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Índice del documento
1. Introducción............................................................................................................................4
2. Derechos universales del paciente......................................................................................4
2.1 La información al paciente........................................................................................................... 5
2.2 Autorización del paciente............................................................................................................. 5
2.3 La protección a la intimidad del paciente................................................................................ 6
3. La autorización necesaria del paciente...............................................................................6
3.1. ¿Qué pasa si un paciente no acepta un tratamiento?........................................................... 7
4. La historia clínica...................................................................................................................7
4.1¿Quién puede utilizar la historia clínica?................................................................................... 8
© ARAG SE, Sucursal en España. advierte que queda absolutamente prohibido cualquier tipo de reproducción total
o parcial de todos los contenidos o elementos de esta Guía Legal. www.arag.es
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1. Introducción
La Organización Mundial de la Salud aprobó en 1994 la Declaración sobre la Promoción de
los Derechos de los Pacientes en Europa, que tuvo como base la Declaración Universal de
los Derechos Humanos. Estos textos, junto a otros como el Convenio sobre los derechos
del hombre y la biomedicina, han ido configurando lo que son hoy en día los derechos del
paciente.
Con el tiempo se ha ido logrando una cierta armonización de las legislaciones de los
diversos países en estas materias.
En España, tanto la Constitución como distintas leyes dan cobertura a los derechos de los
pacientes. El artículo 43 de la Constitución explica el derecho a la protección de la salud.
Posteriormente, es la Ley General de Sanidad, aprobada en 1986, la que concreta las bases.
En 2002 fue la Ley de Autonomía del Paciente la que concretó los derechos.
Y además hay otras leyes que aunque no son exclusivamente de aplicación en el ámbito de
la salud, sí tienen influencia en ella. Un ejemplo es la Ley de Protección de Datos, de 1999,
que vela por la intimidad de la información médica de los usuarios.
En cualquier caso, estas son leyes estatales, pero en la actualidad las distintas
Comunidades Autónomas, que tienen transferidas las competencias en Sanidad, han
ido aprobando leyes específicas para su territorio, que parten de la normativa estatal y la
amplían.
2. Derechos universales del paciente
Las administraciones públicas en España tienen una serie de obligaciones recogidas tanto
por la Constitución como por las leyes que hemos mencionado, respecto a los servicios
sanitarios.
En primer lugar, deben de informar a la ciudadanía de los servicios de que dispone y
los requisitos para acceder a ellos. También se tiene que proporcionar al paciente los
medicamentos y productos necesarios para su tratamiento.
En su funcionamiento, debe prevalecer el principio de igualdad y de no discriminación así
como el de la intimidad del usuario o paciente, al que se le tiene que garantizar en todos
los casos la confidencialidad.
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Además, la Administración sanitaria tiene el deber de informar con claridad al paciente
de su estado de salud y de respetar sus decisiones al respecto de los tratamientos o
intervenciones que se le ofrezcan. El paciente siempre puede negarse a determinados
tratamientos, con los supuestos que más adelante veremos.
La Administración Sanitaria también está obligada a tramitar por escrito toda la
documentación relativa al usuario. También a responder por escrito hipotéticas
reclamaciones.
2.1 La información al paciente
El derecho de estar informado pertenece al paciente. Si lo autoriza, se informará a la
familia y allegados. También se informará a la familia en el caso de que, según el criterio
del médico, el paciente no esté en condiciones de entender su situación o de tomar las
decisiones necesarias. En este caso, no será necesaria la autorización del paciente.
El usuario o paciente y sus familiares y allegados, cuando corresponda, deben estar
constantemente informados sobre su proceso, comenzando por el nombre del médico que
se le haya asignado. Es este doctor como norma general el que tiene el deber de informar
al paciente, de manera comprensible, del diagnóstico, pronóstico y posibles tratamientos,
para que el paciente o su familia puedan tomar las decisiones según su voluntad.
Puede haber situaciones durante un tratamiento en que sea recomendable no dar toda
la información, ya que si se da, puede empeorar gravemente el estado de salud. En estos
casos es el médico el que debe tomar la decisión, pero ha de dejar constancia por escrito
en la historia clínica, razonando sus decisiones e informando a la familia.
El paciente deberá autorizar las intervenciones a las que tenga que ser sometido y podrá
negarse por escrito a someterse a ellas.
2.2 Autorización del paciente
El paciente deberá autorizar las intervenciones a las que tenga que ser sometido y podrá
negarse por escrito a someterse a ellas.
Si no está capacitado para tomar la decisión, lo deberá hacer su familia. El médico podrá
llevar a cabo la intervención, sin autorización del paciente, cuando se trate de una situación
urgente que ponga en peligro la salud pública o la del propio paciente. Si es la salud pública
la que peligra, se debe comunicar al juez. Cuando se trata exclusivamente de la salud de
paciente, se debe consultar, si se puede, con su familia.
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En caso de que se quiera aplicar un tratamiento con fines académicos o de investigación,
se deberá informar previamente al paciente, que deberá autorizarlo. También hará falta
la autorización del médico y del centro sanitario. El procedimiento en ningún caso podrá
agravar o poner en peligro la salud del paciente.
2.3 La protección a la intimidad del paciente
Una de las cuestiones que debe garantizar todo centro de salud es el respeto escrupuloso
por el derecho a la intimidad de sus pacientes, tal y como establece la normativa. Es decir,
se debe respetar la confidencialidad de todos los datos referentes a la salud y nadie puede
acceder a ellos sin autorización previa, tal y como regula la ley.
La Ley de Protección de Datos ya prevé estas garantías para la protección de datos de
carácter personal relativos a la salud, por lo que los centros sanitarios han de establecer
los mecanismos adecuados para garantizar este derecho.
