Download Título:

" Características de los pacientes que consultan por consumo de drogas y evaluación del
craving o ganas compulsivas de consumo de alcohol en UCA , SPHI: Un estudio
descriptivo"
Dr. Javier Didia Attas, Lic. Andrea Dorpinghaus, Lic. Sergio Cellerino, Dr. Alfredo Job,
Dr. Carlos A. Finkelsztein y Dra Cecilia De Simone.
Unidad de Conductas Adictivas (UCA), Servicio de Psiquiatría, Hospital Italiano de
Buenos Aires.(SPHI)
Introducción:
El consumo de tabaco y alcohol está ampliamente extendido y culturalmente
aceptado en la mayoría de los países occidentales, constituyendo en la actualidad un
importante problema de salud pública. El tabaquismo, según la Organización Mundial de
la Salud es la primer causa prevenible de enfermedad y muerte en el mundo.
Los trastornos relacionados con el alcohol se asocian a un aumento significativo
del riesgo de accidentes, violencia y suicidio, así como también de enfermedades
médicas.
El craving o ganas compulsivas (G.C.) se describió inicialmente para el consumo
de alcohol extendiéndose luego su concepto a otras adicciones. Según Jellinek (1960) el
craving constituye el componente central de la dependencia alcohólica y entendido como
tal, resulta vital su abordaje en el tratamiento del paciente alcohólico.
Según algunos autores el craving es el factor más importante en relación al
abandono terapéutico, causando recaídas en el consumo aun después de largos periodos
de abstinencia.
Se han descripto distintos tipos de craving, encontrándose como factores comunes
a las diferentes conceptualizaciones, que dicho deseo forma parte de la adicción y se
intensifica frente a diversas señales asociadas al consumo.
Entre los diferentes tipos de craving descriptos, algunos autores diferencian entre:
1) el alivio frente a los síntomas de abstinencia (refuerzo negativo)
2) el alivio frente a las situaciones de decaimiento o malestar (búsqueda de refuerzo
positivo, relacionado con la teoría de la automedicación)
3) Respuestas condicionadas asociadas al alcohol.
Una de las primeras hipótesis en relación al craving, consideraba que los síntomas
depresivos llevan a los sujetos a beber en un intento de automedicación. Siguiendo esta
línea, varios autores interesados en la teoría de la automedicación, presuponen que
algunos adictos tienen trastornos afectivos previos y que con el consumo de drogas
experimentarían una mejoría transitoria del estado de ánimo. Este impulso a consumir la
droga para aliviar la depresión, conduciría a la dependencia.
El modelo de Verheul y col. define también un “Craving obsesivo” caracterizado por
la falta de control sobre pensamientos intrusivos con respecto a la ingesta de alcohol. El
componente principal es la falta de control y los síntomas asociados consisten en la
ingesta compulsiva y los daños producidos por el alcohol.
Hasta la década de los noventa la forma medir el craving o G.C. consistía en
preguntar a los pacientes por el nivel de craving que experimentaban ante diferentes
situaciones contextuales utilizando escalas de uno o dos ítems. En la actualidad existen
escalas multidimensionales que miden distintas representaciones semánticas del craving.
Las mismas se utilizan en la investigación o en al ámbito clínico para medir los diferentes
tipos de craving en función de la sustancia de la cual se trate.
La evaluación del craving o G.C. tiene un rol fundamental tanto en la investigación
del alcoholismo como para su tratamiento. Conocer las características del craving en cada
paciente tiene beneficios clínicos que abarcan la severidad de la dependencia alcohólica,
la elección de un tratamiento selectivo apropiado a las características de las G.C. y la
posibilidad de monitorear la evolución del tratamiento.
Dado que las mediciones del craving tienen un valor predictivo en el consumo de
alcohol de pacientes en tratamiento, su monitoreo regular a lo largo del mismo ayudaría a
determinar ciertas características del craving o G.C. como su intensidad y duración. Por
ejemplo, aquellos pacientes que continúan con niveles elevados de G.C. a pesar de una
buena adherencia al tratamiento requerirán un abordaje más intensivo o posibles cambios
en el entorno.
