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Incidentes, accidentes y complicaciones
intraoperatorias
Rev. Arg. Anest (2003), 61, 2: 115-130
Artículo de educación continua
Dirección: Dr. Miguel A. Paladino
Incidentes, accidentes y
complicaciones intraoperatorias
Dr. *Miguel Angel Paladino
Mi agradecimiento al Dr. Jaime A. Wikinski por su inestimable colaboración en este artículo y por todas las enseñanzas que nos brinda constantemente a los anestesiólogos.
Introducción
La responsabilidad principal del anestesiólogo es proteger y mantener las funciones vitales del paciente dentro de
los límites compatibles con la vida mediante su manipulación y control minuto a minuto. En el trabajo del anestesiólogo intervienen múltiples factores provenientes de la interacción con el paciente, con el medio ambiente y con la máquina de anestesia. Es lógico pensar que de esta multiplicidad de situaciones puedan surgir incidentes y/o accidentes.
Por ello en esta sección trataremos el tema durante el presente año, a partir de esta edición.
Una complicación anestésica, quirúrgica o derivada de la
patología propia del paciente es una desviación del proceso natural que hubiesen seguido aquéllas, causada por un
accidente anestésico/quirúrgico.
En general, la mayoría de las complicaciones anestésico/
quirúrgicas guardan relación con los cuidados anestésicos
brindados al paciente –tanto por el anestesiólogo como por
el cirujano–, y dependen de la salud general del paciente,
del proceso patológico del sistema o los órganos afectados
por el proceso patológico y de su localización, de la magnitud de la operación y del equipamiento disponible a los
efectos de monitorizar al paciente. Además, debemos tener presente el efecto farmacológico de las drogas empleadas durante la anestesia y la cirugía, así como de su dosis,
sitio, acción y efectos secundarios indeseables o esperados.
Existen complicaciones que aunque no supongan un riesgo vital para el paciente, requieren medidas terapéuticas
sencillas Sin embargo, inconvenientes más graves obligarán
a aplicar tratamientos más complejos. Cada tipo de proce-
s
Complicación
Es la consecuencia desfavorable que produce un incidente,
si el incidente no es detectado y tratado a tiempo o adecuadamente.
s
Accidente
Es un resultado adverso que reduce el margen de seguridad de una persona para sufrir un daño si no es detectado
y resuelto a tiempo.
s
Incidente
La multiplicidad de situaciones que
se plantean hace que puedan surgir
incidentes y/o accidentes
* Director del Curso de Farmacología a Distancia. Profesor titular de Farmacología de la Facultad de Medicina de Morón.
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dimiento quirúrgico plantea problemas especiales. Algunas
complicaciones pueden ser previstas o tratadas precozmente, y otras son imprevisibles. En todo caso, las dificultades se detectan a través de una observación rigurosa de
la evolución perioperatoria del paciente. Algunas complicaciones pueden incluso llevar a la muerte o dejar secuelas
importantes.
La evaluación y evolución de un evento o incidente consta, siguiendo a Wikinski y Papagni, de cinco etapas:
- Inicio: Es la que se pone en marcha con el incidente. Su
magnitud y el umbral perceptivo del anestesiólogo son
capitales para el diagnóstico. En esta etapa existen muchas posibilidades de que pase desapercibido si los elementos de monitoreo son poco sensibles o el médico no
se ha planteado que pueda ocurrir.
- Percepción: Es la etapa perceptible del fenómeno, cuando el evento desfavorable impacta en los sentidos del
observador.
- Diagnóstico: En esta etapa la señal es interpretada e identificada, siendo crucial la celeridad con que se llega a ella.
El tiempo de evolución entre el incidente y el daño orgánico o funcional va a determinar la magnitud del perjuicio.
- Decisiones: Esta es la etapa de toma de medidas para ejecutar las acciones tendientes a luchar contra las consecuencias creadas por el incidente y corregir los problemas
por el accidente, la cual siempre es una situación que presenta riesgo para el paciente.
- Evaluación: Etapa dirigida a conocer el resultado de la
decisión tomada, ratificando y manteniendo o reforzando la acción, o rectificándola en el caso de que el resultado no sea el esperado.
Las consecuencias finales del evento que determinaran la
repercusión de la complicación dependerán de la corrección
de las medidas tomadas por el anestesiólogo, del tiempo
transcurrido en el desarrollo de cada una de las etapas enumeradas, de la magnitud inicial del incidente y de las reservas funcionales del paciente y de los órganos implicados en
el proceso.
