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Politraumatizado:
Persona, que ha sufrido un traumatismo tan intenso, que ha afectado más de un sistema y
que amenaza su vida.
La atención:
Rápida, Eficiente, Eficaz, Oportuna e Integral, ante un poli traumatizado.
El proceso de Enfermería es fundamental para nuestra actuación.
Descripción y epidemiología del problema de salud
Los traumatismos es una de las principales causas de muerte dentro de las primeras cuatro
décadas de la vida.
Superado únicamente por:
1. El cáncer.
2 . Las enfermedades cardiovasculares y
3. Las enfermedades respiratorias.
Directa o indirectamente los traumatismos tienen además alto impacto financiero, por :
Los gastos que generan en el aspecto salud y
Días de trabajo perdidos.
Los más frecuentes son:
los accidentes de tránsito , y
En menor medida:
* Caídas de altura,
* heridas de bala,
* Heridas por arma blanca, y
* Aplastamientos.
La muerte en estos accidentados, puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente.
Generalmente por lesiones difícilmente tratables tales como :
* Laceraciones cerebrales.
* De médula espinal alta o tronco cerebral.
* Lesiones cardíacas, ruptura de aorta y de
grandes vasos.
* Hemorragias masivas.
Superada esta etapa, el accidentado,
Entra en lo que se suele denominar la "hora dorada" del poli traumatizado.
En este período se pueden evitar algunas muertes "prevenibles" si se trata oportuna y
adecuadamente.
En la hora dorada la muerte se produce por:
* Hematomas subdurales o epidurales.
* Hemoneumotórax.
* Ruptura de bazo, laceración hepática.
* Fractura de pelvis o lesiones múltiples
asociadas con hemorragia masiva.
Más tardíamente (días o semanas después
del traumatismo), la muerte deriva de:
* Complicaciones secundarias a :
* Sepsis
* Falla orgánica múltiple.
Factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados son:
1. La acción de los sistemas de salud, la oportunidad del rescate y reanimación del paciente.
2. La calificación del personal que atiende al paciente, y la disponibilidad de métodos
diagnósticos y terapéuticos eficaces.
3. Las decisiones en el TTO. y disposición de traslado, inter hospitalario cada vez que sea
necesario.
En ese marco, los objetivos sanitarios nacionales de la década pasada incluyeron:
Aumentar la cobertura del tratamiento en unidades de cuidados intensivos de los pacientes poli
traumatizados
Además de implementar programas intersectoriales de prevención de traumatismos y
envenenamientos.
Desde la perspectiva del plan de garantías explícitas en salud (GES), se espera:
Garantizar a los pacientes Poli traumatizados, un manejo de cuidados intensivos integral,
atención oportuna y de calidad.
Poli traumatizado, es todo aquel traumatizado que presenta lesiones dos sistemas, de las cuales
al menos uno puede comprometer la vida.
En niños, por su escasa volemia, las fracturas múltiples constituyen también un poli trauma, ya
que por superficie corporal ,implican una liberación de energía mayor a la esperable que en un
paciente adulto.
Los pacientes traumatizados graves presentan lesión en un sistema, pero con riesgo vital o de
secuelas graves.
Poli contundido, es que, éste último aún con lesiones graves, no tiene riesgo vital implícito.
Politraumatismo
Manejo Pre hospitalario: Sospecha, TRIAGE y traslado
I Sospecha
La existencia de una lesión grave debe sospecharse en cualquier paciente con antecedente de
trauma que presenta alguna de las siguientes condiciones:
Fisiológicas
1. P. Sistólica menor de 90 MmHg
2. Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 o > 30
3. Alteración de conciencia, Glasgow < 13
Anatómicas
4. Tórax volante
5. Dos o más fracturas de huesos largos
6. Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso,
ingle.
7. Trauma combinado con quemaduras
8. Signos clínicos sugerentes de quemadura de
vía aérea.
10. Amputación proximal a la muñeca o tobillo
11 . Parálisis de cualquier extremidad
12. Marca de cinturón de seguridad
Mecanismo
13. Si la extricación desde el vehículo dura más de 20 min o es dificultosa.
14. Muerte de cualquier ocupante del vehículo.
15. Eyección de paciente de vehículo cerrado.
16. Caída, mayor a dos veces la altura del paciente.
17 . Impacto a gran velocidad.
18. Impacto con gran descarga de energía.
Factores agravantes
Edad > 60 años
Embarazo
Patología grave preexistente.
