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Repermeabilización endovascular
en trombosis venosa profunda
e interrupción de la vena cava
Ricardo García-Mónaco
Departamento de Angiografía y Terapia Endovascular,
Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
Parte 1. Repermeabilización endovascular en la trombosis venosa profunda
Introducción
La trombosis de las venas profundas (TVP) es una afección frecuente que
requiere un tratamiento adecuado, no sólo para tratar los síntomas, sino también
para limitar las secuelas inmediatas y alejadas. La TVP puede afectar diferentes
territorios venosos: los miembros inferiores, miembros superiores, cava superior
o inferior y las venas esplácnicas. El tratamiento clásico es la anticoagulación con
heparina y warfarínicos, que previene la extensión de la trombosis y disminuye
los riesgos de la complicación más temida de la TVP, la embolia pulmonar.1
Aun con correcta anticoagulación, es inevitable el daño valvular que conlleva
la TVP en miembros inferiores y que provoca un síndrome postrombótico en el
seguimiento alejado en un número importante de pacientes.2,3 Es por ello que
se ha introducido en la década de 1990 un tratamiento complementario, la
repermeabilización endovascular selectiva, que permite una rápida remoción de
los trombos venosos preservando la función valvular.4 Asimismo, este tratamiento
permite una inmediata desaparición del edema y del dolor típicos de la TVP
aguda, mucho más rápidamente que los pacientes que reciben anticoagulación
como único tratamiento. De tal manera, la repermeabilización endovascular de
la TVP –que incluye la trombolisis selectiva, la trombectomía por cateterismo
y, ocasionalmente, la angioplastia con o sin stenting– se ha convertido en una
interesante alternativa terapéutica para pacientes seleccionados.5,6,7
En esta primera parte de este capítulo, se comentarán los alcances de este
moderno tratamiento endovascular de la TVP resaltando sus indicaciones y
resultados.
Técnica de repermeabilización endovascular
Los procedimientos se realizan en una sala angiográfica que cuente con un
equipo de angiografía digital, y que esté específicamente preparada para realizar
intervenciones diagnósticas y terapéuticas endovasculares.
264
TROMBOSIS 3. Tromboembolismo venoso. Fisiopatología, diagnóstico, prevención y tratamiento
Las técnicas de repermeabilización endovascular incluyen la trombólisis selectiva,
que consiste en realizar una infusión continua de agentes fibrinolíticos dentro de
los trombos venosos; la trombectomía endovascular, que consiste en extraer los
trombos venosos, y la angioplastia y/o stenting, que son técnicas de reconstrucción
endoluminal de lesiones parietales estenóticas de las venas involucradas.8
Los procedimientos se realizan a través de una acceso venoso por punción
percutánea –vena basílica, femoral o poplítea–, de acuerdo con el territorio
involucrado en la TVP. De esta manera, para las trombosis de miembros
superiores se utiliza habitualmente la vía braquial, ocasionalmente la vía femoral.
Para las TVP de los miembros inferiores, la punción de la vena poplítea guiada
por ecografía es la vía de elección.
Una vez logrado el acceso venoso, se cateteriza el vaso trombosado con una
guía hidrofílica. Se coloca un introductor valvulado y por dentro del mismo se
introduce un catéter con extremo multiperforado que abarque el trombo venoso
(Figura 1). Si el trombo es muy extenso, se coloca coaxialmente una guía de
infusión, también multiperforada, para permitir mayor contacto del fibrinolítico con
el trombo.
Figura 1. Rx simple que muestra catéteres
multiperforados (flechas) para infusión en
ambas venas ilíacas y femorales, en una
paciente con TVP bilateral. El recuadro
muestra el catéter multiperforado y la
infusión de fibrinolíticos por los orificios
del mismo.
A continuación, se realiza un bolo del agente fibrinolítico y se conecta una
bomba de perfusión continua en el catéter (también en la guía, si fue colocada)
para realizar una infusión prolongada. El paciente se envía a la sala de internación
con el sistema de infusión conectado y funcionando. A las 8-12 horas se realiza
un nuevo control angiográfico para evaluar el resultado, en donde se pueden
observar diferentes situaciones:
• Si el control angiográfico demuestra repermeabilización completa y
normalidad de la vena, se retira el sistema de cateterismo, y se da por
finalizada la intervención.
• Si la repermeabilización es completa, pero existe una estenosis venosa
subyacente, se realiza angioplastia, ocasionalmente completada con un
stent autoexpandible.
Repermeabilización endovascular en trombosis venosa profunda e interrupción de la vena cava
265
•
Si la trombólisis es incompleta se continua con la infusión durante 8-12
horas suplementarias (siempre y cuando el fibrinógeno plasmático sea
>100 mg/dl y no existan complicaciones hemorrágicas). También puede
asociarse una trombectomía endovascular mecánica, utilizando un catéter
de tromboaspiración o un sistema de trombectomía mecánica, hasta lograr
la repermeabilización venosa completa.
• Si aun con infusión prolongada de fibrinolíticos o con técnicas de
trombectomía endovascular, no se obtuviere una repermeabilización
importante, se da por finalizada la intervención, lo que constituye un
fracaso terapéutico.
