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Cojera en el niño: aproximación diagnóstica
Olga Juliana Cuéllar Contreras
Residente de Pediatría II año
La cojera es un la alteración del patrón de marcha de un individuo que se debe
considerar siempre como un signo de alarma. Por esta razón es deber del clínico
reconocer la causa de esta alteración de la marcha y siempre debe considerarse
como un hallazgo patológico. Hay que recordar que cuando el niño es muy
pequeño el cuadro se presenta como una variante que consiste en el rechazo al
apoyo del miembro afectado.
Epidemiología
Muy pocos estudios han descrito la incidencia de la cojera en niños, la cual varía
entre 1.5 y 3.6 casos por 1000 niños entre 0 y 14 años para la cojera de origen no
traumático, siendo la principal causa la sinovitis transitoria, según estudios
realizados en Edimburgo y Países Bajos. En Latinoamérica no se encuentran
cifras exactas y probablemente estas varíen según el país e inclusive la región.
Desarrollo de la marcha
Para el abordaje de la cojera, es necesario conocer la marcha normal del niño, sus
fases y las diferencias con respecto a la del adulto.
La marcha adquiere su maduración entre los 7 y los 10 años, tiempo en el que
pasa por diferentes fases de acuerdo al grado de desarrollo psicomotor, el cual
está íntimamente ligado a la bipedestación, aunque la maduración de los
parámetros de la marcha se da a los 60 meses (5 años).
El niño a los 2 meses sostiene la cabeza y adquiere una perspectiva del espacio,
apareciendo la lordosis cervical. Aproximadamente a los 6 meses, por el aumento
de la fuerza del esqueleto axial, se logra la sedestación. Alrededor de los 9 meses
se inicia el gateo y se acentúa la lordosis lumbar. Un mes después es capaz de
deambular, al principio inseguro, apoyándose en objetos fijos y logra dar unos
pasos al ser sostenido de los miembros superiores y aproximadamente a los 12 a
18 meses puede caminar sin ayuda. A esta edad, apreciamos una marcha bipodal
de lado, titubeante, con aumento de la base de sustentación, abriendo los
miembros superiores con el fin de conseguir un mayor equilibrio. A los 24 meses,
con un vocabulario mucho más amplio, caminacon una cierta soltura. Al tener la
zancada más corta, aparece una disminuciónde la fase de balanceo , un aumento
de la base de sustentación, un apoyo inicial con el pie completo en lugar de con el
talón, una escasa flexión de rodilla y una ausencia de balanceo de los miembros
superiores.A medida que va madurando el
aparato locomotor, aumenta el
volumen de los miembros inferiores con relaciónal resto del cuerpo y con ello la
estabilidaddel mismo. La marcha suele madurar alrededor de los 7-10 años,
tiempo en el cual toma la forma del adulto (figura 1).
Por lo anterior hay que resaltar que la función de caminar no se hace deforma
instantánea, requiere un aprendizaje.Todos los niños al principio tienen dificultad
en mantenerse en pie y adoptan posturas anormales. Es por esta razón que no se
debe confundir la maduración normal de la marcha con alteraciones patológicas.
El colocar a los niños durante este período
complicados zapatos o aparatos
ortopédicos sólo contribuye a dificultar el espontáneo aprendizaje locomotor.
Figura 1. Variaciones fisiológicas de la marcha del niño y del adolescente.
Tomado de S. Solsona Espín, R. ViladotPericé. Cojera en el niño y el adolescente. Pediatr Integral
2006;X(7):509-520.
Evaluación clínica
Para un correcto abordaje diagnóstico de los pacientes con cojera es necesario
realizar una anamnesis adecuada, tanto a los padres como al paciente y, si es
posible, se deben interrogar a los padres y al niño por separado para detectar
tanto conductas de abuso como algunas conductas de riesgo por parte del niño.
Inicialmente se debe determinar el tiempo de evolución de la alteración de la
marcha. Un comienzo agudo acompañado de dolor sugiere un origen infeccioso,
traumático o maligno (leucemia, sarcoma). Por el contrario, una presentación más
larvada, gradual y crónica (durante meses) sugieren patologías inflamatorias
(artritis idiopática juvenil-AIJ, lupus eritematoso sistémico-LES), mecánicas o
desórdenes neuromusculares.
La historia de trauma puede establecerse claramente en la mayoría de los casos,
con algunas excepciones que el clínico no debe pasar por alto: las fracturas
patológicas y el maltrato infantil.
