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ÍNDICE PONENCIA REFERENCIAS INTRODUCCIÓN Dr. José Luis Pereira Cunill. Área de Endocrinología y Nutrición ASPECTOS CLÍNICOS DEL PACIENTE CON ICTUS QUE REQUIEREN INTERVENCIÓN DE TERAPIA NUTRICIONAL Dr. Javier De La Torre Laviana. Servicio de Neurología. SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON ICTUS Dra. I. Bretón Lesmes. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN LA TERAPIA NUTRICIONAL, CRIBADO Y DETECCIÓN Sra. Carmen Urzola. Enfermera. Unidad de Nutrición. EPIDEMIOLOGÍA DE LOS PACIENTES DE ICTUS. ESTRATEGIAS DE ACCIÓN. PLANES DE ICTUS Dra. Mª Dolores Jiménez. Unidad Clínica de Neurociencias. INTRODUCCIÓN ÍNDICE ÍNDICE PONENCIA REFERENCIAS Dr. José Luis Pereira Cunill REFERENCIAS Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla RELEVANCIA DEL ICTUS El ictus es la primera causa de muerte en España1, con una tasa de mortalidad media estandarizada de 0,45 por 1000 fallecidos. Según las proyecciones de la Sociedad Española de Cardiología, la incidencia de ictus puede aumentar un 27% en los próximos años (Figura 1). Epidemiología del ictus España: Tasa estandarizada de mortalidad por ictus por 1000 fallecidos según CC.AA. Datos INE 2009. Media Nacional (0,460) señalado en rojo Symposium Nutricia An 35 30 25 20 15 10 50da lu Ara cía As gón tur Ba ias le Ca ares na r C Ca Cast anta ias stil illa br la L y ia Leó Co a Ma n mu n nid ad Cata cha Va lu Ext lenc ña rem iana ad u Ga ra li Ma cia dri Mu d N rcia Pa avar ís V ra a La sco Rio j Ce a u Me ta lilla FESNAD 2015 España: Tasa de altas de hospitalización por ictus, según CC.AA. Datos CMBD 2009. An 3er Congreso da lu Ara cía As gón tur Ba ias le Ca ares na r C Ca Cast anta ias stil illa br la L y ia Leó Co a Ma n mu n nid ad Cata cha Va lu Ext lenc ña rem iana ad u Ga ra li Ma cia dri Mu d N rcia Pa avar ís V ra a La sco Rio j Ce a u Me ta lilla 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0- Figura 1 1 800 000 1 700 000 1 600 000 1 500 000 1 400 000 1 300 000 1 200 000 1 100 000 1 000 000 - 27% en la incidencia de ictus 2000 2005 2010 2015 2020 2025 ÍNDICE REFERENCIAS ICTUS Y DISFAGIA El ictus es la primera causa de disfagia neurógena. IMPLICACIONES DE LA DISFAGIA La disfagia neurógena se define por la dificultad en mover con seguridad alimentos o líquidos desde la boca al estómago sin presentar aspiración. También puede entenderse como la dificultad para la preparación oral de la deglución como masticación, sellado labial y movimientos de la lengua. Las implicaciones de la disfagia son varias, principalmente por compromiso a nivel de vía respiratoria y por compromiso de hidratación y nutrición. Esto puede acabar provocando disnea, atragantamiento, infecciones respiratorias, deshidratación y desnutrición, lo que conduce a un agravamiento o peor pronóstico. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia EL 50% de los pacientes con disfagia aspira, y un tercio de los que aspiran hacen neumonía2. Las anomalías de la deglución se asocian con 3 veces más mortalidad. La disfagia es un factor de riesgo importante de neumonía. ÍNDICE REFERENCIAS REFERENCIAS 1. Instituto Nacional de Estadística (INE 2009). 2. Hinchey JA, Shephard T, Furie K, Smith D, Wang D, Tonn S. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke. 2005 Sep;36(9):1972-6. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia ÍNDICE ÍNDICE CONCLUSIONES ASPECTOS CLÍNICOS DEL PACIENTE CON ICTUS QUE REQUIEREN INTERVENCIÓN DE TERAPIA NUTRICIONAL PONENCIA REFERENCIAS REFERENCIAS Dr. Javier De La Torre Laviana Servicio de Neurología. UGC Neurociencias Hospital Vírgen del Rocío. Sevilla DESNUTRICIÓN Y DISFAGIA EN PACIENTES CON ICTUS – Desnutrición 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Los factores nutricionales que favorecen el riesgo de ictus son1: • Consumo de sal • Consumo de grasas saturadas e hidratos de carbono de absorción rápida • Menor adherencia a la dieta mediterránea •Hiperhomocistinemia2 ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS En cambio, los factores nutricionales que disminuyen el riesgo son1: • Mayor consumo de frutas y verduras • Mayor adherencia a la dieta mediterránea La prevalencia de desnutrición en pacientes con ictus es muy variable, en términos generales, al ingreso afecta aproximadamente al 16% de los pacientes y aumenta a medida que transcurre la hospitalización. Los pacientes con mayor riesgo son los de edad avanzada, de sexo femenino, los que están polimedicados, los que presentan ictus hemorrágico y los que sufren disfagia a partir de la primera semana2. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS – Causas de desnutrición La desnutrición en los pacientes con ictus se puede producir por varias causas: - Disminución de la ingesta, que a su vez puede estar causada por la disfagia (la presentan el 25-55% de los pacientes). -Depresión. - Alteración de la movilidad, del nivel de consciencia, del gusto u olfato. - Por la propia sintomatología del sistema digestivo: vómitos, náuseas o estreñimiento3. – Consecuencias de la desnutrición La desnutrición aumenta el riesgo de mortalidad y el riesgo de complicaciones: úlceras por presión, infecciones, hemorragia digestiva y mayor estancia hospitalaria. La desnutrición aumenta el riesgo de discapacidad y dependencia tanto a corto como a largo plazo4. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia La desnutrición aumenta los costes por paciente debido al alargamiento de las estancias hospitalarias, al mayor uso de antibióticos para combatir las infecciones, especialmente neumonía e infecciones del tracto urinario, y al aumento de costes asociados a una nutrición y cuidados especializados. ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS – Valoración nutricional del paciente: Los pacientes con ictus precisan una evaluación nutricional precoz que permita identificar si están desnutridos o presentan riesgo de desnutrición, para así poder implementar un plan nutricional específico. Para valorar el estado nutricional de los pacientes con ictus se tendrá en cuenta: 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia • Historia clínica: cambios en el peso, estado funcional, apetito, capacidad para masticar, síntomas de disfagia, síntomas digestivos, fármacos, suplementos nutricionales, historia social. • Exploración física: peso, talla, estado de hidratación, edemas, estimación de masa grasa y muscular. • Determinaciones analíticas: hematocrito, densidad urinaria, osmolaridad en sangre y orina, urea/ creatinina, linfocitos, colesterol, función renal, iones y proteínas viscerales (albúmina, prealbúmina y transferrina). ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS - Test de cribado de desnutrición En pacientes hospitalizados, la herramienta recomendada por la ESPEN es el test de cribado de riesgo nutricional NRS 20025 (Figura 1). Test del estado nutricional NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) Tabla 1 1 2 3 4 Cribado inicial Sí No ¿Es el IMC >20,5? ¿El paciente ha perdido peso en los últimos 3 meses? ¿El paciente ha reducido su ingesta en la última semana? ¿El paciente está gravemente enfermo? (por ej. en tto. intensivo) Sí: Si la respuesta es “Sí” a alguna pregunta, se realizará el cribado de la Tabla 2. No: Si la respuesta es “No” a todas las preguntas, el paciente será re-evaluado a intervalos semanales. Si el paciente por ej. tiene programada una cirugía mayor, se considerará un plan de cuidado nutricinal preventivo para evitar el estado de risgo asociado. Tabla 2 Cribado final Estado nutricional deteriorado Estado nutricional normal Ausente Puntuación 0 Requerimientos nutricionales normales Leve Puntuación 1 Pérdida de peso >5% en 3 meses o ingesta menor del 5075% del requerimiento normal en la semana previa Leve Puntuación 1 Fractura de cadera* Pacientes crónicos, en particular con complicaciones agudas: cirrosis*, EPOC*, hemodiálisis, diabetes, oncológicos. Moderado Puntuación 2 Pérdida de peso >5% en 2 meses o IMC 18,5-20,5 + deterioro gral. o ingesta menor del 25-60% del requerimiento normal en la semana previa Moderado Puntuación 2 Cirugía abdominal mayor*, ictus*, neumonía grave, neoplasia hematológica. Grave Puntuación 3 Pérdida de peso >5% en un mes (>15% en 3 meses) o IMC <18,5 + deterioro gral. o ingesta del 0-25% del requerimiento normal en la semana previa Grave Puntuación 3 Traumatismo craneal*, trasplante de médula ósea*, cuidados intensivos (APACHE>10) Puntuación: Edad 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Gravedad de la enfermedad (= aumento de requerimientos) Ausente Puntuación 0 + si ≥70 años: añadir 1 a la puntuación total Puntuación: • Puntuación total: • Puntuación total ajustada a la edad: Puntuación ≥3: el paciente está nutricionalmente en riesgo y se iniciará un plan de cuidado nutricional. Puntuación <3: re-evaluar semanalmente al paciente. Si el paciente, por ejemplo, tiene programada una cirugía mayor, se considerará un plan de cuidado nutricional preventivo para evitar el estado de riesgo asociado. Figura 1 ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS – Deshidratación Los pacientes con ictus también pueden sufrir deshidratación, cuyos síntomas principales son: • Confusión y deterioro del nivel de consciencia • Disminución de la salivación • Alteraciones de la deglución • Disminución de la fluidez de las secreciones respiratorias • Disminución de la expectoración •Disnea La deshidratación también produce deterioro de la capacidad funcional y renal, hipotensión, mayor riesgo trombótico y mayor sensibilidad a la iatrogenia. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS DISFAGIA La disfagia en pacientes con ictus ha sido tradicionalmente muy ignorada en las unidades de neurología. La disfagia origina una alteración en la eficacia y la seguridad de la deglución. La disfagia orofaríngea supone casi el 80% de las disfagias diagnosticadas. Afecta a entre el 27 y el 69% de los pacientes con ictus agudo. Hasta el 25-60% puede presentar aspiración, y la mayoría ( >50%) presenta resolución espontánea en 2-4 semanas. La disfagia se relaciona con neumonías por broncoaspiración, malnutrición, deshidratación, aumento de mortalidad y mayor discapacidad. Los factores que más influyen en la disfagia son la extensión de la lesión, la afectación clínica, la localización del ictus y la presencia de hipertensión intracraneal. La disfagia puede mejorar en los pacientes con ictus en la fase crónica; a los tres meses sólo persiste en el 30% de los pacientes que presentaban disfagia al ingreso. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Los factores pronósticos de disfagia persistente son: edad avanzada (más de 80 años), deterioro del nivel de consciencia, gravedad del ictus (NIH- Stroke Scale) y causa cardiogénica. Es muy importante realizar la evaluación de la semana del ingreso ya que es la que tiene un mayor valor pronóstico. ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS – Síntomatología Los síntomas y signos de disfagia orofaríngea son la ausencia o debilidad de la tos voluntaria, falta de sello labial, masticación no coordinada, dificultad para controlar las secreciones orales o la salivación, cambios en la calidad o en el tono de la voz, carraspera frecuente o aspereza de la garganta, disnea durante o después de la comida, deglución fraccionada, regurgitación nasal, pobre higiene oral y finalmente, pérdida de peso y deshidratación. – Consecuencias Las consecuencias de la disfagia orofaríngea en los pacientes con ictus son principalmente aspiración, desnutrición y deshidratación, factores que aumentan el riesgo de neumonía (Figura 2). Consecuencias de la disfagia orofaríngea en los pacientes con ictus Alteración del nivel de consciencia, ausencia de reflejo tusígeno Ictus Disfagia Alteración de la eficacia de la deglución Alteración de la seguridad de la deglución Aspiración 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Edad avanzada Mala higiene oral. Tabaquismo Figura 2 Desnutrición Neumonía Deshidratación Anorexia Fármacos Depresión Alt. gastrointestinales ÍNDICE CONCLUSIONES – Evaluación de la disfagia El paciente que ingresa por un ictus agudo debe permanecer en dieta absoluta hasta que se compruebe la seguridad de la deglución. Esta evaluación debe hacerse en las primeras horas tras el ingreso. REFERENCIAS – Test de cribado en ictus agudo: ASDS Se recomienda realizar el test ASDS (acute stroke dysphagia screen) a todos los pacientes con diagnóstico de ictus (Figura 3). Si alguna respuesta es afirmativa (riesgo de disfagia) ya no se continua con el test. Test de disfagia en el ictus ASDS (acute stroke dysphagia screen) – ¿Tiene bajo nivel de consciencia?: • Puntuación en la escala de Glasgow <13 • Precisa estimulación intensa para atender o hacer movimientos – ¿Hay asimetría/debilidad facial? – ¿Hay asimetría/debilidad de la lengua? – ¿Hay asimetría/debilidad del velo del paladar? – ¿Hay signos de aspiración durante el test del agua? Figura 3 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Si todas las respuestas a las primeras cuatro preguntas son negativas, se continua con el test del agua (90 ml). Para ello, se debe administrar 90 ml de agua secuencialmente, vigilar la presencia de carraspera, tos o cambio en la calidad de la voz, inmediatamente y un minuto después de la deglución. Si se aprecian algunos de estos signos, se considera riesgo de disfagia. Finalmente, si todas las respuestas son negativas, se comenzará con una dieta normal. ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS – Método de exploración clínica volumen-viscosidad (MECV) Este test evalúa tanto la seguridad como la eficacia de la deglución. Permite evaluar la capacidad de deglución ante distintas texturas y volúmenes, identificando la viscosidad y el volumen necesarios para una deglución segura y eficaz. Es una prueba de alta sensibilidad diagnóstica (Figura 4). Test de disfagia MECV-V PROBLEMAS DE SEGURIDAD (con o sin problemas de eficacia) 1º TEXTURA NÉCTAR 2º TEXTURA LÍQUIDA 3º TEXTURA PUDÍN NO 5-10-20 ml 5-10-20 ml 5-10-20 ml SI Interrumpir la serie Pasar a textura pudín Interrumpir la serie EVALUAVIÓN FINAL: ALTERACIÓN DE LA SEGURIDAD ALTERACIÓN DE LA EFICACIA Riesgo de aspiración Ingesta de fluídos: la viscocidad que pueda deglutir sin presentar problemas de seguridad. A igual seguridad, mayor volumen posible y viscocidad preferida por el paciente. Riesgo de desnutrición y deshidratación Ingesta de fluídos: la viscocidad más baja y volumen más alto que pueda deglutir sin presentar problemas de eficacia. Sin alteraciones de la seguiridad ni de la eficacia: test negativo, no disfagia orofaríngea Figura 4 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia ÍNDICE PONENCIA REFERENCIAS Finalmente, y a modo de resumen, en la figura 5 se presenta un esquema de los diferentes pasos a seguir y pruebas a realizar desde que ingresa un paciente hasta que recibe el alta. Valoración del estado nutricional y de la disfagia BASAL INGRESO (DÍA 1) CRIBADO DESNUTRICIÓN: NRS 2002 ≥3 (riesgo desnutrición) PESO - TALLA - IMC CIRCUNFERENCIA BRAZO Y PANTORRILLA PLIEGUE CUTÁNEO TRICIPITAL SIGNOS DESHIDRATACIÓN HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA, HbA1C, hierro TEST MNA CRIBADO DE DISFAGIA: TEST ASDS DIETA NORMAL Sonda nasogástrica NO Alguna respuesta afirmativa Bajo nivel de consciencia No tolera dieta oral MECV-V SÍ Dieta oral adaptada según tolerancia SEGUIMIENTO MEJORÍA CLÍNICA Antes de dieta oral DÍA 7 y SEMANAL AL ALTA Figura 5 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia CRIBADO DE DISFAGIA: TEST ASDS CRIBADO DESNUTRICIÓN: NRS 2002 (+/- MNA) PESO - IMC CIRCUNFERENCIA BRAZO Y PANTORRILLA PLIEGUE CUTÁNEO TRICIPITAL SIGNOS DESHIDRATACIÓN CRIBADO DESNUTRICIÓN: NRS 2002 (+/- MNA) PESO - IMC CIRCUNFERENCIA BRAZO Y PANTORRILLA PLIEGUE CUTÁNEO TRICIPITAL CUESTIONARIO EAT-10 HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA, HbA1C, hierro ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS CONCLUSIONES El ictus está asociado a un elevado riesgo de desnutrición, condicionado fundamentalmente por la existencia de disfagia, que se asocia a un mayor riesgo de morbimortalidad y discapacidad. Es necesario llevar a cabo una valoración del estado nutricional y de la eficacia y seguridad de la deglución en todos los casos, ya que permite establecer un plan terapéutico específico. El soporte nutricional permite mantener y mejorar el estado nutricional del paciente, puede favorecer la recuperación funcional y previene alguna de las complicaciones como el desarrollo de úlceras por presión. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Se requieren más estudios que permitan evaluar el impacto sobre la calidad de vida, sobre la recuperación funcional o la supervivencia, así como el método de valoración más adecuado para determinar el estado nutricional y de disfagia del paciente con ictus. ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS REFERENCIAS 1. Medeiros F, Casanova Mde A, Fraulob JC, Trindade M. How can diet influence the risk of stroke? Int J Hypertens. 2012;2012:763507. 2.Foley NC, Salter KL, Robertson J, Teasell RW, Woodbury MG. Which reported estimate of the prevalence of malnutrition after stroke is valid? Stroke. 2009 Mar;40(3):e66-74. 3. Bouziana SD, Tziomalos K. Malnutrition in patients with acute stroke. J Nutr Metab. 2011; 167898. 4. FOOD Trial Collaboration. Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke: observational data from the FOOD trial. Stroke 2003 Jun;34(6):1450-6. 5. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003 Aug;22(4):415-21. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia ÍNDICE ÍNDICE CONCLUSIONES PONENCIA REFERENCIAS SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON ICTUS REFERENCIAS Dra. I. Bretón Lesmes Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Es necesario una valoración del estado nutricional y de la eficacia y seguridad de la deglución en todos los casos, para poder establecer un plan terapéutico específico. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia La valoración nutricional, generalmente corresponde al personal de la unidad de nutrición, mientras que la valoración de la disfagia suele ser mixta, ya que también pueden participar, dependiendo del momento de la evolución, los radiólogos y otros clínicos. El paciente con ictus es valorado por un equipo multidisciplinar y por tanto es muy importante que exista coordinación entre todos los profesionales que tratan al mismo. ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS SOPORTE NUTRICIONAL Los objetivos fundamentales del soporte nutricional son asegurar un adecuado aporte de energía, nutrientes y fluidos, minimizando el riesgo de aspiración, para de esta manera poder prevenir el desarrollo de desnutrición, deshidratación y sus complicaciones. Pero, ¿es eficaz? En una revisión sistemática de 33 estudios y 6779 pacientes se determinó que el tratamiento de la disfagia con suplementos nutricionales o la suplementación con fluidos no tuvo un efecto positivo sobre la mortalidad y dependencia, sin embargo, el soporte nutricional se asoció con un mayor aporte de energía y nutrientes y con un menor riesgo de úlceras por presión1. En relación a los requerimientos energéticos, como media se establecen unas 20-30 kcal/kg/día. En relación a los requerimientos proteicos, se establece como media unos 1-1,5 g/kg/día, que son requerimientos superiores a los habituales, por tanto, en la fase aguda de estos pacientes se ofrecen dietas hiperproteicas. También es importante valorar las alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico y las posibles deficiencias de micronutrientes que pueda presentar el paciente. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS La nutrición parenteral en los pacientes con ictus solamente debe utilizarse en aquéllos que tienen indicación de recibir un soporte nutricional, cuando no sea posible utilizar la vía digestiva. Se debe evaluar periódicamente. En caso de que sea posible utilizar la vía digestiva, es importante determinar si la deglución es segura. En caso afirmativo se podrá administrar dieta oral, con o sin suplementos nutricionales orales (SNO), dependiendo de cada paciente. En caso negativo, deberá administrarse nutrición enteral (Figura 1). Evaluación clínica de la disfagia y valoración nutricional del paciente Evaluación de la disfagia Valoración clínica Valoración nutricional Necesidad de soporte nutricional ¿Es posible utilizar la vía digestiva? SÍ ¿Es segura la deglución? SÍ Dieta oral +- SNO 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia NO Valorar nutrición parenteral Reevaluar NO NE SNO: suplementos nutricionales orales NE: nutrición enteral Figura 1 ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS A continuación se destacan los aspectos básicos a tener en cuenta para cada uno de los tipos diferentes de dietas. DIETA ORAL La dieta oral está indicada en aquellos pacientes que presentan una deglución segura. Los SNO permiten incrementar el aporte de energía y nutrientes y complementar la alimentación oral que puede ser insuficiente en estos pacientes, pudiendo mejorar la fuerza muscular y la calidad de vida2. La utilización de suplementos hiperproteicos pueden favorecer la recuperación funcional y el alta hospitalaria. Sin embargo, la utilización de manera sistemática en todos los pacientes no ha demostrado beneficio sobre la mortalidad o la tasa de complicaciones3. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS – Beneficio de los SNO Existen estudios aleatorizados y prospectivos en pacientes con ictus agudo que han determinado que los suplementos aumentan la ingesta de energía y proteínas, con un efecto favorable sobre la albúmina plasmática4 y con una menor tendencia a la pérdida de peso2. En ictus subagudo los SNO hipercalóricos e hiperproteicos favorecen el alta porque se favorece la capacidad de recuperación funcional motora sin cambios en la capacidad cognitiva5. También se ha visto que la evolución neurológica, en cuanto al cambio en el NIH-SS, en pacientes con SNO se asociaba con la ingesta proteica6 (Figura 2). La suplementación nutricional puede favorecer la recuperación neurológica tras el ictus a) Correlaciones de cambio (incremento en la ingesta de proteínas entre los 21 días y el basal respecto al cambio (incremento) en la prueba neurológica (NIH Stroke Scale). Grupo control Grupo suplementado 20r=-0,50 p=0,001 ΔNIHSS -2 -4 -6 -8 -10 -40 -20 0 20 40 60 80 100 ΔIngesta proteica (g/día) b) Correlaciones de cambio (incremento de la relación carbohidratos (g)/proteína (g) entre los 21 días y el basal frente al cambio (incremento) en la prueba neurológica (NIH Stroke Scale). 2- r=+0,40 p=+0,01 0ΔNIHSS -2 - -6 - 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia -4 - -8 -10 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 ΔRelación carbohidratos (g) / proteína (g) Figura 2 Aquilani R. , et al. Clin Rehabil. 2008 Dec;22(12):1042-50. 2 ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS – SNO: selección de la fórmula Los SNO líquidos, en general, son adecuados para pacientes con disfagia leve, sin embargo, en casos de disfagia más severa se requiere una textura más espesa, tipo pudín. NUTRICIÓN ENTERAL (NE) La nutrición enteral se comenzará cuando sea el momento clínicamente relevante, es decir, que dependerá de la situación clínica de cada paciente con ictus. En los pacientes con disfagia y deterioro del nivel de consciencia, el inicio de la nutrición enteral dependerá de la situación clínica del paciente, pero parece que 72 horas es un plazo razonable. En el estudio FOOD trial 2 se compararon los resultados en pacientes que recibieron nutrición enteral por sonda (SNG) de forma temprana, en la primera semana tras el episodio, y los que la recibieron una semana después. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Se observó una reducción no significativa del riesgo absoluto de muerte en los pacientes con nutrición enteral temprana por SNG, con un aumento, también no significativo, de proporción de pacientes con mal pronóstico7,8. ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS – Vía de acceso Existen las dos vías clásicas, la sonda nasogástrica (SNG) y la gastrostomía (GEP). En el estudio FOOD Trial 3 se compararon ambos métodos, aplicados también de forma precoz y una semana después. La SNG se asoció a mejores resultados funcionales, sin diferencias significativas en cuanto a mortalidad, en comparación a la GEP, por lo que se deduce que la SNG sería la vía de elección para el soporte nutricional enteral en las 2 o 3 primeras semanas después de sufrir un ictus7,8 (Figura 3). La gastrostomía endoscópica percutánea produce mejores resultados que la sonda nasogástrica 100 90 - 30 18 80 Pacientes (%) 70 60 - 65 53 Valor p Rankin modificado 4-5 versus 0-3 0,0504 Muerte 0,862 Rankin 0 a 3 Rankin 4 a 5 Muerte 50 40 30 20 - Resultado 76 79 10 - -0,2 0SNG GEP Tratamiento asignado -0,1 0 0,1 0,2 Diferencia de riesgo + IC 95% A favor de PEG A favor de NG GEP: gastrostomía endoscópica percutánea SNG: sonda nasogástrica Figura 3 Dennis MS, et al; FOOD Trial Collaboration. Lancet. 2005 Feb 26-Mar 4;365(9461):764-72. Dennis M, et al; FOOD Trial Collaboration. Health Technol Assess. 