Download request to amend or supplement records solicitud

REQUEST TO AMEND
OR SUPPLEMENT RECORDS
SOLICITUD DE CORREGIR O
SUPLEMENTAR LOS ARCHIVOS
Por favor llene la información siguiente:
1. Fecha de solicitud: __________________________ 2. Centro: ____________________________________________
3. Nombre del paciente: ______________________________________________ 4. Fecha de nacimiento:___________
5. Archivo médico #: ______________________________________ 6. SS#: __________________________________
7. Dirección del paciente: ______________________________________________________________________________
8. Describa la información que usted desea corregir o suplementar (p.ej., historial y chequeo médico, notas
demédico):_________________________________________________________________________________________
9. Fecha(s) de la información que sea corregida (p.ej., fecha de visita a consultorio, tratamiento u otros servicios
de cuidado médico): ________________________________________________________________________________
10. ¿Cuál es su razón de hacer esta solicitud?: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
11. Describe cómo la anotación es incorrecta o incompleta:_________________________________________________
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12. Proporcione su solicitud de corrección:________________________________________________________________
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*1206* HIMS/ROI
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REQUEST TO AMEND
OR SUPPLEMENT RECORDS
SOLICITUD DE CORREGIR O
SUPLEMENTAR LOS ARCHIVOS
La política de Banner Health sobre las solicitudes de corregir o suplementar los archivos
Por una variedad de razones administrativas y otras razones, y para satisfacer los Pacientes y sus Representantes
Legalmente Autorizados, la política de BHS es de agregar la Solicitud de Corregir o Suplementar los Archivos al archivo
sin investigar, confirmar o disputar la validez, exactitud o totalidad de la Solicitud. Todas las Solicitudes presentadas
apropiadamente se adjuntarán al Juego Designado de Archivos del Paciente.
Con su permiso, los centros de Banner Health harán esfuerzos razonables para notificar a las personas u
organizaciones que quizás hubieran recibido todos o parte de sus archivos.
13. Sabe usted de alguien que quizás hubiera recibido la información en cuestión o hubiera confiado en esa
(como su médico, farmacéutico, plan médico u otro proveedor de cuidado)? អ Sí អ No
Si contestó sí, por favor especifique el nombre(s) y dirección(es) de la organización(es) o persona(s) individual(es)
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He leído lo antedicho y entiendo mi derecho a solicitar para corregir o suplementar mis archivos y la política de
Banner Health sobre la corrección o suplemento a los archivos. Por la presente, solicito al Centro de Banner
Health que agregue esta corrección o suplemento a mis archivos y autorizo al Centro de Banner Health para
notificar a otras personas u organizaciones que he indicado arriba y para notificar a las personas u
organizaciones identificadas por el Centro.
Firma del Paciente o Representante Legalmente Autorizado
Fecha
Nombre en letra de imprenta
Parentesco al Paciente
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