Diversos autores proponen la hipótesis de un tratamiento farmacológico con
drogas que actúen en diferentes tipos de craving. Una de las teorías propuestas es que la
naltrexona sería efectiva para tratar a aquellos pacientes cuyo componente principal del
craving es el deseo
de recompensa, mientras que el acamprosato actuaría
principalmente en el craving que aparece durante la abstinencia, los pacientes
consumirían alcohol para contrarrestar los síntomas de abstinencia. Dichos componentes
del craving involucrarían diferentes sistemas de neurotransmisores y la medición de los
mismos es a través de las escalas multidimensionales ya mencionadas.
El objetivo de este trabajo es conocer las características principales de la
población de pacientes que consultan por primera vez a la Unidad de Conductas
Adictivas (UCA) del Servicio de Psiquiatría del Hospital Italiano de Buenos Aires, así como
determinar las características que adquiere el craving en los pacientes alcohólicos al
momento de su admisión al tratamiento.
Material y Método:
De los 91 pacientes que consultaron por primera vez a la UCA del Servicio de Psiquiatría
del Hospital Italiano de Buenos Aires, en el período comprendido entre Noviembre 2006 y
Junio de 2007, se incluyeron 53 pacientes. Se excluyeron aquellos pacientes que no
colaboraron con el cuestionario o entregaron el mismo incompleto.
Los pacientes completaron un cuestionario autoadministrable que comprendía datos
demográficos drogas consumidas en general y las características del consumo de alcohol
en particular, así como el Cuestionario sobre el deseo de consumo de beber (Jiménez
Giménez M., 2005) y el Test de Fagerström.
Resultados:
El 77% (n=41) de los pacientes que consultaron son hombres, el 23% (n=12) mujeres, el
rango de edad es de 15 a 75 años, el 60% (n=32) tienen más de 30 años.
La mayoría de los pacientes son solteros 57% (n=30), casados 30% (n=16) , divorciados
9% (n=5) y en pareja 5% (n=2). El 42% de los pacientes (n=22) conviven con sus padres,
el 41%(n=22) con su pareja y el 17% (n=9) vive solo.
El nivel educativo es variable, habiendo completado un 6% solamente el nivel primario (n=
3), alcanzado un nivel secundario incompleto el 30% (n= 16), completado el secundario el
15 % (n=8), cursaron finalizando o no estudios terciarios o universitarios el 49% de los
pacientes (n=26).
El 58% (n=31) de los pacientes tiene un trabajo estable, un 15%(n=8) tiene un trabajo
temporal, el 11% (n=6) son estudiantes, el 8% (n=4) está desempleado, el 4% (n=2) son
jubilados, el 2% (n=1) es ama de casa y un 2% (n=1) no contesta la pregunta.
El 62% de los pacientes (n=33) concurrió a la consulta por propia iniciativa, el 34% (n=18)
consultaron por iniciativa de su familia o pareja, 2% (n=1) por iniciativa propia y de
familiares o pareja y un 2% (n=1) no respondió a la pregunta.
Con respecto al consumo de sustancias al momento de la consulta, consumen alcohol el
32% (n=17) de los pacientes, cocaína: 28%(n= 15), varias sustancias: 23%(n=12) ,
cannabis: 17% (n=9). (figura 1). El 64% (n=34) de los pacientes que consultaron refirieron
consumo de tabaco.
Con respecto al consumo de alcohol un 70% (n=37) de los pacientes completaron el
Cuestionario sobre el deseo de consumo de beber (figura 2a), de éstos el 60% (n=22)
obtuvieron puntajes >31.5 en la puntuación total de deseo de beber, el 40% (n=15)
obtuvieron puntajes por debajo de 31.5 (figura 2b) . Un 57%(n=30) de los pacientes que
completaron el cuestionario obtuvieron puntajes elevados en el factor de deseo por
dificultad de control, el 43%(n=23) de los pacientes obtuvieron puntajes por encima del
corte en el factor refuerzo por deseo positivo y un 57% (n=30) de los pacientes obtuvieron
puntajes elevados en el factor refuerzo por deseo negativo (figura 3).
El 64% de los pacientes que consultaron completaron el cuestionario de Fagerström
(n=34), (figura 4). Casi la mitad de los pacientes fumadores de tabaco (44%) fuman más
de 20 cigarrillos diarios, y un 22% tuvieron puntajes elevados en el Test de Fagerström
(mayor o igual a 7) (figura 5).
Discusión:
Un alto porcentaje de pacientes que nos consultan por consumo de drogas ilícitas
también consumen tabaco y/o alcohol.