2006 Jan;10(2):iii-iv, ix-x, 1-120. La utilización de GEP en comparación con SNG se relaciona con una menor tasa de fracasos del tratamiento, un mayor aporte de nutrientes, un efecto más favorable sobre los niveles de albúmina plasmática y un menor riesgo de hemorragia digestiva1. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Por tanto, la vía de elección de acceso dependerá del riesgo de aspiración, de la duración de la nutrición enteral y de la esperanza de vida. En general, y debido a la mejora de los pacientes, se recomienda utilizar inicialmente una sonda naso gástrica y plantear una GEP en un plazo de dos a cuatro semanas. ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS – Selección de la fórmula de NE La mayoría de los pacientes toleran una fórmula polimérica, normo e hiperproteica, según sus requerimientos y condición clínica. En la fase aguda del ictus, o si existe alguna complicación, el aumento de los requerimientos proteicos puede hacer necesario la utilización de una fórmula hiperproteica. En la fase crónica, por el contrario, no se necesitan este tipo de fórmulas, sino más bien fórmulas energéticas con menor tiempo de infusión. El aporte de fibra es especialmente importante en la fase crónica. Complicaciones de la NE - Locales: malabsorción de la sonda, erosión local, otitis, sinusitis, faringitis y complicaciones del estoma. - Digestivas: náuseas y vómitos, distensión abdominal, reflujo, estreñimiento, diarrea - Infecciosas: neumonía por aspiración, contaminación bacteriana de la fórmula - Metabólicas: hiperglucemia e hiponatremia, deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas y síndrome de realimentación. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia La nutrición enteral por sonda no previene la neumonía por aspiración; de hecho, se puede disminuir el riesgo, pero no se elimina por completo. ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS Los pacientes con deterioro del nivel de consciencia y del reflejo nauseoso presentan un mayor riesgo de aspiración, que puede dar lugar a neumonía o insuficiencia respiratoria grave, aumentando de manera importante la morbimortalidad del paciente. Las complicaciones metabólicas son extraordinariamente relevantes en los pacientes con ictus ya que tanto la hiperglucemia como la hiponatremia se asocian con un peor pronóstico. La hiperglucemia en pacientes con ictus es una complicación frecuente, que se asocia con mayor riesgo de mortalidad9. El tratamiento insulínico intensivo no ha demostrado disminuir la mortalidad o mejorar la evolución clínica y neurológica, sino que más bien se asocia a un aumento de episodios de hipoglucemia10,11, lo que a su vez puede fomentar el deterioro de la recuperación neurológica y funcional12. Actualmente, el objetivo razonable de control glucémico está en los valores de 140-180 mg/dl. En el estudio GLIAS, en el que se evaluaron a 476 pacientes, se observó que aquéllos que presentaban una glucemia superior a 155 mg/dl en algún momento durante las primeras 48 horas, presentaban un mayor riesgo de mortalidad y de mala evolución, independientemente de la edad, de la gravedad y tamaño del infarto, y de la presencia de diabetes o glucemia al ingreso13. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Por otra parte, la hiponatremia en pacientes con ictus también es un factor de riesgo de mortalidad, tanto a corto como a largo plazo, por lo que se debe vigilar y prevenir su aparición. ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS A modo de resumen, en la figura 4 se presenta el algoritmo de decisión de soporte nutricional en el paciente con ictus agudo. Como puede observarse, después de la evaluación de la disfagia y de la valoración del estado nutricional del paciente, se debe valorar la seguridad de la deglución. Si no es segura, se optaría por la nutrición enteral por sonda, realizando reevaluaciones periódicas, para determinar la recuperación y seguridad de la deglución. Algoritmo de soporte nutricional en el paciente con ictus agudo Evaluación de la disfagia Valoración del estado nutricional ¿Es segura la deglución? SÍ NO Dieta oral adaptada NE por SNG ¿Desnutrición o escasa ingesta? Reevaluación periódica NO SÍ Vigilancia periódica Añadir SNO ¿Recupera deglución segura y eficaz? SÍ NO Plantear GEP Figura 4 Si se recupera la deglución y además es segura, se plantearía una dieta oral adaptada. En este caso, si hubiera desnutrición o escasa ingesta, se puede plantear añadir SNO. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS DISFAGIA EN LA FASE CRÓNICA DEL ICTUS Los objetivos principales en esta fase son la recuperación y la prevención de recurrencia. La disfagia puede mejorar en los pacientes con ictus en la fase crónica; a los tres meses sólo persiste en el 30% de los pacientes que la presentaban al ingreso. Los factores pronósticos de disfagia persistente son edad avanzada, deterioro del nivel de consciencia, gravedad del ictus y causa cardiogénica. La evaluación de la semana del ingreso tiene un mayor valor pronóstico. Para la transición a la dieta oral, se debe evaluar periódicamente la seguridad y la eficacia de la deglución. Para prevenir la recurrencia, es muy importante controlar los factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, antiagregación, dislipemia y mantener una dieta adecuada14. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS CONCLUSIONES El soporte nutricional permite mantener y mejorar el estado nutricional del paciente, puede favorecer la recuperación funcional y previene alguna de las complicaciones como por ejemplo el desarrollo de úlceras por presión. Son necesarios más estudios que permitan evaluar el impacto sobre la calidad de vida, sobre la recuperación funcional o la supervivencia. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia REFERENCIAS ÍNDICE CONCLUSIONES REFERENCIAS 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia 1. Geeganage C, Beavan J, Ellender S, Bath PM. Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD000323. 2. Ha L, Hauge T, Spenning AB, Iversen PO. Individual, nutritional support prevents undernutrition, increases muscle strength and improves QoL among elderly at nutritional risk hospitalized for acute stroke: a randomized, controlled trial. Clin Nutr. 2010 Oct;29(5):567-73. 3. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C; FOOD Trial Collaboration. Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005 Feb 26-Mar 4;365(9461):755-63. 4. Gariballa SE, Parker SG, Taub N, Castleden CM. A randomized, controlled, a single-blind trial of nutritional supplementation after acute stroke. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998 Sep-Oct;22(5):315-9. 5. Rabadi MH, Coar PL, Lukin M, Lesser M, Blass JP. Intensive nutritional supplements can improve outcomes in stroke rehabilitation. Neurology. 2008 Dec 2;71(23):1856-61. 6. Aquilani R, Scocchi M, Iadarola P, Franciscone P, Verri M, Boschi F, et al. Protein supplementation may enhance the spontaneous recovery of neurological alterations in patients with ischaemic stroke. Clin Rehabil. 2008 Dec;22(12):1042-50. 7. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C; FOOD Trial Collaboration. Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005 Feb 26-Mar 4;365(9461):764-72. 8. Dennis M, Lewis S, Cranswick G, Forbes J; FOOD Trial Collaboration. FOOD: a multicentre randomised trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke. Health Technol Assess. 2006 Jan;10(2):iii-iv, ix-x, 1-120. 9. Kruyt ND, Biessels GJ, Vriesendorp TM, Devries JH, Hoekstra JB, Elbers PW, et al. Subjecting acute ischemic stroke patients to continuous tube feeding and an intensive computerized protocol establishes tight glycemic control. Neurocrit Care. 2010 Feb;12(1):62-8. 10.Kreisel SH, Berschin UM, Hammes HP, Leweling H, Bertsch T, Hennerici MG, et al. Pragmatic management of hyperglycaemia in acute ischaemic stroke: safety and feasibility of intensive intravenous insulin treatment. Cerebrovasc Dis. 2009;27(2):167-75. 11.Bellolio MF, Gilmore RM, Ganti L. Insulin for glycaemic control in acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 23;1:CD005346. 12. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke. 2001 Oct;32(10):2426-32. 13. Fuentes B, Castillo J, San José B, Leira R, Serena J, Vivancos J, et al. The prognostic value of capillary glucose levels in acute stroke: the GLycemia in Acute Stroke (GLIAS) study. Stroke. 2009 Feb;40(2):562-8. 