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Rev Esp Sanid Penit 2000; 2: 77-82
E Álvaro, M Vegue. Situación actual de los tratamientos
con metadona en prisión
Situación actual de los tratamientos
con metadona en prisión
E Álvaro*, M Vegue**
* C.I.S. Victoria Kent, Madrid.
** C.P. Madrid IV, Navalcarnero, Madrid.
1. INTRODUCCIÓN
El número de pacientes que reciben en España tratamiento de mantenimiento con metadona (TMM) en
prisión se ha incrementado notablemente en los últimos años. En 1998 recibieron metadona 16.283 pacientes, lo que supuso un incremento del 53,9% con
respecto a 1997. Más del 40% de estos tratamientos
fueron iniciados en ese año en el interior de los centros penitenciarios1. El 31 de diciembre de 1999 la
prevalencia de internos en tratamiento con metadona era del 17% aproximadamente.
Pero a pesar de la relevancia de estos datos, hay
que considerar que los TMM también han representado un importante cambio cualitativo, ya que han
supuesto el desarrollo del modelo de reducción de
daños y riesgos en la población reclusa drogodependiente, que se caracteriza entre otros principios, por
presentar objetivos intermedios, considerar al paciente como individuo competente y establecer una
relación horizontal de cooperación entre los usuarios
y los profesionales. Este modelo busca mejorar la
atracción hacia los recursos asistenciales y el nivel de
retención. También contribuye a disminuir el deterioro de la salud, la conflictividad y la marginalización
de los drogodependientes dentro de las cárceles.
La gran expansión de los TMM en Instituciones
Penitenciarias se explica por su alta eficiencia2, por la
necesidad de reducir la actividad delictiva3, y especialmente por su comprobada efectividad en la prevención de la infección por VIH4. Conviene recordar que pese al notable descenso de los casos de SIDA
diagnosticados en prisión, que pasaron del 18,6 por
mil internos en 1994 al 5,2 en 19985, los casos de
SIDA asociados al uso intravenoso de drogas en España alcanzaban en 1998 el 59%, mientras que en prisión llegaron ese año al 90%6.
La Política Global relacionada con el fenómeno
de las drogas puede originar entre otros efectos so-
ciales el encarcelamiento de drogodependientes que al
delinquir buscan los recursos con que adquirir la droga que precisan. El ingreso en prisión favorece a nivel individual la posibilidad de compartir jeringuillas
entre los consumidores por vía venosa y las relaciones sexuales no protegidas, y en consecuencia se aumenta el riesgo de presentar infección por VIH y
SIDA7. En esta situación la Política de Salud en las
cárceles españolas, al orientarse a la reducción de daños y riesgos, ha posibilitado la puesta en marcha de
TMM e intercambio de jeringuillas. En consecuencia,
a pesar del alto porcentaje de infectados por VIH, España se encuentra entre los estados europeos que en
mayor medida aplican las estrategias preventivas recomendadas por los organismos internacionales para
el control de la infección por VIH en prisión8.
Distintos trabajos han evaluado los programas desarrollados en algunas prisiones9, 10, 11, después de
ocho años de experiencia pretendemos aproximarnos
a la situación actual de los TMM a través de la evaluación global de algunos determinantes de calidad.
La calidad de un producto o servicio se define como
el cumplimiento con las necesidades y expectativas
del cliente. Si evaluar es medir, la calidad establece los
criterios de medida, esto es, las propiedades inherentes al servicio que permiten apreciarlo. Es importante que la asistencia sanitaria sea de calidad, pues su
ausencia representa un coste económico y social notable12. En la práctica, la mejor forma de acercarse al
concepto de calidad es considerar los diferentes componentes que la integran, entre los que se encuentran
la accesibilidad, la efectividad y la competencia profesional2.
