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HOSPITAL GENERAL DE MACAS
“PROTOCOLO DE VERIFICACIÓN DE PACIENTES”
2014
HOSPITAL GENERAL DE MACAS
CODIGO: HGM-01
FECHA DE ELAB: MARZO 2014
PROTOCOLO DE VERIFICACIÓN DE
PACIENTES
FECHA DE APROBACIÓN: OCTUBRE 30 DE 2014
PROTOCOLO-01
VERSION: 3
Pág. : 2 de 20
ELABORADO POR:
Lic. Alba Sarmiento – Subdirectora de Cuidados de Enfermería
Lic. Marianita Ñauta – Enfermera Coordinadora de Hospitalización
REVISIÓN No. 1 / 28-marzo-2014
Dr. Luis Muñoz / Gerente del Hospital General de Macas
Lic. Alba Sarmiento / Subdirectora de Enfermería
Lic. Marianita Ñauta / Enfermera Líder de Hospitalización
Dra. Nelly Rivadeneira / Coordinadora de Laboratorio
Sra. Pamela Chiquito / Coordinadora de Calidad (e)
REVISIÓN No. 2 / 10-junio-2014
Dr. Luis Muñoz / Gerente del Hospital General de Macas
Srta. Johana Riera / Coordinadora del SAIP
Lic. Sonnia Miranda / Enfermera Líder de Emergencia
Lic. Marianita Ñauta / Enfermera Líder de Hospitalización
Lic. Alba Sarmiento / Subdirectora de Enfermería
Srta. Iliana Rivadeneira / Coordinadora de Admisiones
Sra. Pamela Chiquito / Coordinadora de Calidad (e)
Lic. Mónica Antuni / Enfermera Líder de Quirófano (e)
REVISIÓN Y VALIDACIÓN DEL PROTOCOLO / 30-octubre-2014
Dr. Edwin Sarche / Gerente del Hospital General de Macas, encargado
Dr. Manolo Vásquez / Epidemiólogo
Dra. Jaqueline Morales / Coordinadora de Laboratorio
Dr. José Luis García Carbonell / Médico Internista
Lic. Alba Sarmiento / Subdirectora de Cuidados de Enfermería
Abg. Fanny Vizuete / Asesora Jurídica
Ing. Marcelo Arrieta / Comunicador Social
Dra. Mónica Lucero / Coordinadora de Farmacia
Lic. Margarita Morocho / Enfermera Líder de Quirófano
Dr. Xavier Moreno / Médico Cirujano
Dra. Silvia Duchicela / Neonatóloga
Lic. Joanna Bucheli / Enfermera Líder de Consulta Externa
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CONTENIDO
PÁGINA
1. INTRODUCCIÓN ………………………………………………………………
4
2. OBJETIVOS …………………………………………………………….……….
5
3. ALCANCE ……………………………………………………………….………..
5
4. RESPONSABLES ……………………………………………………………….
5
5. DEFINICIONES ………………………………………………………………...
6
6. ACTUACIÓN (PROCEDIMIENTO) ….…………………………………..
6
6.1 TIPO DE IDENTIFICACIÓN …….…………………………………….
6
6.2 DATOS A INCLUIR EN LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN
7
6.3 SITIO A COLOCAR LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN.…..
8
6.4 RESPONSABLE DE LA COLOCACIÓN DE LA PULSERA DE
IDENTIFICACIÓN …………………………………………………………
9
6.5 VERIFICACIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE..
10
6.6 RETIRO DE LA PULERA ….…………………………………………..
11
6.7 REPOSICIÓN DE LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN ……..
11
7. CUSTODIA DE LAS PULSERAS ……………………………………………
11
8. OBSERVACIONES GENERALES …….…………………………………….
12
9. DISTRIBUCIÓN DEL PROTOCOLO ….…………………………………..
14
10. DIAGRAMA DE FLUJO .……………………………………………………..
15/16
11. INDICADOR Y UMBRAL DE CUMPLIMIENTO ….…………………
17
12. ANEXOS …………………………………………………………………………..
18/19
13. BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………………….
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PROTOCOLO DE VERIFICACIÓN DE PACIENTES EN EL
HOSPITAL GENERAL DE MACAS
1. INTRODUCCIÓN
Mejorar la seguridad de los pacientes, es una estrategia prioritaria en las
políticas de calidad del sistema de salud del Ecuador.
