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Condiciones de los Servicios – Página 1 de 2
Para las instalaciones del Sistema de Salud Lee Memorial (en inglés Lee Memorial Health System, o “LMHS”), incluyendo, pero sin limitarse a: Lee
Physician Group, Lee Convenient Care, Lee Memorial Hospital, HealthPark Medical Center, Gulf Coast Medical Center, y Cape Memorial Hospital, Inc.
operando bajo el nombre Cape Coral Hospital.
AVISO DE RESPONSABILIDAD LIMITADA
YO, A NOMBRE DE MÍ MISMO, DE MI HIJO(A), Y/O DEL MENOR BAJO MI TUTELA, RECONOZCO QUE HE SIDO INFORMADO
DE QUE: El tratamiento y cuidados médicos que yo reciba en una instalación de LMHS pudiera ser proporcionada por médicos,
cirujanos, enfermeros-parteros, asistentes de médico, enfermeros practicantes, y otros individuos empleados por LMHS (en adelante
denominados “Proveedores”) quienes son empleados o agentes del Sistema de Salud Lee Memorial (en inglés Lee Memorial Health
System o "LMHS"). Comprendo que esos Proveedores que son empleados y agentes de LMHS están bajo la supervisión y control
exclusivos de LMHS y que la responsabilidad por los actos u omisiones de estos Proveedores de LMHS está limitada a $200,000
por reclamación o dictamen por persona determinada y a $300,000 por todas las reclamaciones o dictámenes que surjan del mismo
incidente o evento (ver Estatutos de Florida, Sección 768.28).
Asimismo reconozco que yo pudiera recibir tratamiento y cuidados médicos por parte de otros contratistas de servicios a la salud
independientes, incluyendo, pero sin limitarse a, mi médico practicante particular, radiólogos, anestesiólogos, proveedores de
cuidados de emergencia, patólogos, y técnicos perfusionistas, quienes no son ni empleados ni agentes de LMHS. Reconozco y estoy
de acuerdo en que LMHS NO es responsable por los actos u omisiones de estos contratistas independientes.
Paciente/Representante Legal: ____________________________________________________________Fecha: ________Testigo: ________
1. Asignación de Beneficios. Por medio de la presente asigno el pago a LMHS por parte de todos los pagadores terceros* con
quienes yo tengo cobertura o por parte de los cuales existen o lleguen a existir beneficios pagables para mí, por los cargos de
servicios de hospital y de atención a la salud que yo reciba para, en relación a, o en conexión con mi ingreso o tratamiento (pasados,
presentes, o futuros). Estoy de acuerdo en ser personalmente responsable del pago de todos los servicios de hospital o de atención
a la salud que no estén cubiertos por mis pagadores terceros*, incluyendo, pero sin limitarse a, servicios sin cobertura o fuera de la
red, deducibles, co-seguro, y/o copagos. También asigno el pago de todos los beneficios de seguro disponibles al (a los) médico(s)
que me proporcione(n) tratamiento en LMHS.
2. Divulgación de Información. Reconozco que LMHS está autorizado bajo la ley federal de los E.E.U.U. y del estado de Florida a
proporcionar a terceros copias de mis expedientes médicos y de facturación, para asegurar el pago por servicios de hospital y de
atención a la salud que yo reciba para, en relación a, o en conexión con mi ingreso o tratamiento (pasados, presentes, o futuros),
para obtener tratamiento adicional si es necesario, y para por lo demás facilitar las operaciones de servicios a la salud con ello
relacionado, a las siguientes personas o entidades: toda instalación de atención a la salud o proveedor afiliado; mis proveedores
derivadores o tratantes; ambulancia y proveedores de transporte similares; el Garante de mis cuentas y todo tercer pagador* o sus
agentes; todas las entidades regulatorias y organizaciones acreditadoras del estado de Florida o Federales; la Administración del
Seguro Social, el Departamento de Servicios a Niños y Familias de Florida, y otras entidades similares. Esto incluye específicamente
información médica concerniente a condiciones psicológicas, condiciones psiquiátricas, y/o enfermedades infecciosas incluyendo,
pero sin limitarse a, enfermedades de transmisión sanguínea tales como la Hepatitis, el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), y
el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Si mi ingreso o tratamiento se debe a un accidente automovilístico, autorizo a
LMHS para que obtenga una copia de mi “reporte de accidente” requerido por los Estatutos de Florida, para facilitar el pago por
parte de terceros.