Si existe dolor como síntoma asociado, se debe determinar si se presenta de
forma constante, intermitente o si éste es transitorio. Un dolor constante debe
alarmar sobre compromiso intramedular, como infección o tumor expansivo. Es
importante caracterizar el momento de la presentación del dolor. Es así como el
dolor matutino asociado a rigidez articular después de periodos de inactividad, el
cual mejora con el movimiento, puede sugerir una etiología inflamatoria, más aún
si este se presenta en varias articulaciones. Por el contrario, el dolor por causas
mecánicas se presenta posterior a la realización de actividades (movimiento de la
articulación), y por esta razón su presentación en vespertina mejorando con el
reposo. Si el dolor es nocturno y despierta al niño, se debe pensar en un proceso
maligno, y, aunque hay algunas condiciones menos graves que se pueden
presentar de esta manera, es obligación del clínico descartar un proceso que
podría llegar a comprometer la vida del paciente, especialmente si el dolor se
presenta de manera unilateral. El dolor que mejora con la administración de
antiinflamatorios no esteroideos puede presentarse en las enfermedades
inflamatorias y algunos tumores como el osteoma osteoide.
Por último, es importante identificar el sitio de origen del dolor, ya que alteraciones
de la cadera pueden presentarse con dolor en la rodilla en la cara anterior o el
muslo, especialmente en la región medial, o el origen del dolor en los glúteos y la
región lateral del muslo puede ser la espalda. La cojera dolorosa sin localización o
con dolor óseo migratorio se puede observar en pacientes con anemia de células
falciformes o leucemia.
Además de los síntomas locales, se debe preguntar por otros síntomas
concomitantes, tratamientos previos y condiciones de base que puedan ser útiles
para realizar un diagnóstico etiológico correcto. La historia reciente de fiebre,
malestar general y pérdida de peso son sugestivas de infección o malignidad. La
infección reciente por varicela puede deteriorar transitoriamente la función del
sistema inmune, predisponiendo a infección por bacterias oportunistas u otras
infecciones virales. El retraso o la falla para alcanzar hitos del desarrollo o un
retraso psicomotor más ominoso puede orientar hacia un trastorno metabólico o
una enfermedad neuromuscular. Fiebre recurrente, artralgias y exantemas
sugieren artritis idiopática juvenil. Equimosis inexplicables en miembros inferiores,
con dolor abdominal y en articulaciones deben hacer pensar en púrpura de
Henoch-Schönlein.
Siempre se debe interrogar a los padres acerca de los antecedentes personales
patológicos, neurodesarrollo, tratamientos previamente recibidos y respuesta a los
mismos, exposición a agentes infecciosos como M.
Tuberculosis y si le han
realizado cirugías previas. Además se debe preguntar acerca de los antecedentes
familiares de enfermedades neuromusculares, metabólicas, autoinmunes, anemia
de células falciformes y hemofilia.
Examen físico
El examen físico del paciente es una herramienta invaluable a la hora de realizar
un diagnóstico definitivo o sindromático del niño con cojera.
Se debe aprovechar el momento mismo en que el niño entra al consultorio o a la
sala de atención. Observar su estado general, si ingresa por sus propios medios o
por el contrario tiene que ser cargado (en niños mayores), cómo se sienta, la
interacción con sus padres y el examinador. Este último aspecto es muy
importante en el paciente con sospecha de maltrato.
Se deben tomar los signos vitales, sin olvidar la temperatura, el peso y la talla,
estos dos últimos para determinar el estado nutricional del niño y para un posterior
seguimiento. Un crecimiento pobre puede indicar una enfermedad crónica como
una enfermedad reumatológica o neuromuscular.
Para hacer un correcto examen físico el niño debe usar la menor cantidad de ropa
que sea posible y, en los niños menores, intentar que estén tranquilos,
acompañado de sus padres o cuidadores.
Se debe hacer una cuidadosa revisión de todos los sistemas. En la cara se deben
buscar dismorfias asociadas, observar cuidadosamente la mucosa oral en busca
de lesiones que pueden sugerir un cuadro de LES. Como en todo niño, se debe
evaluar si este presenta signos de dificultad respiratoria y auscultar en busca de
foco neumónico, ya que los niños con estafilococcemia pueden presentar tanto
siembras óseas como pulmonares. También es importante la auscultación
cardiaca en busca de soplos que se pueden encontrar en pacientes con
endocarditis infecciosa, alteraciones del colágeno, anemia.
