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original
EL ERROR EN NEONATOLOGIA
Dr. Diego Enriquez
División
Neonatología.
HMIR
Sardá.
Introducción
E l tiempo de producción del error los clasifica en
Tanto la magnitud como la frecuencia del error
tienen
importancia
en
todas
las
actividades
de
la
pasados,
que
mediante
evidencias
medicina, pero cuando se trata de una terapia inten-
llas
siva y más aún de pacientes con muy bajo peso con
sentes,
reservas
en
cobran
compensatorias
mayor
y
importancia
calóricas
las
reducidas,
conductas
de
pre-
vención.
Diferentes puntos del tema deben ser abordados
en
forma
correlativa
estructuras
crear
y
sincera
conductoras
conciencia
en
por
parte
del
Servicio
para
el
personal
a
todo
de
las
cargo
de
son
obtiene
mediante
la
constante
reflexión
de
la
de
la
aquéllos
devienen
que
se
que
hace
controles
son
pasibles
de
ocurrencia
pueden
• Identificación
del
• Procedimientos
del
sistema
y
específicamente
y
pesquisas
3 . Identificación
de
funcionamiento
localizaciones
de
los
áreas
periódicas
(auditorias,
los
de
circulación
drogas
necrosantes
probables
causales.
Enten-
situación
visible
es,
(el
por
hecho
mucho,
errado),
lo
más
y
que
no
grande.
sea
más
personas
el
5 . Entender
difícil
centro
todos
errar
del
estos
que
amparar
en
las
cambio.
puntos
• En
la
el
como
parte
coordinación
del
paciente
punciones
de
de
tejidos,
de
acciones
a
favor
de
la
paciente).
y
control
del
funcionamien-
de
la
o
agotados,
o
servocunas,
laringoscopios,
mal
armadas,
tubos
de
bolsas
válvula
luminoterapia
de
de
de
flujo intermitente, fallas en filtros de fluidos, etc.)
• En
las
prescripciones:
b . Por
culpables.
reanimación
respirador
más
sólo
de
etc.).
a . Por errores de cálculo de dosis.
buscar
con
arterias
extravasaciones
encuentre un error la fuerza en cómo prevenirlo
en
(intubación
umbilical
colateral,
funcionamiento
badoras
rotas
atención de los pacientes. Poner siempre que se
que
nuestra
to de los aparatos (servocontrol alterado de incu-
4 . Buscar y crear modificaciones en el sistema para
que
en
paciente (diversidad de criterios que llevan a perder
lo
que
• En las tomas de decisiones asistenciales sobre el
iceberg, que oculta debajo del mar aquello que
casualmente
errores;
canalización
sin
der que el error muchas veces funciona como un
sostiene
perverso
nacido.
el
riesgosas,
el
de
recién
sobre
periódicos
etc.).
ser
futuros,
ser:
ateneos
encuestas,
y
ineficaces.
de
controles,
pueden
Diversos aspectos de la atención de un paciente
frustra,
2 . Mediciones
y
daño;
sistema
pre-
accionando
genera errores de diverso tipo en forma repetitiva o
endotraqueal
errores.
encuentran
un
plani-
retrospectiva);
provocar
de
únicamente
clínicas,
observación
de
tarea cotidiana, y colabora con ello el desarrollo
sobre
historias
(visión
que
antes
especialidad
1 . Etapa de reconocimiento del error. Esta sólo se
etc.
los
momento
reconocidos
como
enfermería,
que
el
aquéllos
solucionados
poder
pacientes.
de
son
errores
de
caligrafía
que
generan
confu-
sión en los efectores de la indicación médica.
Clasificaciones
c . Por
En cuanto al primer punto, una forma de ordenar
mediante
clasificaciones
prioridades
y
puntos
hace
a
más
fácil
el
encarar
corregir.
ves cuando
atentan
contra
la
vida
del
gra-
paciente,
agravando
El
error
la
situación
puede
del
ocurrir
imprudencia), o por la
paciente.
por
la
acción
omisión (negligencia),
y
todos
pueden ser encuadrados en estos causales generales.
diluciones,
concentracio-
errores
en
las
dosis
prescriptas
al
no
hepático.
