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Interacción paciente ventilador
Dra. Cristina Santos
Prof.Agda. Lab.Función Respiratoria-CTI
Hospital de Clínicas. UdelaR
Objetivos de la VM
(invasiva y no invasiva)
Mejorar
intercambio
de gases
Disminuir
trabajo
respiratorio
Sin aumentar
mortalidad
Con el mejor
confort
posible del
paciente
Trabajo respiratorio
mecánico
Soporte
mecánico
completo
Soporte
mecánico
ausente
Trabajo respiratorio
del paciente
Trabajo respiratorio
mecánico
Soporte
mecánico
completo
Soporte
mecánico
ausente
Trabajo respiratorio
del paciente
Interacción paciente-ventilador
Trabajo respiratorio
mecánico
Respuesta
mecánica
al esfuerzo
del paciente
Respuesta del
paciente
al ciclo
mecánico
Trabajo respiratorio
del paciente
Subóptima = ASINCRONIA
Monitoreo durante la ventilación mecánica
enfoque clínico
Modo Ventilatorio
Características
Mecánicas
Factores que determinan
adecuada sincronía
Relación entre
Fase Inspiratoria de máquina
y
Fase Inspiratoria neural
Relación entre
Apoyo de máquina
y
Requerimiento del paciente
FACTORES FAVORECEDORES DE ASINCRONIA
DEL PACIENTE
Mecánica respiratoria:
Resistencia
elastancia/compliance
HD-PEEPi
Ventilación minuto
Capacidad músculos respiratorios
Drive respiratorio
DEL VENTILADOR
Método de trigger insp:
flujo
presión
actividad ED
Flujo inspiratorio
Criterio de Finalización de
inspiración (Ciclado)
Nivel y Modo de soporte
Nivel de PEEP
Interfase (TET/Máscar)
Circuito del ventilador y
tipo de humidificador
Figura 1: Curva de presión de vía aérea durante la ventilación mecánica. Se
ilustran las fases del ciclo respiratorio donde se puede identificar la interacción
paciente-ventilador. 1: inicio del ciclo respiratorio; 2: fase de presurización; 3:
fase de terminación del ciclo respiratorio.
ASINCRONIA
DE FLUJO
ASINCRONIA
DE CICLADO
ASINCRONIA DE TRIGGER
Presencia de fugas
Asincronía de trigger
Asincronía de flujo
Asincronía de ciclado
DE TRIGGER
DE
DE
CICLADO FLUJO
Esfuerzos inefectivos
Auto-ciclado (“Auto-triggering”)
Doble-ciclado (“Double-triggering”)
Retraso en desencadenar el ciclo (“Delayed
triggering”)
Asincronía de fujo
Ciclado prematuro (“Premature cycling”)
Retraso en el ciclado (“Delayed cycling”)
DE TRIGGER
ASINCRONIA DE TRIGGER:
Esfuerzos inefectivos
Auto-ciclado (“Auto-triggering”)
Doble-ciclado (“Double-triggering”)
Retraso en desencadenar el ciclo (“Delayed
triggering”)
Factores favorecedores de esfuerzos inefectivos
DEL PACIENTE
HD-PEEPi
DEL VENTILADOR
Sensibilidad trigger
Respuesta del sistema
Debilidad muscular
Disminución drive central
Alto nivel de sedación
Trigger inefectivo (esfuerzo inefectivo) se define por la caída de presión
en vía aérea, simultaneamente con un cambio en el flujo durante la espiración
que no se acompaña de ciclo ventilatorio,
indicando que el esfuerzo del paciente no es detectado por el ventilador.
OCURRE EN CUALQUIER MODO VENTILATORIO
FACTORES FAVORECEDORES DE ESFUERZOS INEFECTIVOS
DEL PACIENTE
HD-PEEPi
Aumenta costo energético
Clínicamente paciente desadaptado, disneico
Debilidad muscular
Disminución drive central
Nivel de sedación
Clínicamente paciente
tranquilo
Trigger inefectivo (esfuerzo inefectivo) se define por la caída de presión
en vía aérea, simultaneamente con un cambio en el flujo durante la espiración
que no se acompaña de ciclo ventilatorio,
indicando que el esfuerzo del paciente no es detectado por el ventilador.
Trigger inefectivo (esfuerzo inefectivo) se define por la caída de presión
en vía aérea, simultaneamente con un cambio en el flujo durante la espiración
que no se acompaña de ciclo ventilatorio,
indicando que el esfuerzo del paciente no es detectado por el ventilador.
Trigger inefectivo (esfuerzo inefectivo)
son más frecuentes durante la espiración pero pueden ocurrir en inspiracón
Registro de flujo aéreo, presión en vía aérea, presión
esofágica y volumen de un paciente con EPOC
en VM con la modalidad de PS
FLUJO AEREO
PRESION
VOLUMEN
VOLUMEN
Figura 2: Registro gráfico de flujo aéreo (VI), presión de la vía aérea (Pva) y volumen corriente
durante la ventilación asistida por volumen. Se observan esfuerzos inspiratorios que no son
suficientes para desencadenar la presurización inspiratoria pero que alteran la morfologia de
la curva de flujo aéreo y presión de vía aérea. La asincronía de trigger se puede producir en
cualquier modalidad con esfuerzo activo por parte del paciente
FACTORES FAVORECEDORES DE DOBLE TRIGGERING
DEL PACIENTE
Elevadas demandas ventilatorias
(drive central alto)
DEL VENTILADOR
Vc muy bajo
TI muy corto
Doble-triggering se define por dos ciclos ventilatorios consecutivos,
separados por un tiempo espiratorio menor que la mitad del tiempo inspiratorio.
Ocurre cuando el tiempo inspiratorio de máquina
es más corto que el tiempo inspiratorio del paciente.