Condiciones medio ambientales extremas.
Sospecha clínica de gravedad considerando los hallazgos físicos y cinemática del trauma.
II. TRIAGE:
Se presentan dos escenarios:
a) El número de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de ajuste del
sistema de rescate.
En este caso las prioridades se deben establecer según criterio CAB.
b) El N° de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de
rescate.
Se prioriza a los pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de tiempo,
recursos y personal.
Pacientes sin indicación de reanimación y traslado desde el sitio del trauma:
Personas sin signos de vida:
* Ausencia de movimientos.
* Ausencia de esfuerzo respiratorio,
* Pupilas dilatadas y no reactivas,
* Ausencia de pulso.
* Ausencia de actividad eléctrica
cardiaca.
III. Criterios de traslado
Los pacientes inestables deben ser trasladados al hospital más cercano con capacidad para
realizar:
* Reanimación y eventual manejo quirúrgico
de lesiones que ponen en riesgo la vida en
forma inmediata.
* Considerar otros destinos según lo requiera la
patología predominante.
Se recomienda que los pacientes poli traumatizados sean trasladados desde el sitio del suceso en
móviles avanzados y que existan al menos dos de ellos por cada Servicio de Salud o red de
prestadores.
Los traslados inter hospitalarios de estos pacientes también deben realizarse en móviles
avanzados
El traslado aéreo debe ser considerado
¿Cuando debe ser considerado este medio de transporte?
* Cuando el tiempo estimado de traslado por
tierra sea excesivamente largo en relación
a la condición del paciente.
* Cuando las condiciones ambientales no
permiten el acceso expedito por tierra.
* Cuando exista necesidad de monitoreo
durante el traslado: ECG, SaO2, Presión
arterial no invasiva
POLITRAUMATIZADO ADULTO
Valoración inicial o primaria :
Se deben identificar las lesiones que amenazan la vida y debe durar entre 2 a 5 minutos.
Simultáneamente se comienza su tratamiento
Aplicación del A B CD E, pre hospitalario…….CABDE
A : Vía aérea con protección cervical
* Indicación de Intubación traqueal en víctimas
con trauma severo y manejo en escenarios
especiales.
* Mantener columna cervical inmovilizada
manualmente, hasta colocar collar cervical.
* A. Permeabilizar Vía Aérea :
1. Con maniobras básicas, específicas en caso
de obstrucción.
2. Cánula Mayo (paciente inconsciente)
3. Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15
lts/min.
4. En caso necesario, asegurar vía aérea
permeable con vía aérea avanzada, TET,
máscara laríngea según disponibilidad y
destreza del operador
Realizar punción cricotiroídea en caso de fracaso de las maniobras anteriores.
No se recomienda realizar, durante el período pre hospitalario :
*** Vía aérea quirúrgica, Traqueostomía o
Cricotiroidotomía.
En accidentes por inmersión no realizar maniobras para eliminar el agua del estómago, por riesgo
de aspiración
B: Ventilación
a) Paciente mantiene ventilación espontánea efectiva:
** oxigenar
b) Paciente sin ventilación espontánea efectiva, con vía aérea avanzada:
** Asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ≈ 10 /min, evitando hiperinsuflar e
hiperventilar.
Ante sospecha de:




NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Descompresión inmediata por punción con aguja.
NEUMOTÓRAX ABIERTO: Aplicar parche de tres puntas, observe evolución hacia
neumotórax a tensión
No se recomienda asistir la ventilación con mascarilla y ambú durante el traslado por el
riesgo de aspiración asociado.
Este método de ventilación debe reservarse para situaciones en que las demás técnicas
fracasen.

Esta restricción no incluye el uso de ambú para apoyar la ventilación previa a la intubación
en paciente apnéico.



En ese caso debe realizarse con maniobra de compresión cricotiroídea.
Evitar híper ventilar e híper insuflar.
No inmovilizar el tórax
*C. Circulación
Una hemorragia externa importante debe de ser identificada y controlada durante la evaluación
primaria
Evaluar y reponer pérdidas de volumen:
** 2 Vías venosas de grueso calibre
** Aporte de volumen (suero fisiológico) según Condición clínica.
Controlar hemorragias externas con compresión directa.
