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Diagnóstico del Mes
Diciembre – Enero 09
Mujer de 64 años con malestar general, hiperglucemia y edema orbitario.
Nadia Ahmad, José Manuel Ramos, Mar Masiá, Sergio Padilla, Félix Gutiérrez.
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario de Elche.
.
CASO CLINICO
Mujer de 64 años que acude al Servicio de Urgencias remitida por su médico de atención
primaria por cuadro de malestar general progresivo y cuadro catarral de unos 5 días de
evolución, acompañado por edema orbitario izquierdo y disminución del nivel de consciencia en
la últimas horas, llegando a presentar un episodio de síncope autorrecuperado. Entre los
antecedentes personales destacaba hipertensión arterial y adenocarcinoma de endometrio
intervenido en Octubre de 2004 (histerectomía y doble anexectomía), en seguimiento por el
Servicio de Oncología.
En la exploración física se objetivaba: Tª 36ºC, TA: 148/92, regular estado general, estupor,
aunque respondía a órdenes verbales, respiración de Kussmaul, taquicardia y cianosis bucal. En
la cara mostraba un importante edema orbitario, exolftalmos e hiperemia conjuntival en ojo
izquierdo, acompañado de discreta secreción serosa por dicho ojo y orificio nasal izquierdo
(figura 1). El resto de la exploración física era normal.
Entre las pruebas complementarias solicitadas inicialmente, destacaba: glucemia de 298 mg/dl,
potasio 2.82 meq/l, PCR 341.3 mg/l; leucocitos 18.800 /!l (Neutrófilos 84.1%) y fibrinógeno 1341
mg/dl. Se solicitó una TAC craneal y senos que se muestra en la figura 2. El resto de
exploraciones complementarias solicitadas
era normal.¿Cuál es el diagnóstico?
Figura 1
Figura 2
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EVOLUCION
Durante su estancia en el área de Urgencias, se inicia tratamiento del cuadro de cetoacidosis
diabética
y ante la sospecha de una posible mucormicosis se inicia tratamiento antifúngco
empírico con anfotericina B liposomal y posaconazol. Al ingreso en planta de hospitalización, se
consulta con el Servicio de Otorrinolaringología (ORL) y se realiza una biopsia de la mucosa nasal
afectada que se envía para cultivo. A las 48 horas de su ingreso de nos informa desde la Sección
de Microbiología de la presencia de hongo filamentoso compatible con un mucoral. Posteriormente
nos llega el resultado de anatomía patológica en el que se nos confirma la presencia de hifas en
mucosa nasal compatible con mucormicosis y del Centro Nacional de Microbiología informado del
crecimiento de Rhizopus oryzae. La paciente, durante su estancia en planta, comienza con cuadro
de pérdida de visión en el ojo izquierdo. En la RMN en la que se objetiva isquemia del nervio óptico
como causante del cuador de pérdida de visión. En los siguientes días, la paciente continúa con el
mismo tratamiento antifúngico inicial y con insulinoterapia intensiva, permaneciendo clínicamente
estable y con buen control glucémico. Ante la persistencia de la tumefacción ocular y de senos
paranasales se realiza nuevo TAC de control en que se comprueba sinusitis maxilar izquierda,
celulitis periorbitaria y edema periocular. A los 20 días el Servicio de ORL practica desbridamiento
quirúrgico endoscópico. Dada la situación estable de la paciente, se decide alta hospitalaria a los
35 días con posaconazol oral
Durante su seguimiento en los dos meses posteriores continua con lesiones óseas sobre mucosa
etmoidal y techo de fosa nasal que sugieren persistencia de la enfermedad, todo ello acompañado
de empeoramiento analítico decide reingresar a la paciente. Se confirma dicha progresión de la
enfermedad por RMN y añadió anfotericina B liposomal al posaconazol. En ese ingreso creció
Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus faecalis y Klebsiella pneumoniae en los cultivos de las
muestras nasales, por lo que se añadió al tratamiento antifúngico la piperacilina-tazaobactam y
ciprofloxacino.
Dada la persistencia de la enfermedad, la paciente fue valorada por el Servicio de ORL del Hospital
General de Alicante, donde se le practicó una intervención extensa sobre la fosa nasal izquierda y
senos
adyacentes
con
exenteración orbitaria (figura
3) . En las muestras de
histología
se
inflamación
granulomatosa
crónica
por
mucor.
Siguió
detectó
hongos
tipo
tratamiento
con anfotericina B liposomal,
posaconazol y curas locales
según ORL. En la actualidad
continua con el tratamiento
antifúngico con posaconazol
oral y anfotericina tópica.
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DIAGNOSTICO:
Mucormicosis rino-orbitaria e isquemia del nervio óptico.
DISCUSIÓN
La mucormicosis es una infección oportunista poco frecuente y potencialemente letal, causada por
hongos pertenecientes al orden Mucorales, que incluye la familia Mucoraceae, de la que forman
parte los géneros fundamentalmente implicados en esta patología (Mucor, Absidia y Rhyzopus).
