Download MC0072-53SP - Mayo Clinic

No. en Mayo Clinic y/o en el expediente médico:
Autorizaciones y términos de
los servicios de Mayo Clinic
Nombre del paciente:
Mayo Clinic Authorizations and
Service Terms - Spanish
Fecha de nacimiento:
(Mayo Clinic/Medical Record Number, Patient Name and Birth Date Above)
Autorizaciones (Authorizations)
Autorización para el tratamiento: Otorgo mi consentimiento para brindarme atención
médica, incluso realizarme procedimientos diagnósticos habituales y demás tratamientos
médicos que consideren necesarios mi(s) médico(s) tratante(s) u otro personal médico de
Mayo Clinic*. Entiendo que me pueden brindar atención médica y tratamiento los médicos,
que incluye fellows y residentes, los estudiantes de medicina y demás áreas de la salud, los
asociados médicos, el personal de enfermería y otros proveedores de atención para la salud.
Leí y entendí esta autorización para recibir tratamiento, y también entiendo que no existe
garantía ni seguridad sobre los resultados que puedan obtenerse.
Autorización para divulgar información médica**: Autorizo a Mayo Clinic a divulgar toda
la información médica, según sea necesario, a los siguientes:
• Todas las empresas que pagan*** por el procesamiento de los reclamos del seguro de
salud;
• La(s) persona(s) designadas por mí como destinatarios de las facturas y/o garantes
para que se encarguen de la facturación, pago y cobertura del seguro médico de
mi cuenta;
• Las organizaciones para acreditación y control de calidad, organismos reguladores u otras
personas o entidades encargadas de la gestión médica;
• Otros proveedores de atención médica para fines de tratamiento o pago; y,
• Entidades afiliadas a Mayo Clinic con el fin de proveer información respecto a los servicios
y bienes de Mayo Clinic y/o sus filiales que puedan ser de mi interés. Entiendo que de
divulgarse esta información a un tercero, la información podría ya no estar protegida por
las regulaciones federales de privacidad y que ese tercero, que recibe la información
según las leyes aplicables, podría divulgarla nuevamente. Mayo no puede condicionar el
tratamiento, ni el pago, ni la inscripción, ni la elegibilidad para recibir beneficios a que
usted esté de acuerdo con esta provisión.
Autorización para asignar beneficios y divulgar información: Autorizo a que Mayo Clinic
reciba el pago directo de cualquier beneficio que me corresponda bajo los términos de mi(s)
plan(es) de salud por los servicios brindados por Mayo Clinic. Entiendo que Mayo Clinic se
reserva el derecho a rehusar o aceptar la asignación de los beneficios médicos.
Si mi(s) plan(es) de salud no permitiesen el pago directo a Mayo Clinic, o si Mayo Clinic
optase por no aceptar la asignación de mis beneficios médicos, estoy de acuerdo en pagar a
Mayo Clinic todos los pagos por la atención médica recibida a través de sus servicios. Autorizo
a Mayo Clinic a comunicarse con las empresas encargadas del pago para obtener toda la
información económica pertinente respecto a la cobertura y pagos hechos bajo el amparo
de mi(s) plan(es) de salud, y a que dichas empresas entreguen la información a Mayo Clinic.
Términos de los servicios (Service Terms)
Declaración sobre la responsabilidad financiera: Reconozco que soy responsable
de todos los cargos correspondientes a los servicios prestados, incluso cualquier suma
no pagada por mi(s) plan(es) de salud. Esto también es válido si tengo la cobertura de
Medicare, de alguna organización para el mantenimiento de la salud (HMO, por sus siglas
en inglés), de una póliza de compensación laboral de otro estado, o de cualquier tercero
encargado del pago. Mayo Clinic puede participar en ciertos programas gubernamentales
y cumple con los términos y restricciones de facturación aplicables. Consiento a que
Mayo Clinic obtenga información económica, incluso los informes de crédito sobre el
consumidor, para determinar si califico para contar con ayuda económica y/o alternativas
de pago. La información sobre la ayuda económica está disponible en Servicios para las
Cuentas de los Pacientes, teléfono 800-660-4582, o en internet, en mayoclinic.org o en
mayoclinichealthsystem.org.