• De
no
(impericia,
las
acomodarlas al clearence de creatinina o fallo
y
potenciales aquellos que actúan en forma indirecta
en
drogas.
d . Por
La magnitud del error clasifica al mismo en
errores
nes o formas de presentación de las distintas
laboratorio
traducen
la
(resultados
realidad
de
del
determinaciones
paciente,
como,
que
por
ejemplo, glucemias bajas por tardanza en la realización del método, hemólisis de muestras, etc.).
• Falta
de
anticipación
de
riesgos
El error en Neonatología
probados;
• Enriquez
como,
•
19
•
por ejemplo, no realizar un estudio de
glucemia en
neonatal (RCP) debieran ser dictados al menos 1 vez
un hijo de madre diabética. La falta de administra-
cada 2 años y en los lugares de entrenamiento de
ción de corticoides prenatales en el caso de una
médicos residentes en la especialidad realizarse en
amenaza
instituciones
de
parto
prematuro
debe
figurar
dentro
de los casos de error por omisión.
con
un
número
de
partos
al
menos
superior a 4.000 anuales para asegurar una pruden-
• Omisión en el cuidado. Esto se puede comprobar
te capacitación en Servicio. Como ejemplo, en pro-
en los casos de “encontrar” a un paciente en paro
medio, en la Maternidad Sardá se reanima a un RN 1
cardiorrespiratorio,
un
vez por día, con el sabido entrenamiento intensivo
secre-
en dicho procedimiento vital en la especialidad de
o
acidosis
paciente
intubado
ciones
oportunamente.
• En
la
en
confección
el
respiratoria
cual
no
se
en
aspiró
un
de
documentos
escritos.
Los
médico
residente.
La creación de
normas o guías asistenciales c o l a -
ejemplos más claros en este punto son la historia
bora con la unificación de criterios y acciones; infor-
clínica y los certificados. La
matizarlas
incoherencia, el no
es
importante
información
decir, la adaptación de la norma al paciente y no al
por
el
laboratorio
y
radiología,
etc., forman parte de la gama tan grande de formas
revés
de
portante
error
plasmadas
en
un
documento
público.
En
Formas o estrategias de prevención
te
mediante
para
cuanto
Cada uno de los puntos destacados anteriormen-
enraizado
con
son
las
doble
de
corrección
del
pulsera
concordante,
RN:
a
numerada,
personal
y
prevención.
través
de
clamp
sistemas
con
de
numeración
especialmente
dedicado
al
tema
personal,
los
horarios
historias clínicas,
las auditorias diarias (con ánimo de lectura crítica y
sólo
de
control
de
gestión)
y
los
resúmenes
realidad
social
Igualmente,
sistemas
involucrados.
Otra
forma
de
extensos),
de
para
de
a . Sistemas
escritas o informatizadas; esta última, con demasia-
b . Sistema
dos temas, sobre todo legales, a mejorar. El sistema
tanto
mientos
Los
de
certificados
como
de
períodos
temas
de
tiene
intactas
de
entrenamiento
las
con
enseña,
habilidades
sistemas
de
al
personal
renueva
y
en
Aquellas
residentes
(médicos
en formación), reduce la posibilidad de los médicos
una
de
reducir
por
peso
de
e . Sistemas
Proformas
Igualmente,
c.
Personal
procedimiento,
sas
para
es
realizarlo
Los errores de
conocer
las
(primero
pensar
indicaciones
laboratorio se
y
un
través
las
las
si-
(personal
de
planillas
(tablas).
doble
de
entrada.
combinación
de
todos
los
ante-
impresas.
de
sistemas
específico
informáticos.
(secretaria).
de las drogas a administrar:
ción y posible conducta a seguir.
los
c . No
cardiopulmonar
• Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2003, 22 (1)
en
etc.).
