo
otras quejas, pero que durante la entrevista
reconocen tener ideación suicida.
• Pacientes que niegan tener intenciones suicidas, pero que se comportan de manera que
muestran un potencial suicida.
La entrevista debe realizarse en un ambiente
tranquilo, adoptando una conducta de escucha y
comprensión. La ideación suicida siempre supone una forma de comunicación.
Los factores de riesgo a tener en cuenta con
un paciente con conducta suicida son:
• Sexo: se considera que los intentos de suicidio son más frecuentes en mujeres, mientras
que los suicidios consumados se dan con
mayor frecuencia en hombres.
• Edad: en el mundo occidental se ha descrito
un incremento del suicidio con la edad, con
una tendencia al aumento en personas mayores de 65 años.
• Emigración: en este caso, los factores socioeconómicos, el desarraigo, y el aislamiento,
incrementa el riesgo de suicidio. Pero, el emigrar con toda la familia disminuye el riesgo.
• Estado civil: se observa una mayor frecuencia entre divorciados y viudos, seguido por
los solteros y finalmente por los casados. Los
matrimonios con hijos presentan una menor
frecuencia de suicidios.
• Situación laboral: los intentos de suicidio y
los suicidios consumados son más frecuentes
en la población desempleada.
• Acontecimientos vitales: en los seis meses
previos a una tentativa de suicidio, es frecuente encontrar algún acontecimiento
estresante de importancia. Un manejo
inadecuado del estrés puede provocar una
situación de estrés mantenida o acumulativa, que en unión con otros factores podría
favorecer la conducta suicida. Ejemplos son
la jubilación, diagnóstico de enfermedades
graves, problemática económica, la separación, y los problemas interpersonales.
• Enfermedades médicas: se ha considerado
que enfermedades que cursan con dolor,
con alteración de la imagen corporal, de
evolución crónica e incapacitantes. Las
consecuencias biológicas y psicosociales de
algunas enfermedades, pueden constituir en
sí mismas, un factor de riesgo suicida. Ej.:
enfermedades neurológicas degenerativas,
infarto, artritis reumatoide, cáncer, SIDA,
etc.
• Trastornos psiquiátricos: como se mencionó anteriormente, son factores de alto
riesgo, donde la depresión y el abuso de
sustancias, son las más frecuentes. Cerca del
15% de pacientes con trastornos afectivos terminan por suicidarse, siendo su riesgo entre
25 y 30 veces superior a la población general.
Es importante enfatizar, que muchos de estos
pacientes se encuentran en la comunidad,
muchas veces sin diagnóstico y tratamiento.
• Tentativas previas: la amenaza o existencia
de tentativas previas son factores de riesgo
de alta importancia. Aún el paciente suicida
crónico, donde la letalidad de sus intentos
es baja, debe tomarse con la misma importancia que un paciente de mayor letalidad
en su intento. Hay personas que buscan
en su gesto suicida una demanda de atención como forma de queja y control de su
inadaptación.
Habitualmente las decisiones terapéuticas se
reducen a dos: la hospitalización del paciente,
ya sea de forma voluntaria o involuntaria, y la
remisión al domicilio bajo supervisión de la
familia y posterior seguimiento ambulatorio. La
interconsulta o valoración por el médico psiquiatra es necesaria para definir el camino a seguir,
siendo apropiada la hospitalización o referencia
a otro centro para la valoración psiquiátrica. Si
el riesgo suicida parece ser bajo (lo cual debería
ser determinado por el psiquiatra), es importante
contar con una apropiada red de apoyo (familiares o amigos cercanos), quienes puedan disponer
de tiempo para el paciente y no dejarlo solo. En
caso de manejo ambulatorio, lo ideal es que el
paciente y la familia cuenten con la disponibilidad del médico o del servicio de urgencias que
lo atendió. El uso de líneas telefónicas de ayuda
es importante, y debe ofrecérsele al paciente. La
medicación puede ser necesaria para disminuir
la ansiedad, agitación, o depresión; pero como
parte de un manejo integral, donde el apoyo de
otros profesionales para la intervención en crisis
debe estar disponible.
Como conclusión tomemos en cuenta las
siguientes consideraciones:
• Siempre debe tomarse en serio toda amenaza
de suicidio.
• El suicidio puede afectar a cualquier tipo de
persona.
• Preguntar acerca de la ideación suicida no es
potenciar la misma.
El 50% de los suicidios
consumados tienen
antecedentes de
intentos previos.
• Entrevistar a familiares no es violar la confidencialidad cuando se sospecha ideación o
conducta suicida.