Se debe observar y palpar el abdomen, ya que patologías gastrointestinales
pueden ser causa de posturas anormales y como consecuencia, de alteraciones
de la marcha, como es el caso de la apendicitis en la cual la distensión de
peritoneo produce dolor, por lo que los pacientes tienden a mantener una postura
en flexión de las caderas. También se debe hacer la búsqueda de hepatomegalia
y/o esplenomegalia que ayudan a orientar el diagnóstico hacia una neoplasia o
condiciones como la anemia de células falciformes.
En la piel buscar signos clínicos acompañantes. Las equimosis no traumáticas se
pueden encontrar en los pacientes con púrpura. Signos de trauma como eritema,
escoriaciones, equimosis. En las enfermedades reumatológicas se pueden
encontrar exantemas o signos de vasculitis, y en algunos casos de osteomielitis y
artritis séptica se pueden encontrar focos infecciosos en piel como piodermitis,
abscesos o forúnculos.
Se debe palpar el sistema linfático en busca de adenopatías que sugieran
malignidad o enfermedad reumatoidea.
Siempre hay que realizar un examen neurológico completo, incluyendo la
evaluación del tono, los reflejos osteotendinosos, de la sensibilidad y obviamente
de la motricidad. La espasticidad e hiperreflexia sugieren parálisis cerebral. La
rigidez de los músculos isquiotibiales con limitación para levantar la pierna
mientras se mantiene en extensión es sugestiva de un problema espinal.
Evaluación del sistema músculoesquelético
Como se dijo anteriormente, es importante observar al niño primero mientras se
encuentra de pie, su postura, la simetría y el trofismo de las extremidades. Evaluar
la estabilidad en los planos coronales y sagitales. Observar cuidadosamente la
columna en busca de hoyuelos, parches de pelo u otro hallazgo sugestivo de
disrafismos. También se debe observar la presencia de prominencias torácicas o
lumbares que sugieran escoliosis o alteraciones de la cifosis dorsal o lordosis
cervical y lumbar. El test de Trendelenburg es útil para evaluar la debilidad del
glúteo medio y se realiza manteniendo al niño de pie sobre la extremidad afectada
con la rodilla ligeramente flexionada y la cadera extendida. El niño puede requerir
descansar sus manos sobre la pared para mantener el balance. Después de 20
segundos se manifiesta la debilidad al notarse una caída de la pelvis opuesta.
El test de Gower se puede utilizar cuando se sospecha distrofia muscular, y se
realiza sentando al niño en el suelo y pidiendo que se levante sin ayuda. Es
positivo cuando el paciente utiliza las manos (generalmente sobre sus muslos)
para compensar la debilidad de los músculos extensores.
La evaluación de la marcha es fundamental en este punto pues nos puede dar
herramientas irremplazables para llegar a un diagnóstico certero.
Existen algunos patrones característicos de cojera que pueden ser útiles para
hacer un correcto diagnóstico etiológico:

Marcha antálgica: es la más común y se caracteriza por una disminución del
tiempo de apoyo del miembro afectado, para minimizar la carga de peso (que
es dolorosa) sobre dicho miembro. Se puede ver en niños con dolor de
miembro inferior o de columna.

Marcha de Trendelemburg: es debida a la debilidad de la musculatura
abductora (glúteo medio). En ésta se aumenta la fase de apoyo en el lado débil
y puede observarse generalmente en enfermedades que comprometen el
fémur proximal o el acetábulo como son la luxación congénita de cadera, coxa
vara o como secuela de una artritis séptica o una enfermedad de Legg-CalvePerthes.

Marcha de pato: se ve en la luxación congénita bilateral de la cadera o algunas
enfermedades neurológicas, y consiste en una marcha oscilante con
movimientos laterales de tronco exagerados y con pies separados.

Marcha steppage (pie caído): resulta de la inhabilidad para hacer dorsiflexión
del pie, con una exagerada flexión de la cadera y la rodilla durante la fase de
balanceo. Puede ser causada por enfermedades neurológicas, como la
parálisis cerebral infantil, las neuropatía sentivo motoras (Enfermedad de
Charcot Marie Tooth y la lesión nerviosa periférica (Nervio Peroneo lateral)

Marcha en circunducción: se relaciona con la rigidez en extensión de rodilla o
con la debilidad para su flexión al final de la fase de apoyo, el miembro
afectado realiza un movimiento de circunducción o separación durante la fase
de balanceo para evitar el choque de los dedos con el suelo. Se observa en
enfermedades neuromusculares.
 Marcha en equino: el niño camina de puntillas. Puede aparecercomo hábito
(idiopático, existiendo un equinismo bilateral) o ser debida a contracturas
musculares, espasticidad, discrepanciade longitud de miembros inferiores o
una herida en el talón.