En todos los casos se asocia anticoagulación con heparina, que se mantiene
durante 6 meses, con controles hematológicos periódicos.
Elección del agente fibrinolítico
No existe consenso absoluto en cuál es el fibrinolítico óptimo para la
trombólisis endovascular selectiva intratrombótica, siendo las opciones posibles
la estreptoquinasa, la uroquinasa y el rTPA. Todos convierten, directa o
indirectamente, el plasminógeno en plasmina que disuelve enzimáticamente la
fibrina.
La estreptoquinasa prácticamente ha dejado de usarse por las reacciones
alérgicas potencialmente gravísimas que pudiera ocasionar, y porque se asocia
con complicaciones hemorrágicas en los volúmenes necesarios para tratar TVP
extensas.
La uroquinasa es un fibrinolítico confiable, de vida media corta y con pocos
efectos adversos, con una amplia experiencia acumulada en las trombólisis
selectivas de TVP.
El rTPA también es usado como fibrinolítico con buenos resultados, y, al igual
que la uroquinasa, es efectivo y no produce reacciones alérgicas graves.
Si bien existen varios reportes en la bibliografía sobre el uso de los agentes
fibrinolíticos, y más allá de las ventajas y desventajas teóricas de cada uno, no
existe data científica evidente para demostrar la superioridad de alguno de ellos
comparativamente con el otro.9
Tabla 1. Dosis de drogas fibrinolíticas
Agente
Infusión
Actilise (rTPA)
0,5-1,0 mg/h
Uroquinasa (UK)
60.000-240.000 U/h
De la misma manera, hay diferentes regímenes de dosis recomendadas
(Tabla 1), pero la evidencia científica es escasa, por lo cual en la práctica el agente
fibrinolítico y las dosis suelen administrarse de acuerdo con la experiencia personal
y las características propias de cada paciente, incluyendo la gravedad clínica
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TROMBOSIS 3. Tromboembolismo venoso. Fisiopatología, diagnóstico, prevención y tratamiento
de la TVP, la extensión de la trombosis y el riesgo estimado de complicaciones
hemorrágicas.
Trombectomía mecánica endovascular
Esta técnica de repermeabilización endovascular permite extraer los
trombos endoluminales mecánicamente, y así evitar o disminuir la utilización
de agentes fibrinolíticos y, por ende, las complicaciones hemorrágicas de estos
tratamientos.9,10,11 Existen numerosos sistemas de extracción mecánica de los
trombos, desde una simple técnica de tromboaspiración con catéteres de pared
delgada y amplio lumen (Figuras 2a y 2b) o sistemas manufacturados y muy
costosos, como el Angiojet (Possis Medical, MN, EE.UU.), Amplatzer ( Microvena,
MN,EE.UU.).
A
B
Figura 2A. Extracción de
trombos a través de catéter de
tromboaspiración.
Figura 2B. Maniobra de
tromboaspiración con catéter de
amplio lumen y jeringa de 60 cc.
La mayor ventaja de estos sistemas es extraer grandes volúmenes de trombos
en forma rápida, con lo que permiten así la restauración del flujo sanguíneo y
disminuyen la necesidad de fibrinolíticos, haciendo el tratamiento más seguro.6,7,11
Si bien su uso parece muy racional y ventajoso, es importante destacar que no
existe evidencia científica clara en donde se hayan probado mejores resultados
que la trombólisis selectiva aislada. Es importante tener en cuenta, además, que
el uso de estos elementos –que son de grueso calibre– puede potencialmente
ocasionar un daño valvular durante su manipulación endovascular.
Por otro lado, al aspirase y extraerse los trombos pueden producirse una
depleción sanguínea que complique la situación clínica del paciente, por lo cual
deben monitorearse cuidadosamente los fluidos corporales y sanguíneos, cuando
se utilizan sistemas de trombectomía mecánica.9
Repermeabilización endovascular en trombosis venosa profunda e interrupción de la vena cava
267
Angioplastia y stenting
Durante los tratamientos endovasculares, y particularmente luego de la
remoción de los trombos venosos, es posible observar en muchas ocasiones
la existencia de una estenosis venosa subyacente que ocasionó o condicionó
la TVP. Esto puede ocurrir en lesiones venosas actínicas, en el síndrome
de Cockett o May Turner, en fibrosis perivasculares, ante la existencia de
compresiones extrínsecas o tumores, etcétera.5,6,7,8,11 En estos casos, si no se
resuelve la estenosis venosa subyacente, la recidiva de la TVP es la regla. De tal
manera que es fundamental establecer, bajo el control flebográfico que se realiza
durante el tratamiento endovascular, si la vena afectada por la TVP presenta una
estenosis subyacente y, en ese caso, repararla con balones de angioplastia y
eventualmente la colocación de un stent endovascular (Figura 3).
Figura 3A. TVP aguda
progresiva y con edema
invalidante del miembro
inferior derecho.
Figuras 3 B, C, D: Flebografia selectiva por
punción poplítea que muestra trombos agudos en
venas femoral e ilíaca.
Figura 3E. Control de la vena femoral a las 24 h de infusión
de UK asociada a trombectomía mecánica que muestra
recanalización femoral completa con estenosis venosa
subyacente (flecha).
