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PREVENCIÓN DE CAIDAS
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CÓDIGO: PT-GEN-57
PREVENCIÓN DE CAÍDAS
1.- OBJETIVO
Proporcionar los conocimientos necesarios para minimizar el riesgo de caídas de los
pacientes hospitalizados.
2.- DEFINICIONES
CAIDA: es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipite al individuo
hacia el suelo en contra de su voluntad (O.M.S. 2004).
PREVENCIÓN:
•
Primaria: Medidas utilizadas para evitar caídas o modificar las condiciones que
aumentan el riesgo de caídas.
•
Secundaria: Medidas a adoptar después de producirse la caída.
•
Terciaria: Medidas dirigidas a minimizar el síndrome poscaída.
3.- REFERENCIA
PG-ENF-01.
4.- ETIOPATOGENIA
Las causas son multifactoriales, se clasifican en:
•
Caídas accidentales:
Aquellas que se producen cuando un factor extrínseco actúa sobre una
persona en estado de alerta y sin dificultades para caminar, originando un
tropezón o resbalón con resultado de caída
•
Caídas no accidentales:
o
Aquellas en las que se produce una situación de pérdida súbita de
conciencia en un sujeto.
o
Aquellas que ocurren en personas con alteración de la conciencia o
dificultad para la deambulación.
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5.- FACTORES DE RIESGO
5.1- Intrínsecos
Asociados a la situación personal y clínica del enfermo:
•
Historia previa de caídas.
•
Edad superior a 75 años o inferior a 5 años.
•
Alteración del estado cognitivo.
•
Alteraciones motoras.
•
Alteraciones sensitivas.
•
Alteración en el control de esfínteres.
•
Déficit en la comunicación, visual y/o auditivo.
•
Polimedicación.
•
Alteraciones de la marcha y/o movilidad.
•
Pacientes con dispositivos intrínsecos: (sondas, drenajes…).
•
Postoperatorio inmediato.
•
Ayuno/reposo prolongado.
5.2- Extrínsecos
Presentes en el entorno inmediato en el que se mueve el enfermo:
•
Camas altas y /o estrechas.
•
Calzado inadecuado.
•
Suelos deslizantes e irregulares.
•
Iluminación insuficiente o inadecuada.
•
Timbre e interruptor de luz inaccesible/acceso difícil.
•
Ausencia de pasamanos en pasillos.
•
Desorden en el entorno/ Presencia de obstáculos.
•
Útiles personales inaccesibles/acceso difícil.
•
Camas y mesillas sin frenar.
•
Mobiliario deteriorado.
•
Falta de asideros en el baño.
•
Pacientes portadores de dispositivos externos (pie de suero...).
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6.- VALORACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS
•
Realizar la valoración del riesgo de caídas mediante la escala de Downton, al
ingreso de todos los pacientes, para identificar aquellos con alto riesgo de
caídas.
•
Registrar en la hoja de valoración de enfermería al ingreso y en la gráfica de
signos vitales la puntuación total de la escala de Downton, en el apartado
destinado a ello.
6.1- Escala de Valoración de Riesgo de Caídas
ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS (J. H. DOWNTON 1993)
ALTO RIESGO DE CAIDA 3 o más puntos
CAÍDAS PREVIAS
MEDICAMENTOS
DEFICIT SENSORIALES
ESTADO MENTAL
DEAMBULACIÓN
NO
0
SI
1
Ninguno
0
Tranquilizantes/sedantes
1
Diuréticos
1
Hipotensores
1
Antiparkinsonianos
1
Antidepresivos
1
Otros medicamentos
1
Ninguno
0
Alteraciones Visuales
1
Alteraciones Auditivas
1
Extremidades
1
Orientado
0
Confuso
1
Normal
0
Segura con ayuda
1
Insegura con ayuda
1
Imposible
1
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6.2-Reevaluación del Riesgo
La reevaluación del riesgo de caídas se realizará diariamente y siempre que se
produzca un cambio en la situación del paciente, para detectar de forma precoz
cualquier variación, dejando constancia de ello en la gráfica de signos vitales y
actualizando el plan de cuidados, si fuera necesario, en el apartado de
seguridad.
Los cambios que podrían dar lugar a una nueva evaluación serían entre otros:
•
Cambios en el nivel de conciencia.
•
Cambios de medicación / tratamiento.
•
Intervenciones quirúrgicas.