El grado de eficacia para resolver el incidente está íntimamente ligado con el grado de previsión y el estado de vigilancia del anestesiólogo y de la fluidez en la comunicación
entre los miembros del equipo interviniente. Esto permitirá
dirigir su foco de atención a aquellas señales que con mayor probabilidad puedan anticipar los eventos críticos que
se ponen de manifiesto con el incidente, los cuales, de no
ser atendidos, terminarán en el accidente y muy probablemente en una complicación cuya magnitud dependerá de
lo señalado en el párrafo anterior.
En un sistema como el acto anestésico existen tres atributos básicos que se deben tener presentes para elaborar
las estrategias más adecuadas que lleven a comprender los
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Las consecuencias finales
determinarán la repercusión de la
complicación y dependerán de la
corrección de las medidas tomadas
por el anestesiólogo
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riesgos propios del proceso que estamos analizando: la
complejidad de la estructura involucrada en el proceso, los
componentes del sistema que interactúa de una manera
compleja y el sistema que tiene una gran variabilidad intrínseca. Debido a ésta, las interacciones entre los elementos
constituyentes del conjunto paciente/anestesia/cirujano/
operación/medio asistencial/medio social, etc., no son absolutamente predecibles, actuando como verdaderos
«inductores del error anestésico», causales de incidentes
anestésicos y/o determinantes de la morbimortalidad
anestésica.
s
Origen de las
complicaciones
Los estudios de mortalidad anestésica son un claro testimonio de la persistencia de ciertos factores de riesgo, independientemente de los avances tecnológicos y de la época
en que se los estudie.
Resulta obvio que no todas las situaciones puedan ser
anticipadas precozmente y que no existe ningún procedimiento infalible para detectar incidentes críticos. El
anestesiólogo deberá, en ocasiones, resolver problemas
inesperados e imprevisibles ligados a la variación de las señales provenientes de los monitores o de su propia observación. En esos momentos se ven las diferencias de formación, de conocimientos, experiencia e inteligencia del profesional a cargo del procedimiento. Es un esfuerzo intelectual importante la toma de decisiones y su selección entre
las alternativas posibles para minimizar las consecuencias del
evento.
s
Mortalidad
anestésica
Pueden agruparse en:
-
Atención brindada por el anestesiólogo.
Fallas técnicas del equipo o de la máquina de anestesia.
Problemas derivados de la administración de drogas.
Fallas en el sistema respiratorio no detectadas por el
anestesiólogo.
- Patología agregada del paciente (fallas multiorgánicas,
arritmias, hipotensión, sepsis, etc.)
- Situaciones derivadas de la cirugía.
- Eventos posibles pero poco frecuentes (interacciones
medicamentosas, anafilaxia, hipertermia maligna, presencia de pseudocolinesterasa atípica, etc.)
Mediante esta evaluación, el profesional trata de reconocer, inferir y descubrir el mayor número de factores que
participan del proceso y que pueden influir sobre su marcha o evolución; y, de acuerdo al resultado de esta evaluación, al conocimiento que tenga sobre su naturaleza y sobre el rol que juegan en el fenómeno, le permita adoptar
las conductas más apropiadas para prevenir o combatir las
contingencias o situaciones indeseables que puedan producirse o derivarse como consecuencia de su presencia y/o
acción.
s
Valoración del
riesgo
preanestésico
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La entrevista preanestésica tiene como finalidad hacer una
correcta evaluación del paciente quirúrgico, desde el punto de vista clínico y de sus parámetros de laboratorio previos a la cirugía, principalmente a fin de prepararlo para el
acto quirúrgico y poder prevenir las posibles complicaciones o dificultades que puedan ocurrir durante la anestesia
s
Evaluación
preanestésica
Todo factor de riesgo funciona como un predictor de riesgo. Su identificación y el conocimiento de sus consecuencias debería permitir controlar o anular su acción negativa
sobre el desarrollo normal (esperado) del proceso (la salud,
el bienestar o la vida del paciente).
Toda cirugía conlleva un riesgo, en tanto supone una
agresión a las condiciones clínicas y funcionales que modifican diversos acontecimientos biológicos del paciente. La
respuesta orgánica es compleja y general, afectando a
múltiples funciones orgánicas en grado variable.