Ya en la mesa de evaluación se debe medir las extremidades inferiores desde la
espina iliaca anterosuperior hasta el maléolo medial. Se debe palpar si hay puntos
dolorosos que puedan indicar fractura u osteomielitis. La posición de reposo de la
extremidad puede dar pistas diagnósticas. Por ejemplo el niño con artritis séptica
de la cadera mantiene una posición de flexión y rotación externa de la misma.
Hay que evaluar los arcos de movimiento de las articulaciones en busca de
hiperlaxitud o por el contrario de limitación para la movilización (figuras 2 y 3).
Figura 2. Evaluación de la abducción de cadera. Nótese la limitación en la
abducción de la cadera izquierda posiblemente por una displasia del desarrollo.
Figura 3. Evaluación de la rotación interna de la cadera. Se coloca al paciente en
posición prona con las rodillas en flexión a 90º. La pérdida de la rotación interna es
indicador de patología intraarticular como la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes y
la epifisiolisis femoral.
Tomadas de Sawyer J, Kapoor M. The limping child: A systematic approach to diagnosis. Am FamPhysician.
2009;79(3):215-224.
El signo de Galeazzi puede indicar patologías que causan discrepancia de la
longitud de de las extremidades inferiores como la luxación congénita de cadera.
El niño se acuesta en posición supina con la cadera y las rodillas flexionadas. El
test es positivo si la rodilla del lado afectado está por debajo del nivel de la
contralateral (figura 4).
Figura 4. Signo de Galeazzi
Tomada de Sawyer J, Kapoor M. The limping child: A systematic approach to diagnosis. Am FamPhysician.
2009;79(3):215-224.
Para evaluar la articulación sacroiliaca se puede recurrir a la maniobra de Patrick
o FARBER (flexión, abducción y rotación externa). Para realizarla el examinador
debe acostar en supino al paciente y flexionar, abducir y rotar externamente la
cadera a evaluar. El test es positivo si se desencadena dolor en la articulación
sacroiliaca con la maniobra (figura 5).
Figura5. Test de Patrick (FARBER)
Tomada de Sawyer J, Kapoor M. The limping child: A systematic approach to diagnosis. Am FamPhysician.
2009;79(3):215-224.
La compresión pélvica también puede indicar de alteración de la articulación
sacroiliaca si se desencadenar dolor al acercar las alas iliacas entre ellas.
El signo del psoas puede indicar un absceso de este músculo o apendicitis. Este
es positivo y al acostar al niño y extender pasivamente la cadera se desencadena
dolor.
La articulación patelofemoral, debido a que es fuente importante de dolor
principalmente en adolescentes, debe ser evaluada realizando compresión sobre
la patela durante la flexión y la extensión. Es anormal si con estas pruebas se
desencadena dolor.
Etiología
Como se dijo anteriormente, la mayoría de las veces la cojera se debe a causas
no graves, pero, ocasionalmente, está causada por enfermedades que requieren
tratamiento urgente como la artritis séptica, o enfermedades potencialmente
mortales como leucemias y otras neoplasias infantiles.La localización de la causa
de la cojera es muy diversa, pudiendo radicar en la columna vertebral, sistema
nervioso central, abdomen, pelvis o cualquier segmento de la extremidad inferior.
A continuación se presentará algunas de las entidades más importantes causantes
de cojera en la edad pediátrica y su edad más común de presentación, aunque
éstas pueden presentarse en todas las edades.
Nacimiento – 5 años
El diagnóstico etiológico en este rango de edad puede llegar a ser muy difícil por la
dificultad de obtener algunos datos importantes como el antecedente de trauma y
la ambigüedad de los síntomas ya que a esta edad la marcha es muy inmadura, o
inclusive no existe, por lo que puede haber confusión en la presentación de las
diferentes enfermedades.
Displasia de la cadera en desarrollo
Se debe sospechar en niños con posición podálica al momento del nacimiento.
Cuando aparece de forma unilateral suele diagnosticarse con facilidad, el signo
más precoz es la limitación de la abducción de la cadera. El descubrir
presentaciones bilaterales puede resultar difícil, ya que pueden manifestarse
tardíamente cuando el niño empieza a andar. El signo de Trendelenburg(caída de
la pelvis hacia el ladocontrario que apoya), junto con el examen clínico de la
situación del trocánter permiten sospechar el diagnóstico, el cual será confirmado
por ecografía dinámica dentrode las tres a doce semanas y, posteriormente,con la
radiología convencional.