Ante sospecha de TAPONAMIENTO CARDIACO: Considerar Peri cardiocentesis sólo
como medida de salvataje en paciente agónico
No usar soluciones hipotónicas (ringer lactato, isotonico) o glucosadas……..ringer lactato en
politraumatizado grave produce acidosis a las 2 horas, restablece a las 12 horas , pero produce
coagulopatía de consumo…..
No usar torniquetes salvo en amputaciones traumáticas.
No usar vías centrales.
No usar instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes
Las vías venosas serán de grueso calibre y cortas. No se colocarán vías centrales durante la
evaluación primaria
D: Déficit neurológico
Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS)
Evaluar tamaño y respuesta pupilar
Prevención de isquemia / aumento de presión intra craneana:
* No hiperventilar.
* No utilizar soluciones con glucosa Ni hipotónicas.
Ante una alteración del estado de conciencia, se debe pensar en:.
* Hipoxia,
* Shock o
* TEC.
El diagnóstico de intoxicación por alcohol o drogas debe ser siempre de exclusión
*E: Exposición y examen físico
Exponer tórax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre).
Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa mojada o que
contenga potenciales contaminantes.
Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefacción ambiental, abrigo).
Un politraumatizado puede presenta rápidos cambios en su estado, con grave compromiso vital,
por lo que requiere una reevaluación constante de su estado
Ventilatorio.
hemodinámico
y neurológico
El objetivo de la valoración secundaria es
Detectar lesiones que comprometen la vida y que no fueron descubiertas durante el
reconocimiento primario y Buscar intervenciones terapéuticas necesarias.
Requerirá entre 5 y 10 minutos
Manejo Hospitalario
Valoración secundaria: ABCDE Intra hospitalario.CABDE……
A: Vía aérea con protección cervical
Son aplicables las mismas intervenciones del período pre hospitalario.
Recordar que NO DEBEN USARSE relajantes musculares en escenarios en que no hay seguridad,
ante la posibilidad de intubar al paciente (preservar ventilación espontánea).
* B: Ventilación
En caso de neumotórax a tensión realizar pleurotomía.
* C: Circulación
Mantener accesos vasculares: venas periféricas, denudación, intraóseo (adultos y niños).
Aportar cristaloides (SF). No existe evidencia que permita recomendar el uso rutinario de
coloides almidones en reemplazo de las soluciones cristaloides.
Transfusión de GR según necesidad.
En esta etapa el uso de vías centrales debe quedar restringido a la falta de vías periféricas
adecuadas, y con dispositivos que permitan aporte rápido de volumen.
Ante sospecha de taponamiento cardiaco:
* Toracotomía de reanimación en heridas penetantes y paro presenciado.
* Eco fast
* Pericardiocentesis
Control de hemorragias: Estabilización pélvica transitoria (sábanas, fajas)
No trasladar, dentro del hospital, pacientes inestables.
Intervenciones no recomendadas en la reanimación inicial intra hospitalaria:
* Albumina
* Otros hemoderivados: plasma fresco,
crioprecipitados, plaquetas
* Bicarbonato de Na
* Drogas vaso activas
* D: Déficit neurológico
Mantención collar cervical, hasta descartar lesión espinal, clínica o radiológicamente.
La tabla espinal debe reservarse para los traslados, y retirarse apenas el paciente pueda ser
traspasado a una cama dura (con tabla bajo el colchón) o a una mesa quirúrgica, esto, para
prevenir UPP.
Movilizar siempre "en block".
* E: Exposición y examen
Prevención hipotermia:
* Tº box reanimación (22º)
* o Calentador de soluciones
* o Calefactor de pacientes .
* Medición de Tº central (>36)
* Exponer completamente para examinar y
volver a cubrir.
No trasladar a pacientes descubiertos a otras dependencias del hospital (evitar enfriamiento)
Estudio de imágenes:
* o Rx de tórax AP
* o Rx columna cervical lateral
* o Rx pelvis
* o Ecofast
Realizar tacto rectal, instalar sonda Foley y sonda gástrica, si es necesario.
Si el paciente se mantiene inestable y se ha descartado shock no hemorrágico:
* cirugía.
Si el paciente se estabiliza:
* Reevaluación para detectar lesiones específicas.
La revisión secundaria, Intra hospitalaria, consiste en una exploración minuciosa de cabeza a pies,
de manera que cada región y segmento corporal es examinado de forma completa.
Revisión neurológica completa.
incluyendo la Escala de Glasgow, si no se realizó durante el reconocimiento primario.
Valoración:
El estado en que se encuentra el paciente, tiene relación, con el mecanismo del accidente, ya que
este permite predecir el tipo de lesión.