14. Mücke S, Grotemeyer KH, Stahlhut L, Husstedt IW, Evers S.. The influence of fluid intake on stroke recurrence--a prospective study. J Neurol Sci. 2012 Apr 15;315(1-2):82-5 ÍNDICE PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN LA TERAPIA NUTRICIONAL, CRIBADO, DETECCIÓN Sra. Carmen Urzola Enfermera Unidad de Nutrición. Hospital San Jorge de Huesca EQUIPO MÉDICO DE ATENCIÓN AL PACIENTE CON ICTUS 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia La Unidad de Nutrición del Hospital San Jorge de Huesca participa muy activamente con la Unidad de Neurología, lo que ha permitido que todos los protocolos de Nutrición en pacientes con ictus se hayan hecho conjuntamente entre ambas unidades. El equipo de enfermería de la unidad de Neurología tiene formación en valoración y evaluación del paciente con ictus, aplica e interpreta diversas escalas como la de Glasgow para evaluar la consciencia y la Canadiense para la evaluación neurológica del paciente. Conoce el paciente con ictus, sus constantes dentro de la ÍNDICE normalidad y anormalidad y los signos de monitorización, así como las complicaciones sabiendo cómo actuar cuando se presentan. También tiene adiestramiento y autonomía para realizar la evaluación de la disfagia de forma estandarizada e introducir la alimentación según los protocolos establecidos. PLAN DE CUIDADO EN ENFERMERÍA Los cuidados van encaminados a detectar las complicaciones, satisfacer las necesidades básicas, y establecer el confort del paciente, fomentando el mayor grado de independencia y autonomía. Para determinar el tipo de terapia nutricional más adecuada para un paciente recientemente ingresado en la unidad de ictus, se deben tener en consideración principalmente tres factores: la edad del paciente, su estado nutricional previo y las patologías concomitantes. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia ÍNDICE ESTADO NUTRICIONAL Para valorar el estado nutricional del paciente se utiliza concretamente el método de cribado MUST, (instrumento universal para el cribado de la malnutrición), que consta de diferentes pasos (Figura 1). Método de cribado MUST PASO 1 Puntuación para el IMC IMC kg/m² >20 (>30 obesidad) 18,5-20 <18,5 Puntuación =0 =1 =2 + PASO 2 Puntuación para la pérdida de peso Pérdida de peso no planificada en los últimos 3-6 meses % Puntuación <5 =0 5-10 =1 >10 =2 + PASO 3 Puntuación para el efecto de la enfermedad aguda Si el paciente presenta estrés metabólico y no ha comido o existe la posibilidad de que no coma durante un período >5 días. Puntuación 2 PASO 4 Riesgo global de malnutrición Sume los puntos para conocer el riesgo global de malnutrición BAJO RIESGO: Puntuación 0 / RIESGO MEDIO: Puntuación 1 / ALTO RIESGO: Puntuación ≥2 PASO 5 Guías de manejo 0 BAJO RIESGO Cuidados clínicos rutinarios Repita el cribado: - Hospital: semanalmente - Residencias de mayores: mensualmente - Atención primaria: anualmente a grupos especiales (por ej. >75 años) Figura 1 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia 1 RIESGO MEDIO Observar Cuando el paciente se encuentre hospitalizado o en una residencia de mayores, mantenga un registro de la ingesta diaria del paciente por un período de 3 días En caso: - De mejoría o ingesta adecuada: baja relevancia clínica - De que no se observe mejoría: relevancia clínica, siga el protocolo del centro Repita el cribado: - Hospital: semanalmente - Residencias de mayores: como mínimo mensualmente - Atención primaria: como mínimo cada 2-3 meses ≥2 ALTO RIESGO Tratamiento* - Refiera al dietista, al equipo de soporte nutricional o simplemente las directrices normales. - Mejore o incremente la alimentación global del paciente. - Controle y revise el plan de cuidados: • Hospital: semanalmente • Residencias de mayores: mensualmente • Atención primaria: mensulamente * A menos que sea perjudicial o no se obtenga ningún beneficio del apoyo nutricional (por ej. muerte inminente) ÍNDICE EVALUACIÓN DE LA DISFAGIA La evaluación se hace de la manera más precoz posible. No se permite que ningún paciente coma antes de realizar el test de disfagia, a ser posible en las primeras 24 horas de ingreso; si no es posible, antes de las 48 horas el paciente ya ha sido evaluado. Para valorar la disfagia se debe evaluar la eficacia de la deglución con la finalidad de conseguir una ingesta adecuada de alimentos y agua y por supuesto la seguridad de la misma, es decir, que haya una ingesta de agua y alimentos sin complicaciones respiratorias. Los tests utilizados para valorar la disfagia son el Eating Assesment Tool, (EAT-10) y el test de VolumenViscosidad (MECV-V). 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia ÍNDICE El EAT-10 es un método de cribado validado por SENPE que se utiliza en la detección de disfagia, principalmente en atención primaria y en plantas de hospitalización que no puedan aplicar el método MECV-V. Consta de 10 preguntas de respuesta graduable que van del 0 al 4 (Figura 2). Su objetivo, además de detectar a los pacientes con posible disfagia, es identificar a aquéllos que necesiten seguimiento más exhaustivo (MECV-V). Tiene la ventaja de que lo puede realizar el mismo paciente, si es autónomo. Si la puntuación es igual o mayor a 3 se requiere hacer una prueba más exhaustiva. Test de despistaje de la disfagia en español (EAT-10 ES) RESPONDA A CADA PREGUNTA EN LA CASILLA CORRESPODIENTE DE LA DERECHA A SU VALORACIÓN INDICANDO ¿HASTA QUÉ PUNTO USTED PERCIBE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS? LA RESPUESTA ES "0" SI NO PERCIBE NINGÚN PROBLEMA Y "4" SI ES UN PROBLEMA SERIO. USTED GRADUARÁ LAS VALIDACIONES INTERMEDIAS 0 1 2 3 4 1- MI PROBLEMA PARA TRAGAR ME HA LLEVADO A PERDER PESO 2- MI CAPACIDAD PARA TRAGAR INTERFIERE CON MI CAPACIDAD PARA COMER FUERA DE CASA 3- TRAGAR LÍQUIDOS ME SUPONE UN ESFUERZO EXTRA 4- TRAGAR SÓLIDOS ME SUPONE UN ESFUERZO EXTRA 5- TRAGAR PASTILLAS ME SUPONE UN ESFUERZO EXTRA 6- TRAGAR ES DOLOROSO 7- EL PLACER DE COMER SE VE AFECTADO POR MI PROBLEMA PARA TRAGAR 8- CUANDO COMO LA COMIDA SE ME QUEDA PEGADA A LA GARGANTA 9- TOSO CUANDO COMO 10- TRAGAR ES ESTRESANTE EL RESULTADO TOTAL ES: si la puntuación que obtuvo es mayor o igual a 3, usted puede presentar problemas para tragar de forma eficaz y segura. Le recomendamos que comparta los resultados del EAT-10 con su médico. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Figura 2 Belafsky et al. Validity and Reliability of Eating Assessment Tool (EAT-10). Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 2008;17 (12):919-24. Burgos, R. Traducción y validación de la versión en español de la escala EAT-10 para despistaje de la disfagia. XXVI Congreso Nacional SENPE 2011. ÍNDICE Otra de las herramientas para valorar la disfagia es el Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V) (Figura 3). Es un método seguro que identifica la viscosidad y volumen necesarios para una deglución segura y eficaz. Solamente se practica a los pacientes con valor en la escala de Glasgow mayor a 13. Exploración de la seguridad y eficacia de la deglución, test MECV-V INICIO DE LA EXPLORACIÓN NÉCTAR VISCOSIDAD MEDIA LÍQUIDO VISCOSIDAD BAJA PUDÍN VISCOSIDAD ALTA Sin problemas de seguridad Sin problemas de seguridad 1 Néctar 5 ml 2 Néctar 10 ml 3 Néctar 20 ml 4 Líquido 5 ml 5 Líquido 10 ml Con problemas de seguridad Con problemas de seguridad 6 Líquido 20 ml Sin problemas de seguridad 7 Pudín 5 ml 8 Pudín 10 ml 9 Pudín 20 ml Con problemas de seguridad Fin de la exploración Figura 3 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Si existen alteraciones o signos de seguridad como tos, voz húmeda, desaturación de oxígeno (disminución en ≥3 puntos durante la prueba) se para la prueba. Por el contrario, si existen alteraciones o signos de eficacia tales como sello labial, residuo oral, deglución fraccionada o residuo faríngeo, se continúa la prueba. ÍNDICE INTERVENCIÓN NUTRICIONAL Los objetivos principales de la intervención nutricional son optimizar la nutrición y la hidratación y reducir el riesgo de aspiración. El tipo de dieta variará según los resultados del MECV-V. En caso de MECV-V negativo se da una dieta estricta y cuando el paciente sale de la unidad de ictus, se le indica una dieta progresiva, inicialmente blanda, seguida de una de fácil masticación, posteriormente una basal y finalmente una adaptada al paciente en particular. Si el test MECV-V es positivo, con alteración de la seguridad para ambas viscosidades (5ml néctar / 5 ml pudín), el paciente estará a dieta absoluta con nutrición artificial con sonda nasogástrica, pudiéndose valorar la gastrostomía con posterioridad. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia ÍNDICE ADAPTACIÓN DEL VOLUMEN Los volúmenes se adaptan al tamaño de las cucharas; 15-20 ml correspondería a una cuchara sopera, 10 ml a una cuchara de postre y 5 ml a una cucharadita de café. Si el paciente presenta dificultad con alimentos sólidos, se triturarán los alimentos evitando grumos, huesecillos, espinas o filamentos, intentando que sea una textura modificada, lo más homogénea posible para que el bolo se deslice mejor. Para realizar la dieta progresiva, los sólidos deben ir adaptándose a diferentes texturas en diferentes fases: inicialmente triturada, blanda mecánica, de fácil masticación y finalmente, dieta normal. Si el paciente presenta dificultad para ingerir alimentos líquidos o bebidas, se espesarán los líquidos con espesantes, se utilizará agua gelificada, se evitarán las gelatinas comerciales porque se disgregan en la boca y los grumos que pueden producir el atragantamiento. También deben evitarse los líquidos con pulpa. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia ÍNDICE ADAPTACIÓN DE LÍQUIDOS Su objetivo es conseguir que el paciente ingiera líquidos. La adaptación de líquidos presenta unas características determinadas (Figura 4). Adaptación de líquidos según viscosidad NÉCTAR Líquidos y líquidos espesos Líquidos y líquidos espesos de forma natural Viscosidad: 1-50cP Suavemente espeso MIEL Moderadamente espeso PUDIN Extremadamente espeso Puede beberse con pajita y desde una taza Viscosidad: 50-350cP No puede sorberse con pajita. Se puede tomar de una taza o con cuchara Viscosidad: 351-1750cP Sólo se toma con cuchara y mantiene su forma. No puede beberse Viscosidad: >1750cP BDA 2002 – ADA 2003 – DAA2007 Figura 4 A pesar de que la viscosidad se defina en función de si se puede utilizar una pajita, es importante remarcar que las pajitas y jeringas están completamente contraindicadas en pacientes con disfagia. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia ÍNDICE RECOMENDACIONES GENERALES Se recomienda utilizar unos vasos especiales para pacientes con disfagia diseñados para no modificar la posición de seguridad al beber (Figura 5). Recomendaciones de utensilios para pacientes con disfagia Figura 5 Se recomienda que el paciente coma, realizando cinco o seis comidas al día manteniendo una dieta variada y equilibrada. Se recomienda tomar un mínimo de 2 litros de líquidos al día, adaptados y espesados, para evitar la deshidratación. Por último, es muy importante mantener una adecuada higiene bucal. 3 Congreso er FESNAD 2015 Symposium Nutricia En cuanto a la posición más adecuada del paciente, se recomienda que esté sentado con la espalda apoyada y recta, bien alineada con la cabeza, la cual deberá estar flexionada hacia el pecho. En el caso de que el paciente tenga que comer en la cama, se recomienda elevar el cabecero unos 90°, y mantener esta postura por lo menos 30 minutos después de las comidas. ÍNDICE NUTRICIÓN ENTERAL En la Unidad de Nutrición del Hospital San Jorge de Huesca, la nutrición enteral se administra por gravedad. En los pacientes con ictus se administra en régimen diurno, ya que por la noche disminuye el nivel de consciencia y aumenta el riesgo de bronco-aspiración. Se debe monitorizar la ingesta de alimentos líquidos, el peso del paciente, los signos de deshidratación y desnutrición así como los sonidos pulmonares y temperatura, y se reevalúa la deglución de forma periódica. Es importante implicar a la familia y cuidadores del paciente en el plan de cuidados, compartiendo los objetivos que se han marcado y ofreciendo entrenamiento. En la figura 6 se presenta el algoritmo de manejo en este hospital cuando existe sospecha de disfagia. Algoritmo de soporte nutricional en el paciente con ictus agudo Sospecha de disfagia EAT-10 positivo Hospital San Jorge Paciente geriátrico 3 Congreso er FESNAD 2015 Symposium Nutricia C. externas Geriatría Figura 6 Paciente no geriátrico Atención primaria Unidad de nutrición H. San Jorge. MECV-V Logopedia MECV-V Hospital Provincial C. externas Geriatría Rehabilitación Planta de Geriatría ÍNDICE REFERENCIAS EPIDEMIOLOGÍA DE LOS PACIENTES DE ICTUS. ESTRATEGIAS DE ACCIÓN. PLANES DE ICTUS Dra. Mª Dolores Jiménez Unidad Clínica de Neurociencias Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla Ictus, según la OMS, es el trastorno brusco del flujo sanguíneo cerebral, que puede ser por falta o por exceso, que altera de forma transitoria o permanente la función de una determinada región cerebral. 3 Congreso er FESNAD 2015 Symposium Nutricia Supone una disminución importante en su calidad de vida; hasta casi el 50% de los pacientes que la padecen la percibe como un estado “peor que la muerte”1. El ictus es la primera causa de mortalidad en mujeres y la segunda en hombres y es la primera causa de discapacidad en el adulto. De hecho, más del 5% de los sujetos mayores de 65 años y más del 10% de los mayores de 75 han presentado o presentarán un ictus. Y hasta el 40% de ellos padecerá un nuevo episodio a los cinco años, que habitualmente se acompaña de mayor mortalidad y más secuelas. ÍNDICE REFERENCIAS ASPECTOS GENERALES La tasa bruta de incidencia anual de ictus isquémico es de 150 a 200 casos por 100 000 habitantes y la prevalencia es de alrededor 500 casos por 100 000 habitantes, debido a la disminución en la mortalidad de la población afectada. En general, afecta a pacientes mayores con factores de riesgo vascular. En cuanto a la clínica, se presenta con déficit neurológico de inicio agudo sin otra causa conocida. El 85% de los ictus son isquémicos, mientras que el otro 15% son hemorrágicos; estos últimos pueden estar causados por una hemorragia intracerebral o bien por una subaracnoidea. Por lo general, afecta a pacientes con factores de riesgo vascular. La etiología es diversa (Figura 1) y en ambos casos producen secuelas importantes, principalmente disfagia (50% de los pacientes), siendo el ictus hemorrágico el de peor pronóstico. Etiología de ictus 85% isquémicos 25% aterotrombóticos 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Figura 1 25% lacunares Hemorrágicos -H. intracerebral -H. subaracnoidea 15% 20% embólicos 30% causas infrecuentes ÍNDICE REFERENCIAS La identificación y el control de factores de riesgo vascular siguen siendo las armas más eficaces, sin embargo, con frecuencia están infra utilizadas. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo modificables confirmados son numerosos, incluyendo, hipertensión, diabetes, cardiopatías embolígenas, la fibrilación auricular, ictus o AIT previos, tabaquismo, hipercolesterolemia, consumo de alcohol y factores protrombóticos. Como posibles factores se incluyen los hábitos de vida, especialmente el sedentario, la obesidad, factores dietéticos y el estrés, entre otros. RECOMENDACIONES EN EL MANEJO DEL ICTUS Las sociedades científicas se centran actualmente en un manejo diferente, focalizadas en la prevención secundaria y primaria de los factores de riesgo vascular. Un claro ejemplo son las recomendaciones de la EUSI (European Stroke Initiative) (Figura 2)2. Recomendaciones en el manejo del ictus según la EUSI 1. Organizar el manejo del ictus de un modo diferente: educación, información pública, derivación, organización de servicios de urgencias, neuroimagen y técnicas diagnósticas, unidades de ictus, rehabilitación. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia 2a. Factores de riesgo y prevención primaria: factores de riesgo modificables y no modificables, estilo de vida, prevención primaria médica quirúrgica o intervencionista. 2b. Prevención secundaria: médica, antitrombótica, quirúrgica e intervencionista. 3. Manejo agudo del ictus: tratamiento general (hipertensión, fisiología general), tratamiento específico (trombolisis, anticoagulación), presión intracraneana (PIC) European Stroke Initiative Executive Committee. Cerebrovasc Dis. 2003;16(4):311-37 Figura 2 ÍNDICE REFERENCIAS Según el Plan Andaluz de Atención al Ictus3, todos los pacientes en fase aguda deben ser tratados en unidades de ictus en un hospital de referencia para conservar la viabilidad del tejido encefálico en la zona de penumbra y prevenir las complicaciones precoces como HTA, alteraciones metabólicas hidroelectrolíticas, broncoaspiración y crisis epilépticas. Es importante también evitar actuaciones perjudiciales: no reducir la TA (hasta 220 mmHg sistólica), no suministrar sueros glucosados, vasodilatadores ni corticoides y evitar las contraindicaciones de fibrinólisis. La importancia de las unidades de ictus ha quedado reflejada en diversos artículos que demuestran la mejora de la calidad de vida de los pacientes un año después4. En el tratamiento se incluye no solamente la nutrición sino también la valoración de la disfagia con la escala EAT-10 validada5 y traducida al español6, para prevenir las complicaciones y mejorar la morbimortalidad. Lamentablemente, a pesar de su relevancia, la disfagia es un trastorno que con frecuencia está bastante descuidado por parte de los servicios de salud7, a pesar de que existen diferentes tests para valorar la disfagia en fase aguda; de hecho, algunos muy recientes son muy sencillos de aplicar8. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia El ictus es una enfermedad prevalente y devastadora. Los cambios conceptuales y de evidencia científica demuestran que la prevención del ictus sigue siendo aún el mejor de los tratamientos. Es necesario abordar la prevención de las complicaciones que condicionan con frecuencia la morbilidad y mortalidad de los pacientes con ictus. ÍNDICE REFERENCIAS 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia REFERENCIAS 1. Samsa GP, Matchar DB, Goldstein L, Bonito A, Duncan PW, Lipscomb J, et al. Utilities for major stroke: results from a survey of preferences among persons at increased risk for stroke. Am Heart J. 1998 Oct;136(4 Pt 1):703-13. 2. European Stroke Initiative Executive Committee; EUSI Writing Committee, Olsen TS, Langhorne P, Diener HC, Hennerici M, Ferro J, Sivenius J, et al. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management-update 2003. Cerebrovasc Dis. 2003;16(4):311-37. 3. Consejeria de Salud. Plan andaluz de atención al ictus (2010-2014). Disponible en: http://www. juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_1_c_6_planes_estrategias/ plan_ictus/Plan_ICTUS_16_03_2011.pdf 4. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 11;9:CD000197. 5. Daniels SK, Anderson JA, Willson PC, et al. Valid items for screening dysphagia risk in patients with stroke: a systematic review. Stroke. 2012 Mar;43(3):892-7. 6. Burgos R, Sarto B, Segurola H, Romagosa A, Puiggrós C, Vázquez C, et al. Traducción y validación de la versión en español de la escala EAT-10 (Eating Assessment Tool-10) para el despistaje de la disfagia. Nutr Hosp. 2012 Nov-Dec;27(6):2048-54. 7. López-Liria R, Fernández-Alonso M, Vega-Ramírez FA, Salido-Campos MA Padilla-Góngora D. Tratamiento y rehabilitación de la disfagia tras enfermedad Cerebrovascular. Rev Neurol 2014; 58 (6): 259-267 8. John JS, Berger L. Using the gugging swallowing screen (GUSS) for dysphagia screening in acute stroke patients. J Contin Educ Nurs. 2015 Mar;46(3):103-4. VOLVER Epidemiología del ictus España: Tasa estandarizada de mortalidad por ictus por 1000 fallecidos según CC.AA. Datos INE 2009. Media Nacional (0,460) señalado en rojo An da lu Ara cía As gón t Ba urias le Ca ares n Ca arias C Ca ast nta stil illa br la L y ia Co a M Leó mu an n nid C ad ata cha Va lu Ext lenc ña rem iana ad u Ga ra li Ma cia d Mu rid N rcia Pa avar ís V ra a La sco Rio j Ce a u Me ta lilla 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0- España: Tasa de altas de hospitalización por ictus, según CC.AA. Datos CMBD 2009. FESNAD 2015 Symposium Nutricia An 3er Congreso da lu Ara cía As gón t Ba urias le Ca ares n Ca arias C Ca ast nta stil illa br la L y ia Co a M Leó mu an n nid C ad ata cha Va lu Ext lenc ña rem iana ad u Ga ra li Ma cia d Mu rid N rcia Pa avar ís V ra a La sco Rio j Ce a u Me ta lilla 35 30 25 20 15 10 50- Figura 1 1 800 000 1 700 000 1 600 000 1 500 000 1 400 000 1 300 000 1 200 000 1 100 000 1 000 000 - 27% en la incidencia de ictus 2000 2005 2010 2015 2020 2025 VOLVER Test del estado nutricional NRS 2002 (Nutritional Risk Screening) Tabla 1 Cribado inicial Sí 1 ¿Es el IMC >20,5? 2 ¿El paciente ha perdido peso en los últimos 3 meses? 3 4 ¿El paciente ha reducido su ingesta en la última semana? ¿El paciente está gravemente enfermo? (por ej. en tto. intensivo) No Sí: Si la respuesta es “Sí” a alguna pregunta, se realizará el cribado de la Tabla 2. No: Si la respuesta es “No” a todas las preguntas, el paciente será re-evaluado a intervalos semanales. Si el paciente por ej. tiene programada una cirugía mayor, se considerará un plan de cuidado nutricinal preventivo para evitar el estado de risgo asociado. Tabla 2 Cribado final Estado nutricional deteriorado Ausente Puntuación 0 Estado nutricional normal Ausente Puntuación 0 Requerimientos nutricionales normales Leve Puntuación 1 Pérdida de peso >5% en 3 meses o ingesta menor del 5075% del requerimiento normal en la semana previa Leve Puntuación 1 Fractura de cadera* Pacientes crónicos, en particular con complicaciones agudas: cirrosis*, EPOC*, hemodiálisis, diabetes, oncológicos. Moderado Puntuación 2 Pérdida de peso >5% en 2 meses o IMC 18,5-20,5 + deterioro gral. o ingesta menor del 25-60% del requerimiento normal en la semana previa Moderado Puntuación 2 Cirugía abdominal mayor*, ictus*, neumonía grave, neoplasia hematológica. Grave Puntuación 3 Pérdida de peso >5% en un mes (>15% en 3 meses) o IMC <18,5 + deterioro gral. o ingesta del 0-25% del requerimiento normal en la semana previa Grave Puntuación 3 Traumatismo craneal*, trasplante de médula ósea*, cuidados intensivos (APACHE>10) Puntuación: 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Gravedad de la enfermedad (= aumento de requerimientos) Edad + si ≥70 años: añadir 1 a la puntuación total Puntuación: • Puntuación total: • Puntuación total ajustada a la edad: Puntuación ≥3: el paciente está nutricionalmente en riesgo y se iniciará un plan de cuidado nutricional. Puntuación <3: re-evaluar semanalmente al paciente. Si el paciente, por ejemplo, tiene programada una cirugía mayor, se considerará un plan de cuidado nutricional preventivo para evitar el estado de riesgo asociado. Figura 1 VOLVER Consecuencias de la disfagia orofaríngea en los pacientes con ictus Alteración del nivel de consciencia, ausencia de reflejo tusígeno Ictus Disfagia Alteración de la eficacia de la deglución Alteración de la seguridad de la deglución Aspiración Edad avanzada Mala higiene oral. Tabaquismo 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Figura 2 Desnutrición Neumonía Deshidratación Anorexia Fármacos Depresión Alt. gastrointestinales VOLVER Test de disfagia en el ictus ASDS (acute stroke dysphagia screen) – ¿Tiene bajo nivel de consciencia?: • Puntuación en la escala de Glasgow <13 • Precisa estimulación intensa para atender o hacer movimientos – ¿Hay asimetría/debilidad facial? – ¿Hay asimetría/debilidad de la lengua? – ¿Hay asimetría/debilidad del velo del paladar? – ¿Hay signos de aspiración durante el test del agua? Figura 3 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia VOLVER Test de disfagia MECV-V PROBLEMAS DE SEGURIDAD (con o sin problemas de eficacia) 1º TEXTURA NÉCTAR 2º TEXTURA LÍQUIDA 3º TEXTURA PUDÍN NO 5-10-20 ml 5-10-20 ml 5-10-20 ml SI Interrumpir la serie Pasar a textura pudín Interrumpir la serie EVALUAVIÓN FINAL: ALTERACIÓN DE LA SEGURIDAD ALTERACIÓN DE LA EFICACIA Riesgo de aspiración Ingesta de fluídos: la viscocidad que pueda deglutir sin presentar problemas de seguridad. A igual seguridad, mayor volumen posible y viscocidad preferida por el paciente. Riesgo de desnutrición y deshidratación Ingesta de fluídos: la viscocidad más baja y volumen más alto que pueda deglutir sin presentar problemas de eficacia. Sin alteraciones de la seguiridad ni de la eficacia: test negativo, no disfagia orofaríngea 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Figura 4 Valoración del estado nutricional y de la disfagia VOLVER BASAL INGRESO (DÍA 1) CRIBADO DESNUTRICIÓN: NRS 2002 ≥3 (riesgo desnutrición) PESO - TALLA - IMC CIRCUNFERENCIA BRAZO Y PANTORRILLA PLIEGUE CUTÁNEO TRICIPITAL SIGNOS DESHIDRATACIÓN HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA, HbA1C, hierro TEST MNA CRIBADO DE DISFAGIA: TEST ASDS DIETA NORMAL Sonda nasogástrica NO Alguna respuesta afirmativa Bajo nivel de consciencia No tolera dieta oral MECV-V SÍ Dieta oral adaptada según tolerancia SEGUIMIENTO MEJORÍA CLÍNICA Antes de dieta oral DÍA 7 y SEMANAL 3er Congreso AL ALTA FESNAD 2015 Symposium Nutricia Figura 5 CRIBADO DE DISFAGIA: TEST ASDS CRIBADO DESNUTRICIÓN: NRS 2002 (+/- MNA) PESO - IMC CIRCUNFERENCIA BRAZO Y PANTORRILLA PLIEGUE CUTÁNEO TRICIPITAL SIGNOS DESHIDRATACIÓN CRIBADO DESNUTRICIÓN: NRS 2002 (+/- MNA) PESO - IMC CIRCUNFERENCIA BRAZO Y PANTORRILLA PLIEGUE CUTÁNEO TRICIPITAL CUESTIONARIO EAT-10 HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA, HbA1C, hierro VOLVER Evaluación clínica de la disfagia y valoración nutricional del paciente Evaluación de la disfagia Valoración clínica Valoración nutricional Necesidad de soporte nutricional ¿Es posible utilizar la vía digestiva? SÍ ¿Es segura la deglución? SÍ Dieta oral +- SNO 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Figura 1 NO Valorar nutrición parenteral Reevaluar NO NE SNO: suplementos nutricionales orales NE: nutrición enteral VOLVER La suplementación nutricional puede favorecer la recuperación neurológica tras el ictus a) Correlaciones de cambio (incremento en la ingesta de proteínas entre los 21 días y el basal respecto al cambio (incremento) en la prueba neurológica (NIH Stroke Scale). Grupo control Grupo suplementado 20r=-0,50 p=0,001 ΔNIHSS -2 -4 -6 -8 -10 -40 -20 0 20 40 60 80 100 ΔIngesta proteica (g/día) b) Correlaciones de cambio (incremento de la relación carbohidratos (g)/proteína (g) entre los 21 días y el basal frente al cambio (incremento) en la prueba neurológica (NIH Stroke Scale). 