Download General Consent Form

General Consent Form
This consent applies to Indiana University Health Physicians, its agents, associates, as well as physicians. In each paragraph IU Health
Physicians refers to all IU Health Physicians practices. In each paragraph doctors, independent doctors, residents, and medical students will
be called “Physicians”.
I agree to let IU Health Physicians, its agents, associates, as well as Physicians give me medical and surgical care. This includes tests, blood
tests, exams, anesthesia, procedures and drugs, which are necessary for the diagnosis and treatment of my medical condition according to the
judgement of my treating Physician.
I agree that IU Health Physicians has not made any claims or statements about results or cures.
I agree that students may help with my health care. My data or body parts including organs, tissue, bone or body fluids may be used for research.
The research may or may not relate to my health care. My data or body parts will be carefully treated so that I cannot be identified, except as
required by law. I agree that I do not own my body parts after removal and that I have no rights to the research products from these parts.
I understand that IU Health Physicians has a commitment to engage in scholarly research and therefore IU Health Physicians may contact me
to determine my interest in participating in research studies.
Infectious Disease Testing: I agree to allow IU Health Physicians to test for infectious diseases including hepatitis and human immunodeficiency virus (HIV), and
that these tests may be ordered by a Physician if one of my caregivers is exposed to my blood or body fluid.
Release of Information: I agree to allow any provider that has given me health care in the past to give my medical records to IU Health Physicians, and that IU
Health Physicians may use my medical records for my health care. I agree that, as necessary for my care, IU Health Physicians may share my medical information with
family members and friends as minimally necessary to make decisions about my care. I agree that as allowed by law, IU Health Physicians may give my medical records
to third-party payors, insurance companies, review agencies, employers, welfare departments, and to third-part data service providers including systems like the
Indiana Health Information Exchange (IHIE) and the Indiana Network for Patient Care (INPC). This may include records about infectious diseases, drug and alcohol abuse
treatment. At anytime, I may change my mind about agreeing to this release of information by giving notice to IU Health Physicians in writing.
HIPAA: I agree that IU Health Physicians has given me the Notice of Privacy Practices.
Pictures: I agree to audio and video recording of my care for IU Health Physicians use only. This includes pictures and recordings used for my medical record, teaching,
and quality monitoring and improvement. I will be asked to sign a separate consent if recordings are used for other purposes.
Personal Belongings: I agree that IU Health Physicians is not liable for loss, theft or damage to my personal belongings.
I know that IU Health Physicians has the right to search any of my things on the premises, including purses and wallets, for the safety and
welfare of its patients and visitors. I know if IU Health Physicians decides an item could be a threat to health or safety, IU Health Physicians may
(1) dispose of it, (2) put it in a safe, or (3) give it to law enforcement.
Payment Responsibility: I know that I am responsible for paying for all the care I receive, and if insurance does not cover all the cost, I must pay the rest. I give IU
Health Physicians the right to release my medical records and information and to receive all payments that I am entitled to under insurance policies. I am responsible for
knowing what insurance coverage I have and for following all insurance policy rules. I know that if I do not pay what I owe IU Health Physicians, they may send the matter
to a collection agency, or attorney and I understand and agree to be responsible for reasonable attorney’s fees, court costs, costs of collection and interest.
Duration of Consent: I may revoke this Consent at any time except to the extent IU Health Physicians has already taken action in reliance on it. If I do not revoke it,
this Consent will continue for one year.
I agree that I have read this form carefully and agree that everything in this agreement applies to current and future health care services
provided by IU Health Physicians.
Signature of Patient/Legal Representative
Date
Signature of Guarantor
Date
(if other than the Patient/Legal Representative above)
94962 (0711) Page 1 of 2
Relationship of Legal Representative to the Patient / Patient Name
Adult Witness Signature
Date
Formulario general de consentimiento
Este consentimiento aplica a Médicos de la Indiana University (IU), sus representantes y asociados; así como a los médicos. En cada párrafo, Médicos de la
IU se refiere a los médicos de la IU de todas las ramas. En cada párrafo, nos referiremos a los médicos, médicos independientes, residentes y estudiantes de
medicina como “Médicos”.
Estoy de acuerdo en permitir que Médicos de la IU, sus representantes y asociados; así como los Médicos me proporcionen atención médica y quirúrgica.
Esto incluye pruebas, pruebas de sangre, exámenes, anestesia, procedimientos y medicamentos, que sean necesarios para el diagnóstico y tratamiento de
mi afección según el juicio de mi médico tratante.
Estoy de acuerdo en que Médicos de la IU no ha emitido ningún reclamo ni declaración acerca de los resultados o curas.