Los incidentes o eventos adversos que se producen en los hospitales, son
asociados a una actuación inadecuada por la no identificación de los
pacientes en los servicios.
La identificación verbal no es suficiente para aquellos pacientes que
tienen disminuido el nivel de conciencia, auditivo, o problemas en la
comunicación; esta forma de identificación aumentará errores que se
pueden cometer en la administración de medicinas, la realización de
exámenes complementarios y hasta en las mismas prescripciones
médicas.
Para los prestadores de los servicios de salud del país, el Estado
Ecuatoriano tiene disposiciones claras frente a este tema y es así que el
Capítulo III Articulo 2 de la Ley de Derechos Y Amparo al Paciente dice
textualmente “que todo paciente merece ser tratado como ser humano y
no como el de la cama 8, 9, etc”, o como una ficha clínica.
Los servidores de salud del Hospital General de Macas han asumido
responsablemente la elaboración del protocolo Verificación del paciente
en el Hospital General de Macas considerando básico para la seguridad del
paciente durante su estancia en esta casa de salud.
Al ser la VERIFICACIÓN DE PACIENTES una Práctica Organizacional
Requerida (POR) dentro de los estándares de Canadá para el diario
accionar de las instituciones de salud y al encontrarnos dentro de un
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proceso de acreditación con dichos estándares, es imperioso que se deba
aplicar este protocolo.
2. OBJETIVOS
GENERAL:
Implementar un sistema de identificación único (SIU) para todos los
pacientes que ingresan a los diferentes servicios de internación del
Hospital General de Macas.
ESPECÍFICOS:
• Estandarizar el protocolo en todo el hospital mediante el uso de
pulseras de identificación
• Reducir los incidentes o eventos adversos asociados a la falta de
verificación de los pacientes en los servicios.
• Promover la atención con calidez y calidad al identificar a los
pacientes por sus nombres y apellidos.
• Implementar un sistema de monitoreo y proponer planes de
mejora.
3. ALCANCE
Todos los pacientes que acudan a recibir cualquier tipo de atención
directa en el Hospital General de Macas. Incluido las atenciones de parto,
la identificación será colocada directa e inmediatamente al Recién
Nacido.
4. RESPONSABLES
Ejecución: Servidores Públicos del Servicio de Atención e Información al
Paciente (SAIP), Enfermeras, Admisionistas y Procedimientos.
Control: Proceso de Gestión de Calidad
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5. DEFINICIONES
• Pulsera de Identificación: Pulsera que contengan
nombres,
apellidos y número de historia clínica y/o cédula de identidad del
paciente, que lo porta durante su permanencia en el hospital.
• Hospitalización: Es la permanencia de un paciente, con
pernoctación en una cama censable del hospital, para la atención de
una patología.
• Procedimiento Transitorio Ambulatorio: Es la realización de un
examen o procedimiento invasivo efectuado a un usuario con fines
diagnósticos y/o terapéuticos, dentro del Hospital.
6. ACTUACIÓN (PROCEDIMIENTO)
Colocación de pulsera para verificación de usuarios: Será colocada una
pulsera, al momento del ingreso, a todo paciente que acuda a recibir
cualquier tipo de atención directa en el Hospital General de Macas.
6.1 TIPO DE IDENTIFICACIÓN
El tipo de pulsera que se colocarán a los pacientes será de la siguiente
manera:
• Neonatos
- Pulsera de color celeste - sexo masculino
- Pulseras de color rosado - sexo femenino
• Pacientes pediátricos, menores de 15 años:
- Pulsera de color celeste - sexo masculino
- Pulseras de color rosado - sexo femenino
• Pacientes adultos, mayores de 15 años:
- Pulseras de color blanco – sexo masculino y femenino
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MATERIAL DE LA PULSERA: De Polivinil Carbonato atóxico, que no causa
irritación en la piel del paciente.
USO O MODO DE EMPLEO: Pulsera de identificación con un sistema de
cierre mediante broche de seguridad que no permite ser abierto. Su
correa está dispuesta con diversos orificios para graduar el cierre de
acuerdo al tamaño de la muñeca del paciente.