•
Caídas.
•
Otros.
7.-IDENTIFICACIÓN DE LOS PACIENTES CON RIESGO
El paciente con 3 o más puntos en la escala de valoración de riesgo de caídas, se
considera de alto riesgo, por lo que se puede establecer el diagnóstico, siguiendo
la taxonomía de la NANDA: 00155 Riesgo de caídas: aumento de la
susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.
El criterio de resultado que podemos aplicar en este diagnóstico es, según
taxonomía de Nursing Outcomes Classification (NOC): 1909 Conducta de
seguridad: prevención de caídas.
Para conseguir este resultado se puede utilizar la intervención según taxonomía
de Nursing Intervention Classification (NIC): 6490 Prevención de caídas:
establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de caídas.
Se planificarán las actividades a realizar en el plan de cuidados.
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8- PREVENCIÓN PRIMARIA
8.1-
Actividades
de
prevención
para
todos
los
pacientes
hospitalizados:
•
Implicar al paciente/ familia en las pautas a seguir con explicaciones
adecuadas y comprensibles.
•
Recomendar al paciente y familiares que antes de levantarse permanezca
sentado en la cama.
•
Estimular al paciente para pedir ayuda siempre que lo necesite, enseñándole
la correcta utilización del timbre de llamada.
•
Aconsejar el uso de ropa y calzado adecuado. (zapatillas cerradas con suela
antideslizante que se ajusten bien al pie).
•
Asegurar que la altura de la cama esté en la posición baja para facilitar la
autonomía del paciente.
•
Evitar suelos irregulares, resbaladizos o mojados.
•
Mantener la iluminación nocturna en las habitaciones.
•
Asegurar que el timbre de llamada y luz estén al alcance del paciente y que
funcionan correctamente.
•
Mantener el orden en la habitación.
•
Comprobar que la cama y mesilla estén frenadas.
•
Mantener señalización adecuada (luces, flechas de dirección, cartelería, etc.)
en habitaciones y zonas comunes.
•
Asegurar la presencia de asideros en duchas y baños.
•
Atender la llamada del paciente con la mayor rapidez posible.
PACIENTE MENOR DE 5 AÑOS:
•
Indicar a los familiares que:
o
No abandonen la habitación sin comprobar previamente que las
barandillas laterales de la cuna/cama están en posición elevadas.
o
•
Avisen al personal sanitario cuando vayan a abandonar la habitación.
Evitar que el paciente permanezca sólo en el baño.
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8.2- Actividades de prevención para pacientes de alto riesgo:
Los pacientes que hayan sido valorados como de alto riesgo de sufrir una caída,
además de las medidas preventivas de carácter general, se les aplicarán las
siguientes medidas preventivas de carácter específico:
•
Informar al paciente y familia sobre el riesgo alto de caídas que se ha
detectado y de las medidas preventivas a seguir, proporcionándoles y
explicándoles el díptico de prevención de caídas del hospital (Anexo III). Se
registrará que se ha dado la información en el plan de cuidados de
enfermería en el apartado de enseñanza.
•
Valorar la necesidad de barandillas, comprobar que estén colocadas
correctamente e instruir a la familia en que no abandonen la habitación sin
subirlas.
•
Valorar la necesidad de sujeción en sillón con sábana o cinturón en aquellos
pacientes que lo precisen y comprobar periódicamente su correcta posición.
En pacientes que presenta alguno de los factores de riesgo intrínsecos, se le
aplicarán las medidas correspondientes que se detallan a continuación:
•
Actividades dirigidas a paliar los efectos de medicaciones que
puedan incrementar el riesgo de caídas:
o
Si el paciente toma tranquilizantes /sedantes /antidepresivos vigilar su
nivel de conciencia antes de realizar movilizaciones.
o
Si el paciente toma diuréticos proporcionar ayuda para acudir al baño y
recomendar que utilice la cuña/botella sobre todo por la noche.
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o
Si el paciente toma hipotensores controlar que se levante lentamente de
la cama.
•
Actividades dirigidas a pacientes con déficit sensoriales:
o
Comprobar que el paciente se ha colocado sus gafas, audífono, etc.,
que funcionan correctamente y que están limpios.
o
Si el paciente tiene un defecto auditivo, hablarle despacio y claramente,
manteniendo el contacto visual.