Una maniobra de Ortolani positiva es un signo indicativo de luxación reducible.
Una maniobra de Barlow positiva traducirá una cadera inestable o luxable. Estos
signos son útiles sólo hasta los primeros 3 a 4 meses de vida.
Para el tratamiento estos niños deben ser remitidos al ortopedista pues podrían
requerir intervención quirúrgica.
Traumas
En cualquier edad, sobre todo en preescolares y escolares, es importante
descartar como causa de la alteración de la marcha el trauma, no sólo el de
tejidos blandos, sino de los componentes óseos.
Ante un proceso agudo de cojera en niños por debajo de 3 años, sin afectación del
estado general, y si no se puede descartar la posibilidad de un antecedente
traumático, se debe pensar en la existencia de una fractura en la tibia (fractura de
Toddler), ya que en los niños con fisis abiertas, los ligamento son más fuertes que
el hueso por lo que ante la presencia de un trauma, los niños presentan con mayor
frecuencia fracturas no desplazadas en lugar de esguinces.
En la exploración de la marcha el niño se niega a apoyar el pie, presentando dolor
a la palpación en la tibia. No es infrecuente que no se observe ninguna línea de
fractura en la radiografía inicial. No obstante, si se tiene
esta sospecha
diagnóstica, la actitud inicial consistirá en inmovilizar y repetir la placa en 7 a10
días para confirmar el diagnóstico.
Artritis séptica
Se trata de una urgencia médica, la cual puede observarse en cualquier edad
aunque es más común por debajo de los 3 años. Debe sospecharse en todo niño
con fiebre y afectación del estado general. En los lactantes puede manifestarse
como un cuadro de irritabilidad (con o sin fiebre) e impotencia funcional de una
extremidad (pseudoparálisis), con posición antálgica. En los análisis de sangre se
encuentra leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda como la proteína C
reactiva (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG) (ver más adelante
criterios de Kocher en sinovitis transitoria).La ecografía es una buena herramienta
tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, ya que con ella se puede guiar
la artrocentesis. La presencia de un líquido purulento confirmará el diagnóstico,
El tratamiento es la artrotomía, desbridamiento y limpieza exhaustiva de la
articulación, Se deben tomar muestras tanto de sangre como de líquido sinovial
para cultivarse e iniciar tratamiento antibiótico empírico (siempre cubrir S. aureus)
hasta el resultado de los mismos.
Osteomielitis
Puede darse conjuntamente con una artritis séptica, especialmente en los niños
más pequeños, aunque el origen más comúnes por diseminación hematógena. Se
debe sospechar en aquellos niños con sintomatologíade infección, en los que no
se advierte la presencia de derrame en los estudios ecográficos. Los cambios
radiológicos suelen ser tardíos por lo que el diagnostico es clínico (dolor intenso
de la extremidad con pseudoparálisis en lactantes y dolor a la palpación,
acompañado de síntomas generales) y sólo está indicada la realización de
gamagrafía cuando la osteomielitis es de difícil localización, como son la
espondilodicitis u osteomielitis multifocales. La IRM tiene poca utilidad en los
niños.
También se debe descartar la posibilidad de una piomiositis afectando al psoas o
el resto de musculatura del miembro inferior. El tratamiento médico (antibiótico)
suele ser suficientemente eficaz aunque en ocasiones se requiere intervención
quirúrgica en caso de
secuestros óseos y o mala respuesta al tratamiento
antibiótico.
Artritis idiopática juvenil y lupus eritematoso sistémico
Es más común en niñas y suelen ser cuadros de larga evolución, acompañados de
inflamación articular y entesitis que puede afectar a los miembros inferiores. Se
encuentra elevación del recuento leucocitario, de la PCR y la VSG. En algunos
casos, puede encontrarse presencia anticuerpos antinucleares (ANAs) u otros
marcadores de autoinmunidad. Las características del líquidosinovial (inflamatorio
y no séptico) permiten descartar una artritis séptica. Suelen responder bien a la
terapia médica con inmunosupresores, pudiendo retornar su actividad habitual en
pocos meses.
Discitis
En todo niño con cojera, se debe realizar una exploraciónde la columna vertebral.