Errores de diluciones y preparaciones
ca un resultado de laboratorio sin la debida evalua-
20
a
ser
control
cuando
b . Utilización
•
triple
farmacia,
compensan
reanimación
trabajo
preci-
a . Creación
de
de
errores
pueden
hacer).
paciente. No debiera aparecer en una historia clíni-
cursos
o
los
luego
se enmarca el resultado con la clínica y el estado del
Los
constantes,
to estético del tema):
Impresión
realizar
la
Por fallas de caligrafía (no contemplando el aspec-
b.
saber
que
riores.
a.
que
doble
computarizado
tos, con lo cual muchos de ellos “pierden la mano”.
importante
pareciera
de
dependiente”,
atmósfera
medicamentos
enfermería,
del plantel estable a la realización de procedimienmás
y
organizativa
c . Planillas de doble entrada para distintas dosis
man-
manuales.
y
cálculo.
d . Tablas
procedimientos,
instituciones
de
consenti-
escritos.
del
complejo
capacitación
crean
Las e s t r a t e g i a s
prescripciones
médico,
fección
atención
facilitadora o no de ese tipo de errores.
mejorar la historia clínica es a través de proformas
de “plantillas” es una estrategia válida para la con-
im-
personal (guardias de 24 horas con
Por fallas de cálculo de dosis:
los
la
donde
dual de los datos de la evolución del paciente, sino
a
es
más
“persona
guientes:
entrena
en
mucho
semanales, colaboran no sólo en el cuidado indivitambién
también
es
tarea.
por
solamente
o
“interactivas”,
magnéticos
la
pérdidas
motivación dada por los jefes, el sistema de toma de
recepción,
etc.
normas
omisiones
es
la
es
cansancio del
En cuanto a la confección de las
las
tema
instituciones.
este
tema, presencia del padre o familiar en el parto y
no
a
el
pasibles
medios
favorecer
paciente,
Identificación
Las
menos
line”
ruptura
papeles.
con
“on
sión de pacientes, omisión en la evaluación de la
de
terminal,
tenerlas
desde
dada
cualquier
para
reflejo de la realidad, falta de cronología, confu-
de
normas
de
fármacos
cambiar
locales
presentaciones
de
enfermería.
pediátricas
de
utilizados.
presentaciones.
d . Confección y utilización de tablas al respecto.
Conclusiones
Por
lo
creemos
existir
nado
3 . Ross LM, Wallace J, Paton JY. Medication errors
frecuente
que
dentro
personal
en
e
buscar,
importante
de
las
tema
tratado,
in a paediatric teaching hospital in UK: five years
instituciones
debiera
operational experience. Arch Dis Child 2000; 83:
especialmente
estudiar
y
del
designado
prevenir
y
entre-
accidentes
y
errores.
desde
redituable
los
prevenir
costos,
que
es
marcadamente
tratar
las
consecuen-
cias de los errores sobre la atención de los pacientes.
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debate
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Por sobre todo entender y hacer entender
peor
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Entendido
más
492-7.
4 . Steinbrook
estrategia
es
el
ocultamiento,
porque
que la
en
347(16):1273.
esta
7 . Cavuoto M, Kudlu P. et al. Influence of frecueny and
acción no hay aprendizaje, y que el temor al litigio
nature of prescriber errors detected in a Children's
por mala praxis se da más por la mala confección de
Hospital. Albany Medical Center. SPR 2002 Kaushal
la historia clínica y una mala relación con el pacien-
R,
Barker
Kenneth,
te y su familia.
technology
improve
medication
Agradecimiento
A
través
cabo
la
fundación
de
la
este
beca
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al.
How
patient
in
can
safety
Children's
information
and
healt
reduce
care?
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Born
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patients.
AG,
Effect
CIENTÍFICO:
es a veces desagradable, a menudo contradice
a los clásicos (sobre todo si es nuevo), en ocasiones tortura al sentido común y
humilla a la intuición. Por último puede ser conveniente
para unos y no para otros.
La ciencia: su método y su filosofía , pág. 64
M ARIO BU N G E
El error en Neonatología
• Enriquez
•
21
•