Download Saint Peter`s University Hospital

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA
Health Information Management Department
Teléfono (732) 745-8511
Fax (732) 729-9476
732-745-8600 · www.saintpetershcs.com
Nombre del paciente: _________________________________ Fecha de nacimiento:________________ Teléfono #:________________
Dirección: ______________________________________________________________________________________________________
Número de registro médico: _______________________
Número de cuenta médico: _______________________
TIPO DE SOLICITUD: Por medio de la presente le solicito a Saint Peter's University Hospital que me proporcione lo siguiente:
Copias de mi información de salud, como se solicita a continuación.
Acceso para revisar los originales
(Tenga presente que si se solicita acceso, éste estará sujeto a la hora y el lugar elegidos por el hospital.)
DIVULGAR INFORMACIÓN A:
Mí (el paciente o representante)
La organización o persona indicada abajo:
_______________________________________
________________________________
______________________________
Organización
Nombre de la persona
Teléfono
_______________________________________
Domicilio
________________________________
Ciudad
_____________ _______________
Estado
Código postal
Fecha(s) del servicio para el que se divulgará información de salud: ____________________________________________________
INFORMACIÓN A SER DIVULGADA: (Seleccione todas las que correspondan)
Resumen médico*
Informe de alta
Informes de cirugía
Sólo registros del Departamento de Urgencias
Historial clínico y examen físico
Radiografías
Sólo registros ambulatorios
Notas de evolución
ECG/EEG
Informes de consulta
Informes de patología
Informes de laboratorio/análisis
Otros: _______________________________________________________________________________________
*El resumen médico incluye:: Carátula, informe de alta, registros del servicio de urgencias, historial clínico y examen
físico, consultas, laboratorio, radiología, ECG, informe operativo e informe de patología.
MÉTODO DE ENTREGA: (Seleccione una opción)
Correo postal
Copia para retirar personalmente
Envío en formato electrónico (para información de salud contenida en un Registro de salud electrónico (“EHR”)
[Paciente/Representante Legal: también completar HealthPort Electronic Record Delivery Request y enviar
por fax adjunto con autorización]
Contraseña para acceso a la unidad de memoria portátil (USB): ______
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL ESPECÍFICA:
Firme con sus iniciales junto a las categorías específicas de información altamente confidencial que autoriza a Saint Peter's University
Hospital a divulgar para la(s) fecha(s) de tratamiento mencionada(s) anteriormente. Si NO coloca sus iniciales en una línea, esa
información NO se divulgará.
___Información relacionada con VIH/SIDA ___Información de salud mental y psicoterapia
___Información genética
___Información sobre drogas y alcohol
___Información de enfermedades de transmisión sexual
___Información sobre tuberculosis
Original – Registro médico del paciente
Copia – Paciente
1 de 2
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA
(continuación)
Objetivo de la divulgación: Autorizo a Saint Peter's University Hospital a que divulgue la información de salud indicada anteriormente
para el/los siguiente(s) objetivo(s): __________________________________________________________________________________
Plazo/Vencimiento: Esta autorización es válida por un período de noventa (90) días (“Plazo”), a menos que se establezca un plazo
menor aquí: ____________________, y por lo tanto, vence el ___/___/___.
COBROS: (aplicables sólo a las copias entregadas a los pacientes y a sus representantes legalmente autorizados. Se pueden aplicar
otros cobros a otros solicitantes.) Acepto que Saint Peter's University Hospital puede, según las leyes estatales y federales, realizarme
cobros por copias electrónicas o fotocopias y por los costos de envío/franqueo aplicables de mis registros médicos. Acepto además que
estos cobros por copias están basados en la lista de tarifas vigente del hospital, de acuerdo con las leyes de Nueva Jersey.
Acepto que la información que se me entregue en virtud de esta solicitud no incluirá información compilada en previsión de(o para usarse
en) un proceso civil, criminal o administrativo o que pueda estar limitada por la ley.