El esfuerzo inspiratorio del paciente no se completó al final del primer ciclo y
desencadena el segundo ciclo ventilatorio
Doble-triggering se define por dos ciclos ventilatorios consecutivos,
separados por un tiempo espiratorio menor que la mitad del tiempo inspiratorio.
Ocurre cuando el tiempo inspiratorio de máquina
es más corto que el tiempo inspiratorio del paciente.
El esfuerzo inspiratorio del paciente no se completó al final del primer ciclo y
desencadena el segundo ciclo ventilatorio
Monitoreo durante la ventilación mecánica
enfoque clínico
Doble ciclado
Tiempo inspiratorio de máquina inadecuado
El esfuerzo puede ser insuficiente para
desencadenar el segundo ciclo pero amputa el
flujo espiratorio.
Doble ciclado aumenta el volumen corriente
insuflado
PRESION
FLUJO AEREO
VOLUMEN
Figura 5: Registro gráfico presión de la vía aérea (Pva), flujo aéreo (VI) y
volumen corriente (Vc) durante la ventilación con presión de soporte. En este
caso el trigger espiratorio se ajustó a 45% del flujo máximo lo que disminuye el
tiempo inspiratorio que resultó excesivo para el paciente y condiciona la
aparición de doble ciclado (tercer ciclo)
FACTORES FAVORECEDORES DE AUTO TRIGGERING
DEL VENTILADOR
DEL PACIENTE
Impulso central
disminuido
Oscilaciones cardíacas
Fugas en el circuito
Condensación
Excesiva sensibilidad
Auto-triggering se produce cuando el ventilador
se desencadena por un artefacto y no por
esfuerzo del paciente
El drive central está disminuido
VNI
Fuga
espiratoria
constante
Auto trigger o auto ciclado
Ciclado desencadenado en ausencia de
contracción muscular
Monitoreo durante la ventilación mecánica
enfoque clínico
Auto trigger
Impulso central disminuido
ASINCRONIA de FLUJO:
Ocurre Asincronía de flujo cuando el flujo
Inspiratorio es insuficiente para satisfacer
Las demandas ventilatorias del paciente
Nivel de presurización (PSI)
Velocidad de ascenso de presurización
(PSI, PCV)
VCV Asistida
Figura 8: Esquema en el que se representan los cambios de la morfología de
la curva de presión de la vía aérea (Pva) durante la ventilación con
volumen controlado, en relación al grado de esfuerzo del paciente. En A es
ausente y aumenta progresivamente hasta D en que casi toda la fase
inspiratoria depende del trabajo realizado por el paciente.
INTERACCION PACIENTE-VENTILADOR: ASINCRONIA DE FLUJO
FLUJO AEREO
PRESION
VOLUMEN
Figura 3: Registro gráfico de flujo aéreo (VI), presión de la vía aérea (Pva) y
volumen corriente (Vc) durante la ventilación con presión de soporte. Se
observa pérdida de la morfología típica de la curva de presión de vía aérea que
se excava durante casi todo el período de insuflación por persistencia del
esfuerzo activo del pacientes y que traduce la existencia de asincronía de flujo
Monitoreo durante la ventilación mecánica
enfoque clínico
Presurización insuficiente
Nivel de PSI/Velocidad de ascenso
Asincronía de flujo
ASINCRONIA de CICLADO o TERMINAL:
Ocurre Asincronía de ciclado cuando el TI
neural (del paciente) es diferente al TI de
máquina
Ocurre en cualquier modo ventilatorio
Depende del criterio que inicia el ciclado de
inspiración a espiración
Monitoreo durante la ventilación mecánica
enfoque clínico
Asincronía de ciclado
Contracción músculos espiratorios
Jubran, A. Chest 1999;116:1416-1425
Aumento de VC que aumenta HD y genera esfuerzos inefectivos
Figura 5: Esquema que representa la relación entre sensibilidad del trigger espiratorio (o
umbral de ciclado) y el volumen corriente. Toda vez que se prolonga la insuflación el
volumen corriente se incrementa para un mismo nivel de presurización.
Interacción y modos ventilatorio
Tipo de
Disincronía
De flujo
De ciclado o
terminal
Doble trigger
Auto trigger
Esfuerzos
inefectivos
VCV
PCV
PSI
PAV
NAVA
Vignaux L, Vargas F, Roeseler J, Tassaux D, Thille AW, Kossowsky MP, et al.
Patient-ventilator asynchrony during non-invasive ventilation for acute respiratory
failure: a multicenter study. Intensive Care Med 2009;35(5):840-846.
Tiene efectos en la evolución y resultados?
EFECTOS ADVERSOS DE ASINCRONIA
PACIENTE-VENTILADOR
Injuria estructural de los músculos
respiratorios
Deteriora mecánica (Incrementa PEEPi)
Deteriora intercambio de gases ( PaCO2)
Aumento del trabajo respiratorio (esfuerzos
inefectivos en EPOC)
Aumento VC con pérdida de protección
pulmonar
Disconfort y disnea (mayor sedación)
Fragmentación del sueño
Fracaso de VNI
Thille AW,….., Brochard L.
Patient-ventilator asynchrony during assisted MV.
Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522
N=62 pacientes
Indice de asincronía (%) = Nº de eventos de asincronía/FR total x 100
FRt= Ciclos del ventilador+esfuerzos asincrónicos
Thille AW,….., Brochard L.
Patient-ventilator asynchrony during assisted MV.
Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522
60 pacientes
Mean=13 horas post intubación
De Wit M,….., Epstein SK.
Ineffective triggering predicts increased duration of MV.
Crit Care Med 2009; 37: 2740-2745
Modalidades que logren
mejor sincronía:
PAV
NAVA
Sueño y sus efectos en
sincronia