•
Actividades dirigidas a pacientes con alteración del estado mental:
o
Colocar al paciente en una habitación cercana al control de enfermería,
si fuera posible.
o
Intensificar la vigilancia del paciente por parte del personal de
enfermería o cuidador y/o familia.
o
Favorecer la reorientación del paciente, informándole exhaustivamente
sobre su entorno.
o
Valorar la comprensión por parte del paciente de las órdenes sencillas.
o
Si se utilizan restricciones mecánicas protectoras, hacerlo según PT-GEN-
59.
•
Actividades
dirigidas
a
Pacientes
con
limitación
en
la
movilidad/deambulación:
o
Informar sobre la forma adecuada de levantarse y moverse ayudando al
paciente en aquellas actividades que lo necesite (levantarse, deambular etc).
o
Proporcionar el material de apoyo que necesite el paciente (bastones ,
andadores, muletas, etc).
o
Instruir a los familiares para que colaboren en la movilización del
paciente de forma segura.
•
Actividades dirigidas a pacientes con incontinencia:
o
Facilitar al paciente, la evacuación urinaria cada 2 ó 3 horas.
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Mantener todas las medidas de prevención de carácter específico hasta
que se haya valorado que el riesgo ha desaparecido totalmente.
9.- PREVENCIÓN SECUNDARIA.
Medidas a adoptar después de producirse la caída:
•
Valoración y atención inmediata al paciente, comunicando el incidente al
medico.
•
Vigilancia exhaustiva del paciente tras la caída para detectar posibles
complicaciones.
•
Cumplimentar correctamente la ficha de registro de incidencia de caídas y
entregar al jefe de Unidad de Enfermería para su tramitación posterior (Anexo
II).
•
Reevaluar el riesgo de caídas del paciente con la escala de valoración de
Downton.
•
Registrar detalladamente la caída en las observaciones de enfermería.
•
Analizar la caída con el equipo de trabajo para detectar áreas de mejora y
prevenir otras caídas.
10.- PREVENCIÓN TERCIARIA.
Medidas para minimizar el síndrome poscaída (se produce cuando el paciente no ha
superado el miedo y la inseguridad tras una caída):
•
Después de la caída, si no existe contraindicación, es importante estimular al
paciente a reanudar la deambulación lo antes posible.
•
Si el paciente no ha superado el miedo y la inseguridad, especificarlo en el
informe de enfermería al alta.
11.- ALGORITMO DE ACTUACIÓN.
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12.- BIBLIOGRAFÍA
•
Protocolo de valoración y medidas de prevención a pacientes adultos con riesgo
de caídas en la atención hospitalaria de Osakidetza. Departamento de Sanidad
Vasco. 2009.
•
Pilar Torres Egea y Pablo Sánchez Castillo. Eficacia de las intervenciones de
prevención de caídas en pacientes geriátricos institucionalizados. Nursing. 2007;
Volumen 25, Número 2.2007.
•
Martha Cecilia Mora Lozano, Bertha Inés Ramírez. Optimización de las medidas
de prevención de caídas durante la hospitalización paciente. Revista de
enfermería. 2006;9(3): 18-23.
•
Protocolo General de Caídas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
2005; Pág. 3 – 8.
•
NANDA. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y clasificación. Madrid. 20032004.
•
Mª Estrella Martín Fraile, José Antonio Martín Lago, Mª Pilar Alonso Alonso.
Protocolo para la reducción de caídas en el medio hospitalario. Hospital Virgen
de la Concha. Zamora. 2003; Volumen III- nº 12: Pág 1-49.
•
Protocolo de contención y prevención de caídas. Hospital Da Costa. Burela.
Lugo. 2002.
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ANEXO I
ALGORITMO DE ACTUACIÓN
INGRESO DEL
PACIENTE
ENFERMERA
Valoración
Escala de DOWNTON
2 ó ménos
puntos
No
¿Riesgo
Alto?
3 ó más puntos
Sí
SIN RIESGO
ALTO RIESGO
ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN
ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN PARA LOS
PARA TODOS LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS
PACIENTES DE ALTO RIESGO
- Asegurarse de la corecta utilización de
- Crear y mantener el entorno seguro.
los dispositivos de seguridad.
- Recomendar calzado adecuado.
- Informar al paciente y familia del riesgo de
-Informar a la familia del paciente de
las medidas básicas de seguridad.
caídas de los pacientes.