El dolor vertebral asociado a una discitis puede presentarse con cojera o
incapacidad para gatear o caminar. En algunos casos, se puede acompañarde
fiebre y/o irritabilidad.Los estudios de laboratorio suelen mostrar elevación de la
VSG, siendo la leucocitosis más rara. Las radiografías en fases muy precoces
pueden ser normales pero en pocas semanas se puede observar disminución del
espacio intervertebral, generalmente enregión lumbar, con irregularidades por
erosiónde los platillos vertebrales. El diagnóstico de imagen precoz puede
realizarse con gamagrafía como estudio inicial. En niveles superiores o en caso de
duda se puede utilizar imagen de resonancia magnética (IRM). La evolución suele
ser favorable tras la instauración de tratamiento, el cual consiste en antibiótico,
inicialmente intravenoso y posteriormente oral, aunque hay controversia cobre su
origen infeccioso.
Neoplasias (leucemias, neuroblastoma)
Aunque pueden ocurrir en otras edades,son más frecuentes en este grupo
poblacional. La leucemia linfoblástica aguda, hasta en un 25-30% de los casos,
puede debutar enforma de dolores óseos o articulares y/ocojera simulando una
artritis, que puede a las manifestaciones clínicas habituales de esta enfermedad y
a la presencia de blastos en sangre
periférica. La aparición de síntomas
musculoesqueléticos inexplicables o con una marcha patológica de duración
variable,
acompañado
de
otras
manifestacionesclínicas,
como
fiebre,
linfoadenopatíaso hepatoesplenomegalia, con unaumento de la VSG y/o
alteraciones hematológicas (anemia, trombopeniao leucopenia), debe hacer
sospechar la posibilidad de leucemia. Para estudio puede ser útil la radiología
simple, la gammagrafíaósea y el estudio de médula ósea como método
confirmatorio.
El neuroblastoma y algunas variedades de linfoma pueden presentarse con
doloróseo o artralgias intensas. Se ha descrito laanemia como factor sugestivo de
sospechade neuroblastoma.
Parálisis espásticas y flácidas
La parálisis cerebral (generalmente la leve, ya que la severa es muy llamativa)
puede manifestarse con alteraciones en la marcha. La historia personal de
prematuridad, hipoxia perinatal, reanimación cardiopulmonar, tumores en el
sistema nervioso central (SNC), hiperbilirrubinemia severa u otros factores de
riesgo, pueden ayudar para hacer este diagnóstico.
Cualquier enfermedad tanto sistémica como local que cause parálisis flácida o
espástica puede causar un cuadro de alteración para la marcha. En este caso es
necesario la evaluación del neurodesarrollo, de la fuerza, la sensibilidad y los
reflejos osteotendinosos para realizar, cuando es posible, una aproximación a su
posible etiología, por lo que es importante tener en cuenta los antecedentes
personales y algunas situaciones que rodearon la aparición de la sintomatología
(vacunación previa, traumas, entre otras).
5 a 10 años
Sinovitis transitoria
Es una causa muy frecuente de cojera en los niños de 3 a 5 años, especialmente
en varones. Se manifiesta como un cuadro clínico inflamatorio agudo, inespecífico
y autolimitado, que se caracteriza por impotencia funcional, disminución de la
movilidad articular, escasos síntomas constitucionales y menor compromiso del
estado general si se compara con lo observado en los procesos infecciosos como
la artritis séptica. Generalmente el niño tiene antecedente de infección del tracto
respiratorio superior, por lo que se presume que tiene una etiología viral.
El diagnóstico se hace por clínica y la artritis séptica es el principal diagnóstico
diferencial. Se puede encontrar elevación discreta de reactante de fase aguda sin
alteración en las radiografías y derrame articular visto por estudios ecográficos.
Como el diagnóstico puede superponerse a otras enfermedades, , Kocher y col.
propusieron uno criterios para reconocer la artritis séptica de la sinovitis transitoria
con cuatro criterios que son , presencia detemperatura mayor de 38,5º C,
imposibilidad para el apoyo, VSG mayor de 40 mm y recuento de leucocitos por
encima de 12.000 cel/uL en caso de tener 3 criterios o mas se hace el diagnostico
de artritis septica. Estos criterios pueden ser complementados con otros análisis
de laboratorio como la medición de PCR y procalcitonina, las cuales se encuentran
elevadas aunque son poco específicas. En ciertas circunstancias es necesario
realizar artrocentesis para aclarar el diagnóstico.
Enfermedad de Perthes
Legg-Calvé-Perthes es una enfermedad causada por la necrosis avascular de la
epífisis femoral de origen idiopático. Se debe sospechar en los niños entre 4 y 10
años, con un cuadro de cojera de varias semanas o meses de evolución, que
empeora después del ejercicio físico. No siempre se acompaña de dolor y, cuando
existe, el niño puede referirlo al muslo o la rodilla. Estos niños también pueden
presentar retardo del crecimiento.