Riesgo es toda posibilidad de que algo negativo o inesperado suceda como consecuencia de una acción. En cirugía se lo puede definir como la probabilidad de que el paciente sufra complicaciones o muerte como consecuencia
del acto quirúrgico. En anestesiología se entiende por riesgo la probabilidad de que se produzca un incidente crítico
o un accidente como consecuencia de la actividad desarrollada por el anestesiólogo.
Antes de un acto quirúrgico se deberá evaluar en cada
paciente las posibles complicaciones que puedan surgir
durante la cirugía y la anestesia para luego revisar todas las
opciones preventivas, terapéuticas y los posibles peligros
para la evolución favorable del proceso que conllevan.
El análisis de los efectos de la acción quirúrgica y
anestésica, y la comparación de sus riesgos y beneficios son,
en cada caso, la base de la situación a la que será expuesta
el paciente durante el proceso operatorio. Si el beneficio
supera a los riesgos, se opera al paciente, mientras que si
éstos predominan sobre los beneficios, se deberá revalorar
los objetivos de la intervención quirúrgica. Las posibilidades
son que se rechace, se modifique la táctica anestésico/quirúrgica o se posponga la operación para ver si se puede
poner en condiciones clínicas aceptables o convenientes al
paciente para sobrellevar con éxito todo el proceso.
Existen diversas clasificaciones del riesgo quirúrgico/anestésico en función de su origen, de sus efectos sobre el paciente y de las circunstancias de su presentación. En cada
uno de ellos estas circunstancias tiene un significado variable, desde el punto de vista de su grado de repercusión sobre
enfermo y el accionar médico. Sin embargo, como es comprensible, todos los riesgos son importantes para el individuo.
Para disminuir los riesgos se deben desarrollar estrategias
adecuadas a las condiciones previas del paciente, al tipo y
magnitud de la cirugía, al equipo quirúrgico, al equipamiento
disponible para monitorizar al paciente y a la complejidad de
la institución.
s
Factor de
riesgo
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Toda cirugía conlleva una agresión a
condiciones clínicas y funcionales
que modifican diversos
acontecimientos biológicos del
paciente
El análisis de los efectos de la acción
quirúrgica y anestésica y la
comparación de sus riesgos y de sus
beneficios son la base de la situación
a la que será expuesta el paciente
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y la cirugía o procedimiento. Además, los datos que nos
aportan los pacientes son útiles para optimizar los procedimientos a los cuales serán sometidos y para crear planes de
acción y de toma de decisiones.
Los anestesiólogos deberíamos planear cada anestesia en
términos de estrategia y táctica como si fuera una batalla
con cada paciente, de la cual el enfermo debe salir, en lo
posible, en mejores condiciones de las que entró al
quirófano (Tabla I).
TABLA I
Estrategias y Tácticas
Arte para dirigir un asunto
Sistema o métodos que se
Serie de acciones encaminadas emplean para lograr un fin
hacia un fin
Conjunto de reglas que
aseguran una decisión óptima
en cada momento
Luego de evaluar el paciente debemos elaborar las estrategias que utilizaremos.
s
Elaboración de
anestesias
estratégicas
- Plantear las metas a alcanzar.
- Definir los principales problemas clínicos y quirúrgicos
posibles de resolver.
- Identificar aquellos que pueden ejercer mayor influencia
sobre el paciente y la anestesia.
- Analizar la situación desde distintos puntos de vistas y
eventualidades.
- Ponderar las posibilidades diagnósticas y terapéuticas para
diagnosticar precozmente y modificar la situación problema.
- Examinar los recursos al alcance para modificar las distintas situaciones (recursos humanos calificados, institucionales, drogas, instrumental, monitores, etc.)
- Reevaluar las metas a alcanzar.
- Evaluar la necesidad de contar con más información sobre el tema, para evitar incertidumbres en la toma de
decisiones y para monitorear las secuencias de la aparición de las distintas situaciones de riesgo.
- Rectificar, si es necesario, la secuencia de la estrategia
elaborada.
Evaluar la necesidad de contar con
más información sobre el tema,
evitando la incertidumbre en la toma
de decisiones y monitorear las
secuencias de la aparición de las
situaciones de riesgo
Una vez elaborada la estrategia se deberá elegir la táctica
anestésica estableciendo cursos de acción, los cuales serán
diseñados considerando los datos analizados y formulando las siguientes preguntas:
- ¿Qué necesito para lograr los objetivos propuestos?
- ¿Cómo puedo mejorar al paciente antes y durante la
anestesia?