- Instaurar las medidas oportunas según los
factores de riesgo del paciente.
REEVALUACIÓN DEL RIESGO DE CAÍDAS DIARIAMENTE
Y SIEMPRE
QUE EXISTA ALGÚN CAMBIO EN LA SITUACIÓN DEL PACIENTE
SI SE PRODUCE LA CAÍDA
PREVENCIÓN SECUNDARIA:
- Valoración y Atención Inmediata.
- Cumplimentar la ficha de registro de
caídas.
- Registrar el suceso en las Observaciones
de Enfermería.
- Reevaluar riesgo de caídas.
- Analizar la caída.
PREVENCIÓN TERCIARIA:
- Estimular la deambulación.
- Especificarlo en el Informe de
Enfermería al Alta.
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REVISIÓN Y EVALUACIÓN
La revisión de este procedimiento se realizará cada tres años y cada vez que ocurra
algún cambio significativo que así lo aconseje.
Se considera la evaluación del proceso cómo de los resultados, para ello se realizará
un estudio de incidencia anual.
Criterios e indicadores de proceso:
Criterio: Se valora riesgo de caídas mediante la Escala de Downton, a todos los
pacientes al ingreso en el hospital:
Indicador: (Número de pacientes con la escala de Downton aplicada al
ingreso / Número total de pacientes ingresados) x 100.
Criterio: Se proporciona información a todos los pacientes y/o familia sobre riesgo
alto de caídas al ingreso del paciente.
Indicador: (Número de pacientes en los que aparece registrado en el plan
de cuidados que se ha dado información sobre el riesgo de caídas / Número total de
pacientes con riesgo alto) x 100.
Criterio: Asegurarse que la altura de la cama esté en una posición baja cuando no
se están realizando técnicas (para facilitar la autonomía del paciente).
Indicador: (Número de pacientes con la cama en una posición baja cuando
no se están realizando técnicas / Número total de pacientes) x 100
Criterios e indicadores de resultado:
Criterio: Caídas producidas en los pacientes hospitalizados.
Indicador: (Número de caídas/ Número de pacientes hospitalizados) x 100
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Nº Registro:
FICHA DE REGISTRO DE CAIDAS
Departamento_____________Unidad___________Nº Historia___________Edad__________Sexo:
Fecha de Ingreso en la Unidad_______________Fecha de la caída______________Hora_________
Solo
Acompañado
¿Ha tenido caídas anteriores? Si
No
Paciente de riesgo Si
No
PROCEDENCIA
MOVILIDAD
DEAMBULACIÓN
NIVEL DE
CONCIENCIA
Domicilio
Urgencias
Otra Unidad
Otro Hospital
Vía Publica
Autónomo
Limitación Parcial
Limitación Total
Normal
Segura con ayuda
Insegura con ayuda
Imposible
Inconsciente
Orientado
Desorientado
Agresivo
Agitado
Obnubilado / Confuso
Otros
ADICCIONES
MEDICAMENTOS
DISPOSITIVOS DE
SEGURIDAD QUE
PRECISA EL
PACIENTE
LUGAR DE LA
CAIDA
Alcohol
Drogas
ACTIVIDAD DEL
PACIENTE EN EL
Ninguno
Tranquilizantes / Sedantes
Diuréticos
Hipotensores
Antiparkinsonianos
Antidepresivos
Otros
Barandillas
S
Bastones
1
Muletas
1
Andador
Sujeción en sillón (sabana)
MOMENTO DE LA
CAIDA
DISPOSITIVOS DE
SEGURIDAD EN
USO EN EL
N
2
2
Habitación
Baño
Sala de espera
Pasillo
Otros
MOMENTO DE LA
CAIDA
ENTORNO EN EL
MOMENTO DE LA
CAIDA
Ninguno
Comunicación
DEFICT SENSORIALES
Audición
DESCRIPCIÓN DE LA CAIDA:………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Extremidades
…………………………………………………………………………….
Continente
ELIMINACIÓN
Incontinencia Fecal
…………………………………………………………………………….