2. EVALUACIÓN DE LOS TMM EN PRISIÓN
En la atención de salud se diferencian clásicamente tres componentes, estructura, proceso y resulta-
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do2. La estructura hace referencia a las características
estables del proveedor de salud, y comprende los instrumentos y recursos humanos, físicos y financieros
necesarios para proporcionar la atención. El proceso
se define como la aplicación de los conocimientos
previos para obtener resultados óptimos, y hace referencia a las actividades realizadas. Por último, el resultado es el cambio que se produce en la salud y que
puede ser atribuido al antecedente de atención.
La estructura puede evaluarse mediante el estudio
de los recursos humanos y organizativos de los programas. Este tipo de información se facilita desde los
centros penitenciarios al Servicio de Drogodependencias de la Subdirección General de Sanidad Penitenciaria en los “Cuestionarios de Evaluación de Programas de Mantenimiento con Metadona”.
La información sobre el proceso se recoge en las
“Fichas de Evaluación de los Programas de Drogas”
que anualmente se remiten al Servicio de Drogodependencias. En la memoria anual de este Servicio
hasta 1998 se señalaba por centro penitenciario y año
el número total de pacientes en programas de mantenimiento con metadona y desde ese año la prevalencia de internos en tratamiento a 31 de diciembre.
También resultaría de utilidad conocer por centro
penitenciario y año, a fin de poder determinar la tendencia en el tiempo, otros datos como el número de
pacientes atendidos según género, el porcentaje de
altas voluntarias, expulsiones y fallecimientos, el
porcentaje de usuarios en los diferentes rangos de
dosis y el número de pacientes en lista de espera entre otros.
La variabilidad de la evolución espontánea de la
drogodependencia y el efecto de factores difícilmente controlables que influyen en el comportamiento
del paciente, como sucede con el encarcelamiento, hacen que resulte laborioso establecer una relación causal entre la atención y los cambios que se aprecian en
la salud. En suma, la evaluación de los resultados, al
necesitar complejos instrumentos para su estudio y
largos períodos de seguimiento, resulta complicada.
tica Sanitaria Mensual de Instituciones Penitenciarias
se incluye desde enero de 2000 el indicador ingreso
de drogodependiente13, definido como el número de
internos ingresados en ese mes desde libertad refiriendo consumo habitual de heroína y/o cocaína. La
fiabilidad de este indicador puede verse limitada al no
haber precisado suficientemente qué se entiende por
consumo habitual.
Además se sabe que en 1994 aproximadamente el
50% de las personas al ingreso en prisión tenían problemas de toxicomanía14, y que en 1998 el 36,1% de
la población penitenciaria manifestó que era consumidora de heroína antes del ingreso15. Como en 1988
el 13,41% de la población reclusa recibía este tratamiento, se concluye que entre los consumidores de
heroína al ingreso, el 37,1% se encontraba en tratamiento con metadona en ese año, un porcentaje importante si se tiene en cuenta que el consumo de drogas disminuye durante la reclusión16.
Por otro lado hay que considerar que los TMM en
prisión se han extendido con rapidez. Así, a pesar del
importante crecimiento que también han experimentado estos programas en la comunidad, el porcentaje
de TMM en Instituciones Penitenciarias ha pasado
del 3,7% del total de tratamientos realizados en España en 1994 al 20,5% en 1998. Por comunidades autónomas destaca Aragón y Castilla-La Mancha, donde recibieron TMM en prisión el 37,6% y el 36,8%
respectivamente del total de usuarios de estos programas en 1998.
También puede señalarse que mientras que en
1998 en España el 40% de los usuarios de recursos
para drogodependientes recibían esta modalidad de
tratamiento, en Instituciones Penitenciarias el 69%
de los pacientes eran atendidos en programas de mantenimiento con metadona. Además de todo lo expuesto, el estudio de la accesibilidad debe contemplar
algunas características de los recursos, como son el
tiempo de espera reducido o los horarios flexibles, y
también aquellos aspectos profesionales que permiten una relación directa, fácil y agradable.