- ¿Qué drogas y monitores necesito?
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- ¿En qué puede colaborar el equipo quirúrgico?
- ¿Cuáles son los mecanismos para diagnosticar y solucionar las distintas eventualidades para monitorear las secuencias de la aparición de las distintas situaciones?
La cuantificación del riesgo es obligada, ya que estratifica
a la población quirúrgica conociendo sus características y permitiendo la realización de estudios comparativos; identifica
a los pacientes con mayor o menor riesgo, influyendo en la
toma de decisiones y en la selección de la técnica operatoria
que tenga las menores consecuencias fisiopatológicas y la
mayor eficacia; y determina los enfermos que se beneficiarán de cuidados preoperatorios extraordinarios. Se deberán
buscar las medidas que reduzcan al máximo los riesgos. Los
cuidados deben ir encaminados a mejorar y normalizar el
estado general del paciente, a corregir su déficit y carencias
orgánicas y metabólicas, y a plantear la indicación quirúrgica correcta, eligiendo el momento y la técnica adecuada para
cada caso. Para ello es necesario conocer la situación general y particular del paciente, teniendo en cuenta los datos de
la historia clínica referentes al proceso responsable de la cirugía y a las enfermedades padecidas o agregadas. La valoración del riesgo puede hacerse siguiendo criterios subjetivos y objetivos. La valoración subjetiva se basa en:
s
Valoración del
riesgo
s
- los efectos locales y sistémicos de la enfermedad
- el estado general del enfermo y su estado emocional o
psicológico
- el tipo de intervención
- la experiencia del equipo quirúrgico
- los hallazgos en los estudios complementarios
s
Las
complicaciones
Permite clasificar a los pacientes como de riesgo alto,
moderado o bajo, señalando así el grupo de pacientes con
mayores o menores probabilidades de sufrir complicaciones
perioperatorias. Sin embargo, su utilidad real puede ser limitada, ya que el paciente puede tener enfermedades ocultas no identificadas por los estudios preoperatorios o, por
el contrario, ocurrir que aun teniendo muchas patologías
no se presenten complicaciones.
En un paciente quirúrgico pueden ser inherentes
- a las características del enfermo
- a su enfermedad quirúrgica o patologías agregadas y el
tipo de cirugía
- a la magnitud de los efectos de la anestesia sobre en todos los órganos de la economía
El riesgo quirúrgico en función de las
características del enfermo
Su estado general y la función de los órganos que participan activamente en la reacción homeostática son aquí
esenciales:
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El enfermo cardíaco que se somete a cirugía tiene un elevado riesgo operatorio que se relaciona con la acción
depresora de la anestesia sobre el tejido miocárdico y nervioso, sobre las resistencias periféricas y sobre el ritmo cardíaco, especialmente en pacientes con medicación vascular
asociada. La presencia de algunas cardiopatías congénitas,
de arritmias, de insuficiencia cardíaca congestiva, de estenosis valvulares graves y/o de hipertensión arterial poco
controlada, aumentan significativamente los riesgos. También juega un rol importante el detrimento de la volemia,
tanto por pérdida de sangre como de otros líquidos, que
pueden inducir a una falla hemodinámica.
Los pacientes portadores de una patología respiratoria
aguda de tipo infeccioso son más proclives a las complicaciones intraoperatorias relacionadas con el aumento de la
reactividad bronquial. Se asocia con mayor incidencia de
edema laringeo, laringo y broncoespasmo. Los pacientes
portadores de una patología respiratoria obstructiva crónica tienen una elevada tasa de complicaciones y un significativo aumento de los índices de mortalidad a causa de la
acción depresora de la anestesia en la función ciliar y el
espesamiento de las secreciones y de los cambios del
funcionalismo respiratorio provocados por la cirugía, posición, duración de la operación, etc.
s
Patología
respiratoria
La situación inmunológica es un factor de gran importancia pronóstica. La agresión quirúrgica produce un descenso de la respuesta inmunitaria. Hay una clara relación entre
el grado de depresión inmunológica y la morbilidad
perioperatoria, especialmente de tipo inflamatorio e infeccioso. Una alta proporción de los enfermos tiene algún grado de alteración inmunológica, generalmente relacionado
con el comienzo o agravación de la falla multiorgánica y/o
la sepsis, las cuales se ponen en marcha con la enfermedad
clínica de base o con la patología quirúrgica.
