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Palo Brea Pain and Rehabilitation
PATIENT INFORMATION SHEET
Nombre:__________________________________________________________________________ Fecha:___________________
Apellido
Primer
Medio
Domicillio:_____________________________________________________________________ Telefono: ____________________
Nombre de la calle
Ciudad
Estado Zona Postal
Seguro#: __________________ Fecha de Nacimiento: ____________ Edad: ________ Sexo: _____ Dia del accidente: _________
Numero de cellular o numero donde podemos dejar mensaje:____________________________
Informacion del Empleador:
Empleador:___________________________________________________________________ Telephono: ____________________
Domicillio:_________________________________________________________________________________________________
Nombre de la calle
Ciudad
Estado
Zona Postal
Contacto de Emergencia( Una persona que no vive con usted):
Nombre: _____________________________ Parentesco: _________________________ Telephono: ______________________
Domicillio:_________________________________________________________________________________________________
Nombre de la calle
Ciudad
Estado
Zona Postal
Seguranza de Workers Compensation:
Nombre: _____________________________________________________________ Telephono: ___________________________
Domicillio: _________________________________________________________________________________________________
Consentimient Medico General: El paciente consiente por medico de las asistencia general y medica, incluyendo pero no limitada a
los examines.
Autorizacion para la devulgacion de Registros Medicos: Al extento necesario para determiner los beneficios de seguranza, responsabilidad para
pagos y obtener reembolso, Palo Brea pain and Rehabilitation, puede reveler porcciones del expediente del paciente y informacion de la cuenta a
cualquir persona or corporacion que son responsables por una porccion de los cargos incluyendo pero no limitado a companias de seguranzas,
planes de seguranzas o ajustador de workers compensation.
Asignacion de Beneficios: Yo autorizo Palo Brea Pain and Rehabilitation, para presentar reclamaciones de seguros en su nombre para servicios
rendidos y autorizo pago directamente a Palo Brea Pain and Rehabilitation, cualquier beneficio medico basico o major o de otra manera
pagadero a o por parte del paciente por todos los servicos rendidos.
__________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma del pacient,padre, tutor legal or representante legal
Fecha
Palo Brea Pain and Rehabilitation
Board Certified, Physical Medicine and Rehabilitation
3417 N. 32nd St Phoenix AZ 85018 Ph: 602-368-3600 Fax: 602-368-3235
Cuestionario del Paciente Nuevo
Nombre:______________________________________ Edad:_____ Sexo: M/F:______
Mano dominante :_____________ Estatura: _________ Peso: __________
Queja Principal:________________________________________________________________________
Quien lo/la recomendo a nuestra oficina?:_____________________________________________________________
Donde esta el dolor? Porfavor marque con el simbolo en el diagram en donde siente el dolor ahorita. Use la clave abajo:
Piquetes
Dolor Punzante
Ardor
Dolor Profundo
Frente
000
///
xxx
zzz
Atras
Numero de dolor: 0 (Nada de dolor) al 10 (Dolor par ir a sala de emergencia)
Izquierda
Ahorita:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cuando Mejora:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cuando Empeora:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Derecho
Derecho
Que lo hace sentirse mejor? ________________________________________
Que lo hace sentirese peor? ______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Describa su dolor:
Lento
Agudo
Persistente
Tiene enumecimiento o hormigueo? Si o No
Punzante
Ardor
Dolor que Corre
Si contesto si, donde?: ____________________________________________
Que tratmiento te ha ayudado? _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
A tendido dolor o se a lastimado esta area anteriormente? Si o No
Si contesto que si por favor describa::__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Por favor anote cualquier procedimiento quirurgico al que se halla sometido en el pasado, incluya la fecha y el cirujano si lo
conoce:___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
PASADO HISTORIAL MEDICO:
Porfavor marque cualquier condicion medica que halla tenido en el pasado:
Diabetes
Enfermedad de la prostata
Trastorno Bipolar
Depresion
Asthma
Enfermedad pulmonary
Chronica obstructive
Problemas del Higado
Hepatitis
Enfermedad del Corazon
Alta Presion
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Enfermedad de los Rinones
Alto cholesterol
Artritis Reumatoide
Agruras/Enfermedad de reflujo
Intestino Irritable
Colitis Ulcerosa
Ulceras
Tuberculosis
Convulsiones
Lupus
Ataque al Corazon
Fibromialgia
Cancer (tipo): _________________________________
Otro:__________________________________________________________________
Algun problema medico familiar: ___ _______________________________
MEDICAMENTOS ACTUALES:
Porfavor anote los medicamentos que esta tomando actualment, para que son, y quien los receto:
____________________ _______________________ _________________________
___________________
____________________ _______________________ __________________________ ____________________
Cuando fue la ultima vez que tomo medicamento para el dolor?_____________
ALERGIAS/SENSIBILIDADES:
MEDICAMENTOS:
REACCIONES:
________________________________________
_________________________________
________________________________________
__________________________________
HISTORIA SOCIAL:
ESTADO CIVIL:
SOLTERO
CASADO
VIUDO
DIVORCIADO
Numero de hijos y edades:_____________________________________________
Fumas?