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TROMBOSIS 3. Tromboembolismo venoso. Fisiopatología, diagnóstico, prevención y tratamiento
Figuras 3 F. G.
Repermeabilización completa
de venas femoral e ilíaca,
luego de tratar la estenosis
venosa con angioplastia y
stent autoexpandible.
Figura 3H. Desaparición completa de
la sintomatología 72 h postratamiento.
Compárese con la Figura 3A.
Repermeabilización endovascular en trombosis venosa profunda e interrupción de la vena cava
269
Tabla 2. Contraindicaciones de fibrinolíticos
Absolutas:
• Sangrado activo o CID
• ACV reciente (incluida AIT), neurocirugía (intracraneal o espinal) o trauma intracraneal
(<3 meses)
• Contraindicación absoluta de la anticoagulación
Relativas mayores:
• RCP reciente, cirugía mayor, parto, biopsia de órganos, trauma mayor (<10 días), cirugía
ocular reciente (<3 meses)
• Tumor intracraneal, otras lesiones intracraneales, epilepsia
• HTA no controlada
• TAS >180 mm Hg.
• TAD >110 mm Hg.
• HD reciente (<3 meses)
• Reacción alérgica grave a otros agentes trombolíticos
• Trombocitopenia grave
• Sospecha de trombo venoso infectado
• Otras contraindicaciones relativas
• Embarazo o lactancia
• Disfunción hepática grave
• Retinopatía diabética hemorrágica
CID: coagulación intravascular diseminada; ACV: accidente cerebrovascular;
AIT: accidente isquémico transitorio; RCP: resucitación cardiopulmonar;
HTA: hipertensión arterial; TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica; HD: hemorragia digestiva
Indicaciones
El tratamiento está indicado especialmente en los pacientes jóvenes con
trombosis venosas de los miembros superiores o inferiores, en este último caso,
particularmente en aquellos con compromiso venoso ileofemoral.5,7,11,12 Si bien
también pueden indicarse en otras situaciones clínico-anatómicas, tales como las
trombosis venosas esplácnicas, cava superior, senos durales, fístulas de diálisis,
etc., estas situaciones no serán desarrolladas, ya que escapan a los objetivos de
este capítulo.
Los pacientes deben tener sintomatología aguda o subaguda, ya que es donde
se obtienen los mejores resultados, aunque también pueden tratarse pacientes
con trombosis venosas crónicas, en circunstancias específicas. En los primeros,
siempre se utiliza la trombólisis selectiva, por lo cual deben tenerse en cuenta
las contraindicaciones a los fibrinolíticos, que incluyen una hemorragia activa,
historia reciente de un ACV o de cirugía, embarazo o coagulopatía (Tabla 2).
Los síntomas y signos de la TVP son variables, de acuerdo con su extensión y
con el territorio involucrado. En algunos casos conforman entidades nosológicas
de características particulares. La trombosis axilosubclavia, cuando ocurre en
pacientes jóvenes como consecuencia de una compresión venosa crónica en
el opérculo torácico, suele denominarse “trombosis por esfuerzo” o síndrome
de Paget-Schroetter7,12 (Figura 4). Las trombosis venosas en ese territorio
270
TROMBOSIS 3. Tromboembolismo venoso. Fisiopatología, diagnóstico, prevención y tratamiento
pueden ser también secundarias a la existencia de catéteres centrales crónicos
para diálisis o alimentación, y en el caso de pacientes añosos, obedecer a un
fenómeno paraneoplásico.7,8
Figura 4. Paciente joven con síndrome
de Paget-Schoetter.
Figura 4 A. TVP completa de la vena
axilo-subclavia derecha, con abundante
circulación colateral
(flechas). Aurícula derecha (AD). Vena
cava superior (VCS).
Figura 4 B. Flebografía
postrombólisis que muestra
repermeabilización completa de
la vena axilo-subclavia (flechas).
Nótese la desaparición completa de
la circulación colateral.
Figura 4 C. Flebografia de control a los 3 meses
que muestra la vena axilo-subclavia permeable.
Las trombosis ileofemorales, particularmente en mujeres y en el lado izquierdo,
se relacionan frecuentemente con una estenosis de la vena ilíaca primitiva,
constituyendo el denominado síndrome de Cockett o May-Thurner. En estos
casos, habitualmente se requiere la implantación de un stent para corregir la
estenosis venosa subyacente luego del tratamiento trombolítico.5,6,11
La TVP ileofemoral en ocasiones puede ser muy extensa, y comprometer
también la vena cava inferior y la circulación colateral, produciendo un cuadro
Repermeabilización endovascular en trombosis venosa profunda e interrupción de la vena cava
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isquémico grave, denominado flegmasía cerulea dolens.6 Esta situación clínica se
acompaña de un edema masivo, con cianosis del miembro inferior y un síndrome
compartimental que puede conducir a gangrena, si no se realiza un tratamiento
precoz y agresivo.