Hay que tener en cuenta que se contemplan algunas excepciones en casos de urgencia y
cuando se trate de casos en que se pone en riesgo la salud pública.
3. La autorización necesaria del paciente
El consentimiento informado es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un
paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades, habiendo recibido información
adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.
Así, toda actuación sanitaria a una persona requiere su consentimiento, una vez que
haya recibido la información necesaria para poder decidir. El consentimiento, como regla
general, es verbal, con las únicas excepciones de intervenciones quirúrgicas, pruebas
diagnósticas agresivas o con efectos secundarios, terapias invasoras y, en general, en
aquellos procedimientos que pueden suponer riesgos para la salud del paciente. El
médico, para estos casos, ha de informar al paciente de las contraindicaciones, riesgos y
consecuencias de las pruebas o tratamientos a los que va a ser sometido, para que este
pueda decidir. Este consentimiento por escrito puede ser revocado por el paciente en
cualquier momento.
El consentimiento informado tiene límites. Por ejemplo, cuando el paciente renuncia a
ser informado (siempre y cuando ello no vaya contra su salud o la salud pública). En estos
casos, el médico debe dejar constancia por escrito de esta situación, pero ello no quita que
tenga que seguir pidiéndole autorización a él o a su familia.
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Otro caso en el que el médico puede llevar a cabo las intervenciones indispensables a favor
de la salud del paciente sin su consentimiento previo, es cuando existe riesgo inmediato
para su estado o bien porque el propio paciente, por su estado físico o psíquico, no puede
tomar las decisiones. En ese caso, se pedirá autorización a sus allegados. Lo mismo
sucede si el enfermo está incapacitado legalmente o es un menor de edad que no es
capaz de comprender el alcance de la situación. En este caso, el consentimiento lo dará el
representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años
cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados
o con dieciséis años cumplidos, no hará falta la autorización paterna, sino la del propio
menor. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo,
los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión
correspondiente.
La toma de decisiones relacionadas con la práctica de ensayos clínicos y la práctica de
técnicas de reproducción humana asistida se rigen por lo establecido con carácter general
sobre la mayoría de edad, es decir, si la persona es mayor de edad (18 años).
3.1. ¿Qué pasa si un paciente no acepta un tratamiento?
El paciente tiene derecho a no autorizar un tratamiento. Si un paciente no acepta el
tratamiento prescrito, se lo ofrecerán tratamientos alternativos, siempre y cuando existan
y se practiquen en ese centro médico. Si no los hay o no los acepta, el centro médico le
ofrecerá darle el alta voluntaria. Si el paciente tampoco la acepta, la dirección del centro
sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá autorizar el alta forzosa. Todo el
proceso deberá quedar acreditado por escrito.
4. La historia clínica
Uno de los elementos importante para todos los pacientes es la documentación relativa
a su salud, que se agrupa en lo que conocemos como la historia clínica. Su objetivo
es facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos los datos médicos
imprescindibles del paciente.
En la historia clínica se incluyen todos los procesos que haya seguido la persona en
la sanidad pública, la identificación de los médicos y demás profesionales que han
intervenido y toda la información trascendental que ayude a conocer su estado de salud de
la forma más actualizada posible.
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Los profesionales sanitarios que intervengan en cada proceso deberán completar la
historia clínica, que debe incluir los siguientes datos tras un proceso clínico:
·La autorización del ingreso del paciente en el centro.
·Los documentos relativos a la hoja clínica-estadística.
·El informe que se haya hecho de urgencia.
·La anamnesis (información obtenida por el médico gracias a preguntas al enfermo o
su familia) y los datos extraídos de la primera exploración física.
·El informe de anatomía patológica.
·El gráfico de las constantes vitales del paciente.
·La evolución del paciente.
·Las órdenes e indicaciones que se hayan ido dando por parte de los médicos.
·La hoja de interconsulta.
·Los resultados de las exploraciones a las que haya sido sometido el paciente.
·Las autorizaciones efectuadas por el paciente (consentimiento informado).
·El informe del anestesista (si se ha aplicado anestesia).
·Si ha habido intervención, un informe de la actividad en el quirófano, o, en su caso,
de la sala de partos.
·Las terapias que se hayan efectuado desde la enfermería, con su planificación y la
evolución que ha seguido el paciente.
·El informe preceptivo para conceder el alta médica.
Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica para que
pueda ser utilizada para asistir al paciente durante al menos cinco años desde la fecha de
alta. No hace falta, para ello, que se conserve en el formato original.
4.1¿Quién puede utilizar la historia clínica?
El paciente tiene derecho a acceder a su historia clínica y a obtener una copia de los datos que
figuran en ella. Si en la historia hay datos de otras personas o anotaciones subjetivas de los
médicos, se podrá dar al paciente una copia de la información en la que no figuren estos datos.
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Si el paciente ha fallecido, su familia puede obtener una copia de la historia clínica, siempre
y cuando el fallecido no lo hubiera prohibido, y cuando esos datos puedan beneficiar a la
salud del solicitante, respetando siempre el derecho de intimidad y el anonimato.
Los profesionales sanitarios deben velar por la privacidad de las historias clínicas cuando
hacen uso de ellas. Lo mismo sucede si se utilizan para evaluar de forma interna la gestión
que se ha hecho de un caso o el funcionamiento del centro sanitario.
Pero la historia clínica también puede ser utilizada como prueba en el contexto de un juicio
o en situaciones en que ayude a afrontar epidemias o casos que ponen en riesgo la salud
pública. También para la docencia, recordando que es obligatorio preservar el anonimato
del paciente y utilizar sólo los datos médicos, a no ser que el propio paciente haya dado
su consentimiento expreso. Este anonimato no se podrá mantener si un juez lo considera
imprescindible para una investigación.
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