• La intervención en crisis no tiene como
finalidad convencer al paciente de que no se
suicide. Se trata de valorar el riesgo, evaluar
causas y establecer los medios para iniciar un
tratamiento.
• El médico puede ayudar al suicida. Son
numerosos los factores que intervienen en
esta conducta, siendo el médico quién puede
detectar la misma, e iniciar la valoración
integral de estos pacientes, con la ayuda del
médico psiquiatra.
• Estar concientes que estos pacientes nos
pueden generar sentimientos o actitudes de
difícil manejo. Recordemos que son personas
que no logran lidiar con los diferentes factores de riesgo que los aquejan, siendo presa
de la desesperación e impotencia. No llegan
al servicio de urgencias o al consultorio para
hacernos perder el tiempo.
• Ante la menor duda, solicite la valoración o
consejo del médico psiquiatra.
Recomendaciones
Bibliografía:
1. Chinchilla, Correas, Quintero, Vega. Manual
de urgencias psiquiátricas. Masson. 2003
2. Winston, Rosenthal, Pinsker. Introduction to
supportive psychotherapy. APPI. 2004.
3. Gelder, López-Ibor Jr., Andreasen, Ars
Medica, 2004
Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 29
Actualización en atención primaria
Anorexia nervosa
Introducción
L
a anorexia nervosa y la bulimia son trastornos de la alimentación con alteraciones
psicológicas asociadas al peso corporal y
al temor de la obesidad. Algunos autores las
consideran entidades separadas, mientras que
otros catalogan a la bulimia como una variante
de la primera. Aquí nos referiremos a las características definidas de la anorexia nervosa, aunque
en la realidad existe mucho traslape entre ambas
condiciones.
Definición del problema
Dr. Agustín Arguedas Quesada
Médico cirujano internista
Director médico en Farmacología
Clínica del sitio www.ampmd.com
Coordinador de los cursos en
hipertensión arterial del programa
de Educación Médica Continua de la
Universidad de Costa Rica.
El Dr. Arguedas posee una maestría
en Farmacología y Terapéutica
de la Universidad de Columbia,
Canadá. Actualmente labora como
catedrático en el Departamento de
Farmacología Clínica en la Facultad
de Medicina de la Universidad de
Costa Rica.
30 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006
El diagnóstico se establece por los criterios
clínicos mencionados en el cuadro 1, ya que no
existe ninguna prueba específica. En la anorexia
nervosa, el objetivo de la delgadez corporal se
persigue a través de una restricción radical de la
ingesta calórica, aunque se ha estimado que hasta
la mitad de los casos pueden también asociar
prácticas del uso de laxantes y de inducción del
vómito.
Aunque el proceso de trabajo diagnóstico
por pérdida de peso es muy extenso, la evaluación se simplifica en estos casos por la edad
de las pacientes. Además, en contraste con los
pacientes que tienen otras condiciones médicas,
en los casos de anorexia nervosa el sujeto no
siente preocupación por la pérdida de peso.
Se desconoce la prevalencia real de esta condición, pero se cree que está aumentando. Su
frecuencia es mayor entre las mujeres blancas de
estratos sociales medios y altos; se ha estimado
que la relación entre mujeres y hombres es de 20
a 1. Ocurre principalmente entre las adolescentes y adultas jóvenes, y la prevalencia es mayor
en los países desarrollados.
La etiología no ha sido precisada, pero
se han identificado algunas condiciones que
aumentan el riesgo de desarrollar anorexia
nervosa, tales como la participación en actividades atléticas y de modelaje, la tendencia
al perfeccionismo, el temor a los comentarios
de otros sobre la apariencia corporal, y la
depresión. Más recientemente se han agregado la presencia de padres sobreprotectores y
ciertas bases genéticas como factores de riesgo
aumentado. La disfunción hipotalámica, más
que una causa, es una consecuencia que revierte al recuperar peso.
Implicaciones
Entre los trastornos mentales, la tasa de mortalidad más alta corresponde a la anorexia. La
principal causa de mortalidad son las arritmias
cardiacas.
La restricción en la ingesta calórica puede ser
tan intensa que el paciente puede llegar hasta un
estado de verdadera emaciación.
La amenorrea que acompaña a la anorexia
puede continuar por un tiempo. En la mayoría
de los casos la menstruación se restablece en los
primeros 6 meses después de alcanzar el 90% del
peso corporal ideal; no obstante, puede persistir
si los conflictos emocionales de fondo no se han
resuelto. Las pacientes que se recuperan de la
anorexia no tienen incidencia aumentada de
infertilidad.