Los pacientes que consumen alcohol llegan a la consulta con un apremio
importante por consumir, el 60% (n=22) obtuvieron puntajes elevados en la puntuación
total de deseo de beber. El 40% (n=15) de los pacientes puntuaron por debajo lo cual
sugiere que de alguna manera la consulta estabiliza el estado de craving, si tenemos en
cuenta que el mismo está compuesto por factores psicológicos, entre otros.
Un mayor porcentaje de pacientes que consumen alcohol tuvo puntajes elevados
en los factores de deseo por dificultad de control y deseo por refuerzo negativo
comparado con el factor deseo por refuerzo positivo, lo cual indicaría que la continuidad
en el consumo no se debería tanto a la búsqueda de los efectos placenteros del mismo ni
de las consecuencias positivas del consumo sino a otras características del craving como
la incapacidad para evitar la conducta de consumo y el consumo para aliviar situaciones
displacenteras que están relacionadas con afectos negativos, ansiedad o diversos
problemas.
Un trabajo realizado por Andersohn y Kiefer (2004) mostró que durante la
abstinencia alcohólica inicial predominaría el craving asociado a afectos negativos, lo cual
coincide con los resultados de nuestro estudio en pacientes que consultan por consumo
de alcohol. Los autores proponen un mismo mecanismo neuroquímico para los síntomas
depresivos y el craving que involucra a los sistemas dopaminérgico y serotoninérgico.
Nuestros hallazgos muestran la importancia de la valoración del craving en cada
paciente que consulta por consumo de alcohol, ya que el abordaje será diferente de
acuerdo las características del mismo. Por ejemplo en aquellos que consumen para aliviar
situaciones displacenteras, si las mismas están relacionadas con afectos negativos, es
probable que se beneficien con medicación antidepresiva y psicoterapia focalizada en
estos aspectos. Algunos estudios sugieren que los pacientes alcohólicos con niveles
elevados de craving responden mejor a tratamientos combinados con naltrexona e
intervenciones psicosociales.
Si bien el consumo de tabaco no fue motivo de consulta un elevado porcentaje de
los pacientes que concurrieron por consumo de otras drogas fuma nicotina (64%), este
resultado, si bien es menor, coincide con otros trabajos publicados donde el alcohol y el
abuso de drogas están fuertemente asociados con altas tasas de tabaquismo con una
prevalencia entre el 71 al 100% según los autores.
Observamos que un alto porcentaje de pacientes fumadores son muy
dependientes de acuerdo a los resultados del test de Fagerström. Esta evaluación junto
con el número de cigarrillos fumados diariamente nos orienta con respecto a la elección
de la estrategia de tratamiento más efectiva en aquellos que estén motivados para dejar
de fumar, en los pacientes con mayor dependencia se prefieren las intervenciones
intensivas y la farmacoterapia combinada.
La obtención de un mayor número de pacientes con el avance de este estudio en
curso nos permitirá llegar a resultados y conclusiones más contundentes.
Figura 2 a -Cuestionario sobre el
deseo de beber-
Figura 1 - Sustancias consumidasCannabis
17%
Cocaína
28%
30%
Completaron
No completaron
Alcohol
32%
70%
Varias
sustancias
23%
Figura 2b-Puntuación total del
deseo
dede BeberDeseo
Puntaje > 31.5
Puntaje < 31.5
40%
60%
Bibliografía
1-Addolorato G. et al. How Many Cravings? Pharmacological Aspects of Craving
Treatment in Alcohol Addiction: A Review. Neuropsychobiology 2005;51:59–66.
2-Andersohn Frank , Kiefer Falk. Depressive Mood and Craving During Alcohol
Withdrawal:Association and Interaction. German J Psychiatry 2004; 7 (2):6-11.
3-Annis H. A relapse prevention model for treatment of alcoholics. En: Miller W, Heather
N, eds. Treating addictive behaviours: process of change. New York: Plenum; 1986.
4- Anton RF. What is craving? Models and implications for treatment. Alcohol Research
and Health 1999;23:165-73.
5-Anton RF, Moak D, Latham Pk. The obsessive compulsive drinking scale: Assesing
outcome in alcoholism treatment studies. Arch.Gen. Psychiatry 1996; 53:225-231.