Acepto que Saint Peter's University Hospital puede negar esta solicitud en forma limitada, de acuerdo con las leyes federales o estatales
que protejan la privacidad de la información de salud. Acepto además que, salvo que las leyes pertinentes establezcan otras
disposiciones, tengo el derecho a que un profesional de atención de salud autorizado, seleccionado por Saint Peter's University Hospital
que no haya participado en la decisión de denegar mi solicitud, revise dicha decisión.
Acepto que Saint Peter's University Hospital me notificará de su decisión de aprobar o denegar mi solicitud para acceder u obtener una
copia de la información solicitada, dentro de los treinta (30) días de haber recibido esta solicitud.
La información que se divulgará de mis registros es confidencial y está protegida por las leyes federales y estatales. Acepto que una vez
que Saint Peter's University Hospital revele mi información de salud a la(s) persona(s) señalada(s) en esta autorización, Saint Peter's
University Hospital no puede garantizar que esta(s) persona(s) no vuelva(n) a divulgar mi información de salud a terceros. No se le puede
exigir al tercero que acate esta autorización o las leyes federales y estatales pertinentes que rigen el uso y la divulgación de la información
de salud.
Acepto que esta autorización estará vigente hasta que venza su plazo o hasta que yo proporcione una revocación por escrito a Saint
Peter's University Hospital. La revocación se hará efectiva apenas Saint Peter's University Hospital reciba mi notificación por escrito, pero
tal revocación no tendrá ningún efecto sobre ninguna acción llevada a cabo por Saint Peter's University Hospital de buena fe antes que
Saint Peter's University Hospital haya recibido mi notificación de revocación por escrito.
He leído, entiendo y acepto los términos descritos en esta autorización y he tenido oportunidad de formular preguntas acerca de mis
derechos para acceder a mi información de salud y cualquier información de salud protegida que Saint Peter's University Hospital use para
tomar decisiones médicas sobre mí. Así también entiendo que si tengo cualquier otra pregunta o inquietud acerca de mi información de
salud protegida, puedo ponerme en contacto con el Departamento de Administración de Información de Salud de Saint Peter's University
Hospital por correo, 254 Easton Avenue, New Brunswick, New Jersey 08901, o por teléfono al (732) 745-8511 o por fax (732) 729-9476.
Por medio de la presente autorizo a Saint Peter's University Hospital a que entregue/divulgue la información de salud que se señala, para
los objetivos que se indican en esta autorización.
Firma del paciente: _____________________________________________________ Fecha: _____________ Hora: ______________
Si el paciente es un menor o está de otra forma incapacitado para firmar esta autorización, se debe registrar a continuación la firma de su
representante legal:
Descripción de la facultad: ______________________________________________________________________________________
Firma del representante: ________________________________________________ Fecha: _____________ Hora: ______________
Intérprete/Traductor: ____________________________________________________ Fecha: _____________ Hora: ______________
Aviso para el receptor de información
Si el paciente o su representante legal han autorizado la entrega de información de “Abuso de alcohol y drogas”, indicándolo con sus
iniciales en la parte 2 de este formulario, el siguiente aviso se aplica a la información que ha recibido en conformidad con esta
autorización.
Esta información se le ha divulgado a usted a partir de registros protegidos por el reglamento federal de confidencialidad 42 C.F.R. Parte
2. Dicho reglamento le prohíbe que realice cualquier divulgación adicional de esta información, a menos que sea expresamente permitida
a través de una autorización por escrito de la persona a quien pertenece la información o según lo permita la 42 C.F.R. Parte 2. Una
autorización general para la entrega de información de salud o de otra información no basta para este propósito. El reglamento federal
restringe cualquier uso de esta información para investigar o procesar penalmente a cualquier paciente que se encuentre en tratamiento
por abuso de alcohol o drogas.
R-34 (Rev.12/14) Este formulario reemplaza a R-34 (06/13)
Original – Registro médico del paciente
Copia - Paciente
2 de 2