s
Patología
cardiovascular
En el paciente geriátrico se suma
además el deterioro del
funcionamiento de algunos sistemas
como el cardiovascular, el
respiratorio y el S.N.C.
s
Sistema
inmunológico
Es elevada la incidencia de complicaciones infecciosas,
pulmonares y locales como consecuencia de la hipoproteinemia, déficit de albúmina y de la atrofia muscular, de la
falta de depósitos de energía y de la frecuente coexistencia
de déficit inmunológicos.
s
Estado
nutricional
Todos los estudios confirman que la mortalidad es alta
en edades extremas. En el recién nacido y en el prematuro,
los riesgos dependen de la inmadurez metabólica, tisular,
de las deficiencias en la regulación del calor corporal, de la
glucemia y de otros factores que afectan al sistema nervioso central, al aparato metabólico, al aparato cardiovascular
y a la función respiratoria y renal. Son pacientes con una
significativa labilidad posquirúrgica en los que las complicaciones anestésicas y quirúrgicas, adquieren gran
jerarquía. En el paciente geriátrico se suma además el deterioro que ha sufrido el funcionamiento de algunos sistemas como el cardiovascular, el respiratorio y el S.N.C.
s
Edad
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Supone también un alto riesgo quirúrgico. Por un lado,
porque la abundancia de panículo graso produce una marcada liposolubilidad de algunos agentes anestésicos, aumentando el riesgo anestésico y creando dificultades técnicas; y
por el otro, porque el sujeto obeso presenta comunmente
enfermedades asociadas de tipo cardiovascular, pulmonar,
osteoarticular y metabólico. En los lactantes obesos son frecuentes las complicaciones para ventilar, intubar y colocar
accesos vasculares.
s
Obesidad
La hepatopatía crónica y, en mayor grado, la aguda, son
factores asociados con un alto riesgo operatorio, ya que acentúan el riesgo anestésico y se asocian a desnutrición, a
hipoalbuminemia y a trastornos de la coagulación. Por otro
lado, el acto quirúrgico puede realzar la disfunción hepática
al reducir el flujo glandular y al originar lesión hepatocelular.
s
Patología
hepática
En los enfermos con patología renal, la agresión quirúrgica a la que es sometido el paciente y la acción de los agentes anestésicos pueden alterar la función debido a los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base.
s
Patología renal
Riesgos dependientes de la enfermedad
quirúrgica o patologías agregadas
Cada enfermedad tiene sus riesgos. En general, están relacionados con los efectos locales y sistémicos originados por
aquélla. Lógicamente su importancia depende del tipo de
patología, del tiempo de evolución, de la respuesta
compensatoria a la misma y del estado general del paciente.
Las enfermedades neoplásicas producen repercusiones
generales y orgánicas según sus características histopatológicas, extensión, localización y la función que alteran. En
general, la neoplasia condiciona un estado de hiponutrición
y de pérdida de peso, junto con la afectación del estado general y de la actividad inmunológica.
Los pacientes con enfermedades infecciosas e inflamatorias deben considerarse como graves, ya que los efectos que
padecen antes de la cirugía se acentuarán con ella. Entre ellos
están el estado hipermetabólico, la liberación de mediadores químicos y biológicos, el secuestro de líquidos, iones y
proteínas en la zona inflamada y la proliferación bacteriana.
En los traumatismos, la agresión quirúrgica se superpone a la acción traumática y a las consecuencias derivadas
de ella. Los riesgos de infección, sepsis y hemorragia son
elevados (Tabla II).
s
Enfermedades
neoplásicas
El riesgo quirúrgico en función de la magnitud
de los efectos de la anestesia y la cirugía
La intervención quirúrgica es origen de riesgo bajo tres
aspectos diferentes: la anestesia, el propio acto quirúrgico
y la complejidad del establecimiento hospitalario.
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Cada enfermedad tiene sus riesgos y
en general están relacionados con
los efectos locales y sistémicos
originados por aquélla
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TABLA II
Factores que alteran el proceso
Existe una clara diferencia en la incidencia de morbimortalidad postoperatoria entre distintas instituciones de asistencia médica. Estas diferencias solo pueden ser atribuibles a la
disimilitud de las condiciones en que se realiza la atención
médica: organización, recursos humanos empleados, recursos materiales y técnicos, diseño, calidad, antigüedad, disponibilidad, mantenimiento y renovación de los equipos que
utiliza, de las características físicas del quirófano y de sus
adyacencias, de la existencia o no de laboratorio clínico o de
una sala de recuperación. La participación de este factor en
la morbimortalidad ligada al acto operatorio ha sido valorada
por distintos estudios epidemiológicos entre un 27 y un 30%.
s
Complejidad
del
establecimiento
hospitalario
La cirugía de urgencia se acompaña de mayor morbilidad
y mortalidad operatorias que la cirugía programada.