Si
No
Si, si cuantas cajetillas a dia?_______________
Bebe usted alcohol(cerveza, vino, etc)? Si
No
Usa Marijuana en tipo medicinal or recreacionales?
Si
Cuanto?_____________________
No
Que tan seguido? ______________________________
Usa usted o ha usado drogas recreacionales?
Si
No
Que clase?___________________________________
Usted hace ejercicio, si es asi que tipo y que cantidad? ______________________________________________________
TIENE ALGUNA:
 Escalofrios
 Fiebre
 Sudor por la noche
 Vision Borrosa
 Vision doble
 Disminucion en su audicion
 Zumbido de oidos
 Dolor de pecho
 Palpitaciones
 Tos
 Cortedad de respiracion
 Estrenimiento
 Diarrhea












ACTUAL POSICION DE TRABAJJO DEL PACIENTE:
 Trabajando tiempo completo
 Trabajando medio tiempo
 Desempleado, desabilitado
 Desempleado, no desabilitado
 Jubilado
 Ama/o de casa
 Estudiante
 Otro _____________
Agruras
Nausea
Vomito
Incotiencia Urinaria
Ronchas
Mareos
Dolor de Cabeza
Perdida de la memoria
Se Moretea facilmente
Comezon
Depresion
Perturbacion del sueno
Occupaciones:
__________________________________________
Restricciones:_________________________________
___________________________________________
BREVE DESCRIPCION DE SU ULTIMO O ACTUAL TRABAJO:
___________________________________________________________________________________________________________
Si no estas trabajando, cuando fue la ultima vez que trabajo?______________________________________________________
Hay algunas tareas dificiles de efectuar para usted?
Si
No
No estoy seguro/a
Por favor de describir: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
A. Cuanto puede levanter ocasional?
B. Puede levanter un galon de leche?
C.
_____________ libras
Si
No
No estoy seguro/a
Cuanto puedes estar sentado? _______________ Parado___________ Caminar ____ _______ Manejar______________
D. Porfavor circule uno de los numberos (0-4) para cada actividad.
Levantando:
Parado:
0 –No hay dolor levantado pesado (>50 libras)
1 –Aumenta dolor con levanter pesado (>50 libras)
2 – Aumenta dolor con peso moderado (25-50 libras)
3 – Aumenta dolor con peso ligero (10-20 libras)
4 – No puedo levanter con seguridad (<10 libras)
0 –Puedo estar parado por culaquier longitude
de tiempo sin dolor.
1 - Aumenta dolor despues de dos horas parado
2 - Aumenta dolor despues de una hora parado
3 – Aumenta dolor despues de 30 min parado
4 - Cualquier tiempo parado causa dolor
Caminar: 0 – No hay dolor para caminar
1 – Aumenta el dolor caminar una milla
2 – Aumenta el dolor a 6-8 cuadras
3 – Aumenta el dolor a 2-4 cuadras
4 – Caminar aumenta el dolor
Sentado: 0 – Puedo estar sentado cualquier tiempo
sin dolor.
1 – Aumenta dolor despues de dos horas
2 – Aumenta dolor despues de una hora
3 – Aumenta dolor despues de 30 min
4 – Estar sentando causa dolor
DISPENSACION DE MEDICAMENTOS
Nuesta oficina ofrece, como un service a nuestros pacientes, la dispensacion de algunos medicamentos
recetados. Tenga en cuenta que usted tiene una opcion entre la obtencion de la receta de nuestra
oficina o tener una receta para llevar a su priopia farmacia.