Las trombosis venosas femorales, con o sin compromiso del sector ilíaco,
suelen ser también consecuencia de la propagación ascendente de trombos
originados en las venas profundas de la pantorrilla en pacientes con antecedentes
quirúrgicos o de inmovilización prolongada.7
En todas estas trombosis profundas, el tratamiento clásico es la anticoagulación
con heparina.1 Si bien la anticoagulación suele disminuir el riesgo de tromboembolia
pulmonar, el tratamiento es menos eficaz en disolver los trombos venosos locales.
Efectivamente, la remoción del trombo depende exclusivamente de la capacidad
fibrinolítica endógena del sector venoso afectado. Las trombosis extensas
raramente se recanalizan por completo y aun así es frecuente observar sinequias
y tejido fibroso, que determina una recidiva de la TVP en muchos pacientes.5 Aun
en aquellos pocos casos que se observa una recanalización venosa completa, el
proceso lleva varias semanas y los mecanismos inflamatorios de la reabsorción
del trombo producen daño valvular. Este daño, si bien existe en todos los territorios
venosos involucrados, es particularmente relevante en las TVP de localización
ileofemoral, ya que frecuentemente conduce un síndrome postrombótico.2,3
Efectivamente, entre los 5 a 10 años de producido el evento agudo, el 50% de
los pacientes padece de claudicación venosa, el 95% de insuficiencia valvular y
prácticamente todos, de edema crónico del miembro inferior.3,4,5
El tratamiento de la TVP con trombolíticos, diferentemente del uso aislado de la
heparina, permite la reabsorción precoz del trombo y preserva la función valvular,
lo que podría conducir a una menor incidencia del síndrome postrombótico.
Existe amplia evidencia en la bibliografía que la reabsorción de trombos con
tratamiento fibrinolítico sistémico es de 4 a 10 veces mayor comparativamente
con la anticoagulación.14 Sin embargo, la aplicación sistémica no permite una gran
penetración intratrombótica del agente fibrinolítico, lo que limita los resultados
clínicos satisfactorios y ofrece un tasa elevada de droga circulante que presenta
un riesgo hemorrágico latente. De manera contraria, la trombólisis endovascular
selectiva intratrombótica permite embeber el trombo con el agente fibrinolítico y
ofrece una superficie de contacto droga-trombo mayor, que conlleva a una mayor
respuesta local, con menor carga sistémica circulante.5,9 Las consecuencias
clínicas directas de la trombólisis selectiva consisten en una rápida remoción del
trombo y la disminución de complicaciones hemorrágicas.
Es por ello que las principales indicaciones son en pacientes jóvenes con
trombosis ileofemoral, para evitar las secuelas alejadas, particularmente el
síndrome postrombótico.
Resultados
Existen numerosos reportes en la bibliografía que demuestran las bondades de
este tratamiento en las TVP de miembros superiores y también en los miembros
inferiores, en estos últimos particularmente en aquellos pacientes con compromiso
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TROMBOSIS 3. Tromboembolismo venoso. Fisiopatología, diagnóstico, prevención y tratamiento
ileofemoral.4,5,6,9 Si bien los resultados de la repermeabilización endovascular
venosa son altamente satisfactorios (Tabla 3), aún no existen estudios múltiples
aleatorizados para asegurar evidencia científica de primer nivel.
Tabla 3. Resultados de la trombólisis selectiva en TVP aguda
Éxito anatómico
92% (R 81-100)
Éxito clínico inmediato
88% (R 76-100)
Retrombosis temprana
20% (R 6-25)
Las tasas de retrombosis son variables, de acuerdo con los perfiles de riesgo de la población que
sufre TVP (ref. 9).
El Registro Nacional Americano de Trombólisis Venosa, estudio multicéntrico
prospectivo en EE.UU., que involucró a 287 pacientes, demostró repermeabilización
completa o parcial de las TVP de miembros inferiores en el 83% de los pacientes
y preservación valvular en el 72% de las repermeabilizaciones completas.15
La Sociedad Americana de Radiología Intervencionista, en sus guías para el
tratamiento endovascular de la TVP de miembros inferiores,9 analiza 19 artículos
de la bibliografía internacional, que agrupan a un total 1.046 pacientes. De ese
análisis, surge que el 92% de los pacientes obtuvieron excelentes resultados
anatómicos en términos de repermeabilización de la TVP, con 88% de mejoría
clínica inmediata y una tasa de retrombosis de sólo el 20%.
Un estudio aleatorizado reciente, que comparó anticoagulación más
trombólisis selectiva frente a anticoagulación en 35 pacientes con TVP ileofemoral,
demostró mayor permeabilidad (71% vs. 12%, p <0,001) y menor reflujo valvular
(11% vs. 41%, p <0,04) a los 6 meses en los pacientes tratados con trombólisis
endovascular.16 Este estudio demostró que el tratamiento endovascular
selectivo permite mayor permeabilidad y mejor competencia valvular venosa, en
comparación con la anticoagulación como único tratamiento en el corto plazo.
Complicaciones
Las complicaciones del tratamiento trombolítico endovascular selectivo son bajas,
siendo la hemorragia y el tromboembolismo pulmonar las más temidas (Tabla 4).
