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Protocolo de manejo hospitalario del paciente EPOC agudizado. Dr. Guzmán Ruiz. 2014
PROTOCOLO DE MANEJO
HOSPITALARIO DEL
PACIENTE CON
REAGUDIZACIÓN DE EPOC
JUNIO 2014
DR. ÓSCAR GUZMÁN RUIZ
MEDICINA INTERNA
HOSPITAL DE TOMELLOSO
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Protocolo de manejo hospitalario del paciente EPOC agudizado. Dr. Guzmán Ruiz. 2014
SOBRE ESTE PROTOCOLO
Este protocolo se ha realizado buscando una guía resumida para el manejo específico en el ámbito
hospitalario, en concreto para un hospital comarcal como el de Tomelloso, contando con las
recomendaciones de manejo antibiótico nacionales y añadiendo al final una ficha resumen con el
listado por grupos de los medicamentos para la EPOC disponibles en nuestro país.
Para la realización de este protocolo se ha consultado la principal guía nacional sobre manejo de
EPOC (GesEPOC, SEPAR) y la principal guía internacional (Guía GOLD)
Este protocolo está dividido en las siguientes partes: inicialmente se muestra un flujo de valoración
rápida del paciente que es el cuerpo principal del documento y es una guía ultrarresumida de
manejo, siguen las distintas tablas que amplían información del flujo de tareas y algoritmos de
manejo en Urgencias y Hospitalario
ÍNDICE
Página
Contenido
3
Tabla de valoración general
6
Tabla 1: Valoración de la gravedad de la reagudización
7
Tabla 2: Recomendaciones del uso de antibióticos
8
Tabla 3: Dosis y duración de antibioterapia
9
Tabla 4: Recomendaciones al alta
10
Algoritmo 1: Manejo en Urgencias
11
Algoritmo 2: Manejo de la agudización grave con hipercapnia
11
Algoritmo 3: Tratamiento hospitalario de la agudización grave
12
ANEXO: Formulación y dosis típica de los fármacos disponibles en España
14
Bibliografía
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Tabla de valoración rápida
Puntos generales
•
Las reagudizaciones de EPOC se producen más frecuentemente por una infección (viral y/o
bacteriana)
•
Distinguir agudización de fracaso terapéutico (el paciente recibió tratamiento en las últimas
4 semanas)
•
Principal objetivo: optimizar la broncodilatación
1.- VALORACIÓN INICIAL
Diagnóstico de la agudización de EPOC
1.- Diangóstico previo de EPOC
2.- Empeoramiento mantenido de los síntomas respiratorios, especialmente aumento de disnea,
incremento de volumen de esputo y/o cambios en su coloración (Criterios de Anthonisen)
3.- No haber recibido tratamiento para otra agudización en las últimas 4 semanas
4.- Descartar otras causas de disnea: Diagnóstico diferencial: I. cardíaca, TEP, neumonía,
neumotórax, derrame pleural, trauma torácico, arritmias, SCA, obstrucción vía aérea superior
Valoración de la gravedad de la agudización
Ver tabla 1
Diagnóstico etiológico (aproximación generalmente clínica)
Infección traqueobronquial 50-70%, de las que:
•
Coinfección viral-bacteriana: 25%
•
Infecciones virales: 30%
Contaminación ambiental 5-10%
Desconocido 30%
Pruebas diagnósticas
Valoración de oxigenación con pulsioxímetro
Gasometría arterial en exacervaciones graves
Rx de tórax para descartar diagnósticos alternativos: neumonía, I. cardíaca o neumotórax
Hemograma (policitemia/anemia) y bioquímica (electrolitos y función renal)
EKG
2.- TRATAMIENTO
Farmacoterapia
Broncodilatadores de acción corta:
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•
Salbutamol inhalador: 400-600 mcg/4-6h (4-6 inhalaciones/4-6h) ó nebulizado 2,5-10mg/46h (0,5-2 ml/4-6h)
•
Mantener broncodilatadores de larga duración si los tenía previamente
•
Si fuera necesario añadir B. Ipratoprio: 80-120 mcg/4-6h (1-2 inhalaciones/4-6h) ó
nebulización de 0,5-1mg/4-6h (1-2ml/4-6h)
Antibióticos: cuando hay cambio de coloración del esputo, en las agudizaciones moderadas o
graves. Ver tabla 2 y 3
Corticoides sistémicos:
•
40 mg prednisona/24h ó 60 mg metilprednisolona iv/24h 7-10 días.