Incontinencia Urinaria
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Mujer
(Escala de Downton)
Acostado
Sentado
Caminando
Biperestación
Bajando o subiendo escaleras
Barandillas
Bastones
Muletas
Andador
Sujeción en sillón (sabana)
Mesilla Desbloqueada
Cama Desbloqueada
Suelo Deslizante
Calzado Inadecuado
Falta de Pasamanos en el pasillo
Falta de asideros en el baño
Presencia de obstáculos a su paso
Iluminación Inadecuada
Timbre Inaccesible
Elementos fuera de su alcance (vaso, agua, radio etc)
Mobiliario Deteriorado
Cama No Regulable en altura
Cama Regulable, pero alta en el momento de la caída
Visión
Nombre y Apellidos de la/o Enfermera/o responsable del paciente
Hombre
Otros
CONSECUENCIA DE
LA CAIDA
Sin Lesiones
Contusión
Herida que no precisa sutura
Herida que precisa sutura
Fractura
Otros
Fdo:
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Normas de Cumplimentación de la Ficha de Registro de Caídas
La ficha de registro de caídas se cumplimentará siempre que se caiga un paciente, y deberá ser rellenada por la enfermera/o responsable del paciente.
Para su cumplimentación se marcara una X en los diferentes apartados y se deberán tener en cuenta las siguientes normas:
Nº de Registro: Será rellenado por el subcomité de Caídas.
Departamento/Unidad: Se registrará el departamento y la unidad donde esta ingresado el paciente.
Nº de Historia: Se anotará el nº de historia del paciente.
Edad: Se anotará la edad del paciente.
Sexo: Se marcará el sexo del paciente.
Fecha de Ingreso: Se registrará la fecha de ingreso del paciente en la unidad donde se ha producido la caída.
Fecha de la Caída: Se registrará la fecha en la que se ha producido la caída.
Hora: Se registrará la hora en la que se ha producido la caída.
Solo/Acompañado: Se marcará la situación en la que estaba el paciente (solo o acompañado) en el momento de la caída.
Caídas anteriores: Se marcará la casilla correspondiente.
Paciente de Riesgo: Se marcará la casilla correspondiente según la escala de Downton, indicando la última valoración realizada.
Procedencia: Indicar en este apartado de donde procede el paciente.
Movilidad: Indicar la movilidad que tenia el paciente antes de la caída.
Deambulación: Indicar la deambulación que tenia el paciente antes de la caída.
Nivel de Conciencia: Indicar el nivel de conciencia que tenía el paciente antes de la caída . Otros: Indicar cualquier estado de conciencia que no este incluido.
Déficit sensoriales: Indicar los déficit sensoriales que tenía el paciente antes de la caída.
Eliminación: Se marcará en este apartado si el paciente tiene o no alteraciones con respecto a la eliminación.
Adicciones: Se marcará en este apartado si el paciente presenta alguna adición.
Medicamentos: Se marcará en este apartado los medicamentos que toma el paciente. Otros: Indicar cualquier otro medicamento que no este contemplado anteriormente.
Dispositivos de Seguridad que precisa el paciente de forma habitual: Se marcarán el/los dispositivos de seguridad que precisa el paciente.
Lugar de la caída: Se marcará en este apartado el lugar donde se ha producido la caída del paciente. Otros: Indicar otro lugar que no este incluido.
Actividad del paciente en el momento de la caída: Se marcará en este apartado la actividad que estaba realizando el paciente en el momento de la caída.
Dispositivos de Seguridad en uso en el momento de la caída: Se marcarán el/los dispositivos de seguridad que se estaba usando el paciente en el momento de la caída.
Entorno: Se marcarán en este apartado los elementos de su entorno que hayan podido influir o provocar la caída del paciente. Otros: Indicar cualquier elemento de su
entorno que no este incluido.
Consecuencia de la caída: Se marcará en este apartado las lesiones que haya sufrido el paciente a consecuencia de la caída. Otros: Indicar cualquier lesión que haya
sufrido el paciente que no este incluido.
Descripción de la Caída: Se registrará en este espacio las circunstancias en las que se ha producido la caída del pacient e, de manera detallada reseñando todos aquellos
aspectos que no hayan quedado reflejados.
Nombre y Apellidos de la/o Enfermera/o responsable del paciente: En este apartado se anotará con letra de imprenta el Nombre y Apellidos de la/o Enfermera/o
responsable del paciente que ha sufrido la caída.
Fdo: Firmará la ficha de registro de caídas la/o Enfermera/o responsable del paciente que ha sufrido la caída.
Esta ficha será enviada atreves del Jefe de Unidad al Subcomité de caídas. Pabellón de Gobierno 1ª Planta
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