Tabla 4. Complicaciones de la trombólisis selectiva en TVP
Complicaciones
Muerte
0,3% (R 0-1)
HIC
0,2% (R 0-1)
Hemorragia mayor
8,3% (R 0-24)
TEP sintomático
0,9% (R 0-1)
Todas las CM
9,3% (R 0-24)
Referencia 9. HIC: hemorragia intracraneal; CM: complicaciones mayores.
Repermeabilización endovascular en trombosis venosa profunda e interrupción de la vena cava
273
La complicación hemorrágica ocurre en aproximadamente 8-15% de los
pacientes.9,15 Afortunadamente, las complicaciones hemorrágicas graves, como
el sangrado intracraneal o retroperitoneal, son infrecuentes, y en la mayoría de
los casos reportados las hemorragias son menores y se autocontrolan con la
interrupción del fibrinolítico.15 Es muy importante, para evitar las complicaciones
hemorrágicas, seleccionar adecuadamente los pacientes y no realizar el
tratamiento en pacientes que presenten contraindicaciones a los trombolíticos.
Las principales contraindicaciones ya fueron mencionadas previamente, pero
hay que tener en cuenta que simples actos médicos, como una angiografía previa
o una punción arterial para obtener gasometría en un paciente internado, pueden
ser suficientes para provocar una hemorragia intensa en estos pacientes bajo
tratamiento fibrinolítico. Es por ello que es importante alertar a enfermeras y resto
de personal del riesgo hemorrágico elevado al aplicar maniobras corrientemente
inocuas (inyecciones intramusculares, punciones arteriales para obtener gases
sanguíneos, etc.) en un paciente bajo trombólisis.
Asimismo, es necesario vigilar durante los controles angiográficos el catéter y
reposicionarlo adecuadamente para realizar la infusión intratrombótica y evitar la
recirculación sistémica del fibrinolítico.
El tromboembolismo pulmonar ha sido informado como complicación posible
y por tal razón algunos grupos utilizan filtros de vena cava para prevenirlo.15 Sin
embargo, este riesgo es menor al 1%, y es por ello que es dudosa la indicación
de filtros en forma rutinaria en estos pacientes.6,15
Conclusión
El tratamiento de la TVP por repermeabilización endovascular selectiva
es una alternativa interesante al tratamiento anticoagulante convencional, en
algunos pacientes seleccionados. Si bien no hay muchos estudios prospectivos
aleatorizados y sus beneficios a largo plazo todavía deben ser probados, no hay
duda de que conduce a una desaparición temprana de los síntomas y a una
rápida repermeabilización venosa con mantenimiento de la función valvular.
El tratamiento endovascular está indicado especialmente en pacientes jóvenes
con TVP de miembros superiores y/o miembros inferiores, particularmente con
compromiso del sector ileofemoral, como así también en aquellos pacientes
que, a pesar de una correcta anticoagulación, persiste la sintomatología y/o se
propaga la trombisis venosa.
El tratamiento endovascular de la TVP, realizado con un equipamiento
angiográfico adecuado y por un equipo médico experimentado en terapias
venosas endoluminales, ofrece excelentes resultados a corto y mediano plazo,
con baja tasa de complicaciones.
Parte 2. Interrupción de la vena cava
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una causa frecuente de
morbimortalidad hospitalaria. El tratamiento de anticoagulación con heparina es
274
TROMBOSIS 3. Tromboembolismo venoso. Fisiopatología, diagnóstico, prevención y tratamiento
el estándar terapéutico para el TEP, y sus resultados son satisfactorios en la
mayoría de los pacientes.1
Sin embargo, la anticoagulación no puede indicarse cuando existen
contraindicaciones específicas, debe interrumpirse en pacientes que tengan
complicaciones hemorrágicas y tampoco es suficiente tratamiento en casos de
TEP recidivado.
Tabla 5. Contraindicaciones a la anticoagulación
Complicación hemorrágica durante la anticoagulación
Trombocitopenia asociada a la anticoagulación
Hemorragia reciente
Cirugía mayor
ACV hemorrágico
Trombocitopenia <50.000/mm3
Tumores en SNC, aneurismas o malformaciones vasculares
ACV: accidente cerebrovascular; SNC: sistema nervioso central.
Efectivamente, la anticoagulación está contraindicada en diferentes
circunstancias clínicas, como ser pacientes con trombocitopenia, hemorragias
activas o lesiones del SNC (Tabla 5); las complicaciones hemorrágicas secundarias
a la anticoagulación ocurren en un 20% de los casos y en la bibliografía se
reporta la recidiva de TEP en un 8-20% de los pacientes, aun correctamente
anticoagulados.16
En estos casos, debe considerarse la interrupción de la vena cava como
tratamiento alternativo a la anticoagulación, teniendo en cuenta que la mayoría
de los episodios tromboembólicos se originan en las venas profundas periféricas.