•
Para tratamientos <15 días no precisa reducción progresiva
Proxilaxis ETEV en agudizaciones graves y en las moderadas con paciente encamado
Tratamiento no farmacológico
Oxigenoterapia controlada: mantener SatO2 90-94% con VMK 24-28% o gn 2-4 lpm. En las
agudizaciones muy graves realizar GSA antes y después de iniciar oxigenoterapia. Ver Algoritmo 2
sobre manejo de hipercapnia
Rehabilitación temprana del paciente: entrenamiento de resistencia muscular, entrenamiento
aeróbico)
Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
Indicado: Exacerbaciones moderadas-graves, acidosis respiratoria (pH<7,30) con hipercapnia
(PaCO2>45mmHg) a pesar de tratamiento óptimo
Contraindicado: parada respiratoria, inestabilidad cardiovascular, somnolencia que impida
colaboración del paciente, alto riesgo aspiración, cirugía facial, anomalías nasofaríngeas o
quemados
Parámetros iniciales: P inspiratoria 8 cm H2O (máximo 15 cm H2O); 3 cm H2O P expiratoria
Ventilación mecánica invasiva (intubación)
Indicaciones absolutas: parada respiratoria, fracaso VMNI o presencia de criterio de exclusión,
hipoxemia grave (PaO2<40) a pesar de tratamiento correcto, empeoramiento de acidosis
respiratoria (pH<7,25) a pesar de tratamiento correcto), disminución de nivel de conciencia
Indicaciones relativas: disnea grave con uso de musculatura accesoria, complicaciones
cardiovasculares (hipotensión, shock)
3.- UBICACIÓN DEL PACIENTE
Criterios de hospitalización
(Ver algoritmo 1 de manejo en Urgencias y algoritmo 3 de manejo hospitalario)
- Presencia de comorbilidad de alto riesgo (neumonía, arritmia, I. Cardíaca, DM, fallo renal, fallo
hepático)
- Falta de mejoría de síntomas con los tratamientos iniciales
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- Aumento marcado de disnea
- Incapacidad de comer o dormir debido a los síntomas
- Empeoramiento de hipoxemia o hipercapnia
Indicaciones de ingreso en UCI
- Agudización muy grave: parada respiratoria, alteración de nivel de conciencia, inestabilidad
hemodinámica o acidosis respiratoria grave (pH<7,30)
- Disnea grave que no responde a tratamiento inicial
- Hipoxemia grave , a pesar de tratamiento (PaO2<40 mmHg)
- Hipercapnia o acidosis respiratoria (pH<7,25) a pesar de VMNI
- Necesidad de ventilación mecánica invasiva
Criterios de alta hospitalaria
- La administración de broncodilatadores de acción corta no se precisa con una frecuencia inferior
a 4h
- El paciente es capaz de caminar por la habitación
- El paciente es capaz de comer y dormir sin frecuentes despertares debidos a la disnea
- Estabilidad clínica de 12-24h
- Estabilidad gasométrica durante 12-24h
- Correcto uso de la medicación por parte del paciente y/o cuidador
- Garantía de la continuidad asistencial
- Ver tabla 4 para recomendaciones al alta
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Tabla 1: valoración de la gravedad de la reagudización
Agudización muy grave
(o amenaza vital)
Se deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios:
- Parada respiratoria
- Disminución de nivel de conciencia
- Inestabilidad hemodinámica
- Acidosis respiratoria grave (pH<7,30)
Agudización grave
Se deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios, y
ninguno de los anteriores:
- Disnea 3-4 de la escala mMRC
- Cianosis de nueva aparición
- Utilización de musculatura accesoria
- Edemas periféricos
- SatO2<90% ó PaO2<60mmHg
- PaCO2>45 mmHg (paciente sin hipercapnia previa)
- Acidosis respiratoria moderada (pH 7,30-7,35)
- Comorbilidad significativa grave (SCA reciente, ERC,
hepatopatía moderada-grave)
- Complicaciones (arritmias graves, I. Cardíaca, etc)