2- r=+0,40 p=+0,01 0ΔNIHSS -2 -4 -6 - 3er Congreso -8 - FESNAD 2015 -10 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 ΔRelación carbohidratos (g) / proteína (g) Symposium Nutricia Figura 2 Aquilani R. , et al. Clin Rehabil. 2008 Dec;22(12):1042-50. 2 VOLVER La gastrostomía endoscópica percutánea produce mejores resultados que la sonda nasogástrica 100 90 - 30 18 80 Pacientes (%) 70 60 - 65 53 40 30 76 SNG GEP Tratamiento asignado Symposium Nutricia 0,0504 Muerte 0,862 -0,2 0- FESNAD 2015 Rankin modificado 4-5 versus 0-3 79 10 - 3er Congreso Valor p Rankin 0 a 3 Rankin 4 a 5 Muerte 50 - 20 - Resultado -0,1 0 0,1 0,2 Diferencia de riesgo + IC 95% A favor de PEG A favor de NG GEP: gastrostomía endoscópica percutánea SNG: sonda nasogástrica Figura 3 Dennis MS, et al; FOOD Trial Collaboration. Lancet. 2005 Feb 26-Mar 4;365(9461):764-72. Dennis M, et al; FOOD Trial Collaboration. Health Technol Assess. 2006 Jan;10(2):iii-iv, ix-x, 1-120. VOLVER Algoritmo de soporte nutricional en el paciente con ictus agudo Evaluación de la disfagia Valoración del estado nutricional ¿Es segura la deglución? 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia SÍ NO Dieta oral adaptada NE por SNG ¿Desnutrición o escasa ingesta? Reevaluación periódica NO SÍ Vigilancia periódica Añadir SNO ¿Recupera deglución segura y eficaz? SÍ NO Plantear GEP Figura 4 Método de cribado MUST VOLVER PASO 1 Puntuación para el IMC IMC kg/m² >20 (>30 obesidad) 18,5-20 <18,5 Puntuación =0 =1 =2 + PASO 2 Puntuación para la pérdida de peso Pérdida de peso no planificada en los últimos 3-6 meses % Puntuación <5 =0 5-10 =1 >10 =2 + PASO 3 Puntuación para el efecto de la enfermedad aguda Si el paciente presenta estrés metabólico y no ha comido o existe la posibilidad de que no coma durante un período >5 días. Puntuación 2 PASO 4 Riesgo global de malnutrición Sume los puntos para conocer el riesgo global de malnutrición BAJO RIESGO: Puntuación 0 / RIESGO MEDIO: Puntuación 1 / ALTO RIESGO: Puntuación ≥2 PASO 5 Guías de manejo 0 BAJO RIESGO Cuidados clínicos rutinarios Repita el cribado: - Hospital: semanalmente - Residencias de mayores: mensualmente - Atención primaria: anualmente a grupos especiales (por ej. >75 años) 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Figura 1 1 RIESGO MEDIO Observar Cuando el paciente se encuentre hospitalizado o en una residencia de mayores, mantenga un registro de la ingesta diaria del paciente por un período de 3 días En caso: - De mejoría o ingesta adecuada: baja relevancia clínica - De que no se observe mejoría: relevancia clínica, siga el protocolo del centro Repita el cribado: - Hospital: semanalmente - Residencias de mayores: como mínimo mensualmente - Atención primaria: como mínimo cada 2-3 meses ≥2 ALTO RIESGO Tratamiento* - Refiera al dietista, al equipo de soporte nutricional o simplemente las directrices normales. - Mejore o incremente la alimentación global del paciente. - Controle y revise el plan de cuidados: • Hospital: semanalmente • Residencias de mayores: mensualmente • Atención primaria: mensulamente * A menos que sea perjudicial o no se obtenga ningún beneficio del apoyo nutricional (por ej. muerte inminente) VOLVER Test de despistaje de la disfagia en español (EAT-10 ES) RESPONDA A CADA PREGUNTA EN LA CASILLA CORRESPODIENTE DE LA DERECHA A SU VALORACIÓN INDICANDO ¿HASTA QUÉ PUNTO USTED PERCIBE LOS SIGUIENTES PROBLEMAS? LA RESPUESTA ES "0" SI NO PERCIBE NINGÚN PROBLEMA Y "4" SI ES UN PROBLEMA SERIO. USTED GRADUARÁ LAS VALIDACIONES INTERMEDIAS 0 1 2 3 4 1- MI PROBLEMA PARA TRAGAR ME HA LLEVADO A PERDER PESO 2- MI CAPACIDAD PARA TRAGAR INTERFIERE CON MI CAPACIDAD PARA COMER FUERA DE CASA 3- TRAGAR LÍQUIDOS ME SUPONE UN ESFUERZO EXTRA 4- TRAGAR SÓLIDOS ME SUPONE UN ESFUERZO EXTRA 5- TRAGAR PASTILLAS ME SUPONE UN ESFUERZO EXTRA 6- TRAGAR ES DOLOROSO 7- EL PLACER DE COMER SE VE AFECTADO POR MI PROBLEMA PARA TRAGAR 8- CUANDO COMO LA COMIDA SE ME QUEDA PEGADA A LA GARGANTA 9- TOSO CUANDO COMO 10- TRAGAR ES ESTRESANTE EL RESULTADO TOTAL ES: si la puntuación que obtuvo es mayor o igual a 3, usted puede presentar problemas para tragar de forma eficaz y segura. Le recomendamos que comparta los resultados del EAT-10 con su médico. 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Figura 2 Belafsky et al. Validity and Reliability of Eating Assessment Tool (EAT-10). Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. 2008;17 (12):919-24. Burgos, R. Traducción y validación de la versión en español de la escala EAT-10 para despistaje de la disfagia. XXVI Congreso Nacional SENPE 2011. VOLVER Exploración de la seguridad y eficacia de la deglución, test MECV-V INICIO DE LA EXPLORACIÓN 1 NÉCTAR VISCOSIDAD MEDIA LÍQUIDO VISCOSIDAD BAJA PUDÍN VISCOSIDAD ALTA 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Figura 3 Sin problemas de seguridad Sin problemas de seguridad Néctar 5 ml 2 Néctar 10 ml 3 Néctar 20 ml 4 Líquido 5 ml 5 Líquido 10 ml Con problemas de seguridad Con problemas de seguridad 6 Líquido 20 ml 7 Sin problemas de seguridad Pudín 5 ml 8 Pudín 10 ml 9 Pudín 20 ml Con problemas de seguridad Fin de la exploración VOLVER Adaptación de líquidos según viscosidad NÉCTAR Líquidos y líquidos espesos Líquidos y líquidos espesos de forma natural Viscosidad: 1-50cP Figura 4 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Suavemente espeso MIEL Moderadamente espeso PUDIN Extremadamente espeso Puede beberse con pajita y desde una taza Viscosidad: 50-350cP No puede sorberse con pajita. Se puede tomar de una taza o con cuchara Viscosidad: 351-1750cP Sólo se toma con cuchara y mantiene su forma. No puede beberse Viscosidad: >1750cP BDA 2002 – ADA 2003 – DAA2007 VOLVER Recomendaciones de utensilios para pacientes con disfagia 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Figura 5 VOLVER Algoritmo de soporte nutricional en el paciente con ictus agudo Sospecha de disfagia EAT-10 positivo Hospital San Jorge Paciente geriátrico C. externas Geriatría 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia Figura 6 Paciente no geriátrico Atención primaria Unidad de nutrición H. San Jorge. MECV-V Logopedia MECV-V Hospital Provincial C. externas Geriatría Rehabilitación Planta de Geriatría VOLVER Etiología de ictus 85% isquémicos 25% aterotrombóticos Figura 1 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia 25% lacunares Hemorrágicos -H. intracerebral -H. subaracnoidea 15% 20% embólicos 30% causas infrecuentes VOLVER Recomendaciones en el manejo del ictus según la EUSI 1. Organizar el manejo del ictus de un modo diferente: educación, información pública, derivación, organización de servicios de urgencias, neuroimagen y técnicas diagnósticas, unidades de ictus, rehabilitación. 2a. Factores de riesgo y prevención primaria: factores de riesgo modificables y no modificables, estilo de vida, prevención primaria médica quirúrgica o intervencionista. 2b. Prevención secundaria: médica, antitrombótica, quirúrgica e intervencionista. 3. Manejo agudo del ictus: tratamiento general (hipertensión, fisiología general), tratamiento específico (trombolisis, anticoagulación), presión intracraneana (PIC) European Stroke Initiative Executive Committee. Cerebrovasc Dis. 2003;16(4):311-37 Figura 2 3er Congreso FESNAD 2015 Symposium Nutricia