6.2 DATOS A INCLUIR EN LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN
Los datos que se colocarán en la pulsera son: número de cédula y/o
número de historia clínica, nombres y apellidos, sexo, edad y fecha de
ingreso. Con letra legible y clara, en imprenta. (Con esferográfico de tinta
color azul, permanente, no borrable).
En caso de Recién Nacido (RN) se colocará la pulsera inmediatamente al
momento del nacimiento. Si el Recién Nacido hospitalizado proviene del
Centro Obstétrico, la enfermera encargada de la recepción del RN, debe
verificar que la pulsera esté colocada y que los datos estén escritos
conforme el Protocolo. Los datos que se incluirán en la pulsera del RN
serán apellidos de la madre seguido de las siglas RN.
En los pacientes con pérdida de la conciencia o sin documentos, se
identificarán como NN, Nº de folio del dato de urgencia, fecha y hora de
ingreso.
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6.3 SITIO A COLOCAR LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN
La pulsera será colocada en una de las extremidades superiores,
preferentemente en el brazo izquierdo, no debe estar muy ajustada en el
brazo, capaz que la pulsera se pueda mover y permita la aplicación de vía
endovenosa al paciente.
De no ser posible colocarlo en las extremidades superiores, se podrá
colocar en las inferiores.
En el caso de los Recién Nacidos y niños/as de hasta 6 meses de edad, la
pulsera se colocará en el tobillo izquierdo,
En aquellos pacientes en los que no sea posible la colocación de la pulsera
en ninguna de las extremidades, como en los pacientes quemados o
politraumatizados, se colocará una identificación en alguna parte del
cuerpo y que sea visible.
6.3.1 CASOS EN LOS QUE NO SE COLOCARÁ LA PULSERA
• A los pacientes que ingresen por Emergencia y se los catalogue
como Ambulatorios Leves.
• Atención directa en consultas
• A los pacientes que acudan al Hospital General de Macas a
realizarse exámenes de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico. En este
caso, antes de brindar la atención respectiva, el servicio deberá
realizar la verificación de la identidad del paciente con la cédula de
ciudadanía.
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6.4 RESPONSABLE DE
IDENTIFICACIÓN.
LA
COLOCACIÓN
DE
LA
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PULSERA
DE
• Pacientes que ingresan a Hospitalización por Consulta Externa:
El personal de Admisiones, se encargará de escribir los datos en las
pulseras; luego, entregarán inmediatamente a la Auxiliar de
Enfermería de Procedimientos, quienes se encargarán de colocar la
pulsera respectiva a los pacientes según el protocolo.
• Pacientes que ingresen por Emergencia:
La pulsera será colocada por el Admisionista en horario laborable.
En horario no laborable, la pulsera será colocada por la Enfermera
de turno.
A las pacientes que ingresan por Emergencia con diagnóstico de
Parto Expulsivo, se las traslada inmediatamente al Quirófano; por lo
tanto, la pulsera la colocará la Enfermera de Quirófano.
• Recién nacidos:
La pulsera será colocada por la Enfermera de turno de Quirófano.
El personal encargado de la colocación de la pulsera Informará al paciente
y sus familiares sobre el objetivo del procedimiento.
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6.5 VERIFICACIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
El personal del equipo de salud antes de realizar cualquier procedimiento
al paciente deberá verificar correctamente revisando el brazalete previo:
•
•
•
•
•
•
•
Toma de muestra para exámenes de laboratorio
Administración de cualquier medicamento.
Administración de transfusiones o Hemoderivados.
Realización de procedimientos invasivos.
Antes de trasladar o recibir un paciente de otra unidad
Al enviar y recibir un paciente.
Previo al traslado de un paciente a Anatomía Patológica
Si el paciente no está consciente y orientado, se verificará con la historia
clínica, cédula de identidad, carné de extranjería o pasaporte para
extranjeros, según corresponda. Siempre constatar y registrar en la hoja
de enfermería o historia clínica la presencia o ausencia de la pulsera de
verificación.
Si un paciente no porta la pulsera, el personal de salud deberá solicitar al
personal del SAIP instalarlo de inmediato con los datos mencionados, el
personal del SAIP colocará la pulsera, registrará la novedad en el
Formulario de Registro de colocación o cambio de Pulsera de
Identificación (Anexo1) y reportará a su inmediato superior. El
Coordinador del SAIP remitirá el reporte al Proceso de Gestión de Calidad.
En Quirófano, la Enfermera colocará la pulsera al paciente que no la porte,
y registrará la novedad en el Formulario de Registro de colocación o
cambio de Pulsera de Identificación (Anexo 1).
La pulsera deberá permanecer colocada en el paciente, durante todo el
tiempo de hospitalización.
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6.6 RETIRO DE LA PULSERA
En el momento del egreso del paciente debe ser retirado la pulsera de
identificación por el personal de Enfermería, una vez que se cuente con el
alta médica correspondiente.
En el caso que un paciente falleciera dentro del establecimiento durante
su hospitalización, la pulsera debe permanecer en el brazo del cadáver.
La pulsera retirada debe ser colocada en los contendores de desechos
infecciosos.
6.7 REPOSICIÓN DE LA PULSERA DE IDENTIFICACIÓN
Se colocará una nueva pulsera en los siguientes casos:
1.
2.
3.
4.
5.
Daño de la piel (erosión, lesión)
Necesidad de acceso vascular
Toma de muestra para examen, sin tener otro acceso
Problemas de lectura de los datos (borroso)
Datos que no correspondan al paciente.
El cambio de la pulsera debe ser efectuado por el personal del SAIP y
cuando él no se encuentre, por la Enfermera responsable del cuidado del
paciente.
7. CUSTODIA DE LAS PULSERAS
Bodega realizará el descargo de las pulseras a los responsables del Proceso
de Admisiones, SAIP y Enfermería. Estos procesos serán los responsables
de custodiarlas y darlas un buen uso.
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8. OBSERVACIONES GENERALES:
• Todos los pacientes internados en la institución deberán llevar el
brazalete de identificación en todas las dependencias, con los
identificadores estándar:
1) No. de Historia Clínica y/o cédula de identidad, 2) dos nombres y
dos apellidos, 3) sexo, 4) edad y 5) fecha de ingreso.
• El brazalete se colocará, prioridad uno: en muñeca brazo izquierdo,
prioridad dos: en muñeca brazo derecho, prioridad tres: tobillo
derecho. En aquellos pacientes en los que no sea posible la
colocación del brazalete en ninguna de las extremidades, como en
los pacientes quemados o politraumatizados, se colocará una
identificación en alguna parte del cuerpo y que sea visible.
• En los Neonatos el sitio de colocación será el tobillo izquierdo, por
necesidad de tener las muñecas disponibles para la colocación de la
vía venosa y posterior inmovilización.
• Si el procedimiento requiere retirada del brazalete, será
reemplazado a la mayor brevedad posible, por el personal del SAIP,
previa solicitud de cambio por parte de la Enfermera responsable
del cuidado directo del paciente.
• La solicitud de cambio y/o colocación del brazalete deberá ser
registrada por el personal del SAIP llenando un documento donde
especificará el motivo del mismo (Anexo1).
• Todos los procedimientos que se le realice al paciente deben llevar
sistemáticamente la verificación previa de la identidad del paciente
para evitar errores.
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• No deberá realizarse ningún procedimiento invasivo a un paciente
que no tenga colocado el brazalete de identificación.
• Todo el personal que detecte la ausencia del brazalete identificativo
en un paciente comunicará el hecho a la Enfermera responsable de
su atención.
• En el momento del egreso del paciente debe ser retirado el
brazalete de identificación por el personal de Enfermería, una vez
que se cuente con el alta médica correspondiente.
• En el caso de fallecimiento, el cadáver deberá permanecer con la
pulsera de identificación.
• Se informará a los pacientes y familiares sobre el funcionamiento de
la pulsera de identificación colocado al paciente; así como la
importancia de la correcta utilización. Actividad que se realizará en
coordinación con: Servicio de Atención al Paciente, Admisiones,
Enfermería y Unidad de Calidad.
• Luego del traslado del paciente a otro servicio, la Enfermera que le
recibe, verificará la presencia de la pulsera de identificación.