3. Prácticas Financieras de LMHS. Comprendo y estoy de acuerdo con lo siguiente:
(a) Los cargos de LMHS por servicios de hospital están indicados en la lista de precios del hospital (Lista Maestra de Precios, en
inglés "Charge Master"), las porciones relevantes de la cual yo puedo examinar durante horas de oficina regulares en la oficina
de Servicios Financieros ubicada en 224 Santa Barbara Blvd, Cape Coral, 33991, y LMHS se reserva el derecho de revisar y
cambiar los precios indicados en la Lista Maestra de Precios;
(b) La cuenta de LMHS de mis cargos de hospital es una “cuenta abierta” que incluirá todos mis cargos de hospital y todos los
pagos, cada vez que se hagan tales cargos o pagos, como parte de una sola transacción generando una sola responsabilidad y
es posible que LMHS prepare de manera regular facturas por cantidades de hasta e inclusive la cantidad total del adeudo en la
cuenta;
(c) La cantidad de los cargos de hospital que yo esté obligado a pagar puede diferir de las cantidades que otros pacientes estén
obligados a pagar con base en la cobertura del seguro particular, la cobertura de Medicare/Medicaid, y/o la capacidad para pagar
de cada paciente;
(d) Yo puedo solicitar y me proporcionarán información acerca de los programas de atención de caridad de LMHS, para los cuales
yo pudiera calificar si reúno los requisitos de ingresos relevantes y carezco por otra parte de la capacidad para pagar todos los
cargos de hospital;
(e) Como cortesía, es posible que LMHS envíe las facturas a terceros, incluyendo mi compañía de seguros, pero no está obligado a
hacerlo. En cualquier caso, estoy de acuerdo en que, excepto donde la ley lo prohíbe, estoy de acuerdo en pagar aquellos cargos
reflejados en los instrumentos de facturación uniformes (formularios UB-04 ó CMS-1500) de LMHS por los servicios que me sean
proporcionados en LMHS.
4. Acuerdo del Garante. Por medio de la presente yo estoy de acuerdo con lo siguiente:
(a) Soy responsable de pagar los cargos por todos los servicios de hospital y de atención a la salud que el Paciente reciba para, en
relación a, o en conexión con el ingreso o tratamiento del Paciente (pasados, presentes, o futuros), y los cuales se vencen y son
pagaderos al momento del alta o de la descontinuación del tratamiento. Los cargos que yo estoy de acuerdo en pagar son
aquellos listados en la Lista Maestra de Precios de LMHS vigentes en el momento en que los servicios fueron proporcionados y
reflejados en el instrumento de facturación uniforme del Hospital (formulario UB-04);
(b) A menos que esté impedido por ley o contrato, si a manera de cortesía LMHS envía las facturas a pagadores terceros*. LMHS
puede demandar el pago total de cualquier saldo adeudo, en cualquier momento;
(c) Comprendo que recibiré por separado las facturas por parte de LMHS por los servicios que me proporcione (incluyendo
Proveedores empleados por LMHS) y por parte de todo contratista que me proporcione servicios (por ejemplo mi médico
practicante particular, anestesiología, radiología, patología o servicios de laboratorio);
(d) todas las cuentas vencidas pueden ser remitidas a una agencia o abogado de cobranzas, en cuyo caso estoy de acuerdo en
pagar los honorarios de abogado, costos de la corte, y/o cuotas de la agencia de cobranzas asociados con el proceso de
cobranzas;
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(e) cada uno de los firmantes está de acuerdo en que LMHS averigüe su historial crediticio en conformidad con las necesidades
legítimas de negocio y las leyes, reglas y normas aplicables, y asimismo está de acuerdo en que el hospital puede, con o sin
previo aviso, asignar, transferir y conferir a cualquier agencia o abogado su título de derecho e interés en y a todo saldo adeudo
después del alta del paciente;
(f) Autorizo a LMHS a que aplique pagos recibidos que no sean del seguro en exceso de la cantidad necesaria para pagar los cargos
de LMHS por esta hospitalización al pago de toda factura de LMHS pendiente de pago mía o de mi familia inmediata.
(g) Autorizo a Lee Memorial Health System, a sus proveedores de servicios (incluyendo proveedores de servicios que me contacten
en relación a asistencia financiera, concerniente al pago y/o por servicios de cobranzas) y a sus sucesores, beneficiarios, afiliados,
agentes o contratistas independientes para que me contacten en persona, usando mensajes de voz artificiales o pre-grabados
y/o sistema de marcación telefónica automática a cualquier número telefónico asociado con mi(s) cuenta(s), incluyendo mi
número de teléfono celular, tanto de haber sido proporcionado en el pasado, presente o futuro a menos que yo revoque tal
autorización por escrito.
En el caso de que cualesquiera de mis números telefónicos cambien mientras aún haya un pago vencido y adeudo en mi cuenta,
estoy de acuerdo en informar por escrito inmediatamente a Lee Memorial Health System que el número telefónico proporcionado
ya no es mío y estoy de acuerdo en indemnizar a Lee Memorial Health System, a sus proveedores de servicios, sucesores,
beneficiarios, afiliados, agentes o contratistas independientes por todo los daños, incluyendo honorarios y costos de abogados,
relacionados con las llamadas hechas a todo número telefónico previamente proporcionado.