En la exploración, podemos encontraruna limitación a la abducción y la rotaciones
de la cadera afectada, especialmente la rotación interna. En los casos precoces se
puede encontrar una imagen radiológica normal. Los primeros hallazgos
radiológicos suelen consistir en una discreta disminución y/o esclerosis del núcleo
epifisario o una fractura subcondral. Cuando se hace el diagnóstico es necesario
un manejo adecuado guiado por el especialista ya que del grado de afectación
depende el pronóstico.
Tumores vertebrales
Tumores vertebrales pueden manifestarse en forma de dolor y escoliosis reactiva
secundaria. En algunos casos, pueden dar lugar a cojera. También, algunos
tumores primarios de la médula espinal uotras alteraciones de la misma (médula
anclada)pueden manifestarse en forma de cojerao de deformidad progresiva en
los pies.
Miopatías
Estas son enfermedades en donde la afectación es básicamente del tejido
muscular, siendo los grupos musculares proximales los que inicialmente se
afectan. La distrofia muscular de Duchenne se presenta de forma más precoz
(inclusive en lactantes mayores), mientras que la de Becker se presenta en niños
con mayor edad. Son enfermedades de aparición solapada;los niños presentan un
caminar irregular e inestabilidad de la marcha que hace que el niño se caiga con
facilidad,ello es percibido por los padres, motivo por el que consultan.Siempre
debe explorarse, sobre todo en caso de duda, la imposibilidad del niño para pasar
fácilmente de la posición de sentado a una posición bípeda; para llegara ésta, lo
hará apoyándose sobre suspiernas, como trepando sobre sí mismo (signo de
Gower).
En cualquiera de los casos, la biopsia muscular, el estudio de las enzimas
musculares,la electromiografía y, en ocasiones,los antecedentes familiares son
pilares para el diagnóstico.
11-15 años
Los adolescentes pueden aportar datos importantes para llegar a un diagnóstico
acertado, aunque en ocasiones pueden aumentar o disminuir su sintomatología
dependiendo de sus intereses.
Epifisiolisis femoral proximal (Deslizamiento epifisiario capital femoral)
Es el deslizamiento de la epífisis femoral proximal el cual debe en niños,
frecuentemente obesos, entre 8 y 14 años que presentan cojera y dolor en muslo
o rodilla. En la exploración física, es frecuente la actitud en rotación externa,
limitación de la rotación interna y un movimiento de rotación externa siguiendo a la
flexión pasiva de la cadera (signo de Drehmann). El estudio radiológico consiste
en un AP de pelvis y una lateral de la cadera comprometida en la proyección
lateral se observan los primeros grados de deslizamiento
La gammagrafía y la RM pueden ayudar en el diagnóstico precoz, en caso de
dudas diagnósticas. El tratamiento definitivo no debe demorarse y consiste en la
fijación quirúrgica. El pronóstico depende del grado de deslizamiento y de la
demora en el diagnóstico, pudiendo dejar secuelas en la movilidad.
Osteocondrosis
El Osgood-Schlatter (osteocondrosis de la tuberosidad tibial anterior), Sever
(osteocondrosis de la apófisis posterior del calcáneo) y el Köhler (osteocondrosis
del
escafoides tarsiano) son entidades que se presentan en pacientes
generalmente muy activos, en muchas de las ocasiones son bilaterales y
autolimitadas. El síntoma más importante es el dolor y la tumefacción local, sin
deterioro del estado general. La radiografía simple puede presentar fragmentación,
irregularidades, rarefacción y osificaciones en los sitios anatómicos mencionados.
El tratamiento será conservador y consiste en reposo, frío local y analgésicos en el
momento agudo.
Tumores
Como se dijo anteriormente el dolor óseo es una frecuente manifestación precoz
de entidades malignas,como la leucemia, el linfoma y el neuroblastoma
metastásico. Con frecuencia, el dolor es muy intenso, aumenta por las noches y
puede llegar a despertar al niño (banderas rojas). Los signos sistémicos pueden
no ser patentes al inicio de la enfermedad
Los tumores propios del hueso se manifiestancon dolor persistente y en aumento.
Los tumores benignos son los más frecuentes (60% de los tumores óseos
observados en los niños). Los que pueden producir dolor son el osteoblastoma y el
osteoma osteoide, este último suele localizarse en zona intertrocantérica de fémur
y en tibia, y debe sospecharsecuando el dolor nocturno y unilateral se calma con
la administración de analgésicos no esteroideos tipo Aspirina.En el quiste óseo
solitario, generalmente localizado en el extremo proximal de húmero y fémur, la
sintomatología inicial pueden ser una fractura y cojera.