________________________________
Nombre del Paciente
________________________________
Firma del Paciente
___________________________
Fecha
CONSENTIMIENTO PARA LA TERAPIA CRONICA DEL OPIOIDI
Usted debe leer este consentimiento informado cuidadosamente y haga cualquier pregunta que usted pueda tener. El
propósito de este formulario para ofrecerle información sobre un determinado tipo de medicamento que se utiliza para
controlar el dolor. Podemos considerar la prescripción de un medicamento opioide para ayudar a reducir su dolor. Antes de
que su médico hace esto, se le pedirá que se adhieran a un contrato de medicamentos. Parte de ese contrato implica la
comprensión de lo opioide medicamento es. Nuestro objetivo es conseguir que seas para ser lo más funcional posible, dada
la realidad de su enfermedad crónica. Parte del éxito de este tratamiento incluye una comprensión completa de los riesgos
y beneficios del uso de opioides para tratar el dolor.
Los opioides son medicamentos para el dolor que se asemeja opio. El opio es un producto químico utilizado durante miles
de años para controlar el dolor. Se encuentra en plantas de amapola asiáticos. La mayoría de los pacientes han tomado
algunos opiáceos para controlar el dolor. Los opioides incluyen Vicodin, Percocet, Darvocet, hidrocodona, Demerol,
metadona, heroína, morfina, Levodromoran, oxicodona, Dilaudid, y otros.
RIESGOS
Hay muchos efectos secundarios de los opiáceos. Los dos más comunes son la sedación y estreñimiento. Hay muchos otros
efectos secundarios, incluyendo disminución de la función sexual, confusión, pérdida de memoria, disminución de los
reflejos o el tiempo de reacción, disminución de la coordinación o equilibrio, náuseas, tasa de respiración, dificultad para
orinar, sudoración, mareos disminuido, dificultad para tragar, dificultad para respirar, disminución del apetito y picazón.
Con frecuencia es posible que tenga efectos secundarios con un tipo de opioide, pero no con una diferente. Pacientes
mujeres pasan opioides a su feto si están embarazadas. Los pacientes varones deben ser conscientes de que el uso de
opioides está asociado con la testosterona baja. Esto puede dar lugar a la depresión, la fatiga, la pérdida del deseo y / o
impotencia sexual.
El mayor temor para el paciente y el médico con el consumo de opiáceos es el de la adicción. Este es el uso compulsivo de
una droga que produce daño físico, psicológico o social y la insistencia en el uso continuado a pesar de que el daño. La gran
mayoría de los pacientes que toman opiáceos no se convertirá en adicto. Se convertirán en una dependencia física. La
dependencia física significa que si deja el medicamento de repente vas a sufrir los síntomas de abstinencia. Estos pueden
incluir diarrea, calambres, síntomas gripales, dolores musculares, palpitaciones y sudoración. Esta retirada se puede evitar
el destete (reducción de la dosis un poco cada día). Retirada por lo general no es peligroso, pero puede ser muy incómodo.
Una sobredosis puede resultar de tomar opiáceos distintos a la forma en que se han prescrito que puede a su incapacidad
para respirar y la muerte.
Beneficios para usted incluyen el dolor, mejorar la función, y una mejor calidad de vida reducida. El éxito de la terapia con
opioides se mide por la documentación de la mejora en su capacidad para funcionar y llevar a cabo actividades de la vida
diaria.
Las alternativas incluyen vivir con su dolor, los AINE, medicamentos no narcóticos, medicamentos tópicos, terapia de
inyección.
Al firmar este formulario, usted comprender la información contenida en la forma y ha tenido una oportunidad de formular
las preguntas. Usted no entiende de participar en cualquier actividad que pueda ser peligrosa para usted o para otra
persona si se siente somnoliento o no está pensando con claridad. Esto incluye la toma de decisiones importantes tanto
personales como de trabajo relacionados, usando equipo pesado, se conduce un vehículo de motor, trabajo en altura sin
protección, o ser responsable de cualquier otra persona que no es capaz de cuidar de sí mismos.