La vía de abordaje, su localización y su magnitud tienen
importancia en función del dolor y de las alteraciones funcionales y respiratorias que originan, y también de la importancia de la respuesta catabólica a la que dan lugar.
La técnica quirúrgica es asimismo un factor fundamental
en función del grado de destrucción tisular, de hemorragia
y de edema de tejidos por la manipulación. La duración de
la intervención influye, en tanto supone diferencias respecto al volumen perdido de líquidos, de sangre o de calor y a
la magnitud y duración de la agresión. Indudablemente, la
cirugía de emergencia tiene un factor de riesgo mayor, ya
que la propia emergencia es un factor de riesgo. Finalmente, tienen importancia las características y la situación del
equipo quirúrgico, su experiencia, su habilidad y su grado
de preparación, su grado de cansancio, su estado emocional, etc.
s
El riesgo
dependiente
del acto
quirúrgico
El riesgo anestésico está relacionado con la actividad de
los agentes anestésicos. Cualquier proceso que altere su
farmacocinética y farmacodinamia elevará los riesgos. Existen grandes diferencias en la magnitud del efecto de los
agentes por las interacciones droga y droga-paciente. En
general, sus aspectos más significativos dependen de su
acción sobre el sistema nervioso central –provocando la
depresión de los sistemas circulatorio y respiratorio–, y sobre el sistema vascular –dando lugar al descenso de las resistencias periféricas y de la perfusión tisular–, entre otros.
s
El riesgo
dependiente
de los
fármacos
usados en la
anestesia
Traumático
Neoplásico
Inflamatorio
Infeccioso
Degenerativo
Las diferencias son atribuibles a la
disimilitud de las condiciones en que
se realiza la atención: organización,
recursos humanos, materiales y
técnicos, diseño, calidad,
antigüedad, disponibilidad,
mantenimiento y renovación de los
equipos, del quirófano, de la
existencia de un laboratorio clínico o
sala de recuperación
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Artículo de educación continua
La complejidad de la problemática del incidente en el
quirófano reside esencialmente en el amplio campo que
abarca, que no solo engloba la circunstancia generadora del
riesgo, sino también una serie incontable de circunstancias
condicionantes operatorias que actúan como factores adicionales y contribuyentes de riesgo: urgencia o emergencia
quirúrgica, las horas del día en las que se realiza la operación, experiencia de los médicos actuantes, características
propias del hospital, equipamiento, existencia o no de servicios complementarios de diagnóstico o tratamiento, recursos humanos, etc. Es importante determinar si la complejidad de la institución es adecuada a la magnitud de la
cirugía o a la gravedad del paciente. Se deberá evaluar convenientemente si la institución puede proveer las condiciones apropiadas para el tratamiento perioperatorio y el soporte postoperatorio (Un resumen de los factores que alteran la vigilancia y rendimientos intraoperatorios se podrá
encontrar en la Tabla III).
TABLA III
Factores que afectan la vigilancia y rendimiento intraoperatorio
Factores ambientales
Ruido
Temperatura y humedad excesivas
Polución ambiental
Iluminación ambiental
Limitación del espacio físico donde se realiza la tarea
Medio ambiente hostil o poco adecuado para la tarea
Factores humanos
Fatiga o cansancio
Falta de sueño o privación del reposo nocturno
Ciclo circadiano (es decir, las variaciones diarias de la fisiología creada por el
hábito)
Reemplazos de un anestesiólogo por otro
Aburrimiento (tareas prolongadas con subrutinas repetitivas y monótonas)
Uso o abuso de drogas o de medicamentos
Estado de salud y de estrés
Entrenamiento y experiencia
Factores relacionados con la información y la tarea
Sobrecarga primaria de la tarea (mucho trabajo sucesivo o exceso de subrutinas
en la tarea emprendida)
Información equivocada proveniente de los monitores (una línea de base en el
cardioscopio por desconexión de un electrodo, inestabilidad de la línea de
base de un ECG por mal aislamiento y conexión de sus componentes)
Alarmas que suenan en forma simultánea, cuyo origen se debe detectar con
rapidez
Comunicación con los demás integrantes del equipo médico actuante
Factores relacionados con el sistema y el equipamiento
Fallas inesperadas de parte del equipo
Estar poco familiarizado con el equipo o con su funcionamiento
Tomado de Wikinski y cols. Responsabilidad profesional del anestesiólogo y riesgo anestésico II. El error y su relación causal con el accidente anestésico. Rev.