Efectivamente, la TVP de los miembros inferiores es la responsable de más del
90% de los TEP; menos frecuentemente la trombosis de las venas renales, venas
gonadales, de las cavidades cardíacas derechas o de las venas de los miembros
superiores pueden originar los émbolos responsables de un TEP.17
La interrupción de la vena cava en pacientes con enfermedad tromboembólica
es un tratamiento utilizado desde hace mucho tiempo. Históricamente con ligaduras
quirúrgicas o clips externos en la vena cava, que evolucionaron a tratamientos
endoluminales con el clásico filtro de Mobin-Uddin, que fue gradualmente
reemplazado por filtros más modernos, que ofrecen menores complicaciones y
excelentes resultados, como los que se utilizan en la actualidad.17,20
Los filtros de vena cava son prótesis endovasculares que tienen habitualmente
una configuración cónica, que permite el pasaje del flujo sanguíneo venoso, pero
que atrapan los elementos de mayor tamaño y peso específico, como los trombos
circulantes y evitan así que lleguen a la circulación pulmonar (Figura 5).
Existen diferentes tipos de filtros, y éstos pueden utilizarse en forma
permanente o transitoria. Los filtros permanentes se conocen desde hace más
de 35 años, con abundante experiencia informada en la bibliografía, aunque la
mayoría observacional y retrospectiva.16,17 Un estudio aleatorizado ha confirmado
Repermeabilización endovascular en trombosis venosa profunda e interrupción de la vena cava
275
los excelentes resultados iniciales de los filtros para prevenir el TEP, pero
también una recurrencia mayor de TVP a largo plazo en comparación con el
tratamiento con anticoagulación.18,19 De esta manera, los beneficios iniciales del
filtro para prevenir el TEP, que fueron claramente demostrados en este trabajo,
fueron contrabalanceados por mayor morbilidad venosa en el largo plazo en
estos pacientes, si no recibían anticoagulación. Estos resultados al largo plazo
alertaron sobre la necesidad de mantener indicaciones estrictas de implantación
de filtros permanentes.
A
B
Figura 5A. Filtro de vena
cava.
Figura 5B. Cavografía
que muestra el filtro con
atrapamiento de émbolos
dentro del mismo (flecha).
Es por ello que se han desarrollado recientemente filtros temporales que son
utilizados con beneficio en la etapa de riesgo de TEP y que pueden retirarse
una vez eliminado este riesgo, y así evitar las complicaciones de largo plazo de
los filtros. Estos filtros se denominan recuperables, ya que una vez cumplida su
función, pueden retirarse del lumen vascular y así evitar los efectos deletéreos en
las venas en el largo plazo.20 La aparición de estos filtros recuperables, extendió
la indicación del uso de filtros y tiende a un mayor uso de los mismos, aunque
deben tenerse en cuenta sus indicaciones apropiadas.21
Las indicaciones de colocación de un filtro de vena cava son varias, y pueden
dividirse en indicaciones absolutas y relativas (Tabla 6).
Los pacientes con indicaciones absolutas son aquellos que ya tienen un
TEP instalado, mientras que en las relativas pueden tener un TEP o no. En
algunos pacientes con indicaciones relativas, puede asociarse el filtro con la
anticoagulación, por ejemplo, en pacientes con TVP y riesgo cardiopulmonar
grave, o en aquellos con trombos flotantes y extensos en la vena cava inferior. En
cambio, en casos de complicación o contraindicación a la anticoagulación, el filtro
se indica como único tratamiento.
Las indicaciones de filtros también dependen de los hábitos médicos, de
la experiencia de los centros y de las costumbres sanitarias de cada país. Es
interesante conocer en este aspecto que en EE.UU. se colocan 140 filtros/millón
276
TROMBOSIS 3. Tromboembolismo venoso. Fisiopatología, diagnóstico, prevención y tratamiento
de habitantes por año, mientras que en Francia 60/millón de habitantes/año y
en Suecia sólo 3 filtros/millón de habitantes por año (F. Barral, MD, Francia,
comunicación personal). En nuestro medio, la indicación de filtros por habitante
es en una escala intermedia entre Francia y EE.UU., y depende mucho de la
experiencia y los resultados de los diferentes centros.
La única contraindicación a la colocación de un filtro es la trombosis completa
de la vena cava, ya que no habría lugar donde implantar el filtro, pero es una
situación muy rara en la práctica clínica.
Tabla 6. Indicaciones de filtros en vena cava inferior
Indicaciones absolutas:
•
•
•
•
Contraindicación a la anticoagulación
TEP recurrente, a pesar de correcta anticoagulación
Complicación de la anticoagulación
Imposibilidad de anticoagulación
Indicaciones relativas:
•
•
•
•
•
•
•
Trombo flotante en vena ilíaca o cava
Enfermedad tromboembólica crónica
TEP con reserva cardiopulmonar limitada
Severa ataxia por riesgo de caída
Profilaxis (no tromboembolismo actual, pero alto riesgo de que ocurra)
Politraumatismo
Pacientes con poco apego a la medicación
Técnica de implante de filtros
Los procedimientos se realizan en una sala angiografica que cuente con un
equipo de angiografía digital, y que esté específicamente preparada para realizar
intervenciones diagnósticas y terapéuticas endovasculares.