Firma del Paciente: ___________________________
Physician: _____________________________
ACUERDO DE SUSTANCIAS CONTROLADAS
Las sustancias controladas, tales como narcóticos, tranquilizantes y barbitúricos son muy útiles, pero
tienen un alto potencial para el abuso. Están destinados a aliviar el dolor específicamente para mejorar
la función y / o la capacidad para trabajar, no simplemente para sentirse bien. Debido a que mi médico
está prescribiendo estos medicamentos, estoy de acuerdo a las siguientes condiciones:
1. Yo soy responsable de mis medicamentos de sustancias controladas. Si se pierde la prescripción,
extraviado o robado, o si lo uso antes de lo prescrito, entiendo que no va a ser reemplazado.
2. No solicitar o aceptar la medicación sustancia controlada de cualquier otro médico o persona
mientras estoy recibiendo la medicación de mi médico.
3. recargas se harán sólo después de las prescripciones anteriores se han tomado por completo como
se indica. No habrá reposiciones tempranas. Ellos no pueden hacer si se me acaban temprano por
cualquier razón, incluyendo si pierdo una receta o un derrame / extraviar el medicamento.
4. Estoy de acuerdo en cumplir con la orina al azar, de sangre o pruebas de aliento para documentar el
uso adecuado de los medicamentos.
5. Entiendo que si me siento alterada de ninguna manera o me dicen que estoy afectada por otra
persona, no voy a conducir un vehículo de motor o utilizar cualquier otra maquinaria pesada.
6. Entiendo, además, que la conducción de un vehículo de motor no se puede permitir a veces
mientras tomo sustancias controladas. Es mi responsabilidad de cumplir con las leyes del Estado al
tomar estos medicamentos.
7. Estoy de acuerdo en renunciar a cualquier privilegio aplicable o derecho de privacidad o
confidencialidad con respecto a la prescripción de mi medicación para el dolor.
8. Entiendo que los efectos secundarios de la sedación, prurito, náuseas, vómitos, dificultad para
orinar, estreñimiento y otros efectos secundarios son posibles. Entiendo, además, que existen una
posibilidad de la adicción y la probabilidad de dependencia física y doy mi consentimiento a todos
estos riesgos.
9. Entiendo que de repente dejar de tomar este medicamento puede resultar en un síndrome de
abstinencia. También entiendo que, además de los efectos secundarios mencionados anteriormente,
existe una posibilidad de depresión respiratoria e incluso la muerte de estos medicamentos. Si me
siento con mucho sueño, voy a esperar antes de tomar estos medicamentos y pedir ayuda. No voy a
adelantar a estos medicamentos, incluso si mi nivel de dolor u otros problemas son muy grandes.
10. Entiendo que la violación de cualquiera de las condiciones de este acuerdo puede resultar en el
despido de esta práctica. La violación de este acuerdo también puede dar lugar a los estupefacientes
ya no están prescritos.
11. Estoy de acuerdo, además, que mi prescripción de narcóticos puede detenerse o disminuir en
cualquier momento, por cualquier motivo a mi médico u otro médico que aparece arriba.
12. Estoy de acuerdo en liberar una copia de este contrato a todas las salas de emergencia dentro de
los 20 kilómetros de mi casa o la sala de emergencias más cercana a mi casa.
13. Voy a informar a mi médico si tengo alguna condición en la cual la respiración se puede ver
afectada incluyendo la gripe, bronquitis, asma, etc. Entiendo que en estos casos tengo que reducir mi
medicación en un 25%.
Nombre del Paciente:________________________________________________________________ Fecha:____________________
Firma del Paciente: ________________________________________________
Firma del doctor:____________________________
AUTHORIZATION FOR RELEASE OF MEDICAL RECORDS
TO:
Patient Name _________________________________
Date Of Birth _________________________________
This authorization to release medical information is being requested of you in compliance with the general
terms of the confidentiality of medical information.
By my signature below, I authorize you to discuss or release the following information:
pertaining to my medical condition, services rendered me, or treatment given me to:
PALO BREA PAIN AND REHABILITATION
3417 N. 32nd St
Phoenix, AZ 85018
Fax (602) 368-3235
Limitations on discussion and release, if any: ___________________________________________________
This authorization shall remain in effect for one year or until canceled in writing.