Por ello es preciso mantener una actitud de “razonable sospecha”,
Para efectuar:
** La exploración clínica del paciente.
** Averiguar, el mecanismo y modo de
producción del traumatismo.
En el tipo de lesión influye:
la edad del paciente y su actividad.
Mecanismo lesional
Se debe investigar además:
Alergias
Medicamentos tomados habitualmente
Patologías previas
Últimos alimentos ( Horas de ayuno)
Ambiente y eventos relacionados con el trauma.
Medidas generales
1. Los politraumatizados deben ser tratados en unidades de paciente crítico.
con capacidad para prevenir y tratar las múltiples complicaciones potenciales del
trauma:
* Rabdomiolisis, infección.
* insuficiencia renal aguda, TVP
* TEP, falla multiorgánica, coagulopatía
* DRA y complicaciones asociadas a la V.M.
entre otras.
Politraumatizado en UTI
2. Los PT, deben recibir precozmente nutrición, de preferencia por vía enteral.
* por menor morbilidad asociada,
* facilidad de uso y bajo costo.
* con fórmulas adaptadas a pacientes
críticos.
* En caso de no poder acceder al tubo digestivo,
o en caso de que éste no esté funcional por,
íleo, inestabilidad hemodinámica, dosis
significativas de drogas vaso activas,
obstrucción intestinal, fístulas altas o isquemia
intestinal se utilizará la vía parenteral.
Indicación de NPT: Si no se puede utilizar la vía enteral, idealmente se debe iniciar NTP a las 48 hrs
del ingreso.
3. La analgesia epidural en trauma toráxico severo provee:
* Mejor analgesia y preservación de función pulmonar.
* Menor sedación, depresión respiratoria y síntomas GI comparada con analgesia a base de
narcóticos IV.
* Puede disminuir, tiempo de estada en UCI y de ventilación mecánica.
4. Se recomienda el uso rutinario preventivo de heparina de bajo peso molecular por riesgo de
TVP/TEP, siempre que no exista sangramiento activo o alto riesgo de hemorragia
* Ej. en casos de TEC y hemorragia intra craneana.
Los factores de riesgos de TVP son:
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Cirugía, T. de extremidades, Inmobilidad, paresia, Cáncer
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Tto. Oncológico.
ICC- várices,
Hipotensión.
TVP previa, Edad avanzada, Embarazo y período post parto
Terapia con estrógenos (anticonceptivos), Moduladores selectivos de los receptores de
estrógenos (ej. tamoxifeno).
Entre otras .
En caso de contraindicación de heparina
Utilizar profilaxis mecánica con compresión neumática intermitente o medias de compresión
graduada o vendas elásticas.
5. Las personas, deben recibir profilaxis antitetánica según norma Ministerial sobre la materia.
6. Terapia transfusional: los centros de trauma que atienden a estos pacientes deben disponer de
acceso expedito a productos de Bco. de sangre.
El quipo médico tratante debe estimar las necesidades de transfusión y coordinar con anticipación
con el banco de sangre el suministro de los hemoderivados.
7. Se debe realizar profilaxis antibiótica en todos los casos indicados, con esquema adecuado al
tipo de lesión.
Manejo quirúrgico
Las decisiones de este Tto. deben ser de cirujanos y que debe existir coordinación entre éstos y
los médicos de las unidades de paciente crítico.
Proceso de Enfermería
Lo anteriormente expuesto es el protocolo que desarrolla el equipo de atención Pre hospitalaria
de cualquier Institución.
La asignación de sus funciones estarán determinadas por :
1. Nº de componentes,
2. Estructura del equipo.
3. Formación y experiencia de cada uno de los integrantes.
La Atención Pre-hospitalaria es uno de los campos, donde el trabajo en equipo es más intenso.
El trabajo y las funciones de Enfermería respecto a otros miembros del equipo son amplias y
complejas, mezclándose funciones de Medicina y de Enfermería .
Esta situación no se produce de forma tan profunda en otros áreas de desarrollo de nuestra
profesión.
Todo esto, está dado, por:
La gravedad de las situaciones y
La preparación profesional de cada uno de los componentes del equipo sanitario,
Las funciones que le son delegadas por protocolos etc.
1.-Valoración.
De la recogida de datos depende en gran parte el desarrollo de nuestro trabajo.
A través de la observación y entrevista debemos poder identificar las necesidades, problemas y
preocupaciones de cada cliente.