La anorexia nerviosa se acompaña de osteopenia marcada, especialmente en la columna
lumbar, pero también en el fémur proximal
y en el radio distal. Esto tiene implicaciones
importantes porque, como es sabido, el pico de
masa ósea adquirido durante la etapa de adulto
joven es un determinante mayor de la densidad
mineral ósea futura y del riesgo de fracturas.
Un estudio de cohorte reciente encontró un
aumento de 2.9 veces en el riesgo de fracturas
en las pacientes con antecedente de anorexia
nervosa.
Constipación e intolerancia al frío son acompañantes usuales de la anorexia.
Con frecuencia, el curso de la enfermedad
es prolongado. Aproximadamente la mitad se
recupera por completo. Se ha estimado que
alrededor de una cuarta parte tiene un mal
pronóstico, y que cerca de 15% de las pacien-
Actualización en atención primaria
Cuadro 1.
Criterios clínicos para
el diagnóstico de
anorexia nervosa
1. Pérdida de peso mayor al 15% de lo
esperado para la edad y la estatura
2. Temor intenso a ganar peso, a pesar
de tener un peso menor de lo esperado
3. Disturbios en la percepción de su
propio peso o de su imagen corporal
4. Amenorrea por 3 meses consecutivos
tes anorécticas siguen cumpliendo con los
criterios diagnósticos aún más de una década
después de que se identificó el padecimiento.
Algunos factores asociados con mal pronóstico
son la duración prolongada de la enfermedad,
la edad avanzada al momento del inicio del
trastorno y la disminución marcada del peso
corporal.
Evaluación
Los estados hipercatabólicos y de malabsorción pueden descartarse con una historia y
un examen físico cuidadosos, complementados
con algunas pruebas de laboratorio.
Los síntomas y signos de la anorexia nervosa varían dependiendo de la severidad de la
condición. En muchas situaciones, en especial
en los casos leves, el diagnóstico puede ser
difícil y las pacientes pueden sólo quejarse de
síntomas no específicos, como astenia, mareos
o falta de energía.
La anorexia nervosa se clasifica como leve,
moderada o severa de acuerdo con la severidad
de la distorsión de la imagen corporal, la pre-
Cuadro 2.
Interpretación de algunas alteraciones que pueden
aparecer ocasionalmente en los exámenes de
laboratorio en los pacientes con anorexia nervosa
Alteración
Interpretación
Anemia leve
Sin repercusiones clínicas, suele desaparecer al ganar peso
Leucopenia
Sin repercusiones clínicas, suele desaparecer al ganar peso
Hipokalemia
Investigar la inducción de vómito o el abuso de diuréticos
Alcalosis metabólica
Investigar la inducción de vómito o el abuso de diuréticos
Síndrome del eutiroideo
enfermo (T4 y T3 normales
o bajos, con TSH normal
y T3 reversa elevado)
Sin repercusiones clínicas, suele desaparecer al ganar peso
Hipoglicemia
Pronóstico pobre
sencia de complicaciones físicas y el porcentaje
de pérdida peso en comparación con el ideal.
La amenorrea de origen hipotalámico es un
hallazgo de la anorexia nervosa; por lo tanto,
debe evaluarse la historia de pérdida de peso
en toda paciente que consulte por amenorrea.
Pueden detectarse algunos hallazgos inespecíficos en el examen físico. La piel suele ser
seca y escamosa, y puede tener una coloración
amarillenta, especialmente detectable en las
palmas de las manos, debido a carotenemia.
Las glándulas parótidas pueden estar aumentadas de tamaño. Muchas pacientes con anorexia
moderada o severa tienen vellosidades finas en
los costados de los brazos y la cara, uñas quebradizas, pelo fino, sensibilidad aumentada al
frío, dolor abdominal y fatiga.
También pueden aparecer varias alteraciones en los signos vitales. La bradicardia severa
y la disminución de la presión arterial sistólica,
por ejemplo, son mecanismos compensadores
para conservar energía; por lo tanto, a pesar de
ser intensos, esos hallazgos pueden catalogarse
como aceptables si no ocasionan síntomas.
También se ha descrito una mayor incidencia
de prolapso de la válvula mitral.
Una de las características de la anorexia es
que, a pesar de la pérdida importante de peso, los
resultados de los exámenes de laboratorio suelen
estar generalmente normales hasta estadíos muy
avanzados de la enfermedad. Sin embargo, pueden aparecer algunas alteraciones, que deben ser
interpretadas adecuadamente (cuadro 2).
En los casos severos, un intervalo QT prolongado en el electrocardiograma puede ser un indicador de riesgo aumentado de muerte súbita.