Agudización moderada
Se deben cumplir al menos uno de los siguientes criterios, y
ninguno de los anteriores:
- FEV1 basal <50%
- Comorbilidad cardíaca no grave
- Historia de 2 ó más agudizaciones en el último año
Agudización leve
No debe cumplir ninguno de los previos
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Tabla 2: Recomendación sobre el uso de antibióticos en la
agudización de la EPOC
Gravedad de la
agudización
A.-Agudización leve
B.- Agudización
moderada
Gérmenes
H. influenzae
Antibiótico de elección
Amoxicilina-ácido
clavulánico
Alternativas
Ceftidoren
S. pneumoniae
Moxifloxacino
M. catarrhalis
Leofloxacino
Igual que grupo A
Moxifloxacino
+:
Amoxicilina-ácido
clavulánico
S. pneumoniae
resistente a
penicilina
Levofloxacino
Enterobacterias
C.- Agudización gravemuy grave sin riesgo de
Igual que grupo B Moxifloxacino
infección por Pseudomona
Levofloxacino
Amoxicilina-ácido
clavulánico
Ceftriaxona
Cefotaxima
D.- Agudización graveIgual que grupo B
muy grave con riesgo de
Ciprofloxacino
+:
infección por Pseudomona
P. aeruginosa
Levofloxacino a altas
dosis
Ceftacidima
PiperacilinaTazobactam
Imipenem o
meropenem
Cefepima
Factores de riesgo para infección por Pseudomonas:
• Administración frecuente de antibióticos (4 o más en el último año)
• Hospitalización renciente (2 ó más días en los último 90 días)
• Aislamiento de Pseudomonas en hospitalización previa
• EPOC grave de base (FEV1<50%)
• Existencia de bronquiectasias
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Tabla 3: Dosis y duración de los antibióticos
Dosis recomendada
Vía de
administración
Duración del
tratamiento
875/125 mg/8h
v.o.
7 días
2000/125 mg/12h
1-2 g/200 mg/6-8h
v.o.
i.v.
200-400 mg/12h
v.o.
5 días
Moxifloxacino
400 mg/24h
v.o.
5 días
Levofloxacino
500 mg/12-24h
v.o./i.v.
7 días
Ciprofloxacino
750 mg/24h
v.o.
10 días
400 mg/12h
i.v.
Ceftriaxona
1-2 g/12-24h
i.v.
7 días
Cefotaxima
1-2 g/6-8h
i.v.
7 días
Ceftacidima
2 g/8h
i.v.
7 días
Cefepima
2 g/8h
i.v.
7 días
4/0,5 g/6h
i.v.
7 días
Imipenem
0,5-1 g/6-8h
i.v.
7 días
Meropenem
0,5/1 g/6-8h
i.v.
7 días
Antibiótico
Amoxicilina-ácido clavulánico
Ceftidoren
Piperacilina-Tazobactam
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Tabla 4. Recomendaciones al alta
Abstinencia tabáquica
Recomendación de ejercicio regular. Valorar rehabilitación respiratoria tras el alta
Mantener y ajustar el tratamiento habitual:
•
Revisar la técnica inhalatoria del enfermo
•
Broncodilatadores de larga duración de base
•
Corticoides inhalados: indicados para pacientes con fenotipo agudizador o mixto (C y D)
•
Inhibidores de fosfodiesterasa 4: indicados para pacientes con fenotipo agudizador con
bronquitis crónica
•
Oxigenoterapia: reajustar según necesidades
Antibióticos si se cumplen las indicaciones
Corticoides orales: 30-40 mg prednisolona o equivalente durante 7-10 días
VMNI domiciliaria: considerar en pacientes con agudizaciones acidóticas recurrentes y/o en
paciente que asocien hipoventilación por otras causas (SAH, Sd. Obesidad-hipoventilación)
Control clínico en 2-4 semanas
Asegurar correcta cumplimentación
Planificación de los cuidados de enfermería
Garantizar la continuidad asistencial
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Algoritmo 1: Manejo en Urgencias
Notas:
•
Código I: Amenaza vital: el paciente es subsidiario de ser atendido en UCI: pacientes con síntomas en reposo o
preparada
•
Código II: El paciente deberá ser atendido en cama de Observación: síntomas con escasa actividad
•
Código III: El paciente puede ser atendido en el mismo box de Urgencias:síntomas con actividad moderada o
menos.