5. Derecho de Retención de Recaudaciones por Responsabilidad de Terceros. Si mi ingreso o tratamiento se debe a un
accidente o lesión, LMHS tendrá derecho de retención sobre las recaudaciones por cualquier derecho de acción, petición,
reclamación, contra-reclamación, o demanda que me corresponda a mí o a mi representante legal como resultado de tal
accidente o lesión, con el fin de recuperar el pago de todos los cargos por servicios de hospital y atención a la salud que yo
reciba para, en relación a, o en conexión con tal accidente o lesión entrando en vigencia a partir de la fecha en que el tratamiento
fue proporcionado por primera vez. Comprendo y reconozco que LMHS también se reserva expresamente el derecho de obtener
el pago de algunos o todos sus cargos mediante el registro de un embargo estatutario de hospital. En tal caso, LMHS puede,
conforme su único y absoluto criterio, procurar la recuperación del pago de sus cargos a partir de recaudaciones por todo pago
hecho por terceros a cuenta del accidente, ocasionando el tratamiento proporcionado por LMHS. Comprendo y reconozco que
la cantidad exigida por LMHS a fuente(s) tercera(s) pudiera exceder y muy probablemente excederá la cantidad que de otra
forma debiera ser pagada bajo my seguro médico, HMO, o plan de cobertura médica.
6. Descarga de Responsabilidad por Objetos de Valor. Reconozco que me han dado la oportunidad de depositar mis objetos
de valor y dinero con LMHS para su custodia. Comprendo que LMHS no asume ninguna responsabilidad por propiedades
personales (incluyendo, pero sin limitarse a, objetos de valor, dinero, teléfonos celulares, localizadores, zapatos, o ropa) que yo
retenga, y por medio de la presente descargo de responsabilidad a LMHS, sus directores, oficiales y empleados, de toda y
cualquier responsabilidad por la pérdida de tal propiedad personal y asumiré personalmente toda la pérdida, costo, o gasto
incurrido como resultado de cualquier pérdida dicha.
7.Estudiantes. LMHS apoya el entrenamiento y la educación de profesionales y técnicos de atención a la salud y proporciona
oportunidades para experiencias de aprendizaje práctico. Reconozco que es posible que yo sea atendido por estudiantes u otro
personal de atención a la salud en programas supervisados de entrenamiento. Reconozco que yo puedo notificar a mi enfermero
o médico si yo elijo que tales individuos no participen en mis cuidados.
8. Medicamentos Genéricos. Los medicamentos usados en LMHS son seleccionados por el Comité de Farmacia y Terapéutica
del Personal Médico de LMHS (en inglés Pharmacy and Therapeutics Committee of the LMHS Medical Staff). Siempre que es
posible, se administran medicamentos genéricos, en vez de productos “de marca”. Para conveniencia mía y para facilitar la
comprensión de cuáles medicamentos estoy recibiendo, es posible que se refieran a ellos con sus nombres de marca, a pesar
de que sea el equivalente genérico el que realmente es usado.
9. Reciclaje. En conformidad estricta con los estándares de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los E.E.U.U. (en
ingles U.S. Food and Drug Administration) LMHS envía algunos materiales médicos y quirúrgicos desechables para que sean
procesados o esterilizados para su re-uso. Ésta es una medida segura, ecológicamente responsable, y que ahorra costos.
*Pagadores terceros incluyen, pero no se limitan a, cobertura disponible por parte de: Medicare, Medicaid, Tri-care, o programas
gubernamentales; seguro médico, de accidente, de automóvil o de otro tipo; compensación al trabajador; HMOs; empleadores con
seguro propio; y cualquier otro patrocinador que pudiera contribuir pago por los servicios.
Yo, el abajo firmante, como el paciente, o el tutor, cónyuge, garante o agente del paciente, por medio de la presente certifico
que he leído, y que completa y enteramente comprendo estas Condiciones de los Servicios y he firmado estas Condiciones
de los Servicios intencionada, libre y voluntariamente, y que estoy de acuerdo en quedar sujeto a sus términos. No he
recibido ninguna promesa, seguridad o garantía por parte de nadie en cuanto a los resultados que puedan obtenerse de
cualquier tratamiento o servicios.
Paciente/Representante Legal: ________________________________________________________________ Fecha:________ Hora:________
❑ El paciente es médicamente incapaz de firmar
❑ El paciente se rehusó a firmar
Garante: ___________________________________________________________________________________ Fecha:________ Hora:________
(PERSONA FINANCIARIAMENTE RESPONSABLE)
Testigo: ____________________________________________________________________________________ Fecha:________ Hora:________
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