___________________________________________________________
Signature of patient or patient’s representative
AVISO A LOS PACIENTES
El doctor debe notificar a un paciente que debe notificar a un paciente que el doctor tiene un interés
directo financiero en una agencia de tratamiento independiente de diagnóstico o al cual el doctor se refiere el
paciente y/o en bienes o servicios prescritos por el médico no rutinarios,. Si estos son disponibles en otra parte
sobre una base competitiva A.R.S. 32-1401(27)(FF). Apoyamos esta ley porque ayuda a los pacientes a tomar
decisiones financieras razonables al respecto a su atención médica.
En cumplimiento de los requisitos de esta ley, le informamos que tenemos un interés financiero directo
en la entidad que se encarga de los cargos por parte de la orina y las pruebas de sangre recogida en la oficina.
Estos servicios se ofrecen a través de otros vendedores. En su solicitud, sus pruebas pueden ser procesadas a
través de uno de estos otros proveedores.
La ley requiere que el reconocimiento de que haber leído y entendido estas revelaciones fechando y
firmando esta forma en los pasos que aparecen a continuación. Nos quedamos con el original firmado en el
archivo del paciente; usted recibirá una copia.
Reconocimiento de recibo: He leído este "Aviso a los pacientes" formulario y entiendo las revelaciones que
contiene.
_____________________________________
Nombre del Paciente
_____________________________________
Firma del Paciente
____________________
Fecha
Total ______/70
INVENTARIO DE DOLOR MODIFICADO
Nombre________________________________
Fecha__________________________
En las últimas 24 horas, que cantidad de alivio te han dado los tratamientos para el dolor o medicamentos proporcionados? Por
favor marque la cajita abajo el porcentaje que la mayoría muestra cuánto alivio que ha recibido.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Nada
de alivio
100%
Alivio
completo
Marque la cajita junto al número que describe cómo, durante las últimas 24 horas, el dolor ha interferido con su:
A. Actividad General
0
1
2
3
4
55
6
7
8
9
No
Interfiere
10
Interfiere
completamente
B. Disposición de ánimo
0
1
2
3
4
55
6
7
8
9
No
Interfiere
10
Interfiere
completamente
C. Caminar
0
1
2
3
4
55
6
7
8
9
No
Interfiere
10
Interfiere
completamente
D. Trabajo normal (incluyendo trabajo adentro y afuera de su casa)
0
1
2
3
4
55
6
7
8
9
No
Interfiere
10
Interfiere
completamente
E. Las relacciones con otras personas
0
1
2
3
4
55
6
7
8
9
No
Interfiere
10
Interfiere
completamente
F. Para Dormir
0
1
2
3
4
55
6
7
8
9
No
Interfiere
10
Interfiere
completamente
G. Para disfrutar de la vida
0
No
Interfiere
1
2
3
4
55
6
7
8
9
10
Interfiere
completamente
Nombre_____________________________
Fecha_____________________
*Si TU eres MUJER usa
SOLO esta columna
*Si TU eres HOMBRE
SOLO usa esta columna
1.Hay historia FAMILIAR de abuso con alchol?
□ Si
□ No
(1)
□ Si
□ No
(3)
2.Hay historia FAMILIAR de abuso con drogas
illegals?
□ Si
□ No
(2)
□ Si
□ No
(3)
3.Hay historia FAMILIAR de abuso con
medicamentos recetados?
□ Si
□ No
(4)
□ Si
□ No
(4)
4. Hay historia PERSONAL en abuso de alchol?
□ Si
□ No
(3)
□ Si
□ No
(3)
5. Hay historia PERSONAL en abuso de drogas
illegales?
□ Si
□ No
(4)
□ Si
□ No
(4)
6. Hay historia PERSONAL en abuso de
medicamentos recetados?
□ Si
□ No
(5)
□ Si
□ No
(5)
7. ESTAS ENTRE LA EDAD DE 16-45?
□ Si
□ No
(1)
□ Si
□ No
(1)
8.TIENE HISTORIA DE ABUSO SEXUAL
PREADOLECENTE?
□ Si
□ No
(3)
□ Si
□ No
(0)
9. Tiene enfermedades psicologicas como
ADD,OCD, BIPOLAR o ESQUIZOFRENIA?
□ Si
□ No
(2)
□ Si
□ No
(2)
10. Tiene DEPRESION?
□ Si
□ No
(1)
□ Si
□ No
(1)
TOTAL