3. ACCESIBILIDAD
4. EFECTIVIDAD
Un tratamiento es accesible en la medida en que
es fácil iniciarlo y mantenerlo. En consecuencia se entiende por accesibilidad la facilidad con que la población diana, a la que se dirige el programa de atención ofertado, puede recibir el tratamiento que
necesita. Por tanto, en primer lugar es necesario conocer el tamaño de la población diana susceptible de
tratamiento con metadona en prisión2. En la Estadís-
Muchos estudios han demostrado la efectividad
de las diferentes alternativas de tratamiento de las
drogodependencias y de los TMM en particular17, 18.
Por efectividad de un programa o servicio se entiende la probabilidad de obtener los objetivos previamente establecidos en condiciones de aplicabilidad
normales. De forma general se admite que los objetivos de los TMM son los siguientes19:
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•
•
•
•
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Disminuir el uso de heroína.
Mejorar la adaptación familiar y laboral.
Disminuir la morbilidad y mortalidad asociada
al consumo, especialmente al reducir el riesgo de
infección por VIH y las sobredosis.
Disminuir las conductas delictivas y el encarcelamiento.
Mejorar la calidad de vida.
Las cuatro primeras finalidades de los TMM pueden medirse con criterios de objetividad, pero la evaluación de la efectividad también requiere la valoración de indicadores subjetivos relacionados con la
calidad de vida3, 20.
5. CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN
DE LOS TMM
La efectividad de los TMM se ha relacionado con
la administración de dosis suficientes de metadona,
con la oferta de atención psicosocial, con la admisión
rápida con criterios amplios, con normativas de alta
flexibles, con la adecuada duración del tratamiento y
con los equipos terapéuticos estables, bien formados,
accesibles y con actitudes positivas hacia los adictos
y los TMM21.
Para conocer las características estructurales y aspectos funcionales de los TMM en prisión que se relacionan con una mayor efectividad de las prácticas
terapéuticas, se realizó un estudio descriptivo a partir de la información obtenida mediante un cuestionario autocontestado que fue remitido por correo a
sesenta y nueve centros penitenciarios. Los cuestionarios se enviaron el 3 de mayo de 2000 y se cerró la
recogida el 6 de junio de ese año.
Las preguntas fueron seleccionadas del cuestionario que se elaboró por el Instituto Municipal de Investigación Médica de Barcelona para el estudio de
los centros de TMM en España en los años 1994 y
199722, 23. Estas preguntas se agruparon en seis apartados: perfil de los profesionales que trabajan en los
TMM, admisión de los pacientes, servicios ofertados,
dosis, objetivo del tratamiento y criterios de inclusión y exclusión.
Se recibieron 34 cuestionarios cumplimentados, lo
que corresponde a una tasa de respuesta del 49,3%.
El análisis de datos se realizó aplicando los mismos
criterios para la definición de variables que se utilizaron en el estudio de 1997, a fin de posibilitar la
comparación de los resultados. Los cuestionarios fueron contestados por el coordinador o responsable del
programa, que en el 94% de los casos era un médico
no psiquiatra. En un programa el responsable era un
psicólogo y en otro un criminólogo.
En la parte superior de la tabla I se recogen las características estructurales de los TMM en prisión en
el año 2000, comparando sus resultados con los obtenidos en los estudios realizados en los centros de
tratamiento de toda España, incluidos los centros penitenciarios, en los años 1994 y 1997. Se aprecia que
los TMM en los centros penitenciarios se orientan en
mayor medida hacia actividades sanitarias.
En la parte inferior de la tabla I aparecen los indicadores funcionales de los TMM en las cárceles en
el año 2000, comparando sus resultados con los encontrados en los centros de tratamiento de toda España en los años 1994 y 1997, y de forma separada en
los centros penitenciarios en el año 1997.
Considerando tanto las características funcionales como estructurales, sin tener en cuenta el indicador “tratamiento de bajo umbral”, de un máximo posible de 18 criterios, la media de indicadores de
efectividad encontrados en los TMM en las cárceles
en el año 2000 fue 12,1.