Arg. Anest. 1996; 54:2:110-135
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La naturaleza ha provisto al ser humano de monitores
fisiológicos que son la vista, el tacto y el oído, esenciales para
cualquier actividad. Estos reciben miles de estímulos que
posteriormente son interpretados por el cerebro, quien
modula las respuestas.
Pero también debemos reconocer que la fiabilidad de
estos monitores es variable, ya que pueden verse alterados
por distintos factores humanos como el estrés, la fatiga, el
exceso de trabajo, etc.
Los monitores solo pueden revelar que ha ocurrido un
episodio crítico. Por lo tanto, es más lógico tener los sistemas y las técnicas en orden para prevenirlo y evitar que
ocurra. Sin embargo, su uso ha ayudado a detectar incidentes críticos y evitar que estos se transformen en accidentes.
El oxímetro de pulso y el capnógrafo son buenos ejemplos
de monitores que pueden evitar los efectos de la hipoxemia
y de la hipoventilación.
El monitoreo forma parte integral del acto anestésico.
Gran parte del progreso de la especialidad se debe a los
avances del mismo.
El monitoreo de nuestros pacientes nos permite realizar
un seguimiento de su estado fisiológico y detectar las variaciones que pueden predecir o anticipar un cambio que
puede ser el comienzo de un incidente y devenir en un accidente. Pero no todos los monitores han demostrado ser
útiles, y en el actual marco de racionalización de los gastos,
resulta necesaria la correcta evaluación de los mismos. La
información proporcionada por un monitoreo puede no ser
siempre confiable y útil en determinada situación.
Los objetivos del monitoreo son reducir la incertidumbre,
identificar la necesidad de acciones complementarias o
adicionales, evitar efectos adversos o indeseables y orientar
en la terapéutica y el pedido de estudios complementarios.
Con frecuencia se utilizan al mismo tiempo distintos
monitores que reflejan diferentes aspectos de la marcha del
proceso, pero encadenados de la fisiología del paciente y
suele ser difícil señalar cuál es más importante. Además de
ayudar al cuidado del paciente, los monitores disminuyen
la ansiedad del anestesiólogo al confirmar que las funcio-
s
Importancia
del monitoreo
perioperatorio
Durante la misma buscaremos las medidas que reduzcan
al máximo los riesgos. Los cuidados deben ir encaminados
a mejorar y normalizar el estado general del paciente, a
corregir su déficit y las carencias orgánicas y metabólicas, a
mantener y recuperar el estado nutritivo, a prevenir la infección y a plantear la indicación quirúrgica correcta, eligiendo el momento y la técnica adecuada para cada caso. La preparación debe tener como objetivos la recuperación
o normalización de los volúmenes sanguíneos, celulares,
proteicos e hidroiónicos y del estado ácido base. Además,
se adoptarán todas las medidas que permitan mejorar, siempre que sea posible, las funciones respiratoria, renal y cardíaca.
s
Preparación
preoperatoria
El oxímetro de pulso y el capnógrafo
son ejemplos de monitores que
pueden evitar los efectos de la
hipoxemia y de la hipoventilación
Los objetivos del monitoreo son
reducir la incertidumbre, identificar
la necesidad de acciones
complementarias, evitar efectos
adversos y orientar en la terapéutica
y el pedido de estudios
complementarios
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Artículo de educación continua
nes orgánicas del paciente continúa dentro de parámetros
considerados “normales”. Los monitores son una extensión
de los sentidos del anestesiólogo no sus sustitutos (Tabla
IV).
El contar con un mayor número de monitores no asegura el éxito.
La información que nos da el monitor indica que se requieren datos adicionales de otros monitores, o de la clínica, para confirmar un diagnóstico e iniciar la terapéutica.
En la valoración del informe del monitor es importante
reconocer los pasos adicionales necesarios para confirmar
el diagnóstico. El monitor no es más importante que la
persona que lo utiliza. A veces, en situaciones que ponen
en peligro la vida del enfermo, es posible omitir, en un primer momento, las comprobaciones del diagnóstico y comenzar con las medidas de sostén.