Resolución de disputas: Consiento en que cualquier disputa (incluso los reclamos por
daños personales) relacionada con los servicios de atención médica recibidos de Mayo Clinic
se someta a la jurisdicción exclusiva de la corte pertinente en el estado donde se encontraba
físicamente ubicado el proveedor de atención médica cuando se ofrecieron los servicios
disputados, y a las leyes de dicho estado. Todo acto por parte de una corte estatal debe
llevarse a cabo en el condado donde se encontraba físicamente ubicado el proveedor de los
servicios en disputa cuando éstos se ofrecieron. Los acuerdos presentes también son válidos
para mi(s) representante(s) legal(es) o para mi pariente más cercano.
Uso de teléfonos celulares: Consiento en que Mayo Clinic utilice el sistema de
discado telefónico automático para llamar a mi(s) teléfono(s) celular(es), cuyo(s) número(s)
personalmente proporcioné a Mayo Clinic para fines de citas y pagos.
ATENCIÓN: Este documento no permite hacer ningún cambio. Para realizar cualquier cambio, debe llamar a Inscripciones de Mayo Clinic al 507-2843350. Este es un documento legal. Su firma en este documento indica que entiende y acepta los términos de este formulario. Entiendo que en cualquier
momento y mediante notificación escrita a Mayo Clinic tengo derecho a revocar las autorizaciones otorgadas en este formulario, excepto hasta el punto que
Mayo Clinic haya tomado acción en cumplimiento con las mismas. Estas autorizaciones serán válidas hasta que las revoque por escrito.
• Si el paciente tiene 18 años o más, el paciente mismo debe firmar y fechar el formulario.
• Si el paciente tiene 18 años o más pero no puede firmar, un sustituto legalmente autorizado puede firmar y fechar el formulario. Por favor, indique cuál
es su autoridad legal e incluya la documentación correspondiente sobre su relación con el paciente:
Tutor legal o conservador
Representante para la atención médica (Poder legal para atención médica)
Otro representante legal
• Si el paciente tiene 17 años o menos, los padres o el tutor legal deben firmar y fechar el formulario, a menos de que exista una excepción en virtud de las
leyes federales o estatales. Por favor, indique su relación con el paciente:
Padre o madre
Tutor legal
Firma (Signature)
Fecha de la firma (Signature date)
Hora de la firma
(Signature time)
Nombre en letra de imprenta de la persona que firma (si no es el propio paciente) Printed name of person signing (if not patient)
*
Para los fines de este formulario, al referirse a Mayo Clinic
se entiende Mayo Clinic de Arizona, Florida y Rochester,
el Sistema de Salud de Mayo Clinic y todas las clínicas,
hospitales y entidades afiliadas, con sus empleados y
representantes.
** La información médica incluye, pero no se limita solamente a
la información relacionada con el diagnóstico y/o tratamiento
psicológico, psiquiátrico, de anemia falciforme, VIH y SIDA,
enfermedades contagiosas, pruebas genéticas, alcoholismo y
drogadicción, en caso de que existiera tal información.
*** Para los fines de este formulario, las empresas que pagan
incluyen, pero no se limitan solamente a los portadores del
seguro de salud, los administradores del plan de salud o
terceros, entre ellos, los Centros de Medicare y Medicaid
(CMS) con sus representantes y entidades de revisión.
USO EXCLUSIVO DE MAYO CLINIC (MAYO CLINIC USE ONLY)
Unique
Se aplica a las sedes de Mayo Clinic en Arizona, Florida y Rochester, así como al Sistema de Salud de Mayo Clinic.
Uso interno: vía para la inscripción
©2014 Mayo Foundation for Medical Education and Research
*MC0072-53SP*
MC0072-53SP
*TCNT*
TCNT
MC0072-53SPrev0214