La implantación de filtros se realiza a través de un acceso percutáneo femoral
o yugular, luego de realizar una cavografía para establecer la anatomía y las
características de la vena cava, particularmente el diámetro, la permeabilidad y el
sitio de drenaje de las venas renales. Asimismo, es muy importante la cavografia
para descartar anomalías vasculares (megacava, doble arteria renal, doble
cava, etc.). Estos datos anatómicos son de fundamental importancia, no sólo
para planificar el sitio de implantación exacto del filtro, sino también para evitar
complicaciones del mismo por variables anatómicas o funcionales.17,21
El filtro suele implantarse justo por debajo de la emergencia de las venas
renales, bajo estricto control radioscópico; así ante una eventual trombosis del
filtro o de la vena cava por atrapamiento de émbolos masivos, podrá evitarse la
trombosis renal.
Sin embargo, en algunas situaciones el filtro no puede o no debe colocarse
en el sector infrarrenal de la vena cava. Ello ocurre cuando el trombo venoso
se extiende hasta el origen de las venas renales –no habiendo espacio para
implantarlo en ese sitio–, cuando existe trombosis de las venas renales o
Repermeabilización endovascular en trombosis venosa profunda e interrupción de la vena cava
277
gonadales, o en pacientes embarazadas o con posibilidad de embarazarse en el
corto plazo. En estos casos, el filtro debe colocarse en un sector más proximal de
la vena cava inferior, justo por debajo de las venas suprahepáticas22 (Figura 6).
Asimismo, en raras ocasiones en donde se sospecha que el origen de la
enfermedad tromboembólica está en las venas de los miembros superiores, el
filtro debe implantarse en la vena cava superior17 (Figura 7).
En la práctica clínica, el 90% de los filtros se colocan en el sector infrarrenal,
cerca del 10% por debajo de las suprahepáticas y sólo el 1% en la vena cava
superior (experiencia personal sobre 300 filtros implantados).
Una vez colocado el filtro, se confirma con radioscopia y cavografía su
correcta implantación, y se deja documentado el examen angiográfico para el
seguimiento del paciente. De acuerdo con la indicación clínica, se pueden colocar
filtros permanentes o filtros recuperables, siendo estos últimos los que se utilizan
habitualmente, ya que pueden retirarse cuando dejan de cumplir su función y
evitan un implante permanente en el paciente.
Figura 6. Filtro implantado en la cava
retrohepática en un paciente con trombosis
de la vena cava en el sector renal. Nótese
el atrapamiento de émbolos por el filtro
(flecha).
Figura 7. Filtro implantado en la vena
cava superior en un paciente con TEP
y TVP extenso en vena subclavia con
contraindicación de anticoagulación.
Nótese que el filtro está invertido, ya que
el origen de los trombos es cefálico a las
arterias pulmonares.
278
TROMBOSIS 3. Tromboembolismo venoso. Fisiopatología, diagnóstico, prevención y tratamiento
Filtros recuperables
Estos filtros se han desarrollado recientemente y son de mucho interés clínico,
ya que tienen la particularidad de usarse como filtros permanentes en caso de ser
necesarios o extraerlos cuando ya no sea necesaria su utilización. La indicación
más frecuente de un filtro recuperable es la contraindicación temporaria a la
anticoagulación. En estos casos, el filtro se implanta y podrá extraerse cuando
la anticoagulación sea posible (hemorragia activa, stroke, etc.). Esto permite
que el filtro sea efectivo inicialmente para el TEP ante la contraindicación a la
anticoagulación, y se retira meses más tarde, para evitar las complicaciones
alejadas, como la recidiva de TVP.18,19
Otras indicaciones de filtros recuperables son la profilaxis de TVP en
pacientes de alto riesgo (traumatizados, cirugía ortopédica de rodilla o cadera,
cirugía bariátrica), pacientes embarazadas o en algunos pacientes de alto riesgo
sometidos a trombólisis selectiva de los miembros inferiores.20,21
Para recuperar los filtros, es necesario realizar un nuevo abordaje venoso
percutáneo y realizar una cavografía para conocer el estado del filtro, la
permeabilidad de la vena y la existencia de trombos endoluminales residuales. En
caso de estar libre de trombos, o si éstos son mínimos, se introduce coaxialmente
un sistema endovascular con un lazo23 en su extremo para capturar el filtro, y
luego se lo introduce en un catéter guía para poder ser extraído sin daño de la
vena cava o del endotelio (Figura 8).
La mayoría de las veces los filtros pueden ser extraídos, pero si se encuentran
inclinados o muy adheridos a la pared venosa, como consecuencia de la
neoendotelización habitual que ocurre con cuerpos extraños endovasculares, su
extracción puede ser más dificultosa. En general, los filtros pueden extraerse varios
meses después de haber sido colocados, siendo posible recuperar el 90% de los
filtros a los 3 meses del implante y el 55% inclusive a los 6 meses,24 aunque hay
reportes anecdóticos de filtros extraídos más allá del año de implantación.20,21
A
Figura 8. Paciente con contraindicación temporal
a la anticoagulación.
Figura 8A. Colocación de filtro recuperable en la
vena cava inferior.
Repermeabilización endovascular en trombosis venosa profunda e interrupción de la vena cava
279
B
B. Atrapamiento de émbolos en el filtro
recuperable.
C-D. Filtro extraído semanas
después de colocarse que
demuestra trombos atrapados
en el mismo. El filtro pudo ser
extraído cuando finalizó la
contraindicación temporal de
anticoagulación; el paciente
inició la anticoagulación, que
mantuvo por 6 meses.
Resultados y complicaciones
Los filtros de vena cava tienen por objeto reducir el riesgo de TEP. Son
altamente efectivos en prevenir el TEP y, sobre todo, en prevenir el TEP fatal en
el 99% de los pacientes, según la experiencia reportada.16,18
Sin embargo, se ha descripto TEP recurrente en un 2-4% de los pacientes
con filtros colocados, de tal manera que no en todos los casos el filtro brinda
una protección absoluta.16,18 La recurrencia de TEP puede obedecer a un sitio
atípico de embolismo venoso no sospechado, como las cavidades cardíacas, las
venas de miembros superiores, las venas renales o la vena gonadal izquierda,
y en estos casos, un filtro infrarrenal, obviamente, no podrá atrapar los trombos
migrados al pulmón.17
Aun en ausencia de estas tromboembolias atípicas, pueden ocurrir TEP
recurrentes. Los filtros están diseñados para atrapar grandes trombos capaces
de producir un TEP fatal; es posible que pequeños trombos o fragmentos puedan
pasar hacia el pulmón. Asimismo, en raras ocasiones, el filtro mismo puede
ser una fuente embolígena, ya sea por formación de un trombo di novo en el
280
TROMBOSIS 3. Tromboembolismo venoso. Fisiopatología, diagnóstico, prevención y tratamiento
mismo, por pasaje de émbolos que hayan sido previamente atrapados por el
filtro o por propagación contigua de trombos infrarrenales a través del filtro.17
Otras causas menos frecuentes surgen de complicaciones técnicas, como una
apertura insuficiente del filtro o una inclinación importante del mismo, que no
permita una adecuada función; y, desde ya, si ha habido una migración del mismo
a distancia.16,17
Las complicaciones de los filtros de vena cava son infrecuentes y pueden
clasificarse en complicaciones inmediatas o alejadas.
Las complicaciones inmediatas son aquellas que ocurren durante el
procedimiento. Entre ellas se destacan los problemas en el sitio de punción para el
acceso venoso (hematoma, neumotórax, etc.), aquellas por mal posicionamiento
del filtro (colocación en venas renales o suprahepáticas) o migración del filtro
(a cavidades cardíacas o arteria pulmonar). En general, estas complicaciones
son excepcionales o nulas en equipos experimentados y donde se utilice una
técnica adecuada de implantación, como la que fue descripta precedentemente.
Efectivamente, la mayoría de las veces estas complicaciones intraprocedimiento
obedecen a errores médicos o de los dispositivos, tema que ha sido vastamente
comentado en la bibliografía.21
Las complicaciones alejadas más frecuentes son el TEP recurrente y la trombosis
venosa. El TEP recurrente es infrecuente y sus causas ya fueron comentadas
previamente, al referirnos a los resultados de la implantación de filtros.
La trombosis venosa puede ocurrir tanto en la vena cava, en el sitio de
inserción del filtro, o como una nueva TVP. La trombosis de la vena cava ha sido
reportada en cifras muy variables –entre 0-28% de los casos–, lo que refleja el
extenso rango posible, de acuerdo con la forma de diagnosticar la trombosis, con
el tiempo de seguimiento de los pacientes y con el diseño de diferentes filtros.16,17
En ocasiones, es difícil establecer si la trombosis del vena cava es una verdadera
complicación o, por el contrario, una consecuencia de la función exitosa del filtro,
que al atrapar grandes émbolos obstruye la vena cava, pero salva la vida del
paciente. La trombosis en el sitio de inserción ha sido reportada en cifras muy
variables y muy diferentes, según el tipo de filtro insertado y el calibre de los
dispositivos.17 El riesgo de TVP es mayor en pacientes con filtros, que en aquellos
que han sido tratados con anticoagulación solamente, como ha sido demostrado
en un estudio aleatorizado que compara ambas poblaciones.18,19
Es importante destacar que estas complicaciones alejadas han sido reportadas
en pacientes con filtros permanentes, con poca información en la bibliografía
sobre la posibilidad de estos eventos con los filtros recuperables, pero es muy
probable que sean infinitamente menores con estos modernos dispositivos, dado
su menor tiempo de implantación.16
Conclusiones
Los filtros de vena cava son altamente efectivos en reducir la mortalidad o la
morbilidad grave del TEP secundario a enfermedad tromboembólica venosa. Es
el tratamiento de elección en pacientes que no pueden recibir anticoagulación
Repermeabilización endovascular en trombosis venosa profunda e interrupción de la vena cava
281
y requieren protección por una enfermedad tromboembólica venosa. Si bien su
inserción es segura y presenta bajas complicaciones, cuando es realizada por
un equipo médico experimentado, la posibilidad de eventos venosos en el largo
plazo existe y por eso sus indicaciones deben ser apropiadas.
El desarrollo de filtros recuperables ha constituido una excelente opción para
prevenir el TEP y evitar las consecuencias deletéreas venosas del filtro en el
largo plazo, por lo cual sus indicaciones probablemente se ampliarán en un futuro
cercano.
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