De los tumores malignos el osteosarcoma es uno de los más importantes y
agresivos, con localización más frecuente en la región metafisaria de rodilla, pero
también se puede encontrar en el fémur. Se manifiesta con dolor de inicio
insidioso, progresivo y que no remite,y la aparición de una masa tumoral tensa,
limitándose la función articular. El sarcoma de Ewing es una lesión diafisaria y
también metafisaria, que produce una masa de tejido blando y, en algunas
ocasiones, fiebre, leucocitosis y elevación de la VSG. El estudio radiológico
mostrará una rarefacción ósea poco definida y que en su inicio puede pasar
desapercibida. Crece rápidamente despegando el periostio, dandola característica
apariencia en “capasde cebolla”. Se debe completar el estudio con una tomografía
y/oIRM, siendo la biopsia diagnóstica.
Cojera por alteraciones funcionales
El mimetismo en niños con un hermano con alteraciones orgánicas de la marcha y
que por imitación hace que el niño pequeño cojee.A menudo, la preocupación que
la cojera causa en padres y familiares es utilizadapor el niño para conseguir y fijar,
através de la misma, la atención de éstos.Esto, aunque puede presentarse, debe
ser un diagnóstico de exclusión y se debe hacer una anamnesis adecuada para no
minimizar las quejas de los niños y sus padres y cometer errores diagnósticos que
lleven a secuelas severas o, inclusive, la muerte.
Otros diagnósticos
En nuestro país, es importante recordar a la tuberculosis (TB) articular y vertebral
(mal de Pott) como causantes de cojera en niños, aunque el motivo de consulta
más común en estos pacientes es la cifosis dorsal y paraparesias. Se debe
sospechar en pacientes con historia de fiebre prolongada, compromiso del estado
general con pérdida de peso, con historia de contacto epidemiológico, aunque esto
último no siempre se logra afirmar con la anamnesis. Si hay sospecha de esta
entidad se debe realizar además de estudio hematológico, un estudio completo
para TB, que incluya tuberculina, rayos X tanto de la extremidad afectada o de la
columna, como de tórax, baciloscopias en jugo gástrico, con sus respectivos
cultivos y se debe intentar tomar muestras de la lesión (en caso del mal de Pott)
como del líquido articular para estudios microbiológicos, aunque hay que tener en
cuenta que los niños con tuberculosis, aún pulmonar son poco bacilíferos, y una
BK o cultivo negativo no descartan el diagnóstico.
El dolor de una extremidad en un paciente de raza negra puede ser el síntoma de
presentación de una crisisen un caso no diagnosticado de anemiade células
falciformes. Hay que recordar que una crisis dolorosa en esta entidad es muy
similar a la osteomielitis y que los pacientes con este tipo de anemia son más
propensos a presentar infecciones, por lo que ante un paciente con crisis dolorosa
de anemia de células falciformes se debe descartar osteomielitis.
Como se pudo observar, las causas de cojera en el niño son innumerables, pero
es deber del clínico tratar de llegar a un diagnóstico etiológico adecuado para
evitar complicaciones o incluso la muerte. Es importante no subestimar las quejas
de los padres o los niños, y como en toda enfermedad, la historia clínica debe ser
el pilar fundamental para el abordaje diagnóstico y terapéutico. Recordar que la
historia personal de cada niño inicia desde su concepción y que pequeños datos
pueden hacer la diferencia a la hora de realizar un diagnóstico.
Se debe ser racional en la solicitud de pruebas diagnósticas, y cada vez que se
decida hacer uso de estas se debe pensar en si el resultado puede cambiarme y
de qué manera el enfoque diagnóstico y por consiguiente, el tratamiento del
paciente.
Por último, siempre hay que recordar que el enfoque inicial de los pacientes, que
generalmente se realiza en los primeros niveles de atención, puede hacer la
diferencia entre un niño sano y uno con secuelas a largo plazo.
A continuación se propone un algoritmo para el enfoque diagnóstico del niño con
cojera.
Tomado de: Garrido R, Luaces C. Cojera en la Infancia. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias
Pediátricas SEUP-AE
Agradecimientos
Un especial agradecimiento al doctor Alejandro Uribe Ríos por su valioso aporte a
esta revisión.
Lecturas recomendadas
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Garrido R, Luaces C. Cojera en la Infancia. Protocolos diagnóstico-terapéuticos
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Pediátricas
SEUP-AE.
Disponible
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/cojera.pdf
en: