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VALORACIÓN DE LA DEPRESIÓN EN EL
ANCIANO
Ramón Miralles
Servicio de Geriatría del IMAS,
(Hospital de la Esperanza, Hospital del Mar,
Centro Fórum) Universidad Autónoma de Barcelona
www.parcsalutmar.cat
El envejecimiento de la población es
un fenómeno sin precedentes en la
historia de la humanidad
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
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Definición Depresión
Constelación de manifestaciones fisiológicas, afectivas y
cognitivas, que conducen a una disminución del estado de
ánimo y en consecuencia a una pérdida de interés por los
actividades de la vida diaria y por los placeres
La depresión en los ancianos
Repercusión en estado de salud,
capacidades físicas y vida social
NIH Consensus Development Panel on Depression in Late-Life.
Diagnosis and treatment of depression in late-life. JAMA 1992;
268: 1018-1024
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Síntomas
depresivos
Depresión
mayor
Población
comunitaria
8-25%
1-3%
Población
hospitalizada
11-40%
4-11%
Población
institucionalizada
30-75%
12-20%
Diferencias debidas a las distintas poblaciones
y a los diferentes métodos de diagnóstico
(escalas de síntomas o aplicación de criterios
DSM IV )
Torres RM, Vázquez O. Aspectos epidemiológicos de la depresión en el anciano. En: Depresión en el anciano.
Eds Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Glosa S.L. Barcelona 2002; pag 23-26.
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Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35 (1): 7-14
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131 paciente ancianos ingresados en una unidad geriátrica
de convalecencia (post-agudos)
41 (31,3%) Trastornos Depresivos (DSM IV)
Martí D, Miralles R, Llorach I, García-Palleiro P, Esperanza A, Guillém J, Cervera AM. Trastornos
depresivos en una unidad de convalecencia: experiencia y validación de una versión española de 15
preguntas de la escala de depresión geriátrica de Yesavage. Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35(1): 7-14.
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La depresión en el anciano es difícil de reconocer
y por lo tanto muchas veces no es tratada
factores de riesgo que favorecen la depresión
en ancianos:
- sexo femenino,
- la ausencia de pareja (soltero o viudedad) y
- la falta de soporte social
- presencia de enfermedades crónicas discapacitantes
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La depresión en ancianos :
coexiste con enfermedades crónicas que
condicionan discapacidad funcional :
-cáncer
-enf cardiovasculares (insuficiencia cardíaca),
-epoc (insuficiencia respiratoria crónica discapacitante),
-la demencia,
-los accidentes vasculares cerebrales,
-trastornos metabólicos,
-la poliartrosis,
-pérdidas sensoriales (vista y oído)
NIH Consensus Development Panel on Depression in Late-Life.
Diagnosis and treatment of depression in late-life. JAMA 1992; 268: 1018-1024
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Depresión en el contexto de ancianos con enfermedades
Crónicas, con frecuencia está “MAL RECONOCIDA” e
“INFRATRATADA”
motivos
Existe la creencia de que
los síntomas de tristeza
pueden ser normales como
consecuencia de la edad
Relación entre depresion y otras
Enfermedades crónicas es compleja
La existencia de una enfermedad
crónica discapacitante, no siempre
es una explicación adecuada para
la existencia de depresión
Beck DA, Koenig HG, Beck JS. Depression.
Clin Geriatr Med 1998; 14 (nº4): pp 765-786
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NEOPLASIA
EPOC
tos
expectoración
disnea
y …
dolor
anorexia
debilidad
otros
y …
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
disnea
edemas
y …
ICTUS
DIABETES
Disminución actividad
Disminución movilidad
Pérdida de función física
y social
pie diabético
amputaciones
deterioro visual
otros
y …
DEFICITS
SENSORIALES
(vista y oído)
deterioro visual
vértigo
inestabilidad
hipoacusia
y …
Síntomas
Depresivos hemiplejia
afasia
otros
y …
OTRAS ENFERMEDADES
CRÓNICAS CON DISCAPACIDAD
(demencia, etc…)
y …
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DEPRESIÓN
Insuficiencia cardíaca
(prevalencia 17%)
AVC
(prevalencia 50%)
EPOC
(prevalencia 27%)
Factor
independiente
relacionado
con la mortalidad
y con mayor
dependencia
Vazquez O. Consideraciones específicas sobre la depresión en los ancianos con patologías crónicas.
En : Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Depresión en el anciano.Monografías en geriatría.
Ed. Glosa S.A. Barcelona 2002.
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
J Am Geriatr Soc
2000 ; 48 : S222 - S233.
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Dificultades en el diagnóstico
de la depresión en ancianos
El reconocimiento de la depresión en el anciano viene dificultado por :
- los síntomas depresivos se atribuyen erróneamente al propio
proceso de envejecimiento
- Los ancianos tienden a somatizar los síntomas depresivos
(desvía atención en busca de otras enfermedades médicas
intercurrentes)
- Los ancianos pueden tener varias enfermedades crónicas
(comorbilidad) (síntomas depresivos pueden pasar desapercibidos,
mezclados con otras enfermedades
- La presencia concomitante de demencia dificulta la obtención y la
valoración de los síntomas depresivos. Por el contrario, la depresión
puede confundirse con síntomas de deterioro cognitivo
(pseudodemencia).
NIH Consensus Development Panel on Depression in Late-Life.
Diagnosis and treatment of depression in late-life. JAMA 1992; 268: 1018-1024
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Depresión y Accidente Vascular Cerebral (Ictus) (I)
La depresión presente en algún momento de la evolución de los pacientes
con AVC (Ictus) entre el 20-40% de los casos
La depresión parece ser más frecuente en lesiones localizadas en cortex frontal
izquierdo (dominante)
Severidad de depresión tal vez relacionada con el fracaso en la reanudación
de las actividades sociales, con el grado de dependencia del paciente, y
con la falta de soporte social
Asimismo, se ha observado que los pacientes con depresión tienen tendencia a
mejorar de forma mas lenta durante la rehabilitación
WHO Task Force on Stroke and other Cerebrovascular Disorders. Recommendations on stroke
prevention, diagnosis and therapy. Stroke 1989; 20: 1407-1431.
Tiller JW. Post-stroke depression. Psychopharmacology 1992; 106 (suppl): s130-s133.
Morris PI, Robinson RG, Raphael B, Bishop D. The relationship between the percepcion of social
support and post-stroke depressión in hospitalized patients. Psychiatry 1991; 51: 306-316.
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Depresión y Accidente Vascular Cerebral (Ictus) (II)
Depresión también relacionada con síntomas de la propia
enfermedad :
-pérdida de la líbido, la anorexia y el insomnio, sugieren presencia
depresión,
-por el contrario la anosognosia, la negligencia
pueden enmascararla.
Bronstein KS. Psychosocial components in stroke. Implications for adaptation.
Nurs Clin North Am 1991; 26: 1007-1017.
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Manifestaciones clínicas
• Ánimo deprimido
• Pérdida de interés para las actividades de la
vida diaria e incapacidad para experimentar placer
(anhedonia)
• Quejas somáticas
• Anorexia, desnutrición y pérdida de peso
• Síntomas psicóticos
• Alteraciones cognitivas (sobretodo la memoria)
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DEPRESIÓN y SÍNDROMES GERIÁTRICOS
(úlceras por presión)
Desnutrición
‐anorexia
‐disminución ingesta
‐desmotivación
‐disminución movilidad
Deterioro Capacidad Funcional
DEPRESIÓN
(incontinencia urinaria
funcional)
‐desinterés
‐desmotivación
‐fármacos antidepresivos
(polifarmacia)
Deterioro
cognitivo
‐somnolencia
‐hipoTA ortostática
Confusión
(delirium )
(Síndrome Inmovilidad)
Inestabilidad marcha y Caídas
‐efecto anticolinérgico
Constipación
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MODELO MÉDICO
TRADICIONAL
AVC (ictus)
Vasodilatadore
-HTA
-Fibrilación auricular Anticoagulante
Diuréticos
-Insuficiencia cardíaca
-Diabetes
-Dislipemia
Insulina
Estatinas
-Prostatismo Tamsulosina
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MODELO FUNCIONAL
VALORACIÓN
GERIÁTRICA
INTEGRAL
Capacidad Funcional
(nivel de dependencia
AVDs) (marcha y equilibrio)
Fisioterapia y RHB
Estado Mental
-función cognitiva
-estado ánimo (depresión)
MODELO MÉDICO
TRADICIONAL
AVC (ictus)
Vasodilatadore
-HTA
-Fibrilación auricular Anticoagulante
Diuréticos
-Insuficiencia cardíaca
-Diabetes
-Dislipemia
Insulina
Estatinas
Antidepresivos, etc…
Estado nutricional
-Prostatismo Tamsulosina
Suplementación nutricional
Función sensorial
(vista y oído)
Corregir si es posible
Necesidades de cuidados
Cuidados de enfermería
Necesidades de recursos
para vivir en la comunidad
Valoración social y familiar
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PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA
• Episodio depresivo que cursa con alteraciones cognitivas
• Entre un 10-15% de los ancianos con depresión mayor
• Diagnóstico diferencial difícil
• Inicio y progresión más rápida de los síntomas
• Afecta tanto a la memoria reciente como remota
• Con frecuencia conserva la atención y la concentración
• Conciencia de deterioro cognitivo
• El deterioro cognitivo va precedido de la sintomatología
depresiva
• La clínica mejora con el tratamiento antidepresivo
• Presenta mayor riesgo de desarrollar demencia en el futuro
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Consecuencias de la depresión
La depresión puede influir negativamente en el nivel funcional,
- aumenta la sensación de fatiga,
- resta motivación (en el proceso de recuperación)
Prolonga periodo de convalecencia y retrasa rehabilitación de
ancianos tras procesos agudos o reagudizaciones de procesos
crónicos.
Schuber DS, Taylor C, Lee S, Mentari A, Tamako W. Physical consequences of depression in
stroke patient. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14: 69-76.
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Predictive factors for discontinuing (interrupt)
rehabilitation program
112 patients admitted to a geriatric convalescence unit (postacute
care)
Mean age 75.9 ± 12,2 years
More frequent diagnosis were :
hip fracture, stroke and deconditioning after acute illness
A comprehensive geriatric assessment was carried out in all
patients, and all received a multidimensional interdisciplinary
intervention (which included a rehabilitation program with
physiotherapy and occupational therapy)
23 discontinued
(interrupt) the RHB
program
89 completely finish
the RHB program
Mas MA, Cañameras N, Llobera J, Rius I, Esperanza A, Miralles R, Cervera AM.
Avaluació geriátrica a l’ingrés i interrupció del tractament rehabilitador en una
unitat de convalescéncia geriàtrica. XIV Congrés de la Societat CatalanoBalear
de Geriatria i Gerontologia, La Seu d’Urgell (Lérida), 5-7 d’octubre 2006.
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
Reasons of the interruption of the rehabilitation
program were :
-acute infeccions
-cognitive and behavioral problems
-heart o pulmonary descompensations
-depressive disorders !!
Mas MA, Cañameras N, Llobera J, Rius I, Esperanza A, Miralles R, Cervera AM.
Avaluació geriátrica a l’ingrés i interrupció del tractament rehabilitador en una
unitat de convalescéncia geriàtrica. XIV Congrés de la Societat CatalanoBalear
de Geriatria i Gerontologia, La Seu d’Urgell (Lérida), 5-7 d’octubre 2006.
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GERIATIC SYNDROMES AND INTERRUPTION OF THE REHABILITATION PROGRAM
IN THE CONVALESCENCE GERIATRIC UNIT (Postcute intermediate care) (n=112)
Interrupció SI
Falls
Depression
Undernutrition
Dementia
Sensorial impairment
Immobility
Constipation
Urinary Incontinence
Balance disturbance
Polypharmacy
Delirium
Pressure sores
Abnormal deglution
5/23
12/23
15/23
15/23
4/23
8/23
7/23
22/23
5/23
9/23
5/23
Interrupció NO
9/89
26/89
21/89
21/89
11/89
20/89
12/89
14/23
17/23
75/89
9/89
12/89
6/89
0,1328
0,0382
0,0001
0,1405
0,5276
0,22
0,0535
63/89
43/89
0,1531
0,1328
0,005
0,0312
Mas MA, Cañameras N, Llobera J, Rius I, Esperanza A, Miralles R, Cervera AM.
Avaluació geriátrica a l’ingrés i interrupció del tractament rehabilitador en una
unitat de convalescéncia geriàtrica. XIV Congrés de la Societat CatalanoBalear
de Geriatria i Gerontologia, La Seu d’Urgell (Lérida), 5-7 d’octubre 2006.
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
0,3604
0,0282
p
Sospecha diagnóstica de depresión
en ancianos
¿cómo buscar la existencia de depresión? :
1. Una entrevista estructurada y especialmente dirigida al diagnóstico
de depresión (aplicando los criterios diagnósticos DSM IV)
2. Pregunta de screeening (si es positiva se busca, si es negativa se excluye)
3. Escalas de depresión :
- Geriatric Depression Scale de Yesavage (GDS)
- Escala de Hamilton
4. En pacientes con problemas de comunicación ; escalas observacionales de
patrones de conducta.
Paykel ES, Priest RG on behalf of conference participants. Recognition and management
of depression in general practice: consensus statement. Br Med J 1992; 305: 1198-1202.
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
Geriatric Depression Scale de Yesavage
(GDS versión abreviada de 15 preguntas)
SI
NO
¿Esta Vd básicamente satisfecho con su vida?
0
¿Ha abandonado muchas de sus actividades e intereses?
1
¿Siente que su vida esta vacia?
1
¿Se aburre a menudo?
1
¿Está Vd animado casi todo el tiempo?
0
¿Tiene miedo de que le vaya a pasar algo malo?
1
¿Esta Vd contento durante el día?
0
¿Se siente desamparado o abandonado?
1
¿Prefiere quedarse en casa o en la habitación en vez de
salir y hacer cosas nuevas?
1
10.¿Cree que tiene más problemas de memoria que la mayoría
de la gente?
1
11.¿Cree que es estupendo estar vivo?
0
12.¿Se siente Vd inútil tal como está ahora?
1
13.¿Se siente lleno de energía?
0
14.¿Cree que su situación es desesperada?
1
15.¿Cree que la mayoría de la gente está mejor que Vd?
1
1
0
0
0
1
0
1
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
0
0
1
0
1
0
0
TOTAL 0-15
Puntuación ≥ 5 indica presencia de síntomas depresivos (probable depresión)
Valorar criterios DSM-IV de "Trastorno depresivo mayor", "Trastorno distímico", "Trastorno del ánimo
asociado a enfermedad médica", "Trastorno depresivo no especificado" o "Trastorno adaptativo"
Shelk JI & Yesavage JA (1986) Geriatric Depression Scale (GDS): recent evidence and development of a shorter version.
In Brink TL (ed) Clinical Gerontology : A Guide to Assessment and Intervention. New York, Haworth Press.
(Versión traducida al castellano y validada, con una sensibilidad del 85,3% y una especifidad del 85,5%, para
una puntuación ≥ 5; Centro Geriátrico Municipal, IMAS) (Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35: 7-14)
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
PREGUNTA ÚNICA DE SCREENING PARA DEPRESSION
do you feel frequently sad or depressed?
¿ Se siente Vd a menudo triste o deprimido?
(J Am Geriatr Soc 1994; 42: 1006-8) , (J Am Geriatr Soc 1995; 43: 457)
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
Rev Esp Geriatr Gerontol 2003; 38 (supl 6): 17
In english : do you feel frequently sad or depressed?
validated in spanish : ¿Se siente Vd a menudo triste o deprimido?
In postacute care unit
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
Relationship between single screening
question and depressive disorders (DSM IV)
in postacute care
Depressive disorders (DSM IV)
all
Screening
question
YES
NO
POSSITIVE
41 (100%)
35 (38.8%)
NEGATIVE
0 (0%)
55 (66.1%)
41
90
none
Chi square : 43.188; p < 0.001
Martí D, Miralles R, Llorach I, Cervera AM. Clinical usefulness of a single
Question as screening instrument of depression in older patients.
Vth European Congress of Gerontology, Barcelona 2003.
Rev Esp Geriatr Gerontol 2003; 38 (supl 6): 17
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
Single sreening question screening for
depression in postacute care
Sensitivity of 100%
Specificity 61%
Positive predictive value of 54 %
Negative predictive value of 100%.
High sensitivity suggests that a possitive answer may be
useful, as a screening instrument.
High negative predictive value suggests that a negative
answer to the question, may be useful to exclude
depression.
Martí D, Miralles R, Llorach I, Cervera AM. Clinical usefulness of a single
Question as screening instrument of depression in older patients.
Vth European Congress of Gerontology, Barcelona 2003.
Rev Esp Geriatr Gerontol 2003; 38 (supl 6): 17
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
PREGUNTA SCREENING DE DEPRESIÓN
¿ Se siente Vd a menudo triste o deprimido?
SI
NO
Hacer escala
GDS-Yesavage
Seguimiento
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
¿ Cómo diagnosticar depresión en pacientes
con problemas communicación ?
comunicación, habla, oido
-afasia
-deterioro cognitivo severo
-sordera (hipoacusia)
Los síntomas depresivos
pueden ser observados
por otro
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
Escala Observacional de síntomas depresivos aplicable en
enfermos afasicos o con demencia en los que no es posible la
anamésis
(la evaluación debe efectuarse con la colaboración de al menos dos profesionales
que conozcan bien al paciente)
Escala Observacional
Si (2)
Aspecte trist evident
( )
Poca comunicació amb l’entorn ( )
Poca iniciativa activitat física
( )
No s’implica en activitats planta ( )
Senyals de pena evidents, plor ( )
A vegades (1)
( )
( )
( )
( )
( )
No (0)
( )
( )
( )
( )
( )
(puntuació total: 0 - 10 )
Puntuación ≥ 4 es sugestiva de depresión
(sensibilidad 80% y especificidad 94%)
Centre Geriàtric Municipal, IMAS
8e Congrés SCBGG; Lleida 1997.
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
Observational scale and GDS-Yesavage was applied to
37 geriatric patients without comunication problems in
a postacute rehabilitation-care unit
69 % of patients with
depressive symptoms
had observational
scale with a score ≥5
75 % of patients with an
observational scale score
<5, were not depressed
Torres RM, Miralles R, García MP, Arellano M, Aguilera A, Pi-Figueras M,
Cervera AM. Observational scale and geriatric depression scale of Yesavage to
identify depressive symptoms in older patients
Arch Gerontol Geriatr 2004; 38S (suppl 9): 437-442.
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
The Observational Scale with a cut-off
point ≥ 5, in the present study obtained:
- Sensitivity: 60 %
- Specificity: 81 %
- Positive predictive value: 69 %
- Negative predictive value: 75 %
Prediction the presence of depressive
Symptoms (15-items GDS Yesavage)
Torres RM, Miralles R, García MP, Arellano M, Aguilera A, Pi-Figueras M,
Cervera AM. Observational scale and geriatric depression scale of Yesavage to
identify depressive symptoms in older patients
Arch Gerontol Geriatr 2004; 38S (suppl 9): 437-442.
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
Correlation between Observational Scale and spanish version of
15-items GDS (Geriatric Depression Scale of Yesavage) in postacute
care unit (convalescence)
16
14
(r=0.80; p<0.001)
12
10
8
1º yesavage
6
4
2
0
-2
-2
0
2
4
6
8
10
12
Martí D, Miralles R, Llorach I, García-Palleiro P, Cervera AM. Validació d’una escala
observacional pel diagnòstic de transtorns depressius: una forma de detectar simptomes
de depressió en pacients amb problemes de comunicació (AVC i demència).
8è Congrés de la Societat Catalano-Balear de Geriatria i Gerontologia. Lleida 1997.
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
Imágenes negativas y tristes
Paradigma del viejo enfermo, triste, en soledad y con precariedad económica
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)
Imágenes positivas y optimistas
Anciano sano, entusiasta, soporte para la familia, con ahorros y patrimonio
Ramón Miralles, Geriatría (Centro Forum / Hospital de la Esperanza / Hospital del Mar / UAB) ( jornada CAMFiC nov 2011)