Estoy de acuerdo en que los estudiantes de medicina pueden ayudar con mi atención médica. Mis datos o partes de mi cuerpo, incluyendo órganos, tejidos,
hueso o fluidos corporales, pueden utilizarse para investigaciones. La investigación puede o no tener relación con mi atención médica. Mis datos o partes del
cuerpo recibirán un trato cuidadoso para que no se me pueda identificar, excepto cuando lo requiera la ley. Estoy de acuerdo en que no soy propietario de las
partes de mi cuerpo después de que hayan sido extirpadas y que no tengo derecho sobre los resultados de la investigación de dichas partes.
Comprendo que Médicos de la IU tiene el compromiso de involucrarse en la investigación académica y por lo tanto me puede contactar para determinar mi
interés en participar en los estudios de investigación.
Pruebas para enfermedades infecciosas: Estoy de acuerdo en permitir que Médicos de la IU realice pruebas para enfermedades infecciosas, incluso
hepatitis y virus de inmunodeficiencia humana (VIH), y que un médico puede ordenar esas pruebas si uno de mis encargados de proporcionar atención
médica está expuesto a mi sangre o fluidos corporales.
Divulgación de información: Estoy de acuerdo en permitir que cualquier proveedor que me haya prestado atención médica en el pasado entregue mi
historial médico a Médicos de la IU y que Médicos de la IU pueda utilizar mis registros médicos para mi atención médica. Si es necesario para mi atención,
estoy de acuerdo en que Médicos de la IU pueda compartir mi información médica con miembros de mi familia y amigos, conforme sea mínimamente
necesario para tomar decisiones sobre mi atención. Estoy de acuerdo en que, conforme a la ley, Médicos de la IU divulgue mis registros médicos a terceros
que ejecuten pagos, compañías de seguros, agencias de revisiones, empleadores, departamentos de beneficencia y proveedores de servicios de datos
para terceros, incluso a sistemas similares al Intercambio de información de salud de Indiana (Indiana Health Information Exchange –IHIE, por sus siglas en
inglés) y a la Red para la atención médica de Indiana (Indiana Network for Patient Care –INPC, por sus siglas en inglés). Esto puede incluir registros sobre
enfermedades infecciosas y tratamiento para el abuso de sustancias y alcohol. En cualquier momento, puedo cambiar de opinión y no permitir la divulgación
de esta información por medio de un aviso escrito a Médicos de la IU.
HIPAA: Estoy de acuerdo en que Médicos de la IU me entregó el Aviso de políticas de privacidad.
Fotografías: Estoy de acuerdo en permitir la grabación de audio y video de mi atención médica, únicamente para uso de Médicos de la IU. Esto incluye
fotografías y grabaciones utilizadas para mi registro médico, para la enseñanza y la supervisión de la calidad y mejoras. Se me solicitará que firme un
consentimiento separado si las grabaciones serán utilizadas para otros propósitos.
Efectos personales: Estoy de acuerdo en que Médicos de la IU no es responsable de la pérdida, robo o daño a mis efectos personales.
Estoy consciente de que Médicos de la IU tiene el derecho de revisar cualquiera de mis pertenencias en sus instalaciones, incluso mi billetera y cartera, para
seguridad y bienestar de sus pacientes y visitantes. Estoy consciente de que Médicos de la IU deciden si un artículo puede ser una amenaza a la salud o
seguridad, que Médicos de la IU puede (1) desecharlo, (2) colocarlo en una cajilla de seguridad o (3) entregarlo a los encargados del cumplimiento de la ley.
Responsabilidad del pago: Estoy consciente de que soy responsable del pago de toda la atención que reciba y, si el seguro no cubre el costo total, debo
pagar la diferencia. Otorgo a Médicos de la IU el derecho de divulgar mi información y registros médicos y recibir todos los pagos a los que tengo derecho
conforme a las políticas del seguro. Soy responsable de conocer qué cobertura de seguro tengo y de acatar todas las reglas de las políticas del seguro. Estoy
consciente de que si no pago lo que debo a Médicos de la IU, éste puede enviar el expediente a una agencia de cobranzas o a un abogado y comprendo y
estoy de acuerdo en ser responsable de los honorarios razonables del abogado, los costos del tribunal, los costos de la cobranza y los intereses.
Duración del consentimiento: Puedo revocar este Consentimiento en cualquier momento, excepto cuando Médicos de la IU ya haya tomado alguna acción
con base en el mismo. Si no lo revoco, este Consentimiento tendrá vigencia de un año.
Estoy de acuerdo en que leí cuidadosamente este formulario y estoy de acuerdo en que todo lo que se incluye en este acuerdo aplica a los servicios de
atención médica actuales y futuros proporcionados por Médicos de la IU.
Firma del paciente / Representante legal
Fecha
Relación del representante legal con el paciente/Nombre del paciente
Firma del garante
Fecha
Firma de testigo adulto
(si es diferente a la del Paciente/Representante legal anterior)
94962 (0711) Page 2 of 2
Fecha