Abordaje terapéutico
El manejo ambulatorio es adecuado en la
mayoría de los casos. La posibilidad de hospitalizar debe considerarse cuando aparezcan los
criterios clínicos definidos en el cuadro 3, aunque esa decisión debe ser discutida con detalle y
profundidad. Ningún ensayo clínico controlado
y randomizado ha comparado la terapia dentro o
fuera del hospital en los casos severos.
Es necesario la participación de un profesional en salud mental. De hecho, por lo general
Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 31
Actualización en atención primaria
Cuadro 3.
Criterios para considerar el
internamiento hospitalario
en los pacientes con
anorexia nervosa
1- Peso corporal menor de
70 o 75% del ideal
2- Pérdida de peso rápida y severa,
refractaria al manejo ambulatorio
3- Alteración marcada en los signos
vitales (hipotensión arterial sintomática,
frecuencia cardiaca menor de
35 a 40 latidos por minuto)
4- Arritmias cardiacas o
prolongación del intervalo QT
Entre los trastornos
mentales, la tasa
de mortalidad más
alta corresponde
a la anorexia.
“Las auto evaluaciones de
este texto se encuentran en
las publicaciones originales
en el sitio:
www.ampmd.com
32 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006
el psiquiatra o el psicólogo lidera el grupo de
manejo multidisciplinario, compuesto también
por un médico y un nutricionista; este abordaje
integral es especialmente importante en los casos
más severos. Con frecuencia se usa la psicoterapia cognitiva como herramienta para ayudar
al paciente a reconocer la relación entre sus
pensamientos disfuncionales y las alteraciones
de su conducta.
Debe establecerse una meta para el peso, que
por lo general se encuentra cerca del 90% del
peso ideal. Suele esperarse un aumento cercano a
0.5 Kg por semana al inicio del tratamiento en los
casos ambulatorios; sin embargo, puede haber un
aumento rápido inicial, a pesar de la baja ingesta
calórica, debido a la retención de líquidos y a la
reducida tasa de metabolismo basal.
Es usual que se inicie el proceso de alimentación con dietas de 800 a 1000 kilocalorías por
día, con incrementos de 200 o 300 kcal cada 3 o
4 días. Los requerimientos aumentan conforme
el paciente se acerca al peso ideal, pudiendo
necesitar hasta 3000 o 3500 kcal por día.
Puede considerarse la nutrición parenteral en
los casos refractarios.
Una complicación que puede ocurrir durante
el proceso de alimentación es el llamado síndrome de realimentación. El riesgo de esta complicación es mayor en la segunda o tercera semana
después de iniciar el proceso de alimentación
de alto contenido calórico en un paciente malnutrido. El síndrome se manifiesta por colapso
cardiovascular, atribuido a hipofosfatemia, con
los consecuentes problemas energéticos causados por la depleción de las reservas intracelulares de ATP, y por hipoxia tisular, debido a la
disminución en los niveles eritrocitarios de 2,3
difosfoglicerato (2,3-DPG). Otras alteraciones
electrolíticas también pueden contribuir, por lo
que deben vigilarse de cerca con pruebas periódicas de laboratorio.
La terapia farmacológica puede estar indicada en ciertas condiciones. La decisión de usar
psicotrópicos o antidepresivos se debe basar en
la evaluación de otras manifestaciones psiquiátricas. Por otra parte, se ha sugerido que fluoxetina
puede ser útil para prevenir las recaídas después
de que se ha recuperado el peso; sin embargo,
no se ha demostrado que ese fármaco acelere la
recuperación del peso.
Metoclopramida puede ser útil para controlar la distensión abdominal y el estreñimiento
que puede ocurrir al instaurar el programa de
alimentación.
Debe evitarse el uso de medicamentos que
prolonguen el intervalo QT.
Conclusión
La anorexia nervosa es un trastorno serio,
con repercusiones importantes sobre la morbilidad y la mortalidad. El problema es aún mayor si
se considera que afecta a los grupos jóvenes de la
población, que su prevalencia está aumentando,
y que algunas prácticas y tendencias culturales
actuales podrían favorecer todavía más la difusión del trastorno.
El médico debe jugar un papel importante
en la detección de la enfermedad, y ser parte
de un equipo multidisciplinario que busque
la implementación de modificaciones dietéticas
y de conducta, así como la prevención de las
complicaciones que pueden ocurrir a corto y
largo plazo.
Se necesita una mayor investigación en la
etiología de este problema, con el fin de poder
encausar de una manera más eficiente las estrategias de prevención y de tratamiento.