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Algoritmo 2: Manejo de la agudización grave con hipercapnia
Algoritmo 3: Tratamiento hospitalario de la agudización grave
Notas:
BD: broncodilatación, HBPM: heparina de bajo peso molecular; RR: rehabilitación respiratoria; VNI: ventilación no
invasiva; TVP: trombosis venosa profunda.
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ANEXO: Formulaciones y dosis típicas de los medicamentos para EPOC
disponible en España
Inhalador (mcg)
Solución para
nebulización (mg/ml)
Salbutamol
100, 200 (AD, IPS)
5
Terbutalina
400, 500 (IPS)
Fármaco
Oral
Duración de
actuación (h)
Marcas comerciales
Beta2-agonstas
Acción corta
5 mg (comp),
0,024% jarabe)
4-6 h
Ventolín, Aldobronquial, ButoAir,
Respiroma, Salbuair, Ventoaldo, EFG
2,5, 5 mg (comp.)
4-6 h
Terbasmin, Tedipulmo
Acción larga
Formoterol
4,5-12 (AD, IPS)
Indacaterol
Salmeterol
0,01
12
Broncoral, Foradil, Formatris, Oxis
73-300 (IPS)
24
Hirobriz, Onbrez, Oslif
25-50 (AD, IPS)
12
Beglan, Betamican, Inaspir, Serevent
Anticolinérgicos
Corta acción
Bromuro Ipratropio
20, 40 (AD)
0,25-0,5
6-8h
Atroaldo, Atrovent, EFG
Larga acción
Bromuro de Aclidinio
322 (IPS)
12
Bretaris, Eklira
Bromuro de Glicopirronio
44 (IPS)
24
Enurev, Seebri
Tiotropio
18 (IPS), 5
(Respimat)
24
Spiriva
Combinación de B2 acción corta con anticolinérgico
Salbutamol/Ipratropio
Env 2,5 ml
Combiprasal
Combinación de B2 acción larga con anticolinérgico
Indacaterol/Glicopirronio
85/43 (IPS)
24
Ultibro, Xoterna
Vilanterol/Umeclidinio
25/62,5 (IPS)
24
Anoro
Metilxantinas
Teofilina
100-600 mg
Variable-24h
Elixifin, Eufilina venosa, Pulmeno,
Teromol, Theo Dur, Theolair, Theoplus
Corticoides inhalados
Beclometasona
50-400 (AD, IPS)
Budesonida
100, 200, 400 (IPS)
Fluticasona
50-500 (AD, IPS)
0,2-0,4
0,20, 0,25, 0,5
Beclo Asma, Becloforte, Becotide
EFG, Miflonide, Novopulm, Olfex,
Pulmicort, Ribujet
Flixotide, Flusonal, Inalacor, Trialona
Combinación de B2 larga acción con corticoide
Formoterol/Budesonida
4,5/160 (AD), 9/320
(IPS)
Rilast, Symbicort
Formoterol/Beclometasona
10/200, 10/400
(IPS)
Formodual, Foster
Salmeterol/Fluticasona
50/100, 250, 500
(IPS); 25/50, 125,
250 (AD)
Anasma, Brisair, Inhaladuo, Plusvent,
Seretide
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Vilanterol/Fluticasona
25/100 (IPS)
Relvar Ellipta
Corticoides sistémicos
Prednisona
Metilprednisolona
5-60 mg
4, 8, 16 mg
Dacortin, EFG
EFG, Solu Moderin, Urbason
Inhibidor de la fosfodiesterasa 4
Roflumilast
500 mcg
Daxas, Libertek
Nota:
AD: Aerosol dosificador; IPS: inhalador polvo seco; EFG: medicamento genérico disponible
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BIBLIOGRAFÍA:
–
Grupo de trabajo de GesEPOC. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Guía española de la EPOC
(GesEPOC). Arch. Bronconeumol. 2012; 48 (Supl.1); 2-58.
–
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Diagnosis, Management and Prevention. Update 2014. Disponible en
http://www.goldcopd.org/
–
Stolker JK. Management of exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
Uptodate (consultado en junio 2014). Disponible en http://www.uptodate.com
–
Bartlett JG. Management of infection in exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. Uptodate (consultado en junio 2014). Disponible en http://www.uptodate.com
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