Las necesidades y problemas detectados determinan los Diagnósticos de Enfermería y Problemas
interdependientes.
Los más frecuentes que podemos encontrar ante un poli traumatizado son los que veremos a
continuación.
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Patrón de respiración ineficaz.
Riesgo de limpieza ineficaz de la vía aérea.
Trastorno del intercambio gaseoso.
Riesgo de trastorno del intercambio gaseoso.
Riesgo de Aspiración.
Riesgo de disminución del gasto cardiaco.
Disminución del gasto cardiaco.
Riesgo de déficit de volumen de líquidos.
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Perfusión tisular alterada: cerebral, general,
Riesgo disfunción neurovascular periférica.
Alteración sensorial / de la percepción.
Riesgo de alteración de la eliminación urinaria.
Eliminación urinaria alterada.
Incontinencia fecal.
Integridad cutánea alterada.
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Integridad tisular alterada.
Alteración de la mucosa oral.
Alteración de la dentición.
Riesgo de infección.
Deterioro de la movilidad física.
Movilidad física alterada.
Riesgo de alteración de la temperatura corporal.
Déficit de auto cuidados.
Patrones ineficaces del individuo para hacer frente a la situación o,
Enfrentamiento individual ineficaz
Alteración del patrón de comunicación.
Síndrome post-traumático.
Dolor.
Ansiedad.
Ansiedad ante la muerte.
Riesgo de patrón respiratorio ineficaz.
3.- Planificación de Cuidados
Para una asistencia integral debemos combinar el tratamiento farmacológico, dietético,
Fisiológico, Psicológico y social.
En la Enfermería de Emergencia Extra hospitalaria el tratamiento dietético queda casi excluido.
Pero No debemos obviar la identificación de necesidades o problemas de nutrición y / o
alimentación y la realización de Educación al respecto cuando la situación se haya estabilizado.
En Emergencias el tratamiento de los problemas interdependientes , son los que tienen más
predominio, determinados por la gravedad de la situación.
Pero, también es importante, el apoyo emocional y toda aquella intervención , que signifique
bienestar y tranquilidad al accidentado.
En esta situaciones , los procedimientos que se realizan son los imprescindibles e inmediatos.
Sin embargo siempre debemos hacer una planificación integral, cuando la situación lo permite.
Los cuidados o intervenciones, deben explicarse.
El cuidado más frecuentes en un poli -traumatizado es la Inmovilización completa de columna
cervical o columna completa.
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Administración de oxigenoterapia.
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Preparación, asistencia y/o Intubación orotraqueal.
Instalación de Vías venosas y Fleboclisis.
Obtención de muestras sanguíneas ( HGT).
Administración de analgesia.
Colocación de sonda vesical y nasogástrica ( Intrahospitalaria)
Valoración de
Del nivel de conciencia, Presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, oximetría de
pulso, alteraciones motoras / sensoriales, diuresis, EKG y otros signos.
Administración de medicación pertinente.
Tratamiento postural: Trendelemburg, Antitrendelemburg, Fowler, Semifowler.
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Posición que evite el aumento de la la presión intracraneal.
Aspiración de secreciones bucales.
Aspiración bronquiales.
Inmovilización fracturas.
Hiperventilación. ( VM)
Preparación, asistencia de Drenajes torácicos.
Curación de heridas.
Realización de Medidas de reanimación.
Realización de aseo del paciente.
Realización de Taponamiento compresivo de hemorragias.
Realización de examen general desnudando al paciente.
Apoyo emocional.
Proporcionar abrigo al paciente. Control de temperatura externa.
Registro de aportes y pérdidas. (Balance Hídrico)
Educación de acuerdo a las necesidades del accidentado o la familia de éste.
EVALUACIÓN
Debe hacerse un análisis profundo de la situación, incorporando nuevos datos, para determinar si
se ha logrado las metas propuestas.
En esta fase pueden identificarse nuevas necesidades , lo que nos obliga planificar nuevos
objetivos, diagnósticos y cuidados.
En Emergencias Pre hospitalaria, se debe realizar constantemente, un proceso cíclico y continuo
de retroalimentación.
Las características de los pacientes poli traumatizados nos obligan a la realización, evaluación y
modificaciones constantes de cuidados derivados del proceso de atención de enfermería.
Resultando todo ello un proceso dinámico cuyo objetivo final siempre es el bienestar y la salud del
paciente.