• El control del uso de las pulseras lo realizarán las personas
involucradas en este protocolo en todos los servicios, mediante un
registro del número de pacientes que Ingresan y el número de
brazaletes utilizados, los mismos que servirán para mantener
actualizada la información.
• No deberá administrarse medicamentos, ni componentes
sanguíneos a los pacientes que no porten las pulseras de
identificación.
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9. DISTRIBUCIÓN DEL PROTOCOLO
Este protocolo debe permanecer en:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gerencia
Dirección Asistencial
Proceso de Gestión de Calidad
Admisiones
Servicio de Atención e Información al Paciente
Gestión de Cuidados de Enfermería
Gestión de Especialidades Clínicas y/o Quirúrgicas
Gestión de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico
Gestión de Docencia e Investigación
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10.DIAGRAMA DE FLUJO ADMISIÓN GENERAL
ENTRADA DEL
PACIENTE POR
CONSULTA EXTERNA
Admisión
ADMISION - ENFERMERA
PEDIATRICO
ADULTO
¿Pediátrico/adulto?
NO
Recién
Nacido
Recopilación de datos al
ingreso
ADMISIÓN
SI
HOSPITALIZACION
Verificación Madre e Hijo
Colocación de la pulsera al
paciente
PROCEDIMIENTOS
ENFERMERA/QUIRÓFANO
Colocación de la pulsera al
Recién Nacido (RN)
Uso y mantenimiento de la pulsera
de identificación
ENFERMERA/QUIRÓFANO
PACIENTE
Retiro de la pulsera al momento del
alta
Ingresa
RN?
SI
ENFERMERA
NO
SALIDA DEL
HOSPITAL
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DIAGRAMA DE FLUJO ADMISIÓN EMERGENCIA
ENTRADA DEL
PACIENTE POR
EMERGENCIA
Admisión
ADMISION - ENFERMERA
NO
INGRESA A
OBSERVACIÓN?
SI
Recopilación de datos al
ingreso
ADMISION - ENFERMERA
Colocación de la pulsera al
paciente
ADMISION- ENFERMERA
SI
INGRESA A
HOSPITALIZACIÓN?
NO
Comprobación de correcta
identificación
ENFERMERA
Uso y mantenimiento de la
pulsera
PACIENTE
Retiro de la pulsera al momento
del alta
ENFERMERA
SALIDA DEL HOSPITAL
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11. INDICADOR Y UMBRAL DE CUMPLIMIENTO
• Número de pacientes identificados correctamente con pulseras
dentro de cada servicio / total de pacientes ingresados en los
servicios del Hospital General de Macas.
• Monitoreo Cumplimiento Protocolo de Identificación de Paciente
Indicador
% de cumplimiento del uso de Pulseras de Identificación en
cada uno de los servicios, según el Protocolo.
Fórmula
Número de pacientes identificados correctamente dentro de los servicios
-------------------------------------------------------------------------------------x100
Número de pacientes ingresados en el servicio.
Periodicidad
1 mensual en cada servicio
Estándar
100% de lo programado
Requisitos de
Calidad
Evidencia de fidelidad de los datos del numerador y
denominador
Justificación
Evitar que ocurran incidentes por error de identificación
Fuente de
Información
HOJA DE REGISTRO DEL CENSO DIARIO DE ENFERMERIA
Ejecución: Admisiones y Enfermería
Responsable
Monitoreo: Gestión de Calidad.
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12. ANEXOS
ANEXO 1: FORMULARIO DE REGITRO DE COLOCACIÓN DE PULSERAS DE IDENTIFICACIÓN
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ANEXO 2: INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN DE CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO
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13. BIBLIOGRAFÍA
• Complejo Hospitalario Universitario de Albacete PROTOCOLO
IDENTIFICACION DE PACIENTES 2010
• Hospital de Linares España PROTOCOLO DE IDENTIFICACION DE
PACIENTES DEL HOSPITAL DE LINARES 2012.
• HOSPITAL DE NIÑOS ROBERTO DEL RÍO PROTOCOLO
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES (Actualización – 2012).
• NORMA IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES - HOSPITAL PROVINCIAL
GENERAL DOCENTE DE RIOBAMBA 2014
____
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