En la tabla II se observa como en el año 2000 los
criterios de efectividad en prisión han mejorado en relación con las normativas de inclusión, que fueron consideradas amplias en el 19% de los casos en 1997 y ahora lo son en un 37%. Los criterios de inclusión fueron
valorados de 0 a 9 puntos, y recibieron la puntuación
media mayor el embarazo con 7,3 puntos, la patología
orgánica grave con 7,1 puntos, el SIDA con 6,8 puntos, el fracaso en tratamientos anteriores con 6,4 puntos y la serología positiva de VIH con 6,2 puntos.
La admisión de los pacientes se producía en el
27% de los casos directamente si había plazas disponibles, en otro 27% se precisaba la aprobación previa de todo el equipo terapéutico del programa, en el
34% era necesaria la valoración por el G.A.D. (Grupo de Atención a Drogodependientes), y en el 6% de
los casos la inclusión dependía de la Junta del Tratamiento o de un Equipo Técnico de la prisión.
En relación con los criterios de exclusión también
se han producido avances, ya que si en año 1997 se
consideraron restrictivos el 78% de los programas,
ahora lo son el 67%. Entre los criterios de exclusión,
que también se puntuaban de 0 a 9, el tráfico de metadona recibió la mayor valoración, con 7,8 puntos.
El consumo de opiáceos se valoró con 5,2 puntos y
el de otras drogas ilegales con 4,5 puntos.
En el año 1997 el 16% de las prisiones facilitaban
dosis medias de metadona inferiores a 60 mgrs/día,
en el año 2000 sólo el 7% de los centros las dispensaban. La dosis media diaria de metadona en el año
2000 fue 71,2 mgrs/día.
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1994
1997
1997 C.P.
2000 C.P.
Indicadores estructurales
Psiquiatra
Trabajador social
Mantoux
Test de VIH
Exploración física completa
Evaluación psicopatológica
Psicoterapia de grupo
Programas específicos de educación sanitaria
28%
73%
34%
39%
63%
83%
44%
43%
20%
76%
48%
50%
70%
86%
44%
51%
-
6%
30%
97%
97%
94%
45%
36%
42%
Indicadores funcionales
Criterios de inclusión amplios
Criterios de expulsión flexibles
Dosis de metadona ≥ 60 mgrs/día
No especial énfasis en finalizar el tratamiento
No limitación de dosis
No limitación de tiempo
Objetivo paliativo
Opinión del paciente influye respecto a la dosis
El paciente conoce la dosis que toma
El paciente conoce las modificaciones de dosis
Tipo de tratamiento de bajo umbral*
10%
21%
56%
83%
90%
99%
97%
77%
24%
88%
50%
23%
32%
78%
80%
91%
98%
86%
42%
32%
92%
63%
19%
11%
84%
93%
33%
93%
78%
37%
24%
93%
97%
100%
100%
100%
38%
50%
91%
84%
Nº medio de indicadores que se cumplen
(excluido bajo umbral)
10,6
11,0
12,1
* Criterios para definir tratamiento de bajo umbral: 1. Objetivo paliativo o paliativo + orientado a la abstinencia. 2. Dosis media ≥ 60 mg. 3. No limitación de tiempo de tratamiento. 4. No especial énfasis en proponer al paciente el momento de finalización del tratamiento.
Tabla I. Indicadores de efectividad de los tratamientos.
Total
1997
2000
Criterios de inclusión*
Restrictivos
Intermedios
Amplios
18%
63%
19%
19%
44%
37%
Criterios de expulsión**
Restrictivos
Intermedios
Flexibles
78%
11%
11%
67%
9%
24%
* Criterios de inclusión restrictivos si puntuaba
con ≤ 3 los criterios «VIH negativo» o «A demanda del paciente».
Criterios de inclusión amplios si puntuaba con
≥ 7 ambos criterios.
Criterios de inclusión intermedios el resto.
** Criterios de expulsión estrictos si puntuaba
con ≥ 7 «Consumo continuado de opiáceos»
y/o con ≥ 5 «Consumo continuado de drogas ilegales».
Criterios de expulsión flexibles si puntuaba
con ≤ 3 ambos criterios.