La utilidad de los datos mejora cuando es acompañado a
través del tiempo. Por ejemplo: el volumen de orina de un
paciente, juntada en un colector durante 3 horas, puede ser
de 300 ml, correspondiendo a lo esperado según su peso y
edad. Pero podría ser que en los últimos 90 minutos no haya
excretado orina. En ese caso estaríamos frente a un problema preocupante que debería ser solucionado rápidamente
(Gráfica 1)
Los estudios de laboratorios pueden ser un buen apoyo y
deben ser pedidos racionalmente siempre y cuando su resultado sirva para cambiar pautas en el tratamiento. Por
ejemplo, tiene poco sentido pedir un hematocrito en un
paciente con un gran vaso sangrante, para decidir la reposición de volemia. Los estudios sirven conceptualmente para
TABLA IV
Objetivos del monitoreo intraoperatorio
DISMINUYEN
IDENTIFICAN
EVITAN
ORIENTAN
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La incertidumbre.
La ansiedad del anestesiólogo.
El riesgo médico legal.
Las acciones innecesarias.
Las modificaciones de las tendencias
indeseables.
La necesidad de estudios diagnósticos
adicionales.
Iniciar una acción sin diagnóstico
apropiado.
Alcanzar los valores extremos de los
parámetros vitales.
En la elección de las drogas y de su
dosificación.
Para suspender las acciones no apropiadas.
Sobre la sospecha diagnóstica.
Para identificar datos positivos falsos.
Para reducir costos al reducir el pedido de
estudios adicionales.
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7HUDSpXWLFDVLFRUUHVSRQGH
Pruebas
adicionales
Información del monitor
otros monitores
Acción del
observador
Diagnóstico
Descubrir la alteración
del parámetro
Gráfico N°1. Secuencia luego de descubrir la alteración del parámetro en el monitor
evaluar el grado de funcionalidad y reserva de un órgano
o sistema.
El monitoreo es empleado por el anestesiólogo para obtener un diagnóstico o para manejar la patología aguda
o crónica de un paciente.
Los monitores pueden ser (Tabla V):
- De seguridad.
- De control.
TABLA V
Comparación entre los tipos de monitores y estudios diagnósticos
Realizado Frecuencia de
sin
la toma de
indicaciones
datos
específicas
Indicaciones
varían según
el paciente y
la patología
Sensibilidad y
especificidad
Costos y
riesgos de su
mal
funcionamiento
Monitores de
seguridad
Ej.:Oxímetro
Sí
Rápido en
tiempo real
No
Deben ser
Deben ser
altas y baja la bajos
posibilidad de
falsa alarma
Monitores de
control
Ej. Presión
arteria
pulmonar
Estudios
diagnósticos
Ej.: Gasometría
No
Tiempo real
Sí
Variables
Pueden ser
altos
No
Lenta
Los
resultados
pueden
demorarse
Sí
Variables
Pueden ser
muy altos
Tipos de
datos
Con
frecuencia
binaria,
umbrales de
alarma.
Los valores
cuantitativos
relativos son
útiles
Cuantitativos
Revista Argentina de Anestesiología 2003
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Artículo de educación continua
El anestesiólogo debe tomar decisiones, no solamente
aprender técnicas. Ellas, así como las destrezas, que sólo se
pueden aprender con la práctica, no exigen habitualmente
más que dedicación y habilidad manual. Este comentario
no es válido solamente para las técnicas anestésicas, ya que
probablemente una persona entrenada en coser, aprendería rápidamente a suturar un intestino en forma más que
correcta. Sin embargo, nadie se dejaría intervenir quirúrgicamente por alguien que no fuera cirujano. ¿Quién es el
que toma mejor las decisiones? Quien tiene más conocimientos y mayor poder de decisión, ya que probablemente optará por la mejor.
El más sano de los pacientes se le puede complicar al más
encumbrado de los anestesiólogos.
Corolario
· Conoce a tu enemigo y a ti mismo y en cien batallas
nunca estarás en peligro.
· Cuando ignores al enemigo pero te conoces a ti mismo,
tus posibilidades de ganar o perder son las mismas.
· Cuando ignoras tanto a tu enemigo como a ti mismo, es
seguro que en cien batallas estarás en peligro.
Sun Tzu “El arte de la guerra”.
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Volumen 61 / Número 2
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E-mail: [email protected]
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Volumen 61 / Número 2