Generalmente es una enfermedad que afecta a individuos inmunocomprometidos, sobre todo a
pacientes con diabetes mellitus, siendo excepcional en individuos sanos. Esta afinidad por los
pacientes diabéticos se relaciona con el hecho de que Rhyzopus prolifera en un medio rico en
glucosa y con pH ácido. Otros factores de riesgo a tener en cuenta son quemaduras, neutropenia
prolongada, tratamiento con corticoides a altas dosis, quimioterapia, SIDA, trasplante de órganos,
sobrecarga de hierro, uso de catéteres intravenosos, leucemia y linfoma.
Estos hongos están ampliamente distribuidos, pero la enfermedad en humanos está limitada, lo
que
nos
confirma
la
baja
virulencia
de
estos
organismos
en
el
huésped
humano
inmunocompetente. Generalmente, el hongo entra al cuerpo a través del tracto respiratorio, y las
esporas son depositadas en la fosa nasal. En algunos casos dichas esporas penetran directamente
a través de piel lesionada, pudiendo dar lugar a una mucormicosis cutánea primaria. Una vez que
el hongo comienza a crecer, las hifas invaden el tejido y tienen una especial afinidad por los vasos
sanguíneos. Esta penetración directa y crecimiento a través de los vasos sanguíneos explican la
propensión para trombosis y necrosis tisular, dos marcas mayores de la histopatología de las
mucormicosis.
La infección suele comenzar por fosa nasal, senos paranasales o paladar, desde donde se puede
extender hacia la órbita y el cerebro, siendo las manifestaciones clínicas iniciales más frecuentes el
dolor facial, la proptosis y la oftalmoplejia. Otras formas clínicas de la mucormicosis, además de la
rinocerebral, son la pulmonar, cutánea, gastrointestinal, del sistema nervioso central y diseminada.
La mucormicosis rinocerebral es quizás la forma más frecuente. La mayoría de las ocasiones de la
ocasiones sucede en pacientes con diabetes mellitus, particularmente en presencia de acidosis.
Los pacientes con esta forma de mucormicosis suelen presentar en mayor o menor medida dolor
facial y cefalea, acompañados de fiebre y grados variables de celulitis orbitaria. Con la invasión de
la órbita se puede desarrollar pérdida de la función muscular extraocular y proptosis. También
podemos objetivar edema conjuntival y pérdida de visión por trombosis de la arteria retiniana
secundaria a invasión directa por elementos fúngicos. Debemos también buscar exhaustivamente
la presencia de lesiones costrosas-necróticas en paladar o mucosa nasal, típica de la invasión
vascular y necrosis tisular que producen estos hongos. A medida que la enfermedad progresa se
desarrolla disfunción de los nervios craneales, especialemente de los nervios V y VII, que se
manifiesta en forma de ptosis palpebral y dilatación pupilar. También es posible que la enfermedad
evolucione hasta un absceso cerebral, trombosis del seno cavernoso y de la arteria carótida que
reflejan el tropismo vascular del hongo. Finalmente, en algunas ocasiones, y pesar de un adecuado
tratamiento, podemos encontrarnos con algunos casos en los que la infección se cronifica.
El diagnóstico de certeza requiere la realización de cultivos o biopsias de las zonas afectadas que
demuestren la invasión de los tejidos por las hifas características. Típicamente el hongo aparece
como hifas anchas no septadas ramificadas en ángulo recto. El tejido afectado es infiltrado por
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neutrófilos y se observa una vasculitis inflamatoria que afecta a arterias y venas, dando una típica
necrosis tisular. Los estudios de laboratorio suelen ser inespecíficos, hallándose leucocitosis, o
elevación de la PCR. Resultan de mucha utilidad los estudios de imagen como la TAC o la RMN,
en los que se puede apreciar el grado de invasión y / o destrucción de los tejidos circundantes, lo
que nos puede ayudar como guía para una futura intervención quirúrgica.
El tratamiento se basa en tres pilares: tratamiento de la enfermedad de base, terapia antifúngica
sistémica y cirugía. El tratamiento médico de elección es la anfotericina B liposomal, asociado a un
adecuado desbridamiento quirúrgico de las zonas desvitalizadas. Son excepcionales los casos que
evolucionan bien sólo con tratamiento médico. Se suele precisar de cirugía de limpieza de la zona,
que en muchas ocasiones es desfigurante. La cirugía endoscópica es una excelente terapia en
algunos casos seleccionados de mucormicosis inicial. En ocasiones se necesitan intervenciones
quirúrgicas repetidas para eliminar satisfactoriamente el tejido necrótico y evitar la cronificación del
proceso. Si el paciente evoluciona de forma favorable puede ser necesaria la cirugía de
reconstrucción.
Entre los nuevos azoles de administración oral, se ha demostrado como útil en el tratamiento de la
mucormicosis el posaconazol, con una adecuada acción in vitro e in vivo contra estos hongos,
siendo además bien tolerados y con menos efectos adversos. Además se ha de llevar a cabo un
estricto control de los factores subyacentes, siendo esto parte fundamental del abordaje terpéutico
de estos pacientes.
A pesar de su elevada mortalidad, en los últimos años ha mejorado el pronóstico de esta entidad
con una supervivencia según algunas series de hasta el 85%, gracias a la mejora en los
tratamientos médicos y quirúrgicos actuales, y a un mejor control de los factores predisponentes.
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