Criterios de inclusión intermedios el resto.
Tabla II. Criterios de inclusión y exclusión en los C.P.
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6. COMPETENCIA PROFESIONAL
El elemento humano en la prestación de servicios
es fundamental9. La efectividad de los programas de
metadona se condiciona por las diferentes concepciones que tienen de los TMM los profesionales que trabajan en los recursos asistenciales24. Para la medida de
las actitudes y conocimientos de los clínicos responsables de estos tratamientos se han utilizado un conjunto de escalas cortas25, cuya fiabilidad y consistencia interna en su versión española ha sido evaluada26.
Junto al cuestionario para la evaluación de los
TMM en prisión se remitió a los responsables de los
programas dos de esas escalas, que en el escrito introductorio fueron presentadas como una “encuesta
de opinión” a fin de no inducir un posicionamiento
a priori.
Mediante una escala analógico-numérica autoadministrada de 14 items se estudiaron las actitudes y
creencias para conocer la disposición del profesional
dentro de la concepción de los TMM denominada
como “orientación a la abstinencia”. Los conocimientos sobre los TMM se evaluaron mediante una
escala categorial dicotómica autoadministrada formada por 12 items.
Participaron en el estudio 34 profesionales, lo que
supuso un porcentaje de respuesta del 49,3%. La escala de evaluación de la orientación a la abstinencia,
que tiene un rango de puntuaciones totales posibles
entre 14 y 70, presentó una puntuación media de 34,
rango entre 21 y 45, lo que indica que las intervenciones que realizaban estos profesionales no se orientaban a la abstinencia.
El cuestionario de valoración de conocimientos sobre tratamiento con metadona presentó un porcentaje
medio de aciertos de 9,8, rango entre 5 y 12, que corresponde a un 82,1% de respuestas acertadas, lo que
indica un nivel de conocimientos aceptable considerando que el 94% de los que responden son médicos.
Alcanzaron mayor puntuación los responsables de centros con criterios de inclusión y exclusión flexibles. La
pregunta que recibe más respuestas erróneas es la segunda, al señalar el 59% que la abstinencia de metadona es claramente peor que la abstinencia de heroína.
7. DISCUSIÓN
1. La información facilitada desde las prisiones al
Servicio de Drogodependencias de la Subdirección
General de Sanidad Penitenciaria permite elaborar indicadores útiles para monitorizar algunos aspectos relacionados con la calidad de los TMM.
2. La baja tasa de respuesta a los cuestionarios enviados para la realización del trabajo presentado necesariamente limita la representatividad de los resultados.
Las actitudes y conocimientos de los coordinadores de
los programas no tienen porqué coincidir con el resto
de profesionales que participan en los TMM. Los avances observados en relación con la estructura de los programas no garantizan los resultados ni permiten determinar la efectividad real de los TMM ya que para ello
se precisa una evaluación más compleja.
3. Las características estructurales de los TMM
reflejan que los equipos de atención primaria de la
prisión mantienen el nivel de implicación mayor en
el desarrollo de estos programas. Todavía es escasa la
participación de otros recursos penitenciarios y extrapenitenciarios.
4. Las características funcionales han mejorado
globalmente respecto al año 1997. Pese a que las normas de inclusión son más amplias, siguen recibiendo
mayor puntuación los criterios paliativos en comparación con otros menos valorados como la serología
negativa al VIH o la simple demanda del paciente. El
consumo de opiáceos y de otras drogas ilegales se sigue valorando entre los criterios de expulsión, lo que
sugiere que en la práctica se mantiene todavía en parte una actitud restrictiva orientada a la abstinencia.
5. La dosis de metadona se encuentran por encima de la dosis mínima efectiva. El conocimiento de
la dosis y de sus modificaciones, y la posibilidad de
influir en el ajuste de ésta refleja un buen nivel de implicación de los pacientes en el tratamiento.
6. Las actitudes y conocimientos de los responsables de los programas evaluados favorecen la calidad de los TMM en prisión.
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