6-Beck A, Wright F, Newman C, Liese B. Terapia cognitiva de las drogodependencias.
Barcelona: Ed Paidós; 1999.
7-Bruijn C, Korzec A, et al. Craving and Withdrawal as Core Symptoms of Alcohol
Dependence. J Nerv Dis 2004; 192: 494-502.
8-Cepeda –Benito A. Deseo de consumir: el constructo del “craving”. En Tratado SET de
Trastornos adictivos. Madrid, España. Editorial Médica Panamericana, 2006. Tomo 1.
Págs. 132-137.
9-David J. Drobe, and Suzanne E. Thomas. Assessing Craving for Alcohol. Alcohol
Research & Health. Vol. 23, No. 3, 1999.
10-Fagerström y cols. Measuring nicotine dependence: a review of the Fagerström
tolerance questionnaire. Journal of Behavioral Medicine, 1989, 12, 159-182.
11-Guebaly N., Cathcart J., Currie S., Brown D. and Gloster S. Smoking Cessation
Approaches for Persons with Mental Illness or Addictive Disorders. Psychiatric Services
53:1166-1170, 2002.
12-Jaffe, A.J.; Rounsaville, B.; Chang, G.;Schottenfeld, RS.; Andmeyer R.E. Naltrexone,
relapse prevention, and supportive therapy with alcoholics: An analysis of patient
treatment matching.Journal of Consulting and Clinical Psychology 64: 1044–1053, 1996.
13-Jung Young-Chul and Namkoong Kee. Pharmacotherapy for Alcohol Dependence:
Anticraving Medications for Relapse Prevention. Yonsei Medical Journal. 2006, Vol. 47,
Nro 2: 167-178.
14-Khantzian EJ: Self-regulation vulnerabilities in substance abusers: treatment
implications, in The Psychology and Treatment of Addictive Behaviors. Edited by Dowling
S. Madison, Conn., International Universities Press, 1995, pp 17-41
15-Kozlowski L, Wilkinson P. Use and Misuse of the Concept of Craving by Alcohol,
Tobacco, and Drug Researchers. British Journal of Addiction 1987; 82: 31-36.
16-Kozlowski L, Mann RE, Wilkinson DA, Poulus CX. “Cravings” are ambiguous: ask
about urges or desires. Addictive Behaviors 1989; 14: 443-445.
17-Lowman C, Hunt W, Litten R, Drummond C. Research perspectives on alcohol craving:
an overview. Addiction 2000; 95 (Supplement 2): S45-S54.
18- Niaura R. Human models in craving research. Cognitive social learning and related
perspectives on drug craving. Addiction 2000; 95 (Supplement 2): S155-S163.
19-Page PB. The Origins of Alcohol Studies: E. M. Jellinek and the documentation of the
alcohol research literature. British Journal of Addiction 1988; 83: 1095-1103.
20-Potgieter A.S., Deckers F. and Geerlings P. Craving and relapse measurement in
alcoholism. Alcohol & Alcoholism. Vol 34, n° 2, pp. 254-260, 1999.
21-Rankin H, Hodgson R, Stockwell T. The concept of craving and its measurement.
Behav. Res. & Therapy 1979; 17: 389-396.
22-Sánchez-Hervas E., Molina Bou N., R. del Olmo Gurrea, Tomás gradoli V., Morales
Gallus E. Craving y adición a drogas. Trastornos adictivos, 2001;Volumen 03-Número 04:
237-243
23-Shiffman RJ, Gilbert DG. Recommendation for the assessment of tobacco craving and
withdrawal in smoking cessation trials. Nicotine & Tobacco Research 2004; 6(4): 599-614.
24-Sinha R. and O´Malley S. Craving for Alcohol: findings from the clinics and the
laboratory. Alcohol & Alcoholism. Vol 34, n° 2, pp. 223-230, 1999.
25-Tiffany S. A cognitive model of drug urges and drug abuse behavior: role of automatic
and nonautomatic processes. Psychol Rev 1990;84: 127-90.
26-Tiffany ST. Cognitive Concepts of Craving. Alcohol Research & Health 1999; 23: 215224.
27-Verheul R., Van Den Brink W. and Geerlings P. A Three- Pathway Psychobiological
Model of Craving for alcohol. Alcohol & Alcoholism. Vol 34, n° 2, pp. 197-222, 1999.